CC BY
26
https://doi.org/10.25207/1608-6228-2019-26-1-146-157
ВЛИЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НА ЧАСТОТУ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
А. В. Стаканов12, Т. С. Мусаева2*, В. В. Голубцов2, А. Е. Муронов2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Нахичеванский пер., д. 29, г. Ростов-на-Дону, 344022, Россия
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «(Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063, Россия
Аннотация
Цель. Выявить особенности течения анестезии и структуру критического инцидента (КИ) у пациентов с различным функциональным состоянием (ФС) во время оперативных вмешательств, направленных на устранение острой толстокишечной непроходимости.
Материалы и методы. 146 пациентов, у которых выполнялись экстренные оперативные вмешательства, направленные на устранение острой толстокишечной непроходимости. На основании величины постоянного потенциала (ПП) были выделены 3 группы. Группа 1 (п=66) — величина ПП от -30 мВ и ниже — субкомпенсация по ФС. Группа 2 (п=44) со средними негативными значениями ПП от -15 до -29,9 мВ — компенсация по ФС. Группа 3 (п=36) с низкими отрицательными и положительными значениями ПП от -14,9 мВ и выше — декомпенсация по ФС. Была изучена связь ФС с частотой развития КИ. В число регистрируемых КИ вошли гемодинамические: гипотензия — гипертензия — брадикардия — аритмия — тахикардия; респираторные: гипоксемия — гиперкапния — потребность продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде; метаболические: гипотермия — замедленное восстановление нейромышечной проводимости — замедленное послеоперационное пробуждение.
Результаты. Частота развития КИ отличается у пациентов с различным ФС. Гемодинамические КИ были отмечены во всех исследуемых группах, однако доля их у пациентов с высокими и низкими отрицательными и положительными значениями ПП была значимо выше. Их формирование сопровождалось нарушениями адекватного течения анестезии: гипокинетическим состоянием кровообращения и аэробного метаболизма. Также в данной группе отмечали увеличение частоты замедленного восстановления нейромышечной проводимости и замедленного послеоперационного пробуждения.
Заключение. Наиболее адекватным течением анестезии отличались пациенты со средними негативными значениями ПП.
Ключевые слова: постоянный потенциал, критический инцидент, острая толстокишечная непроходимость
Конфликт интересов: авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Стаканов А.В., Мусаева Т.С., Голубцов В.В., Муронов А.Е. Влияние функционального состояния на частоту интраоперационных критических инцидентов у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью. Кубанский научный медицинский вестник. 2019; 26(1): 146-157. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2019-26-1-146-157
Поступила 09.11.2018
Принята после доработки 15.01.2019
Опубликована 25.02.2019
EFFECT OF THE FUNCTIONAL CONDITION ON THE FREQUENCY OF INTRAOPERATIVE CRITICAL INCIDENTS IN PATIENTS WITH ACUTE COLONIC OBSTRUCTION
Andrei V. Stakanov1,2, Tat'yana S. Musaeva2*, Vladislav V. Golubtsov2, Aleksei Е. Muronov2
1 Rostov State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Nakhichevanskiy lane, 29, Rostov-on-Don, 344022, Russia
2 Kuban State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Mitrofana Sedina str., 4, Krasnodar, 350063, Russia
Abstract
The aim of this study was to identify the distinctive features of the course of anesthesia and the structure of critical incidents (CI) in patients with various functional states (FS) during surgical interventions aimed at eliminating acute colonic obstruction.
Materials and methods. 146 patients having undergone emergency surgical interventions aimed at eliminating acute colonic obstruction were examined. On the basis of the constant potential (CP) value, 3 groups were identified. Group 1 (n=66) was characterized by the CP value of -30 mV and below (FS subcompensation). Group 2 (n=44) included patients with the average negative CP values from -15 to -29.9 mV (FS compensation). Group 3 (n=36) comprised patients with the low negative and positive CP values of -14.9 mV and above (FS decompensation). The connection of FS with the frequency of the CI development was studied. The recorded CI included hemodynamic: hypotension — hypertension — bradycardia — arrhythmia — tachycardia; respiratory: hypoxemia — hypercapnia — the need for a prolonged mechanical ventilation of lungs in the postoperative period; metabolic: hypothermia — retarded recovery of the neuromuscular conductivity — delayed postoperative awakening.
Results. CI occurrence is found to be different in patients with different FS. Hemodynamic CIs were noted in all the studied groups; however, their proportion in patients with high and low negative and positive CP values was significantly higher. Their formation was accompanied by violations of the adequate course of anesthesia, namely, the hypokinetic state of the blood circulation and aerobic metabolism. In addition, this group showed an increase in the frequency of a slow recovery of the neuromuscular conduction and delayed postoperative awakening.
Conclusion. The most adequate course of anesthesia has been observed in patients with moderate negative CP values.
Keywords; constant potential, critical incident, acute colonic obstruction Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
For citation: Stakanov A.V., Musaeva T.S., Golubtsov V.V., Muronov A.E. Effect of the Functional Condition on the Frequency of Intraoperative Critical Incidents in Patients with Acute Colonic Obstruction. Kubanskii Nauchnyi Meditsinskii Vestnik. 2019; 26(1): 146-157. (In Russ., English abstract). https://doi.org/10.25207/1608-6228-2019-26-1-146-157
Submitted 09.11.2018 Revised 15.01.2019 Published 25.02.2019
Введение
Обеспечение адекватной анестезиологической защиты у пациентов, оперируемых в связи с острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), является достаточно трудной задачей. Факторами, усложняющими стабильное течение анестезии, являются: пожилой и старческий возраст, онкологический процесс, наиболее часто являющийся причиной ОТКН у этой группы пациентов, кишечная недостаточность, преимущественно ответственная за выраженные патологические изменения физико-химического гомеостаза, экстренность оперативного вмешательства, выполняемого зачастую по жизненным показаниям [1-5]. Указанные изменения, наряду со степенью хирургической агрессии [6] и методом анестезиологического обеспечения [7, 8], способствуют трудности управления анестезией и формированию значительного числа периоперационных критических инцидентов (КИ), под которыми понимают: событие, ошибку человека либо поломку оборудования, которые при несвоевременном распознавании могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке до летального исхода [2, 9-13].
