CC BY
34
21. Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth. Analg. 2006; 102(3): 921-9.
22. Bromage P.R. Spinal Epidural Analgesia. Edinburgh-London: E&S Livingstone LTD; 1954: 57-8.
23. Xiang Y., Chen C.Q., Chen H.J., Li M., Bao F.P., Zhu S.M. The effect of epidural lidocaine administration on sedation of propofol general anesthesia: a randomized trial. J. Clin. Anesth. 2014; 26(7): 523-9.
24. Katoh T., Suzuki A., Ikeda K. Electroencephalographic derivatives as a tool for predicting the depth of sedation and anesthesia induced by sevoflurane. Anesthesiology. 1998; 88(3): 642-50.
25. Yamada T., Sugo Y., Takeda J. Verification of a noninvasive continuous cardiac output measurement method based on the pulsecontour analysis combined with pulse wave transit time: 3AP59. Europ. J. Anaesthesiol. 2010; 27(47): 57.
26. Kazakova E.A. Internal medical audit on the basis of registration of critical incidents in department of anesthesia multi-disciplinary clinic: Diss. Moscow; 2007. (in Russian)
27. Morris R.W., Watterson L.M., Westhorpe R.N., Webb R.K. Crisis management during anaesthesia: hypotension. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14(3): e11.
28. Paix A.D., Runciman W.B., Horan B.F., Chapman M.J., Currie M. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14(3): e12.
29. Heintz K.M., Hollenberg S.M. Perioperative cardiac issues: Postoperative arrhythmias. Surg. Clin. North Am. 2005; 85(6): 1103-14.
30. Mikaelian K.P., Zaitsev A.Iu., Svetlov V.A., Golovkin A.S. The autonomic nervous system and blood circulation system during different modes of anesthetic coinduction. Anesteziol. Reanimatol. 2009; (4): 27-32. (in Russian)
31. Fasting S., Gisvold S.E. Serious intraoperative problems a five year review of 83844 anesthetics. Can. J. Anaesth. 2002; 49(6): 545-53.
32. Lebedinskiy K.M., Shevkulenko D.A. Hemodynamic complications and critical incidents at the central neuraxial blockade: Epidemiology and mechanisms of development. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2006; 51(4): 76-80. (in Russian)
33. Zabolotskikh I.B., Ilyukhina V.A. Physiological Basis for Differences in the Stress Resistance of a Healthy and Sick Person [Fizio-logicheskie osnovy razlichiy stressornoy ustoychivosti zdorovogo i bol'nogo cheloveka]. Krasnodar: Kubanskaya meditsinskaya aka-demiya; 1995. (in Russian)
34. Valipour A., Schneider F., Kossler W., Saliba S. Heart rate variability and spontaneous baroreflex sequences in supine healthy volunteers subjected to nasal positive airway pressure J. Appl. Physiol. 2005; 99(6): 2137-43.
35. Ranucci M., Porta A., Bari V. Baroreflex sensitivity and outcomes following coronary surgery. PLoS One. 2017; 12(4): e0175008
36. Toner A., Jenkins N., Ackland G.L. Baroreflex impairment and morbidity after major surgery. Br. J. Anaesth. 2016; 117(3): 324-31.
Поступила 31.07.17 Принята к печати 28.08.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089.5:615.212.7]-053.9
Мусаева Т.С.1, Дашевский С.П.2, Трембач Н.В.1
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ СЕВОФЛЮРАНА ИЛИ ПРОПОФОЛА У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ БОДРСТВОВАНИЯ
ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России,
350063, Краснодар, Россия; 2ГБОУРО «Ростовская областная клиническая больница», 344015, Ростов-на-Дону, Россия
Цель. Сравнить течение сочетанной анестезии на основе пропофола и севофлюранау пациентов старческого возраста с различным уровнем бодрствования.
