CC BY
81
© А. А.чугунова1, М. С. Зайнулина2, А. В. Селютин2, С. А. Сельков2
'Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, кафедра акушерства и гинекологии, Санкт-Петербург 2НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗОРАМН;
влияние иммуномодулирующеи терапии
на клинико-лабораторные показатели беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом
УДК: 618.39-085.37
■ В статье обсуждаются возможности использования препаратов внутривенных иммуноглобулинов у беременных женщин, страдающих антифосфолипидным синдромом и привычным невынашиванием беременности. В группе пациенток, получавших данную терапию отмечено снижение уровня антифосфолипидных антител, уменьшение частоты осложнений беременности и улучшение перинатальных исходов. Показано, что иммуномодулирую-щий эффект препаратов, вероятно связан с их положительным влиянием на функцию Т-регуляторных лимфоцитов.
■ Ключевые слова: антифосфолипидный синдром; осложнения беременности; иммуноглобулины; система гемостаза; иммунокомпетентные лимфоциты; Т-регуляторные клетки.
Введение
Этиопатогенез антифосфолипидного синдрома (АФС) и обусловленного им невынашивания беременности остается не до конца изученным [1, 2, 8]. В последние десятилетия накопилось большое количество данных, свидетельствующих о важнейшей роли нарушений функции иммунной системы в развитии этой патологии [2, 3, 5].
В целом течение АФС сложно прогнозируемо, а универсальные схемы ведения больных в настоящее время отсутствуют. Очевидно, что спектр клинических проявлений этой патологии требует проведения широкого дифференцированного поиска, внедрения новых высокочувствительных лабораторных методов обследования и патогенетически обоснованных схем терапии [8, 16].
Следует отметить, что в настоящее время не существует единых терапевтических рекомендаций в отношении иммунотерапии АФС. Особое внимание исследователи уделяют иммуносупрес-сии (глюкокортикоидами/цитостатиками) и иммуномодуляции, например, с помощью препаратов иммуноглобулинов [9, 7]. Возможности пассивной иммунотерапии путем внутривенного введения ^ (ВВИГ) в последние годы интенсивно обсуждаются, ряд исследователей сообщают о ее эффективности при привычном невынашивании беременности [17].
Среди наиболее эффективных иммуномодулирующих лекарственных средств, используемых в различных областях медицины, важнейшее место принадлежит препаратам иммуноглобулинов для внутривенного введения. Эффект терапии иммуноглобулинами был продемонстрирован в ряде работ, в которых авторы проанализировали результаты рандомизированных клинических исследований [7, 14]. Однако некоторые исследователи считают, что эффективность лечения ВВИГ при невынашивании беременности достоверно не отличается от таковой в контрольной группе [19].
Необходимо отметить, что в последние годы внимание исследователей привлекает изучение естественных регуляторных Т-клеток (Т^), которые могут играть важную роль в индукции толерантности к аллоантигенам плода [4, 6]. Данные последних лет о способности Тreg ингибировать цитотоксическую активность CD8+ Т-лимфоцитов [10] и NК-клеток [18] позволяют рассматривать Тreg в качестве основных претендентов на роль клеток, контролирующих иммунный баланс в системе «мать-плод», а также предположить их участие в патогенезе АФС при беременности. Однако такого рода сообщения в доступной литературе практически отсутствуют.
Таким образом, широкое применение ВВИГ наряду с новыми сведениями об иммунопатогенезе АФС определяют необходимость дальнейшего совершенствования имеющихся и разработ-
ки новых методов лечебно-профилактического использования этой группы лекарственных средств, выявления различных аспектов биологической активности данных препаратов, оценки их эффективности при АФС у беременных.
Цель исследования
Клинико-лабораторная оценка влияния препаратов ВВИГ на течение беременности и ее исходы у беременных с невынашиванием и антифосфоли-пидным синдромом.
Материалы и методы
Работа проводилась на базе НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.
В исследование были включены 73 беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом, которых разделили на 2 группы.
Основная группа (48 женщин) помимо традиционной противотромботической терапии (антиа-греганты — тромбо-асс, антикоагулянты — фрак-сипарин, препараты магния, препараты фолиевой кислоты в лечебных дозировках) получали препарат из группы ВВИГ — Интратект («Биотест фарма», Германия) — в курсовой дозе 600 мл (100 мл внутривенно капельно 1 раз в неделю, 3 недели подряд в I и II триместре).
Пациентки второй группы (сравнения) — 28 женщин — получали только традиционную про-тивотромботическую терапию (у 3 пациенток произошел выкидыш в I триместре беременности, в связи с чем они были исключены из исследования), в дальнейшем в группу сравнения входило 25 женщин.
У 9 пациенток группы сравнения, а также у 12 женщин из основной группы была выявлена ретро-хориальная гематома (РХГ). Отдельно сравнивали показатели беременных из этих подгрупп.
В качестве контрольной использовали группу, в которую вошла 21 женщина с физиологическим течением беременности.
Оценка эффективности и безопасности исследуемого препарата ВВИГ представляла собой открытое сравнительное в параллельных группах рандомизированное исследование.
Критериями включения в исследование были:
1. Наличие в анамнезе невынашивания беременности.
2. I и II триместр беременности.
3. Наличие АФС. Критериями диагностики АФС было наличие как минимум одного клинического и одного из лабораторных признаков (XI Международный конгресс по АФС, 2005). Клинические критерии:
А.
1. Сосудистый тромбоз.