Одним из ведущих факторов формирования КИ и их перехода в осложнение считают функциональное состояние (ФС) пациента [2, 9, 10, 14, 15]. Исследования, анализирующие результаты проведения обширных абдоминальных операций, особенно в гериатрии, демонстрируют противоречивые данные: от четкой связи частоты осложнений и возраста до полного ее отсутствия [2], что еще раз доказывает неоднородность нарушений функциональных резервов даже внутри этих возрастных групп. Поэтому прогнозирование течения
периоперационного периода у лиц преклонного возраста нуждается в индивидуальном подходе и поиске новых решений.
Цель — выявить особенности течения анестезии и структуру КИ у пациентов с различным функциональным состоянием во время оперативных вмешательств, направленных на устранение ОТКН.
Материал и методы исследования
В исследование пошли пациенты (п=146), у которых выполнялись экстренные оперативные вмешательства, направленные на устранение ОТКН. Критериями исключения пациентов из исследования были копростаз или заворот толстой кишки, а также опухолевый процесс в нижних отделах толстого кишечника. Риск анестезии оценивался с помощью классификации МНОАР.
При поступлении в анестезиолого-реани-мационное отделение регистрировали постоянный потенциал (ПП) с помощью аппаратно-компьютерного комплекса «Телепат-104Р». На основании величины ПП были сформированы 3 группы [14, 16]: группа 1 (п=66) была представлена пациентами с высокими отрицательными величинами ПП от -30 мВ, что в соответствии с ранее проведенными исследованиями указывает на субкомпенсированное функциональное состояние (ФС). Группа 2 (п=44), в которой определялись значения ПП от -15 до -29,9 мВ, что расценивалось как компенсированное ФС. В третьей группе (п=36) декомпенсированное ФС соответствовало низким отрицательным, вплоть до положительных, значениям потенциала от -14,99 мВ.
Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп М ( 0,25/ 0,75; %)
Table 1. Comparative characteristics of patients in the studied groups Me (p0,25/p0,75; %)
Параметры
Возраст пациентов, лет Рост, см Вес, кг Пол, %
Длительность операции, час Длительность анестезии, час
Группа 1
69 (64/76) 167 (163/174) 66 (58/75) M — 36; Ж — 64 2,3 (2,0/2,6) 2,7 (2,4/3,1)
Группа 2
71 (62/79) 166 (163/176) 67 (60/72) M — 40, Ж — 60 2,3 (1,6/2,9) 2,8 (2,1/3,3)
Группа 3
73 (65/80) 164 (158/174) 64 (56/70) M — 38, Ж — 62 2,2 (1,9/2,6) 2,7 (2,1/3,3)
При поступлении в анестезиолого-реани-мационное отделение в начале предоперационной подготовки наряду с катетеризацией
центральной вены, мочевого пузыря, зондированием верхних отделов ЖКТ всем пациентам катетеризировали эпидуральное пространство
(уровень Th8-Th10), куда после выполнения тест-дозы проводили непрерывную эпидураль-ную инфузию раствором 0,2% ропивакаина со скоростью 5 мл/час.
Несмотря на индивидуальные подходы к подготовке пациента к оперативному вмешательству, наряду с нормализацией транспорта кислорода [17] добивались следующих целевых параметров гемодинамики [18-21]: среднее артериальное давление (САД) более 70 мм рт. ст.; сердечный индекс (СИ) в пределах 2,5-3,5 л/мин/м2, что считалось нормокинетиче-ским критерием в интерпретации типа кровообращения; общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) от 1200 до 1600 динхсхсм-5 и соответствовало нормотоническому критерию при описании типа кровообращения.
Обязательный кардиоваскулярный мониторинг в контексте интраоперационной безопасности [18, 22, 23] включал электрокардиограмму (ЭКГ), пульсоксиметрию ^р02), инвазивную регистрацию артериального давления (АД). Ударный объем (УО, мл) регистрировали постоянно с помощью метода оценки транзитного времени пульсовой волны, расчета СИ и ОПСС. Определяли фракционную концентрацию кислорода ^Ю2) и углекислого газа (FiCO2) во вдыхаемой и выдыхаемой (FetCO2) газовой смеси, рассчитывали коэффициент утилизации кислорода (КУО2), доставку и потребление кислорода (DO2 и VO2). Контроль миоплегии проводили с использованием монитора Nihon Kohden (Япония).
В случае появления признаков артериальной гипотензии назначались вазопрессорные препараты — норадреналин (НА).
Ключевым критерием для применения НА считалось снижение систолического АД от исходных величин на 20% и более или снижение САД менее 65 мм рт. ст. в условиях отсутствия эффекта, заключающегося в повышении значений указанных параметров выше «критических» уровней и увеличения ЦВД, от увеличения темпа инфузии (особенно на фоне сопутствующей нормо- или брадикардии). По УЗИ сердца определяли фракцию выброса (ФВ) как показатель насосной функции сердца, и если она приближалась к 40%, свидетельствуя о сердечной недостаточности, подключали инотропную поддержку добутамином.
В ходе исследования выделены шесть этапов: I — до транспортировки в операционную, II — после премедикации, III — индукция анестезии с интубацией трахеи, IV, V, VI — 1, 2 и 3-й часы анестезии соответственно.
Перед транспортировкой в операционную и проведением премедикации проводили регистрацию исходных параметров, отражающих состояние пациента. Внутривенная премедика-ция в операционной состояла в атропинизации пациента (доза — 0,007 мг на кг/МТ), а также превентивной аналгезии нестероидными противовоспалительными препаратами. Для индукции анестезии использовали фентанил, атракуриум, кетамин и листенон в общепринятой дозировке. На высоте эффектов описанных выше препаратов проводили интубацию трахеи и начинали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) кислородно-воздушной смесью с FiO2 — 40%.