Материал и методы. Исследование проводилось у 144 пациентов старческого возраста (более 75 лет), которым в плановом порядке выполнялись обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. В зависимости от величины постоянного потенциала было выделено три группы: пациенты с низким уровнем бодрствования (УБ) (значения ПП > -15 мВ); пациенты с оптимальным УБ (значения ПП от -15 до -30 мВ); пациенты с высоким УБ (значения ПП < -30 мВ). В каждой группе дополнительно выделили 2 подгруппы пациентов, которым проводилась сочетанная анестезия пропофолом или сочетанная анестезия севофлюраном. Результаты. Наибольшее количество критических инцидентов зарегистрировано у больных с низким уровнем бодрствования (49,5%), наименьшее - у пациентов с оптимальным уровнем (13,2%), у пациентов с высоким уровнем бодрствования - 37,3%. В структуре критических инцидентов чаще всего встречались гемодинамиче-ские - 61,1%, реже - респираторные (35,3%). В целом, если проанализировать общую частоту возникновения гемодинамических инцидентов внутри групп (без учета вида анестезии), то при высоком уровне бодрствования она составила 39,6%, при оптимальном - 12,0%, при низком - 48,2%.
Заключение. У пациентов старческого возраста сочетанная анестезия протекает наиболее стабильно при оптимальном УБ, независимо от вида анестетика, применяемого для общей анестезии. Анестезия у больных с низким и высоким УБ, определяемого методом регистрации постоянного потенциала (ПП), связана с большей частотой гемодинамических и респираторных инцидентов, но при низком УБ она не зависит от вида анестетика, а у больных с высоким УБ при анестезии на основе пропофола частота гемодинамических инцидентов достоверно ниже. У пациентов с низким УБ наблюдается высокий риск остаточной миорелаксации, и восстановление сознания происходит более длительно.
Ключевые слова: пациенты старческого возраста; пропофол; севофлюран; уровень бодрствования; критические инциденты.
Для цитирования: Мусаева Т.С., Дашевский С.П., Трембач Н.В. Сравнительный анализ течения сочетанной анестезии на основе севофлюрана или пропофола у больных старческого возраста с различным уровнем бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 363-368. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368
Для корреспонденции:
Мусаева Татьяна Сергеевна, канд. мед. наук, ассистент каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. E-mail: musayeva_tanya@mail.ru
For correspondence:
Tatiana S. Musaeva, MD, cand. med.scien, assistant of anesthesiology, resuscitation and transfusion medicine Department of ATF and PRS of the Kuban State Medical University. E-mail: musayeva_tanya@mail.ru
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
363
Musaeva T.S.1, Dashevsky S.P.2, Trembach N.V.1
COMPARATIVE ANALYSIS OF COMBINED ANESTHESIA COURSE BASED ON SEVOFLURANE OR PROPOFOL IN OLD AGE PATIENTS WITH DIFFERENT LEVELS OF WAKEFULNESS
'Kuban State Medical University, Krasnodar, Krasnodar region, 350063, Russian Federation 2Rostov Regional Hospital, Rostov-on-Don, 344015, Russian Federation
Objective. Comparative analysis of combined anesthesia based on propofol or sevoflurane in old age patients with different functional states.
Material and Methods. The study was conducted in '44 elderly patients (over 75 years), who were undergone elective abdominal surgery. Depending on level of wakefulness (DCP level) all patients were divided into three groups: patients with low DCP level (DCP values > -'5 mV); patients with average DCP level (DCP values -'5 to -30 mV); patients with high DCP level (DCP values <-30 mV). Each group was further devided into two subgroups ofpatients who underwent combined anesthesia with propofol or sevoflurane.
Results. The most number of incidents were reported in patients with a low level of wakefulness (49.5%), the lowest -in patients with average level of DCP ('3,2%), in patients with high level of wakefulness - 37.3%. In the structure of critical incidents hemodynamic (6'.'%) were more often, less often - respiratory (35.3%). The overall incidence of hemodynamic incidents within groups (excluding the type of anesthesia), at a high level of wakefulness was 39.6%, in average - '2.0%, low - 48.2%.