2. Один и более клинических эпизодов артериального, венозного тромбозов или тромбоза мелких сосудов в любом органе или ткани.
Б.
Патология беременности
1. Одна и более необъяснимые смерти морфологически нормального плода в сроках 10 и более недель беременности.
2. Одни и более преждевременные роды до 34 недель беременности, протекающей с тяжелым ге-стозом или тяжелой ФПН с рождением морфологически нормального плода.
3. Три и более необъяснимых последовательных прерываний беременности в сроках до 10 недель. Лабораторные критерии.
1. Волчаночный антикоагулянт.
2. Антикардиолипиновые антитела.
3. Антитела к р2-гликопротеину.
Возраст пациенток в группах колебался от 22 до 39 лет, средний возраст—30,0 ± 7,0 лет. Средний возраст женщин основной группы составил 29,3 ± 6,9 лет, группы сравнения — 30,4 ± 7,2 лет, контрольной группы — 29,8 ± 6,6 лет.
По срокам беременности, данным акушерского и гинекологического анамнеза, соматической патологии группы были сопоставимы.
Лабораторные исследования включали определение концентраций антифосфолипидных антител (АТ): антикардиолипиновых, антифосфатидилсе-риновых, к р2-гликопротеину, волчаночного антикоагулянта, антител к аннексину, протромбину. При изучении свертывающей системы крови определяли степень и скорость агрегации тромбоцитов (с индуктором АДФ, концентрация 2 мкМ), содержание фактора Виллебранда, уровень D-димеров.
Оценивали также содержание основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови обследуемых беременных с использованием метода проточной цитофлуориметрии на проточном цитофлуориметре FacsCanto II (Beckton Dickenson, США). C помощью стандартных наборов определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов с фенотипом CD3+ (Т-лимфоцитов), CD3+ CD4+ (Т-хелперов), CD3CT8+ (цитотокси-ческих Т-лимфоцитов), CD19+ (В-лимфоцитов), CD16+/CD56+ (NK-клеток). Оценивали также количество регуляторных Т-лимфоцитов (Treg), которые обладают способностью подавлять специфическую пролиферацию и эффекторные функции лимфоцитов. Для определения Treg мононуклеары периферической крови, выделенные на градиенте плотности, окрашивали специфическими антителами к CD3, CD4, CD25, CD127; Т-eg определяли по фенотипу CD3+ CD4+ CD25 High, CD127 Low [4].
Исследования показателей гемостаза и уровня антител проводили в I и II триместрах беременно-
Таблица 1
Лабораторные показатели у беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом до лечения препаратами внутривенного иммуноглобулина
Показатели Здоровые беременные Беременные с невынашиванием и АФС
Контрольная группа (п=21) Группа сравнения (п = 19) Основная группа (п = 36)
Степень агрегации тромбоцитов, % 65,3 ± 5,2 91,9 ± 3,5# 89,4 ± 4,5 #
Скорость агрегации тромбоцитов, %/мин 73,2 ± 4,9 105,2 ± 7,8# 103,4 ± 6,9#
Фактор Виллебранда, МЕ/мл 1,69 ± 0,17 2,74 ± 0,18# 2,68 ± 0,35#
Д-димер, нг/мл 115,1 ± 19,5 155,2 ± 17,3# 160,2 ± 23,6#
АФА (антикардиолипиновые антитела), г/л 3,9±1,2 17,1 ± 3,6# 16,6 ± 2,8#
АТ к р2-гликопротеину, МЕ/мл 16,2 ± 2,7 35,8 ± 5,1# 40,1 ± 5,7#
АТ к аннексину, МЕ/мл 1,8 ± 0,4 4,0 ± 0,5# 3,9 ± 0,3#
АТ к протромбину, МЕ/мл 4,8±1,1 8,0 ± 2,3# 9,1 ± 1,8#
Treg 6,86 ± 0,87 3,80 ± 0,46# 3,97 ± 0,32#
СБ3+, % 75,1±6,1 74,2 ± 7,3 71,6 ± 8,8
СБ19+, % В-лимфоциты 10,9 ± 0,9 16,7 ± 1,2# 15,3 ± 2,8#
СБ4+, % Т-хелперы 46,6 ± 5,1 45,6 ± 6,2 47,2 ± 5,0
СБ8+, % цитотоксические-Т-лимфоциты 28,5 ± 1,9 34,0 ± 2,8# 32,3 ± 1,6
СБ16+СБ56+, % Ж-клетки 8,7 ± 0,4 8,3 ± 0,7 8,6±1,0
Примечание: # — различия достоверны (р < 0,05) относительно показателя контрольной группы
сти, иммунологические исследования были проведены в I триместре беременности.
Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере в программе «Статистика» (Statsoft, 1пс). Сравнительный анализ параметрических признаков проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерий хи-квадрат (%2). Различия считались достоверными, если р < 0,05.
Результаты исследования
На 1 этапе исследования сравнивали лабораторные показатели пациенток с невынашиванием и АФС и беременных контрольной группы. Было установлено, что по большинству сравниваемых параметров гемостаза — степени и скорости агрегации тромбоцитов, уровню Д-димера, содержанию АФА, в частности, антикардиолипиновых и анти-фосфатидилсериновых АТ, АТ к р2-гликопротеину, к аннексину и протромбину значения у беременных с невынашиванием и АФС были существенно выше, чем у пациенток с физиологической беременностью (табл. 1). Следует отметить, что значения показателей степени и скорости агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда у беременных с невынашиванием и АФС выходили за рамки физиологических колебаний, характерных для I триместра, что свидетельствует об активизации системы гемостаза. Для уровня Д-димера таких сдвигов не отмечено.