У всех пациентов использовали сочетанную анестезию (СА). Эпидуральная аналгезия как компонент СА смесью растворов, состоящей из 20 мл 0,375% ропивакаина со скоростью 1012 мл/час начиналась за 30 минут до операции и поддерживалась в течение первого часа анестезии. На 2-м и 3-м часу анестезии скорость инфузии снижали до 6-8 и 4-6 мл/час соответственно. Одной из основных задач анестезии считали обеспечение адекватной антиноци-цептивной защиты с минимальной фармакологической нагрузкой [10, 14].
Ретроспективно анализировали частоту интраоперационных КИ [24, 25]. В их число включали:
• Гемодинамические: гипотензия (снижение систолического АД на 20% ниже обычного, или <90 мм рт. ст.); гипертензия (подъем систолического АД на 20% выше обычного, или >160 мм рт. ст.); брадикардия (снижение ЧСС более чем на 20% от обычной, или <50 мин-1); аритмия и тахикардия (повышение ЧСС более чем на 20% от обычной, или >100 мин-1, и все случаи нарушения сердечного ритма) [26];
Респираторные: гипоксемия гиперкапния (PaCO2>45 мм
^р02<95%); рт. ст. или РЕТС02>40 мм рт. ст.); потребность в послеоперационной продленной ИВЛ (от нескольких часов до нескольких суток) [27];
• Метаболические: гипотермия (снижение центральной температуры тела ниже 36 °С); замедленное восстановление нейромышечной проводимости; замедленное послеоперационное пробуждение (восстановление сознания более чем через час после анестезии).
Остаточную медикаментозную седацию оценивали с помощью теста ОАА^ после окончания операции. Методом электронейростимуляции в режиме TOF регистрировали восстановление нейромышечной проводимости.
Учитывая непараметрическое распределение вероятностей, для описания распределения вариантов использовали медианы (Ме), 25 и 75 перцентили. Групповые различия выяв-
гипертоническому — в 1-й группе, нормокинети-ческому и нормотоническому типу кровообращения — во 2-й группе. На высоте премедикации отмечался рост СИ во 2-й группе, значения ко-
ляли с помощью методов непараметрической торого более чем у четверти ее представителей статистики (Краскела — Уоллиса, Уилкоксона, характеризовали переход к гиперкинетическому X2). Достоверными различиями сравниваемых варианту паттерна кровообращения (табл. 2).
значений считали уровень вероятности >95% (р<0,05).
Результаты и их обсуждение
Определенные на I этапе и оцениваемые в условиях интенсивной предоперационной подготовки параметры гемодинамики в группах имели тенденцию к гипокинетическому гипотоническому типу кровообращения ЦСИ и |ОПСС) — в 3 группе, нормокинетическому
После индукции анестезии и интубации трахеи в целом данная динамика изменений СИ сохранялась у большинства представителей
1-й и 3-й групп, а более чем у половины исследованных лиц 2-й группы формировался гиперкинетический тип кровообращения. Такие изменения СИ сочетались с сохранением у 65-85% лиц 1-й группы гипертонического,
2-й — нормотонического и 3-й группы — гипотонического паттернов кровообращения (табл. 2).
Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики, объема инфузионной терапии и диуреза на этапах исследования (М ( 25- 75))
у е ур Р
Table 2. Indices of central hemodynamics, volume of infusion therapy and diuresis at the stages of the study (Ме (р25-р75)) Этапы
III
IV
VI
Показатели Группа 1 (n=22) Группа 2 (n=51) Группа 3 (n=73)
СИ, л/минхм2 2,71 (2,42-3,68) 2,68 (2,34-2,92) 2,24 (1,86-2,48)
ОПСС, динхсхсм-5 1471 (1239-1688) 1311 (1054-1566) 1121 (798-1383)
СИ 3,19 (2,58-3,77) 3,64 (2,84-4,12)1 # 2,12 (1,69-2,28)2
ОПСС 1384 (1144-1636) 1252 (1132-1514) 1086 (814-1437)
СИ 3,34 (2,73-3,73) 4,16 (3,02-4,71)1 # 2,03 (1,80-2,54)2
ОПСС 1515 (1317-1843) 1142 (1046-1449)1 987 (730-1260)1
СИ 2,86 (2,34-3,59) # 3,41 (2,66-3,95) 1 2,28 (1,51-2,41) 2
ОПСС 1689 (1495-1961) 1381 (1125-1558) 1173 (1039-1381)
Инфузия, мл/кг 18,2 (15,1-21,3) 18,0 (15,4-19,6) 19,0 (16,6-22,1)
Норадреналин доза, мкг/кгхмин 0,16 (0,08-0,24) 0,08 (0,03-0,12) 0,22 (0,14-0,29)12
Диурез, мл/кг 0,38 (0,22-0,64) 0,44 (0,26-0,92) 0,24 (0,12-0,46)12
СИ 2,84 (2,42-3,30) # 3,42 (2,98-3,82)1 2,18 (1,60-2,42) 2 #
ОПСС 1586 (1478-1962) 1254 (1072-1471)1 # 1142 (1044-1352)
Инфузия 12,6 (10,2-15,2)* 10,4 (9,2-13,8)* 15,6 (14,2-19,4)12
Норадреналин доза, мкг/кгхмин 0,14 (0,08-0,17) 0,08 (0,04-0,16) 0,24(0,16-0,32)12
Диурез 0,5 (0,3-0,9) 0,6 (0,4-1,2)* 0,4 (0,25-0,6)1 2 *
СИ 2,63 (2,17-3,35) # 3,52 (3,09-3,75)1 # 2,17 (1,76-2,47)12
ОПСС 1485 (1310-1956) 1342 (1146-1649) 1052 (1010-1163)1 #
Инфузия 11,0 (8,5-14,3)* 12,0 (8,1-14,5) 14,5 (11,7-20,5)
Норадреналин доза, мкг/кгхмин 0,12 (0,02-0,18) 0,09 (0,03-0,14) 0,24(0,12-0,31)12
Диурез 0,7 (0,4-1,3) 0,8 (0,5-1,7) 0,3 (0,1-0,8)
II
V
Примечание: межгрупповые различия по критерию Краскела — Уоллиса: 1 — <0,05 различия на этапе к 1-й группе; 2 — <0,05 различия на этапе ко 2-й группе; # — <0,05 различия внутри групп относительно I этапа. Note: Intergroup differences according to the Kruskal — Wallis criterion: 1 — <0.05 differences at the stage to the 1st group; 2 — <0.05 differences at the stage to the 2nd group; # — <0.05 differences within groups relative to stage I.