Conclusion. In elderly patients concomitant anesthesia occurs most consistently at the optimal level of wakefulness, regardless of the type of anesthetic. Anesthesia in patients with low and high levels of wakefulness associated with greater frequency of hemodynamic and respiratory incidents, but at a low level of wakefulness, it does not depend on the type of anesthetic, and in patients with high level of wakefulness in anesthesia course based on propofol frequency of hemodynamic incidents is significantly lower. In patients with low level of wakefulness there is a high risk of residual neuromuscular blockade and recovery of consciousness is more durable. Keywords: old age patients, propofol, sevoflurane, level of wakefulness, critical incidents.
For citation: Musaeva T.S., Dashevsky S.P., Trembach N.V. Comparative analysis of combined anesthesia course based on sevoflurane or propofol in old age patients with different levels of wakefulness. Anesteziologiya IReanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 363-368. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 31 July 2017 Accepted 28 August 2017
Введение. Популяция людей старше 65 лет неоднородна. Классификация ВОЗ выделяет пациентов пожилого возраста (65-74 года) и старческого возраста (75-90 лет), и это разделение носит неслучайный характер. Пациенты старческого возраста имеют более низкое качество жизни, что обычно связано с прогрессированием физиологических нарушений, хроническими заболеваниями, когнитивными нарушениями и социальной дезадаптацией [1]. Вследствие этого у пациентов этой возрастной группы чаще развиваются периоперационные осложнения, риск летального исхода у них также выше, чем у пожилых [2]. С другой стороны, снижение функциональных резервов организма вследствие старения носит индивидуальный характер и не всегда соответствует биологическому возрасту [3].
Исследования демонстрируют противоречивые данные о результатах проведения обширных абдоминальных операций у лиц пожилого и старческого возраста: от чёткой связи частоты осложнений и возраста до полного её отсутствия [4, 5], что ещё раз доказывает неоднородность нарушений функциональных резервов даже внутри этих возрастных групп. Таким образом, прогнозирование течения периоперационного периода у лиц пожилого и старческого возраста весьма проблематично и нуждается в индивидуальном подходе [6, 7].
Определение УБ методом регистрации 1111 позволило прогнозировать развитие периоперационных осложнений и индивидуализировать проведение анестезии у пациентов зрелого возраста [6, 8]. В проведенном Е. Рудометки-ной [8] исследовании у пациентов 18-45 лет был предложен объективный способ выбора анестезии по данным предоперационного уровня бодрствования: для больных с низким УБ оптимальным видом анестезии является тотальная внутривенная анестезия, у пациентов с высоким УБ методами выбора являются сочетанная и комбиниро-
ванная анестезии, у больных с оптимальным УБ возможно применение и сочетанной, и тотальной внутривенной анестезии.
Из вышесказанного следует, что возможности определения уровня бодрствования у лиц пожилого и старческого возраста несут в себе, несомненно, ещё большие перспективы. В статье будет проведено сравнение течения сочетанной анестезии на основе пропофола и севофлюра-на у пациентов старческого возраста с различным функциональным состоянием.
Материал и методы. Исследование было проведено у 144 пациентов старческого возраста (более 75 лет), которым в плановом порядке были проведены обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (средняя продолжительность операций составила 4,4 (3,8-6,3) часов). Физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) соответствовал 3 классу. Оперативные вмешательства включали: резекцию желудка, гастрэктомию, панкреатодуоде-нальную резекцию, реконструктивные операции на желчевыво-дящих путях.
За 1-3 дня до операции у пациента выполняли регистрацию ПП, непрерывно, с частотой дискретизации 3 с в течение 10 мин в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами аппаратно-компьютерным комплексом «Телепат-104Р» (сертификат соответствия РОСС РУМЕ95.В1432) по стандартной методике в отведении «центральная точка лба - тенар» [6]. В зависимости от величины ПП было выделено 3 группы:
1. пациенты с низким УБ (значения ПП > -15 мВ) (группа Н);
2. пациенты с оптимальным УБ (значения ПП от -15 до -30 мВ) (группа О);
3. пациенты с высоким УБ (значения ПП < -30 мВ) (группа В).