Оценка содержания в периферической крови различных субпопуляций иммунокомпетентных
клеток у обследованных беременных показала, что в контрольной группе беременных была значительно выше доля Т^ от общего количества CD4+ лимфоцитов у беременных с невынашиванием и АФС значение данного показателя было достоверно (р < 0,05) ниже, чем у пациенток с физиологически протекающей беременностью (табл. 1). Не было отмечено существенных различий в группах обследованных беременных по содержанию в периферической крови CD3+ и CD3+-, CD4+-, Т-лимфоцитов. В то же время у беременных с невынашиванием и АФС было установлено достоверное (р < 0,05) повышение содержания CD19+ клеток. Исследование показало и несколько больший уровень CD8+ Т-лимфоцитов у женщин с невынашиванием и АФС по сравнению со значением данного показателя у пациенток контрольной группы. Оценка содержания CD16+/CD56+ (КК-клеток) не выявила межгрупповых отличий.
Далее проводили сравнение показателей у беременных из группы с невынашиванием и АФС с развившейся РХГ и без РХГ. Как видно из таблицы 2, сравнение показателей пациенток показало, что у беременных с РХГ было достоверно (р < 0,05) увеличено значение показателя степени агрегации тромбоцитов. Показатели скорости агрегации тромбоцитов и уровни фактора Виллебранда и Д-димера у этих пациенток также имели тенденцию к превышению соответствующих значений у женщин без РхГ.
Следует отметить, что у беременных с РхГ были существенно (р < 0,05) увеличены уровни всех оцениваемых АТ по сравнению с соответствующими
Таблица 2
Лабораторные показатели у беременных с ретрохориальной гематомой и без РХГ до лечения препаратами внутривенного иммуноглобулина
Показатели Беременные с невынашиванием и АФС
Беременные без РХГ (n = 55) Беременные с РХГ (n=21)
Степень агрегации тромбоцитов, % 90,8 ± 4,2 107,4 ± 6,1*
Скорость агрегации тромбоцитов, %/мин 104,3 ± 5,7 114,2 ± 9,0
Фактор Виллебранда,МЕ/мл 2,69 ± 0,21 2,84 ± 0,18
Д-димер, нг/мл 157,7 ± 16,1 187,2 ± 20,1
АФА (антикардиолипиновые антитела), г/л 17,0 ± 2,8 22,2 ± 2,0*
АТ к р2-гликопротеину, МЕ/мл 38,4 ± 6,2 55,2 ± 7,0*
АТ к аннексину, МЕ/мл 3,9 ± 0,4 5,6 ± 0,8*
АТ к протромбину, МЕ/мл 8,7±1,7 12,8 ± 2,3*
Treg 3,90 ± 0,40 2,52 ± 0,36*
CD3+, % 72,5 ± 5,8 70,3 ± 6,9
CD19+, % В-лимфоциты 16,3 ± 2,4 19,8 ± 1,8
CD4+, % Т-хелперы 46,5 ± 4,9 39,4 ± 3,8*
CD8+, % цитотоксические-Т-лимфоциты 33,2 ± 3,5 38,1 ± 3,3
CD16+CD56+, % NK-клетки 8,5 ± 0,8 9,1 ± 2,6
Примечание: * — различия достоверны (p < 0,05) относительно показателя группы без РХГ
показателями у женщин с невынашиванием и АФС без РХГ. Обращало на себя внимание, что значение уровня АТ к р2-гликопротеину у беременных с РХГ более чем в 1,5 раза превышало таковое у пациенток без РХГ.
Оценка иммунологических параметров также продемонстрировала некоторые отличия содержания основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови в группах женщин с РХГ и без РХГ. При этом у беременных с РХГ был достоверно (p < 0,05) ниже показатель содержания ^eg и СD4+ лимфоцитов. Несколько выше были уровни CD16+/CD56+ и СD8+ у женщин с РХГ по сравнению с таковыми у беременных с невынашиванием и АФС без РХГ.
Таким образом, как видно из таблицы 2, сдвиги лабораторных показателей у беременных с РХГ были более выраженным, чем у женщин, у которых не было выявлено РХГ. При этом у беременных с РХГ выявлены изменения показателей гемостаза, повышенное содержание АТ, а также сдвиги уровней некоторых субпопуляций лимфоцитов.
На 2 этапе работы проводили сравнение показателей пациенток с невынашиванием и АФС, получавших ВВИГ в составе традиционной противотромбо-тической терапии (основная группа), и беременных, в лечении которых использовали только традиционная противотромботическая терапия (группа сравнения).
Исходные данные пациенток, включенных в основную группу и группу сравнения путем рандомизации, были сопоставимы по значениям лабораторных параметров (табл. 1), а также по данным анамнеза и частоте осложнений беременности.
Достоверных межгрупповых отличий клинико-лабораторных показателей при этом выявлено не было. Лечение начинали примерно на одинаковых сроках беременности (7 недель), затем лабораторные показатели беременных этих групп сравнивали через 4 недели после начала терапии, то есть спустя 1 неделю после окончания лечения.