В интраоперационном периоде во всех группах были зарегистрированы КИ (табл. 3). Однако достоверные различия были отмечены лишь по встречаемости периоперационной ги-потензии. Наибольшее число пациентов с такими гемодинамическими проблемами было
зафиксировано в 3-й группе. Для всех групп было характерно сочетание нескольких КИ преимущественно у тех же лиц, которые переносили интраоперационную гипотензию, которая зачастую являлась начальным или возникала одновременным с каким-либо другим КИ.
Таблица 3. Частота периоперационных критических инцидентов, n (%) Table 3. Frequency of perioperative critical incidents, n (%)
Инциденты Группа 1 (n=66) Группа 2 (n=44) Группа 3 (n=36)
Гипотензия 34,8 10,5 66,712
Брадикардия 12,5 15,5 18,3
Тахикардия/Аритмия 12,1 11,4 13,9
Гипоксемия 6,1 4,5 8,3
Гиперкапния 9,1 6,8 11,1
Гипотермия 1,6 2,4 5,6
Замедленное восстановление нейромышечной проводимости 3,2 2,4 16,812
Замедленное послеоперационное пробуждение 12,1 9,1 19,42
Примечание: h2 — р<0,05 (критерий x2), соответственно к 1-й и ко 2-й группам. Note: 12 — р<0,05 (x2 criterion) differences to the 1st or 2nd group.
В первую очередь, для коррекции возникав- и почти половины 3-й группы такая тактика поз-
шей гипотензии предпринимали попытку уве- воляла стабилизировать параметры централь-
личения темпа инфузии коллоидов, которая ной гемодинамики. Однако у части пациентов
была максимальна в 1 час анестезии (табл. 2). для стабилизации потребовалось дозирован-
У большинства представителей 1-й и 2-й групп ное введение раствора НА (рис. 1).
Рис. 1. Доля пациентов, потребовавших введения НА в интраоперационном периоде (стрелка — р<0,05, критерий х2).
Fig. 1. Proportion of patients requiring HA in the intraoperative period (arrow — p<0.05, х2 criterion).
В 1-й и 2-й группах наибольшая часть пациентов, требовавшая инфузии НА, была зарегистрирована на V, а в 3-й группе — на VI этапе. На всех этапах доза использованного НА была выше в 3-й группе, в ней же в 20% случаев возникла необходимость инотропной поддержки добутамином для увеличения контрактильной способности миокарда.
Используемая тактика в большинстве случаев позволяла обеспечивать т.н. стабильное течение анестезии, оцениваемое на основе величин параметров гемодинамики, газового состава крови, кислотно-основного состояния и метаболизма (табл. 2, 4).
Таблица 4. Состояние кислотно-основного баланса, газового состава, доставки, потребления кислорода и концентрации метаболитов в крови на этапах анестезии
Table 4. Acid-base balance, gas composition, delivery, oxygen consumption and concentration of metabolites in the blood at the stages of anesthesia
Этапы Показатели Группа 1 (n=66) Группа 2 (n=44) Группа 3 (n=36)
IV
VI
рН(а) 7,40 (7,36-7,43) 7,42 (7,39-7,43) 7,36 (7,33-7,39)
SvO2 (%) 73 (70-78) 74 (71-76) 70 (63-78)
DO2, мл/мин'м2 452 (348-583) 541 (450-609) 1 441 (396-492)
VO2, мл/мин'м2 136 (91-164) 154 (121-178) 137 (110-189)
КУО2 (%) 27 (25-30) 28 (25-30) 33 (27-39)
Глюкоза, ммоль/л 6,9 (6,0-7,7) 6,7 (5,8-7,1) 6,9 (5,1-8,7)
Лактат, ммоль/л 1,3 (1,1-1,7) 1,2 (0,9-1,5) 1,4 (1.3-1,7)2
рН(а) 7,38 (7,37-7,41) 7,40 (7,39-7,42) 7,39 (7,31-7,45)
SvO2 (%) 65 (63-71) 75 (72-76) 75 (72-81)
DO2 437 (398-524) 528 (467-661) 444 (368-561)2
VO2 128 (108-143) 157 (119-188) 1 136 (117-185)
КУО2 34 (28-36) 27 (25-30) 35 (32-39)
Глюкоза 7,8 (7,0-8,4) 6,6 (5,7-7,2) 8,2 (6,8-9,0)
Лактат 1,8 (1,5-2,0) 1,3 (0,9-1,6) 1,8 (1,1-2,3)
рН(а) 7,37 (7,34-7,41) 7,42 (7,39-7,44) 7,39 (7,35-7,42)
SvO2 (%) 68 (64-72) 73 (71-76) 81 (77-84)
DO2 450 (398-565) 620(569-682) 1 439 (331-548)2
VO2 105 (97-135) 172 (165-180) 1 111 (102-123) 2
КУО2 33 (29-36) 28 (26-30) 29 (26-32) 1
Глюкоза 6,4 (5,4-6,9) 6,5 (5,8-7,6) 8,1 (6,4-9,2)
Лактат 1,7 (1,5-2,2) 1,1 (0,9-1,1) 1,9 (1,7-2,6)
Примечание: межгрупповые различия по критерию Краскела — Уоллиса: 1 — <0,05 различия на этапе к 1-й группе; 2 — <0,05 различия на этапе ко 2-й группе.