После оценки УБ пациенты в случайном порядке методом генерации случайных чисел с помощью персонального компьютера были отнесены в подгруппу пациентов, которым проводилась сочетанная анестезия пропофолом (подгруппа П) или со-четанная анестезия севофлюраном (подгруппа С).
364
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
Таблица 1
Распределение пациентов старческого возраста по объему оперативных вмешательств
Вид оперативного вмешательства Группа
В О Н
подгруппа
П (n = 24) С (n = 22) П (n = 28) С (n = 30) П (n = 20) С (n = 20)
Резекция желудка 4 6 8 8 4 6
Гастрэктомия 4 2 6 8 4 4
Панкреатодуоденальная резекция 6 6 6 8 2 4
Реконструктивные операции на желчевыводящих путях 6 10 8 6 10 8
Критериями исключения являлись: 1-2 или 4-5 класс ASA, массивное интраопе-рационное кровотечение, злоупотребление алкоголем, зависимость от наркотических и психотропных препаратов, нутриционный статус < 11 баллов по шкале MNA (MiniNu-tritionalAssessment).
В предоперационный период производили оценку тяжести сопутствующих заболеваний с помощью индекса коморбид-ности [11], функциональное состояние оценивалось по количеству метаболических единиц (МЕТ) [10], а риск сердечно-сосудистых осложнений оценивали по результатам пересмотренного индекса Lee [13].
Все пациенты соблюдали режим отказа от еды за 6 часов и питья за 2 часа до операции. Механическая подготовка кишечника не проводилась.
При проведении сочетанной анестезии после подачи больного в операционную катетеризировалось эпидуральное пространство иглой Туохи 18G на уровне Th6-Th9 с введением 40 мг лидокаи-на в качестве тест-дозы. Для обезболивания в эпидуральное пространство методом постоянной инфузии вводили 0,2%-ный раствор ропивакаина 6-12 мл/ч. Введение продолжали в послеоперационном периоде. Всем пациентам катетеризировали лучевую артерию и производили инвазивный мониторинг артериального давления и частоты пульса (монитор NihonKohden, Япония).
Введение в анестезию осуществлялось во всех группах следующими препаратами в соответствующей последовательности: пропофол по 20 мг через 30 с с контролем сознания до достижения биспектрального индекса ниже 60, фентанил в дозе 1-2 мкг/кг, недеполяризующий миорелаксант атракуриум в дозе 0,5 мг/кг [14].
Для поддержания тотальной внутривенной анестезии проводили постоянную инфузию пропофола со скоростью, позволяющей поддерживать уровень биспектрального индекса на уровне 40-60 [14]. На травматичных этапах операции для купирования артериальной гипертензии и/или тахикардии дополнительно вводились болюсы фентанила 50-100 мкг; ингаляционная анестезия поддерживалась севофлюраном по низкопоточной методике с уровнем концентрации севофлюрана в выдыхаемой смеси, позволявшей поддерживать биспектральный индекс в пределах от 40 до 60 [14].
Миоплегия поддерживалась атракуриумом методом болюс-ного введения под контролем TOF-мониторинга. Последнее введение осуществлялось не раньше, чем за час до окончания операции.
Все пациенты обогревались конвекционным способом (Bair Hugger 775, Германия).
ИВЛ проводили наркозно-дыхательным аппаратом Aspire General Elecrics Healthcare (Великобритания), воздушно-кислородной смесью (FiO2 = 0,4-0,5) в режиме нормовентиляции (paC02 - 35-40 мм рт. ст.), величину дыхательного объёма определяли из расчёта ДО = 6 мл/кг массы тела пациента, РЕЕР = 5 см вод. ст.
В исследуемых группах проводилось сравнение дозировок препаратов для анестезии на этапах.
Проводилась оценка частоты критических инцидентов во время анестезии:
• гемодинамические инциденты: гипотензия (снижение систолического артериального давления (АДс) на 20% ниже обычного или < 90 мм рт. ст.) [15]; гипертензия (подъём АДс на 20% выше обычного или >160 мм рт. ст.) [16]; брадикардия (снижение ЧСС более чем на 20% от обычной или < 50/мин) [17]; аритмия и тахикардия (повышение ЧСС более чем на 20% от обычной или > 100/мин и все случаи нарушения сердечного ритма) [18];
• респираторные инциденты: гипоксе-мия (SpO2 < 95%); гиперкапния (PaCO2 > 45 мм рт. ст.) [19];
• метаболические инциденты: гипотермия (снижение температуры ядра тела ниже 36 °C) [20].