Установлено, что в I триместре у пациенток группы сравнения степень и скорость агрегации тромбоцитов составляли соответственно 92,3 ± 4,9 и 102,3 ± 6,8 %/мин, у беременных, получавших лечение ВВИГ, оба показателя были достоверно (р < 0,05) ниже, соответственно 80,9 ± 3,4 и 88,8 ± 5,2 %/мин (табл. 3). У беременных основной группы уровень Д-димера составил 110,4 ± 20,2 нг/мл, что было достоверно (р < 0,05) меньше, чем в группе сравнения — 169,1 ± 19,5 нг/мл.
Как видно из таблицы 3, если в группе сравнения уровень АФА составлял 14,4 ± 2,8 г/л, то у беременных, получавших курс терапии ВВИГ, значение показателя было значительно меньше (р < 0,05) — 6,6 ± 1,3 г/л. Уровень антител к Р2-гликопротеину у беременных группы сравнения составил 37,4 ± 7,7 МЕ/мл, в основной группе значение показателя было достоверно (р < 0,05) меньше — 10,3 ± 6,4 МЕ/мл, таким образом, лечение ВВИГ приводило почти к 4-кратному снижению уровня этих антител. Волчаночный антикоагулянт также обнаруживался у пациенток группы сравнения, тогда как у женщин основной группы не определялся.
Уровень антител к аннексину составлял в I триместре 3,8 ± 0,2 МЕ/мл в группе сравнения, тогда как в основной группе был достоверно (р < 0,05) мень-
Таблица 3
Лабораторные показатели у беременных с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием в I триместре после лечения внутривенным иммуноглобулином
Показатели Группа сравнения (n = 19) Основная группа (n = 36) Беременные с РХГ
Группа сравнения (n = 9) Основная группа (n = 12)
Степень агрегации тромбоцитов, % 92,3 ± 4,9 80,9 ± 3,4 * 104,6 ± 7,2 91,4 ± 4,8 *
Скорость агрегации тромбоцитов, %/мин 102,3 ± 6,8 88,8 ± 5,2* 111,4 ± 8,3 95,6 ± 4,9*
Фактор Виллебранда, МЕ/мл 2,81 ± 0,28 2,30 ± 0,40 2,86 ± 0,22 2,36 ± 0,35
Д-димер, нг/мл 169,1 ± 19,5 110,4 ± 20,2* 185,4 ± 22,3 116,2 ± 16,0*
АФА, г/л 14,4 ± 2,8 6,6 ± 1,3* 19,0 ± 4,1 10,3 ± 3,0*
АТ к р2-гликопротеину, МЕ/мл 37,4 ± 7,7 10,3 ± 6,4* 48,6 ± 6,4 15,2 ± 4,9*
АТ к аннексину, МЕ/мл 3,8 ± 0,2 2,7 ± 0,4* 5,3 ± 0,6 3,6 ± 0,8*
АТ к протромбину, МЕ/мл 8,2 ± 1,8 6,2 ± 1,4 11,02 ± 3,2 8,4 ± 2,2
Примечание: * — различия достоверны (p < 0,05) относительно показателя группы сравнения
ше — 2,7 ± 0,4 МЕ/мл (табл. 3). Оценка уровня антител к протромбину у обследуемых женщин показала, что у беременных, получавших лечение препаратами иммуноглобулинов, значение этого показателя в I триместре было существенно (р < 0,05) сниженным по сравнению с соответствующим параметром у пациенток, получавших только традиционное лечение.
Проведенное лечение способствовало улучшению состояния пациенток с РхГ, получавших лечение ВВИГ, что проявлялось нормализацией параметров гемостаза и снижением уровней АФА у этих беременных через неделю после окончания терапии.
Оценка показателей свертывающей системы беременных с РхГ показала, что после лечения в I триместре у пациенток, получавших только традиционную терапию, степень агрегации тромбоцитов составила 104,6 ± 7,2 %, тогда как у беременных, получавших ВВИГ значение этого показателя было достоверно (р < 0,05) ниже — 91,4 ± 4,8 % (табл. 3). Скорость агрегации тромбоцитов у пациенток, получавших только традиционное лечение, составляла 111,4 ± 8,3 %/мин, в то же время у беременных с РХГ, которые получали ВВИГ, уровень этого параметра был достоверно (р < 0,05) ниже, составив 95,6 ± 4,9 %. Значения показателя фактора Виллебранда у беременных этих подгрупп существенно не различались, в то же время уровни Д-димера были несколько выше — у беременных с РХГ, получавших ВВИГ, значение этого показателя составило 116,2 ± 16,0 нг/мл, что было достоверно (р < 0,05) ниже, чем у женщин, получавших только традиционную терапию — 185,4 ± 22,3 нг/мл.
Оценка уровня АФА у пациенток с РХГ показала, что в группе с традиционной терапией значение этого показателя было на уровне 19,0 ± 4,1 г/л, что существенно (р < 0,05) превышало уровень в группе пациенток с РХГ, получавших ВВИГ — 10,3 ± 3,0 г/л (табл. 3). Уровень антител к р2-гликопротеину составил у беременных РХГ, получавших только традиционную терапию 48,6 ± 6,4 МЕ/мл, тог-
да как у беременных, получавших ВВИГ, значение этого параметра было достоверно (р < 0,05) ниже — 15,2 ± 4,9 МЕ/мл.