Note: Intergroup differences according to the Kruskal — Wallis criterion: 1 — <0.05 differences at the stage to the 1st group; 2 — <0.05 differences at the stage to the 2nd group.
Тем не менее у представителей 1-й группы 0,5 мл/кг/час и менее. С 2-го часа анестезии
практически на всех этапах регистрировали темп диуреза нормализовался. Однако на про-
нормокинетический тип кровообращения, под- тяжении всех часов анестезии у этих пациентов
держание которого осуществлялось за счет пе- оставались сниженными DO2 и VO2. Указанные
риферической вазоконстрикции. На этом фоне изменения не приводили к увеличению коэф-
отмечали снижение величин DO2 и диуреза до фициента экстракции кислорода, снижению са-
V
турации венозной крови и повышению уровня лактата, что, вероятно, могло являться косвенным отражением сохранения баланса между DO2 и VO2 у этих пациентов.
Во 2-й группе абсолютные значения СИ и ОПСС на фоне стабилизации АД с использованием инфузионной терапии и НА удавалось поддерживать в границах нормокинети-ческого нормотонического паттерна. В течение 1-го часа анестезии практически у четверти представителей этой группы было отмечено снижение диуреза менее 0,4 мл/кг/час. Однако на протяжении всего течения анестезии отмечались приемлемые величины DO2, VO2 и нормальные значения лактата. Как и в 1-й группе, стабилизации темпа диуреза удалось достичь на 2-м часе анестезии. В целом, основываясь на данных оценки параметров гемодинамики, кислотно-основного состояния, газового состава крови и маркеров метаболизма, представители данной группы характеризовались наиболее оптимальным течением анестезии.
Практически у всех пациентов 3-й группы, у которых с целью стабилизации параметров гемодинамики использовался НА, отмечался крайне низкий темп диуреза. У 25% представителей этой группы формировался гипокинетический гипотонический тип кровообращения. Несмотря на предпринимаемые действия, у 25% лиц сохранялся низкий темп диуреза и увеличение экстракции кислорода начиная с 1-го часа анестезии, что свидетельствовало о нарушении гемодинамического звена транспорта кислорода, однако на данном этапе сатурация венозной крови у большинства пациентов оставалась в пределах нормального диапазона. Данные изменения свидетельствуют, что в первый час анестезии снижение доставки кислорода сопровождалось увеличением его экстракции для сохранения баланса кислородтранспортной системы.
Однако, начиная со второго часа, у данной группы пациентов наблюдали снижение сатурации венозной крови ниже нормального диапазона и постепенное увеличение лактата крови, что свидетельствовало о нарушениях не только на уровне гемодинамического звена транспорта кислорода, но и на уровне его утилизации в тканях. Это подтверждалось увеличением сатурации венозной крови, указывающей на шунтирование крови на периферии на фоне повышения лактата крови. Течение анестезии в 3-й группе было самым неблагоприятным, так как под влиянием анестезии, несмотря на предпринимаемые действия, приносящие
результаты у большинства пациентов других групп, наблюдались нарушения во всех звеньях транспорта и утилизации кислорода. Таким образом, 3-я группа требует индивидуального подхода к проводимой терапии и потенциально имеет риск развития осложнений.
Наши результаты в части встречаемости различных КИ не противоречат данным других авторов — подтверждают превалирование респираторных и гемодинамических неблагоприятных событий [28-30]. Распределение КИ между нашими группами сходны с проведенными исследованиями у пожилых пациентов, где ранее было отмечено, что наиболее адекватно анестезия протекает в группе лиц с компенсированным функциональным состоянием при средних величинах ПП, а у пациентов с декомпенсацией при низких негативных значениях ПП частота возникновения КИ высока независимо от возраста [9], высока и послеоперационная составляющая кишечной дисфункции [31]. Дополнительно в нашем исследовании мы представили оценку кислородтранспортной функции и ее различия, наблюдаемые в ин-траоперационный период между группами, как это было проведено в недавнем исследовании R. Frago [32], где было продемонстрировано, что снижение сатурации венозной крови во время анестезии и в ранний послеоперационный период приводит к увеличению послеоперационных осложнений [33].
Было показано, что ScvO2 является надежным параметром для оценки баланса между потреблением кислорода и его потребностью у пациентов в критическом состоянии [34, 35]. Относительно порога сатурации венозной крови во время анестезии, ниже которого происходит «задолженность кислорода», все еще ведутся дискуссии [35]. Однако в исследовании R. Frago [32] не определялся коэффициент экстракции кислорода, и поэтому не было дополнительно выделена группа пациентов с еще более неблагоприятным течением и высоким риском развития осложнений — группа с блоком микроциркуляции и шунтированием крови (3 группа) на основании повышения сатурации венозной крови на фоне повышенного лактата крови. Если бы не сочетание параметров лакта-та, сатурации венозной крови и коэффициента утилизации кислорода и анализ их динамических взаимодействий, можно было бы сделать ложный вывод (на основании повышения только сатурации венозной крови) о нормализации баланса между доставкой и потреблением кислорода в третьей группе.
Заключение
Частота развития КИ отличается у пациентов с различным ФС. Гемодинамические КИ были отмечены во всех исследуемых группах, однако доля их у пациентов с высокими и низкими отрицательными и положительными значениями ПП была значимо выше. Их формирование сопровождалось нарушениями адекватного тече-
ния анестезии: гипокинетическим состоянием кровообращения и аэробного метаболизма. Наиболее выраженными эти проявления были у лиц с низкими отрицательными и положительными значениями ПП и наиболее часто сопровождались формированием других инцидентов в течение и на выходе из анестезии.