После окончания операции производилась оценка уровня сознания (остаточной медикаментозной седации) с помощью теста OAA/S (observer's assessment of alertness/sedation), критерием восстановления сознания было определение у больного 4-5 баллов по шкале OAA/S [21]. Восстановление нейромышечной проводимости оценивалось методом электронейростимуляции в режиме TOF. Критерием восстановления считали уровень отношения более 90% [22].
Данные представлены в виде средней (стандартное отклонение) при параметрическом распределении и медиана (25-75 персентиль) при непараметрическом. Для оценки исходных характеристик пациентов и параметров оперативного вмешательства использовались точный тест Фишера, для категориальных переменных парный t-тест или ранговый тест Вилкоксона для непрерывных переменных. Для сравнения переменных между группами при сравнении доз препаратов применяли критерий Крускала-Уоллиса, между подгруппами - тест Манна-Уитни. Для оценки статистической значимости межгрупповых различий при анализе критических инцидентов применяли критерий х2.
Результаты и обсуждение. Исходно по тяжести сопутствующих заболеваний и функциональному статусу пациенты в группах не различались (табл. 2).
Наибольшее количество критических инцидентов зарегистрировано у больных с низким УБ (49,5%), наименьшее -у пациентов с оптимальным УБ (13,2%), у пациентов с высоким УБ - 37,3%. В структуре критических инцидентов чаще всего встречались гемодинамические - у 62 (43%) пациентов, при этом у некоторых пациентов было выявлено несколько инцидентов со стороны системы кровообращения (n = 116), что в общей структуре инцидентов составило 61,1%. В целом, если проанализировать общую частоту возникновения гемодинамических инцидентов внутри групп (без учета вида анестезии), то при высоком УБ она составила 39,6%, при оптимальном - 12,0%, при низком - 48,2%. Неудивителен тот факт, что гипотензия присутствует в структуре гемодинамических нарушений и может считаться результатом сочетанного действия общих анестетиков и эпидуральной анестезии со свойственной им вазодилятаци-ей. Характеристика подгрупп приведена в табл. 3.
Таблица 2
Исходные характеристики исследуемых пациентов
Группа
Оценка риска В О Н
подгруппа
П (n = 24) С (n = 22) П (n = 28) С (n = 30) П (n = 20) С (n = 20)
Индекс коморбидности, 9,4 ± 2,4 9,7 ± 2,3 8,6 ± 1,9 9,0 ± 1,5 10,6 ± 2,1 11,3 ± 2,5
Функциональный 7,4 ± 0,9 8,4 ± 1,1 8,4 ± 0,7 8,5 ± 1,6 6,7 ± 0,7 6,8 ± 0,8 статус, МЕТ
Кардиальный риск, балл 2,3 ± 0,9 2,2 ± 0,6 1,9 ± 0,6 2,1 ± 0,5 2,4 ± 0,6 2,4 ± 1,0
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
365
Характеристика критических инцидентов
Группа
Характеристика В О Н
инцидентов подгруппа
П С П С П С
Гемодинамические:
гипотензия 9 (7,8) 15 (12,9)! 3 (2,6) 3 (2,6) 19 (16,4) 17 (14,7)
гипертензия 1 (0,9) 3 (2,6) 3 (2,6) 2(1,7) 2(1,7) 1 (0,9)
аритмия 2 (1,7) 4 (3,4) 0 0 8 (6,9) 7 (6,0)
брадикардия 6 (5,2) 6 (5,2) 1 (0,8) 2(1,7) 1 (0,9) 1 (0,9)
Всего, п = 116 18 (15,6) 28 (24,1)1 7 (6,0)2,3 7 (6,0)2,3 30 (25,9) 26 (22,5)
Респираторные:
гипоксемия 3 (4,5) 2 (3,0) 1 (1,5) 2 (3,0) 4 (6,0) 4 (6,0)
гиперкапния 10 (14,9) 8 (11,9) 3 (4,5)2,3 2 (3,0)2,3 6 (9,0) 7 (10,4)
продленная ИВЛ 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 2 (3,0) 4 (6,0) 6 (9,0)
Всего, п = 67 14 (20,9) 11 (16,4) 5 (7,5)2,3 6 (9,0)2,3 14 (21,0) 17 (25,4)
Метаболические:
гипотермия, п = 7 0 0 0 0 4 (57,1) 3 (42,9)
Примечание. В скобках - процент. 1 -р < 0,05 по критерию х2 между подгруппами пациентов при высоком уровне бодрствования, 2 - р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с подгруппами пациентов с высоким уровнем бодрствования, 3 - р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с подгруппами пациентов с низким уровнем бодрствования.