Сравнение концентраций антител к аннексину у беременных с РХГ показало, что у женщин, получавших только традиционное лечение, значение этого показателя составило 5,3 ± 0,6 МЕ/мл, в то же время как у пациенток, получавших ВВИГ, уровень этих антител был достоверно (р < 0,05) меньше — 2,7 ± 0,4 МЕ/мл. АТ к протромбину также были повышены у обследуемых женщин, при этом у женщин, получавших только традиционную противотромботическую терапию, их концентрация была выше, чем у пациенток, получавших ВВИГ, но достоверных межгрупповых различий при этом выявлено не было.
Таким образом, в целом результаты обследования женщин в I триместре беременности свидетельствовали, что проведенный курс терапии способствовал нормализации показателей гемостаза. Применение препаратов иммуноглобулинов приводило также к выраженному снижению уровней АФА у беременных.
После второго курса терапии при сроке беременности 24 недели вновь проводили сравнение лабораторных показателей беременных основной группы и группы сравнения.
Оценка системы гемостаза во II триместре у обследуемых женщин выявила ряд отличий уровней лабораторных показателей. Как представлено в таблице 4, при исследовании степени и скорости агрегации тромбоцитов было установлено, что в группе сравнения их величины были на уровне 80,1 ± 4,8 и 89,1 ± 3,6 %/мин, а в основной — несколько ниже — 73,7 ± 5,2 и 84,5 ± 4,5 %/мин, хотя достоверных отличий среднегрупповых значений выявлено не было. В то же время достоверно (р < 0,05) ниже относительно показателя группы сравнения (3,61 ± 1,13 МЕ/мл) был уровень фактора Виллебранда у беременных основной группы, где его значение составило 2,34 ± 0,22 МЕ/мл. Достоверно выше у бере-
Таблица 4
Лабораторные показатели у беременных с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием во II триместре после лечения внутривенным иммуноглобулином
Показатели Группа сравнения, (п = 19) Основная группа, (п = 36)
Степень агрегации тромбоцитов, % 80,1 ± 4,8 73,7 ± 5,2
Скорость агрегации тромбоцитов, %/мин 89,1 ± 3,6 84,5 ± 4,5
Фактор Виллебранда, МЕ/мл 3,61 ± 1,13 2,34 ± 0,22*
Д-димер, нг/мл 577,7 ± 78,6 664,5 ± 42,1*
АФА, г/л 4,7±1,1 4,8±1,2
АТ к р2-гликопротеину, МЕ/мл 25,1 ± 2,2 22,0 ± 1,8
АТ к аннексину, МЕ/мл 2,8 ± 0,5 2,6 ± 0,4
АТ к протромбину, МЕ/мл 5,6 ± 0,8 5,1± 0,7
Примечание: * — различия достоверны (р < 0,05) относительно показателя группы без РХГ
Таблица 5
Субпопуляции иммунокомпетентных клеток у беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом после лечения препаратами иммуноглобулинов
Показатели Группа сравнения (п = 19) Основная группа (п = 36) Беременные с ретрохориальной гематомой
Группа сравнения (п = 9) Основная группа (п = 12)
Treg 3,42 ± 0,28 6,27 ± 1,32* 2,74 ± 0,46 5,06 ± 1,14*
СБ3+, % 75,2 ± 4,4 77,2 ± 5,6 72,0 ± 3,8 76,4 ± 4,1
СБ19+, % В-лимфоциты 15,2 ± 0,9 10,9 ± 1,2* 19,1 ± 1,4 14,5 ± 1,1*
СБ4+, % Т-хелперы 43,1 ± 4,4 43,0 ± 5,4 41,2 ± 3,6 42,7 ± 4,8
СБ8+, % цитотоксические-Т-лимфоциты 32,5 ± 1,6 24,8 ± 3,4* 36,8 ± 2,9 25,2 ± 4,7*
СБ16+СБ56+ % !ЫК-клетки 8,5±1,0 11,1 ± 1,2* 8,7 ± 2,4 11,4 ± 2,3*
Примечание: * — различия достоверны (р < 0,05) относительно показателя группы сравнения
менных, получавших лечение ВВИГ, был уровень D-димеров — 664,5 ± 42,1 нг/моль, тогда как в группе сравнения — 577,7 ± 78,6 нг/моль.
Исследования показали, что проведенное лечение ВВИГ в меньшей степени отразилось на уровне АФА у обследованных женщин во II триместре беременности.
Не было выявлено достоверных отличий концентраций АФА, АТ к аннексину и протромбину у пациенток основной группы и группы сравнения. Оценка концентрации антител к р2-гликопротеину выявила, что если у пациенток, получавших только стандартную терапию, уровень их составлял 25,1 ± 2,2 МЕ/мл, то в основной группе значение показателей были несколько ниже — 22,0 ± 1,8 МЕ/мл, достоверных отличий выявлено не было (табл. 4).
Как представлено в таблице 5, после проведенного лечения было отмечено изменение уровня у женщин, получавших ВВИГ, — его уровень возрос практически до такового в контрольной группе (6,27 ± 1,32 %), в то время как у беременных группы сравнения количество этих клеток оставалось прежним — 3,42 ± 0,28 %. Были выявлены сдвиги данного параметра и в подгруппах женщин с РХГ: у пациенток, получавших только традиционное лечение, значение показателя было сниженным —
2,74 ± 0,46 %, тогда как у женщин, получавших ВВИГ, уровень был достоверно (р < 0,05) выше и составил 5,06 ± 1,14 %.