Список литературы___
1. Алиев С.А., Алиев Э.С., Зейналов Б.М. Дискуссионные вопросы хирургической тактики при об-турационной опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2013; 172(6): 100-103.
2. Вейлер Р.В., Дашевский С.П., Мусаева Т.С., Трем-бач Н.В. Влияние функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста на частоту интраоперационных критических инцидентов. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015; 12(5): 15-23.
3. Рычагов ГП., Попков О.В., Высоцкий Ф.М., Попков С.О. Результаты диагностики и оперативного лечения больных колоректальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью во временном аспекте. Хирургия Восточная Европа. 2014; 3(11): 67-75.
4. Шестопалов А.Е., Попова Т.С. Патофизиология синдрома кишечной недостаточности. В кн.: Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б., ред. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017: 451-463.
5. Tzeng C.W., Cooper A.B., Vauthey J.N., Curley S.A., Aloia T.A. Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients: analysis of 7621 NSQIP patients. HPB (Oxford). 2014; 16(5): 459-468. DOI: 10.1111/hpb.12155
6. Цыганков К.А., Щеголев А.В., Лахин Р.Е., Аверьянов Д.А. Прогноз развития критических инцидентов при плановых оперативных вмешательствах. Казанский медицинский журнал. 2016; 97(4): 555560. DOI: 10.17750/KMJ2015-555
7. Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А. Гемодинами-ческие осложнения и критические инциденты при центральных нейроаксиальных блокадах: эпидемиология и механизмы развития. Анестезиология и реаниматология. 2006; 4: 76-80.
8. Kawagoe I., Tajima K., Kanai M., Kimura S., Mitsu-hata H. Comparison of intraoperative stress hormones release between propofol-remifentanil anesthesia and propofol with epidural anesthesia during gynecological surgery. Masui. 2011; 60(4): 416-424.
9. Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Критические инциденты в течение комбинированной анестезии при обширных аб-
доминальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста: роль предоперационного уровня бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 352-356. DOI: 10.18821/0201 -7563-2016-61 -5-352-356
10. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А. Гемодинамические аспекты у лиц с острой толстокишечной непроходимостью в зависимости от вида анестезии и функционального состояния. Вестник интенсивной терапии. 2010; S5: 139-145.
11. Стаканов А.В., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Анестезиологическое обеспечение гериатрических пациентов при острой толстокишечной непроходимости. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9(2): 39-44.
12. Li C.I., Lin C.H., Lin W.Y., Liu C.S., Chang C.K., Meng N.H. et al. Successful aging defined by health-related quality of life and its determinants in community-dwelling elders. BMC Public Health. 2014; 28(14): 1013. DOI: 10.1186/1471-2458-14-1013
13. Choi Y.J., Lee H.I., Ra H.J., Hwang D.Y., Kim T.K., Shim S.J. Perioperative risk assessment in patients aged 75 years or older: comparison between bilateral and unilateral total knee arthroplasty. Knee. Surg. Relat. Res. 2014; 26(4): 222-229. DOI: 10.5792/ ksrr.2014.26.4.222
14. Заболотских И.Б., Мусаева Т.С., Богданов Е.В., Голубцов В.В. Метод регистрации постоянного потенциала в периоперативной оценке нарушений водно-электролитного обмена. Кубанский научный медицинский вестник. 2009; 7(112): 61-67.
15. Цыганков К.А., Щеголев А.В., Лахин Р.Е. Предоперационная оценка функционального статуса пациента. Современное состояние проблемы. Вестник интенсивной терапии. 2017; 3: 35-41.
16. Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Типология спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных физиологических процессов, регистрируемых с поверхности головы и тела здорового и больного человека. Кубанский научный медицинский вестник. 1997; 1-3: 12-26.
17. Бутров А.В. Острая кишечная непроходимость. В кн.: Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б., ред. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017: 650-656.
18. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Лебединский К.М. Мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии. В кн.: Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б., ред. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017: 451-463.
19. Zabolotskikh I.B., Musaeva T.S., Kulinich O.V. Individual approach to perioperative fluid therapy based on the direct current potential levels in patients after major abdominal surgery. Eur. J. Anaesth. 2015; 32(S53): 260.
20. Feilhauer K., Hennig R., Lenz S., Koninger J. Pancreatic resection in the elderly: Is the risk justified? Chirurg. 2015; 86(7): 670-675. DOI: 10.1007/s00104-014-2869-9
21. Perel A. Perioperative goal-directed therapy. ICU Manag. Ртct. 2014/2015; 14(4).
22. Saugel B., Malbrain M.L., Perel A. Hemodynamic monitoring in the era of evidence-based medicine. Crit Care. 2016; 20(1): 401. DOI: 10.1186/s13054-016-1534-8
23. Vincent J.L., Pelosi P., Pearse R. et al. Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk patients: a consensus of 12. Crit. Care. 2015; 19: 224. DOI: 10.1186/ s13054-015-0932-7.
24. Cooper J.B., DeCesare R., D'Ambra M.N. An engineering critical incident: direct current burn from a neuromuscular stimulator. Anesthesiology. 1990; 73(1): 168-172.
25. Казакова Е.А. Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2007: 20.
26. Cheung C.C., Martyn A., Campbell N. et al. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia. Am. J. Med. 2015; 128(5): 532-538. DOI: 10.1016/j. amjmed.2014.11.030
27. Dalesio N.M., McMichael D.H., Benke J.R. et al. Are nocturnal hypoxemia and hypercapnia associated with desaturation immediately after adenotonsillec-
tomy? Paediatr. Anaesth. 2015; 25(8): 778-785. DOI: 10.1111/pan.12647
28. Лихванцев В.В. Критические инциденты при современных методах общей анестезии. Клиническая анестезиология и реаниматология. 2007; 4(4): 42.