Так, если в подгруппе больных с низким УБ частота гемодинамических инцидентов не зависела от вида анестезии, то у больных с высоким УБ анестезия пропофо-лом обеспечивала более стабильное течение, количество эпизодов гипотензии было достоверно ниже. Более ранние работы свидетельствуют о большей потребности в препаратах для анестезии у больных с высоким УБ [23]. Подобная тенденция наблюдалась и в нашем исследовании: расход препаратов для общей анестезии был достоверно выше у больных с высоким УБ по сравнению с другими группами (табл. 4).
У больных с низким УБ, несмотря на пониженные дозы общих анестетиков, частота гипотензии была высока независимо от метода анестезии, что является следствием снижения функциональных резервов кардиореспиратор-ной системы, характерной для такой категории больных
Таблица 3 [24]. Это отражается в более выраженном снижении сердечного выброса при проведении как ингаляционной анестезии [6], так и при проведении сочетанной анестезии во время длительных операций на органах верхнего этажа брюшной полости [25, 26]. Ин-траоперационная гипотензия является независимым предиктором развития послеоперационных осложнений [15], соответственно, пациенты с высоким и низким УБ находятся в группе риска, поскольку, как следует из результатов, даже инвазивный мониторинг гемодинамики и контроль уровня анестезии, наряду с максимально своевременным назначением симпатомиметиков, не гарантирует отсутствие гемодинамических инцидентов. Это также подтверждается данными исследований послеоперационного периода у больных пожилого возраста после колоректальной хирургии, где частота гемодинамиче-ских осложнений была в 4 раза выше у пациентов с высоким и в 7 раз выше при низком УБ [27].
Частота респираторных инцидентов была несколько выше в группе больных с высоким и низким УБ, при этом частота гипоксемии была сравнительно выше в подгруппах с низким УБ. Достоверной связи риска респираторных инцидентов с видом анестезии отмечено не было. Частое возникновение респираторных инцидентов, в первую очередь, гипок-семии связано с изменениями в биомеханике дыхания с возрастом и риском ателектазирования в течение обширных абдоминальных операций. Относительно большая частота гиперкапнии у пациентов с высоким УБ, отмеченная и другими исследователями [8], связана, вероятно, с более высокой потребностью в препаратах для общей анестезии.
Необходимость в продленной ИВЛ была существенно выше только у пациентов с низким УБ, остальные пациенты были экстубированы в операционной. Время восстановления сознания было значительно и достоверно выше у больных с низким УБ (табл. 5), в остальных группах числовые показания были сопоставимы.