Не было отмечено существенных различий в группах обследованных беременных по содержанию в периферической крови CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов. В то же время лечение препаратами ВВИГ способствовало нормализации уровня В-лимфоцитов: значение у женщин основной группы снизилось до 10,9 ± 1,2 % и было, по-прежнему, достоверно (р < 0,05) ниже такового в группе сравнения (15,2 ± 0,9 %) (табл. 5). После проведенного лечения препаратами ВВИГ у беременных основной группы было отмечено выраженное снижение уровня CD8+ Т-лимфоцитов (цитотоксических Т-лимфоцитов) в периферической крови — до 24,8 ± 3,4 %. Последнее значение было достоверно (р < 0,05) ниже такового у больных группы сравнения — 32,5 ± 1,6 %.
В подгруппах пациенток с РхГ выявленная тенденция была еще более выражена: уровень В-лимфоцитов в периферической крови беременных, получавших только традиционное лечение и женщин, получавших ВВИГ, составил 19,1 ± 1,4 и 14,5 ± 1,1 % соответственно (табл. 5). Отметим, что у больных с РхГ, получавших только традиционное лечение, наблюдался еще более высокий уровень
CD8+Т-лимфоцитов — 36,8 ± 2,9 %, тогда как у пациенток с РХГ, получавших ВВИГ, значение этого показателя было достоверно (р < 0,05) ниже и составило 25,2 ± 4,7 % (табл. 5).
Оценка содержания CD16+/CD56+ (КК-клеток) выявила, что после лечения с применением ВВИГ было выявлено повышение содержания этих лимфоцитов у беременных до 11,1 ± 1,2 %, что было достоверно (р < 0,05) выше соответствующего значения в группе сравнения — 8,5 ± 1,0 %. При этом в подгруппах беременных с РХГ уровни КК-клеток в периферической крови были такими же, как в основной группе и группе сравнения.
Оценка частоты и характера осложнений течения беременности у обследованных женщин показала, что в I триместре угроза самопроизвольного выкидыша была отмечена — у 18 (64,3 %) из 28 пациенток группы сравнения, у 9 женщин (32,1 %) выявлена ретрохориальная гематома. В 3 случаях произошел самопроизвольный выкидыш, в связи с чем в дальнейшем при проведении исследования учитывали данные 25 пациенток этой группы.
В основной группе угроза самопроизвольного выкидыша была отмечена у 30 пациенток (62,5 %), однако, несколько реже, чем в группе сравнения была выявлена ретрохориальная гематома — 12 (25,0 %) женщин. Случаев самопроизвольного выкидыша при этом не отмечено.
Одним из наиболее частых осложнений второго триместра у больных группы сравнения была угроза позднего самопроизвольного выкидыша, которая наблюдалась у 24,0 % женщин, при этом, как правило, у них отмечено осложненное течение беременности и в первом триместре. В группе пациенток, получавших иммуноглобулины, угроза позднего выкидыша выявлена достоверно (р < 0,05) реже — лишь у 8,3 % пациенток.
Наиболее частыми осложнениями в третьем триместре являлись угроза преждевременных родов, анемия беременных, плацентарная недостаточность. Отличия по частоте и структуре осложнений в группах обследуемых беременных были достоверными. Так, в 16,0 % случаев у пациенток группы сравнения отмечалась угроза преждевременных родов, значение этого показателя было достоверно (р < 0,05) выше, чем в основной группе, где угроза преждевременных родов была отмечена лишь в 2 случаях (4,2 %).
Достоверно (р < 0,05) чаще (в 24,0 %) случаев у пациенток, которым проводили только традиционную противотромботическую терапию, чем в основной группе (4,2 %), проявлялась плацентарная недостаточность (ПН). Случаев внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП) в основной группе было 4,2 %, плацентарной недостаточности с гемодинамическими нарушениями не наблюдалось, тогда как у беременных группы сравнения, эти
осложнения встречались достоверно (р < 0,05) чаще: ПН — в 20,0 % случаев, ВЗРП в 20 % случаев.
Анемия легкой степени обнаруживалась в этот срок у беременных, получавших только традиционную противотромботическую терапию соответственно в 16,0 % случаев. Значение показателя гемоглобина было несколько выше, чем у женщин, получавших терапию ВВИГ — 10,4 % пациенток. Анемия средней степени у беременных группы сравнения также выявлялась чаще, чем в основной группе: значение показателя составило 12,0 %, что достоверно (р < 0,05) было выше значения в основной группе — 6,3 %.
Таким образом, проведенные исследования показали, что у женщин с невынашиванием и АФС, которым проводилась в течение беременности только традиционная противотромботическая терапия, были отмечены статистически достоверные, отличия ряда показателей, характеризующих повышенную вероятность развития осложнений. У таких пациенток выше частота проявлений угрозы выкидыша, анемии беременных, плацентарной недостаточности.
Состояние новорожденного при рождении оценивали по шкале Апгар. На 1 мин значение показателя 7-10 баллов было отмечено у 58,3 % новорожденных основной группы, в группе сравнения — 42,1 %. Оценка новорожденных по шкале Апгар на 5 мин показала, что значение показателя на уровне 7-10 баллов было отмечено у 83,3 % новорожденных основной группы, таким образом, значение было достоверно (р < 0,05) выше, чем в группе сравнения — 57,9 %.
По частоте встречаемости асфиксии легкой степени межгрупповых отличий не наблюдалось. Асфиксия средней степени выявлена была у 15,8 % новорожденных в группе сравнения, в то время как в основной группе — значительно реже — в 5,6 % случаев. Также реже у новорожденных последней группы отмечалась асфиксия тяжелой степени — только в 2,8 % случаев, тогда как в группе сравнения значение этого показателя было выше — 10,5 % случаев.