29. Субботин В.В., Ситников А.В., Терехова Н.Н. Регистрация и анализ критических инцидентов как способ оценки вариантов общей анестезии в амбулаторной хирургической практике. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009; 6(3): 51-57.
30. McGillicuddy E.A., Schuster K.M., Davis K.A., Longo W.E. Factors predicting morbidity and mortality in emergency colorectal procedures in elderly patients. Arch. Surg. 2009; 144(12): 1157-1162. DOI: 10.1001/archsurg.2009.203
31. Стаканов А.В., Муронов А.Е., Поцелуев Е.А., Стаканов В.А. Алгоритм упреждения кишечной дисфункции в группах риска после колоректаль-ных операций. Вестник интенсивной терапии. 2016; S1: 114-126.
32. Frago R., Ramirez E., Millan M., Kreisler E., del Valle E., Biondo S. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. The Am. J. Surg. 2014; 207(1): 127-138. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2013.07.027
33. Mikor A., Trasy D., Nemeth M.F. et al. Continuous central venous oxygen saturation assisted intraoperative hemodynamic management during major abdominal surgery: a randomized, controlled trial. BMC Anesthesiol. 2015; 15: 82-92. DOI: 10.1186/ s12871-015-0064-2
34. Reinhart K., Kuhn H.J., Hartog C., Bredle D.L. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med. 2004; 30(8): 1572-1578. DOI: 10.1007/s00134-004-2337-y
35. Antonelli M., Levy M., Andrews P.J. et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management: International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensive Care Med. 2007; 33: 575-590. DOI: 10.1007/s00134-007-0531-4
References_____
1. Aliev S.A., Aliev E.S., Zeinalov B.M. Diskussionnye voprosy khirurgicheskoi taktiki pri obturatsionnoi opukholevoi neprokhodimosti levoi poloviny obo-dochnoi kishki. Vestnik Khirurgii im. I. I. Grekova. 2013; 172(6): 100-103 (In Russ.).
2. Veiler R.V., Dashevskii S.P., Musaeva T.S., Trembach N.V. Vliyanie funktsional'nogo sostoyaniya patsientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta na chastotu intraop-eratsionnykh kriticheskikh intsidentov. Vestnik Anestezi-ologii i Reanimatologii. 2015; 12(5): 15-23 (In Russ.).
3. Rychagov G.P., Popkov O.V., Vysotsky F.M., Pop-kov S.O. The results of diagnostics and surgical treat-
ment of patients with colorectal cancer, complicated by intestinal obstruction in the temporary aspect. Khirurgiya Vostochnaya Evropa. 2014; 3(11): 67-75 (In Russ., English abstract).
4. Shestopalov A.E., Popova T.S. Patofiziologiya sindroma kishechnoinedostatochnosti. In: B.R. Gel'fand, I.B. Zabolotskikh, editors. Intensivnaya terapiya. Nat-sional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. 2nd ed., revised and enlarged. M.: GEOTAR-Media; 2017: 451-463 (In Russ.).
5. Tzeng C.W., Cooper A.B., Vauthey J.N., Curley S.A., Aloia T.A. Predictors of morbidity and mortality af-
ter hepatectomy in elderly patients: analysis of 7621 NSQIP patients. HPB (Oxford). 2014; 16(5): 459-468. DOI: 10.1111/hpb.12155
6. Tcygankov K.A., Shchegolev A.V., Lakhin R.E., Ave-rianov D.A. Predicting critical incidents development during elective surgery. Kazanskii Meditsinskii Zhur-nal. 2016; 97(4): 555-560. (In Russ., English abstract). DOI: 10.17750/KMJ2015-555
7. Lebedinskii K.M., Shevkulenko D.A. Gemodinamich-eskie oslozhneniya i kriticheskie intsidenty pri tsen-tral'nykh neiroaksial'nykh blokadakh: epidemiologiya i mekhanizmy razvitiya. Anesteziologiya i Reanima-tologiya. 2006; 4: 76-80 (In Russ.).
8. Kawagoe I., Tajima K., Kanai M., Kimura S., Mitsu-hata H. Comparison of intraoperative stress hormones release between propofol-remifentanil anesthesia and propofol with epidural anesthesia during gynecological surgery. Masui. 2011; 60(4): 416-424.
9. Veyler R.V., Musaeva T.S., Trembach N.V., Zabo-lotskikh I.B. The critical incidents in the combined anesthesia during major abdominal surgery in eldery and older patients: role preoperative level of wakefulness. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2016; 61(5): 352-356 (In Russ., English abstract). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356
10. Stakanov A.V., Potseluev E.A. Gemodinamicheskie aspekty u lits s ostroi tolstokishechnoi neprokhod-imost'yu v zavisimosti ot vida anestezii i funktsion-al'nogo sostoyaniya. Vestnik Intensivnoi Terapii. 2010; S5: 139-145 (In Russ.).
11. Stakanov A.V., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B. Anesteziologicheskoe obespechenie geriatricheskikh patsientov pri ostroi tolstokishechnoi neprokhodi-mosti. Vestnik Anesteziologii i Reanimatologii. 2012; 9(2): 39-44 (In Russ.).
12. Li C.I., Lin C.H., Lin W.Y., Liu C.S., Chang C.K., Meng N.H. et al. Successful aging defined by health-related quality of life and its determinants in community-dwelling elders. BMC Public Health. 2014; 28(14): 1013. DOI: 10.1186/1471-2458-14-1013
13. Choi Y.J., Lee H.I., Ra H.J., Hwang D.Y., Kim T.K., Shim S.J. Perioperative risk assessment in patients aged 75 years or older: comparison between bilateral and unilateral total knee arthroplasty. Knee. Surg. Relat. Res. 2014; 26(4): 222-229. DOI: 10.5792/ ksrr.2014.26.4.222
14. Zabolotskikh I.B., Musaeva T.S., Bogdanov E.V., Golubtsov V.V. Method of direct current potential registration in perioperative evaluation of water and electrolyte disturbances. Kubanskii Nauchnyi Meditsinskii Vestnik. 2009; 7(112): 61-67 (In Russ., English abstract).