Таблица 4
Общие дозы препаратов в зависимости от уровня бодрствования
Группа
Вид анестезии В О Н
подгруппа
П С П С П С
Севофлюран (поддержание), МАК - 0,8 (0,5-0,9) - 0,5* (0,4-0,7) - 0,5* (0,4-0,5)
Пропофол, мг/кг/ч 8,2 (5,2-9,1) 0,15 (0,082-0,2) 5,3* (3,42-7,2) 0,17 (0,112-0,21) 4,1* (2,32-6,0) 0,13 (0,092-0,18)
Атракуриум, мкг/кг/ч 2,1 (0,92-3,2) 2,3 (1,12-3,4) 0,9* (0,72-1,9) 1,2* (0,82-2,4) 1,1* (0,72-1,6) 1,3* (1,12-2,3)
Фентанил, мкг/кг/ч 2,3 (1,22-3,1) 2,1 (1,02-3,3) 1,9 (1,32-2,4) 2,0 (1,02-3,2) 3,8*# (2,52-4,0) 3,2*# (2,42-4,3)
Объем инфузии, мл/кг/ч 9,1 (7,22-10,3) 8,6 (7,72-10,1) 8,4 (7,02-9,7) 7,8 (6,72-8,7) 8,9 (7,82-10,1) 7,9 (7,12-10,0)
Примечание. * -р < 0,05 по сравнению с группой пациентов с высоким уровнем бодрствования, # -р < 0,05 по сравнению с группой пациентов с оптимальным уровнем бодрствования.
366
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
Таблица 5
Характеристика восстановления сознания и мышечного тонуса в группах пациентов
Группа
Характеристика восстановления В О Н
подгруппа
П С П С П С
(n = 24) (n = 22) (n = 28) (n = 30) (n = 20) (n = 20)
Время 17 19 20 18 43 41
восстановления
сознания, мин
Частота 3 3 - - 1 1
остаточного
нейромышечного
блока
Полученные данные отличаются от результатов ранее проведенных исследований относительно течения интраоперационного периода [28] и раннего послеоперационного периода [27] у пожилых пациентов (60-74 лет) с низким УБ, где в группе с низким УБ наблюдалась высокая частота респираторных инцидентов/осложнений. В более позднем исследовании [29] продемонстрировано отсутствие достоверных отличий по частоте критических респираторных инцидентов в группе старческого возраста (>75 лет). По всей видимости, данный факт подтверждает тезис о том, что не сам биологический возраст воздействует на частоту критических инцидентов, а влияет состояние функциональных резервов организма [30-32], которое может не проявляться клинически.
Применение как пропофола, так и севофлюрана обеспечивает достаточно быстрый выход из анестезии. Поэтому независимо от вида анестезии длительность восстановления сознания больше у больных с низким УБ, что отмечено и другими исследователями, показавшими, что позитивные и низкие негативные значения ПП являются предиктором замедленного восстановления сознания [33]. Кроме того, доза фентанила, как следует из табл. 4, была выше именно у этой категории пациентов, что согласуется с работой Ю.В. Иващука [23]. Частота остаточного нейромышечного блока была выше у больных с высоким УБ, что, вероятно, связано с относительно большими дозами применявшихся миорелаксантов для обеспечения адекватной миоплегии. Возраст не влияет значительно на фармакодинамику мышечных релаксантов, однако продолжительность действия может быть увеличена за счёт снижения печёночного или почечного клиренса. Применение атракуриума и цис-атракуриума предпочтительны у этих пациентов, поскольку их элиминация не зависит от этого клиренса. Тем не менее, как видно из нашего исследования, увеличение общей дозы препарата у больных с высоким УБ привело к увеличению частоты остаточного блока.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов старческого возраста сочетанная анестезия протекает наиболее стабильно при оптимальном УБ независимо от вида общего анестетика.
2. Анестезия у больных с низким и высоким УБ связана с большей частотой гемодинамических и респираторных инцидентов, но при низком УБ она не зависит от вида анестетика, а у больных с высоким УБ при анестезии на основе пропофола частота гемодинамических инцидентов достоверно ниже.
3. У пациентов с низким УБ наблюдается высокий риск остаточной миорелаксации и восстановление сознания происходит более длительно.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-4, 11-21 см. REFERENCES)
5. Аверьянов Д.А., Бокатюк С.В., Щёголев А.В., Цыганков К.А. Возможность прогноза развития критических инцидентов при плановых оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии. Вестник интенсивной терапии. 2016; (2): 80-4.
6. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. Омегаметрия в оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций в брюшнополостной хирургии. Кубанский научный медицинский вестник. 1997; (1-3): 52-61.