Оценка распределения массы новорожденных также позволила выявить некоторые отличия данного показателя в группах обследуемых. Среди новорожденных у матерей группы сравнения значительной была доля детей весом до 2500 г (16,0 %), что было достоверно (р < 0,05) больше значения в основной группе — 6,3 %. Также обращало на себя внимание несколько меньшее количество новорожденных весом от 3000 до 4000 г в группе сравнения (52,0 %) относительно такового показателя в группе детей у матерей, получавших препараты иммуноглобулинов — 64,6 %.
Очевидно, выявленные различия показателей исходов беременности объясняются более благоприятным ее течением, меньшей частотой осложнений у пациенток, получавших терапию исследуемым пре-
паратом, действие которого было направлено на важнейшие звенья патогенеза обнаруженной патологии.
Обсуждение результатов
Полученные данные свидетельствуют, что терапия препаратами ВВИГ существенно влияет на течение беременности и родов у женщин с невынашиванием и АФС, снижая частоту осложнений и улучшая перинатальные исходы.
Проведенные исследования показали, что у беременных с выявленной ретрохориальной гематомой из числа обследованных женщин с невынашиванием и АФС в большей степени по сравнению с беременными без РХГ были выражены сдвиги лабораторных показателей свертывающей системы и увеличены уровни АФА. Выявленные отличия свидетельствуют, что, по-видимому, более тяжелое течение АФС и развитие РХГ у этих женщин патогенетически опосредовано нарушениями гемостаза — развивающимися тромбозами, а также тяжелой дисфункцией иммунной системы.
В ряде исследований было показано, что с помощью активной и пассивной иммунотерапии в отдельных случаях удается предотвратить у беременных пациенток с невынашиванием и АФС плацентарные тромбозы и инфаркты, вызванные, вероятно, антифосфолипидными антителами [15]. Полученные нами данные согласуются с этими результатами — отмечена нормализация показателей гемостаза, а также значительное снижение уровней антифосфолипидных антител у пациенток, которые получали ВВИГ. Особенно выраженным был эффект нормализации лабораторных параметров у пациенток с РХГ, у которых снижение показателей свертывающей системы и уровней АТ сопровождалось нормализацией показателей содержания субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови. По-видимому, нормализация состояния свертывающей системы крови у беременных опосредована иммуномодулирующим и противовоспалительным действием ВВИГ. Полагают, что в основе этих механизмов действия лежит:
• конкурентное взаимодействием с Fс-рецепторами тромбоцитов;
• воздействие на иммунную систему с помощью антиидиотипических антител, содержащихся в этих препаратах;
• уменьшение выработки аутоантител в результате подавления активности В-клеток;
• нейтрализация аутоантител и аутоантигенов;
• частичное восстановление иммунного баланса;
• влияние на активность эндотелия;
• подавление воспалительных реакций за счет кратковременной ретикулоэндотелиальной блокады Fc-рецепторов и уменьшения высвобождения воспалительных медиаторов;
• уменьшение образования новых или элиминирование имеющихся отложений иммунных комплексов [9, 11, 13].
По современным представлениям, в большинстве этих процессов участвуют Тreg-клетки, что подтвердили и наши исследования. Было установлено, что применение препаратов ВВИГ способствовало нормализации баланса иммунокомпетентных клеток в периферической крови обследованных беременных, в частности продемонстрировано увеличение уровня Тreg, как у женщин основной группы, так и в подгруппе беременных с РХГ, получавших ВВИГ.
В ряде исследований показано, что применение иммуноглобулинов более эффективно у женщин с вторичным невынашиванием беременности, так как именно у них чаще определяется высокий уровень КК-клеток [7]. Одним из важнейших свойств этих биопрепаратов является способность влиять на разные виды клеток [9], в том числе стимулировать процессы фагоцитоза [12]. По мнению В. М. Сидельниковой (2005), показания для введения препаратов иммуноглобулинов определяются высоким уровнем лейкоцитоза со сдвигом формулы крови влево, повышенным уровнем КК-клеток в периферической крови и повышенным уровнем провоспалительных цитокинов в крови или в слизи цервикального канала [5].
На наш взгляд, полученные результаты свидетельствуют, что одним из вероятных механизмов нормализующего действия ВВИГ является нормализация уровня Т-регуляторных лимфоцитов у беременных с невынашиванием и АФС. Таким образом, подтверждение клинической эффективности использованного препарата является основанием для дальнейшего изучения механизмов взаимодействий иммунокомпетентных клеток, которые, очевидно, лежат в основе выявленных эффектов улучшения показателей гестационного периода и родов у женщин с антифосфолипидным синдромом.
Литература
1. Зайнулина М. С., Корнюшина Е. А. Тромбофилии в акушерской практике / ред. Э. К. Айламазян. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2005. — 41 с.
2. Карпенко Л. В., Егорова А. Т. Антифосфолипидный синдром в генезе невынашивания беременности // Проблемы репродукции. — 2002. — № 4. — С. 37-38.
3. Роль цитокинов в контроле развития плаценты в норме и при гестозе / Сельков С. А. [и др.] // Иммунология. — 2009. — № 1. — С. 22-27.
4. Сельков А. В., Селютин А. В. Методы определения содержания Т-регуляторных клеток в периферической крови // Лабораторная диагностика. — 2008. — № 4. — С. 19-21.
5. СидельниковаВ.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2005. — 304 с.