15. Tsygankov K.A., Shchegolev A.V., Lakhin R.E. Preoperative assessment of a patient's functional status. Current state of the problem. Vestnik Intensivnoi Terapii. 2017; 3: 35-41 (In Russ.).
16. Ilyukhina V.A., Zabolotskikh I.B. Tipologiya spontannoi i vyzvannoi dinamiki sverkhmedlennykh fiziologicheskikh
protsessov, registriruemykh s poverkhnosti golovy i tela zdorovogo i bol'nogo cheloveka. Kubanskii Nauchnyi Meditsinskii Vestnik. 1997; 1-3: 12-26 (In Russ.).
17. Butrov A.V. Ostraya kishechnaya neprohodimost'. In: B.R. Gel'fand, I.B. Zabolotskikh, editors. Intensivnaya terapiya. Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. 2nd ed., revised and enlarged. M.: GEOTAR-Media; 2017: 650-656 (In Russ.).
18. Kirov M.Yu., Kuzkov V.V., Lebedinskij K.M. Monitoring gemodinamiki v intensivnoj terapii. In: B.R. Gel'fand, I.B. Zabolotskikh, editors. Intensivnaya terapiya. Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. 2nd ed., revised and enlarged. M.: GEOTAR-Media; 2017: 451-463 (In Russ.).
19. Zabolotskikh I.B., Musaeva T.S., Kulinich O.V. Individual approach to perioperative fluid therapy based on the direct current potential levels in patients after major abdominal surgery. Eur. J. Anaesth. 2015; 32(S53): 260.
20. Feilhauer K., Hennig R., Lenz S., Köninger J. Pancreatic resection in the elderly: Is the risk justified? Chirurg. 2015; 86(7): 670-675. DOI: 10.1007/s00104-014-2869-9
21. Perel A. Perioperative goal-directed therapy. ICU Manag. Pract. 2014/2015; 14(4).
22. Saugel B., Malbrain M.L., Perel A. Hemodynamic monitoring in the era of evidence-based medicine. Crit Care. 2016; 20(1): 401. DOI: 10.1186/s13054-016-1534-8
23. Vincent J.L., Pelosi P., Pearse R. et al. Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk patients: a consensus of 12. Crit. Care. 2015; 19: 224. DOI: 10.1186/ s13054-015-0932-7.
24. Cooper J.B., DeCesare R., D'Ambra M.N. An engineering critical incident: direct current burn from a neuromuscular stimulator. Anesthesiology. 1990; 73(1): 168-172.
25. Kazakova E.A. Vnutrennii meditsinskii audit na osnove registratsii kriticheskikh intsidentov v otdelenii anesteziologii mnogoprofil'noi kliniki: Extended abstract of PhD dissertation (Medicine). M.; 2007: 20 (In Russ.).
26. Cheung C.C., Martyn A., Campbell N. et al. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia. Am. J. Med. 2015; 128(5): 532-538. DOI: 10.1016/j. amjmed.2014.11.030
27. Dalesio N.M., McMichael D.H., Benke J.R. et al. Are nocturnal hypoxemia and hypercapnia associated with desaturation immediately after adenotonsillec-tomy? Paediatr. Anaesth. 2015; 25(8): 778-785. DOI: 10.1111/pan.12647
28. Likhvantsev V.V. Kriticheskie intsidenty pri sovremen-nykh metodakh obshchei anestezii. Klinicheskaya Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2007; 4(4): 42 (In Russ.).
29. Subbotin V.V., Sitnikov A.V., Terekhova N.N. Regis-tratsiya i analiz kriticheskikh intsidentov kak sposob otsenki variantov obshchei anestezii v ambulatornoi
khirurgicheskoi praktike. Vestnik Anesteziologii i Re-animatologii. 2009; 6(3): 51-57 (In Russ.).
30. McGillicuddy E.A., Schuster K.M., Davis K.A., Longo W.E. Factors predicting morbidity and mortality in emergency colorectal procedures in elderly patients. Arch. Surg. 2009; 144(12): 1157-1162. DOI: 10.1001/archsurg.2009.203
31. Stakanov A.V., Muronov A.E., Potseluev E.A., Sta-kanov V.A. Algoritm uprezhdeniya kishechnoi disfunktsii v gruppakh riska posle kolorektal'nykh operatsii. Vestnik Intensivnoi Terapii. 2016; S1: 114-126 (In Russ.).
32. Frago R., Ramirez E., Millan M., Kreisler E., del Valle E., Biondo S. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. The Am. J. Surg. 2014; 207(1): 127-138. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2013.07.027
33. Mikor A., Trásy D., Németh M.F. et al. Continuous central venous oxygen saturation assisted intraoperative hemodynamic management during major abdominal surgery: a randomized, controlled trial. BMC Anesthesiol. 2015; 15: 82-92. DOI: 10.1186/s12871-015-0064-2
34. Reinhart K., Kuhn H.J., Hartog C., Bredle D.L. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med. 2004; 30(8):1572-1578. DOI: 10.1007/ s00134-004-2337-y
35. Antonelli M., Levy M., Andrews P. J. et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management: International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensive Care Med. 2007; 33: 575-590. DOI: 10.1007/s00134-007-0531-4
Контактная информация / Corresponding author____
Мусаева Татьяна Сергеевна; тел.: +7 (928) Tatiana S. Musaeva; tel.: +7 (928) 208-43-16; 208-43-16; ул. Красных Партизан, д. 6/2, г. Крас- Krasnykh Partisan str., 6/2, Krasnodar, 350012, нодар, 350012, Россия. Russia.
e-mail: musayeva tanya@mail.ru e-mail: musayeva tanya@mail.ru