6. Ярилин А. А., Донецкова Ф. Д. Регуляторные Т-клетки, зависимые от фактора FOXp3, и перспективы их изучения при беременности // Rus. J. Immunol. — 2005. — Vol. 9. — P. 149-152.
7. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous immunoglobulin in the prevention of recurrent miscarriage: evidence for a therapeutic effect in women with secondary recurrent miscarriage / Christiansen O. B. [et al.] // Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17. — P. 809-816.
8. Branch D. W., Silver R. M., Porter T. F. Obstetric antiphospho-lipid syndrome: current uncertainties should guide our way // Lupus. — 2010. — Vol. 19, N 4. — P. 446-452.
9. Carp H. J., Sapir T., Shoenfeld Y. Intravenous immunoglobulin and recurrent pregnancy loss // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 2005. — Vol. 29, N 3. — P. 327-332.
10. ChenM. L., Pittet M. J., Gorelik L. Regulatory T cells suppress tumor-specific CD8 T cell cytotoxocity through TGF-p signals in vivo // Proc. Nath. Acad. Sci USA. — 2005. — Vol. 102. — P. 419-424.
11. Coulam C. D, RoussevR. G. Correlation of NK cell activation and inhibition markers with NK cytoxicity among women experiencing im-munologic implantation failure after in vitro fertilization and embryo transfer // J. Ass. Reprod. Genet. — 2003. — Vol. 20. — P. 58-62.
12. Effects of polyclonal IgG derived from patients with different clinical types of the antiphospholipid syndrome on monocyte signaling pathways / Lambrianides A. [et al.] // J. Immunol. — 2010. — Vol. 184, N 12. — P. 6622-6628.
13. Guerin L. R., Prins J. R., Robertson S. A. Regulatory T-cells and immune tolerance in pregnancy: a new target for infertility treatment? // Human Reproduction Update. — 2009. — Vol.15, № 5. — P. 517-535.
14. Intravenous immunoglobulin and idiopathic secondary recurrent miscarriage: a multicentered randomized placebo-controlled trial / Stephenson M. [et al.] // Hum. Reprod. — 2010. — Vol. 25, № 9. — P. 2203-2209.
15. IVIG in APS pregnancy / Triolo G. [et al.] // Lupus. — 2004. — Vol. 13, N 9. — P. 731-735.
16. LevyR. A., Jesys G. R. Obstetric antiphospholipid syndrome: still a challenge // Lupus. — 2010. — Vol. 19, N 4. — P.457-459.
17. Shoenfeld Y., Katz U. IVIg therapy in autoimmunity and related disorders: our experience with a large cohort of patients // Autoimmunity. — 2005. — Vol. 38, N 2. — P. 123-137.
18. TrzonkowskiP., SzmitE., Mysliwska J. CD4+CD25+ T regulatory cells inhibit human cytototoxic activity of CTL and NK cells in humans — impact of immunosensence // Clin. Immunol. — 2006. — Vol. 119. — P. 307-316.
19. Use of intravenous immunoglobulin for treatment of recurrent miscarriage: a systematic review / Hutton B. [et al.] // BJOG. — 2007. — Vol. 114, N 2. — P. 134-142.
THE INFLUENCE OF IMMUNOMODULATING THERAPY ON CLINICAL AND LABORATORY RESULTS IN PREGNANT WOMEN WITH ANTIPHOPHOLIPID SYNDROME AND RECURRENT PREGNANCY LOSS
Chugunova A. A., Zainulina M. S., Selutin A. V., Selkov S. A.
■ Summary: The possibility of use of IV-immunoglobulines in pregnant women with AFS and recurrent pregnancy lost is discussed in the article. AF-antibodies' level and the frequency of complications are lower, and pregnancy outcomes are better in the treatment group. The immunomodulatory effect is probably caused by the influence of IV-Ig on T-regulatory lymphocytes.
■ Key words: antiphospholipid syndrome; pregnancy complications; immunoglobulin; hemostasis system, immunocompetent lymphocytes; T-regulatory cells.
■ Адреса авторов для переписки-
Чугунова Анастасия Александровна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, врач акушер-гинеколог. Санкт-Петербург, Ул Льва Толстого 6/8. E-mail: ezericshe@mail.ru.
Зайнулина Марина Сабировна — д. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, заместитель директора по лечебной работе НИИ АГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская л., д. 3. Селютин Александр Васильевич — к. б. н., с. н. с. лаборатория иммунологии.
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская л., д. 3. Сельков Сергей Алексеевич — д. м. н., заведующий лабораторией иммунологии, профессор.
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН. 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская л., д. 3. E-mail: selkovsa@mail.ru.
Chugunova Anastasya Aleksandrovna — post-graduate student Department of Obstetrician and Gynecology, St. Petersburg State Medical University, doctor, obstetrician and gynecologist. E-mail: ezericshe@mail.ru.
Zainulina Marina Sabirovna — professor assistant Department of Obstetrician and Gynecology, St. Petersburg State Medical University, deputy director for medical and scientific work, D.O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 3 Mendeleyevskaya Line,199034, St. Petersburg, Russia. SelutinAlexandr Vasilievich — Ph.D, Sen.Sci. Laboratory of immunology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 3 Mendeleyevskaya Line,199034, St. Petersburg, Russia.
Selkov Sergey Alekseevich — MD, Professor, laboratory of immunology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 3 Mendeleyevskaya Line,199034, St. Petersburg, Russia. E-mail: selkovsa@mail.ru.