7. Куликов А.Ю., Кулешов О.В., Лебединский К.М. Критические инциденты и безопасность ксеноновой анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Вестник интенсивной терапии. 2016; (3): 22-6.
8. Рудометкина Е.Ю. Выбор метода анестезии при обширных абдоминальных операциях: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону; 2009.
9. Заболотских И.Б., Шеховцова С.А., Малышев Ю.П. Способ прогнозирования гемодинамики при длительных анестезиях. Патент RF № 2146491; 1997.
10. Заболотских И.Б., Миндияров А.Ю., Рудометкина Е.Ю. Регистрация постоянного потенциала в прогнозировании течения анестезии и постнаркозного восстановления при длительных абдоминальных операциях. Кубанский научный медицинский вестник. 2009; 1(106): 38-43.
22. Грицан А.И., Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Мазурок В.А., Трембач Н.В. Периоперационное ведение больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью рекомендации ФАР России. Вестник интенсивной терапии. 2012; (4): 67-78.
23. Иващук Ю.В. Прогнозирование и профилактика расстройств гемо-динамики и газообмена при длительных анестезиях в абдоминальной хирургии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону; 2004.
24. Станченко И.А. Прогнозирование реакции сердечнососудистой системы во время общей анестезии при длительных абдоминальных операциях у больных различных возрастных групп: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону; 1999.
25. Заболотских И.Б., Иващук Ю.В., Григорьев С.В. Прогнозирование и профилактика расстройств гемодинамики и газового гомеостаза при длительных анестезиях в абдоминальной хирургии. Кубанский научный медицинский вестник. 2003; (6): 21-4.
26. Оганесян К.А., Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Москалева М.А. Омегаметрия в прогнозировании гемодинамики на этапе вводной анестезии и интубации трахеи. Кубанский научный медицинский вестник. 1997; (1-3): 69-71.
27. Стаканов А.В, Мусаева Т.С., Зиборова Л.Н. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013; 10(4): 021-6.
28. Вейлер Р.В., Дашевский С.П., Мусаева Т.С., Трембач Н.В. Влияние функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста на частоту интраоперационных критических инцидентов. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015; 12(5): 15-23.
29. Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Критические инциденты в течение комбинированной анестезии при обширных абдоминальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста: роль предоперационного уровня бодрствова-ния. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 352-6.
30. Илюхина В.А., Хабаева З.Г., Никитина Л.И. Сверхмедленные физиологические процессы и межсистемные взаимодействия в организме: Теоретические и прикладные аспекты. Ленинград: Наука; 1986.
31. Заболотских И.Б., Илюхина В.А. Сверхмедленные физиологические процессы: новое направление в оценке патологических состояний. Вестник интенсивной терапии. 1997; (1-2): 43-8.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
367
32. Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Омегаметрия в прогнозировании гемодинамики на вводном этапе анестезии. Вестник интенсивной терапии. 2005; (5): 85-8.
33. Малышев Ю.П. Омегаметрия в прогнозировании затянувшегося пробуждения и продленной искусственной вентиляции лёгких. Кубанский научный медицинский вестник. 1997; (1-3): 64-8.
REFERENCES
1. Li C.I., Lin C.H., Lin W.Y., Liu C.S., Chang C.K., Meng N.H., et al. Successful aging defined by health-related quality of life and its determinants in community-dwelling elders. BMC Public Health. 2014; 28(14): 1013.
2. Buerba R.A., Giles E., Webb M.L., Fu M.C., Gvozdyev B., Grauer J.N. Increased risk of complications after anterior cervical discec-tomy and fusion in the elderly: an analysis of 6253 patients in the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. Spine (Phila Pa 1976). 2014; 39(25): 2062-9.
3. Sieber F.E. Postoperative delirium in the elderly surgical patient. Anesthesiol. Clin. 2009; 27(3): 451-64.
4. Riall T.S. What is the effect of age on pancreatic resection? Adv. Surg. 2009; 43: 233-49.
5. Aver'yanov D.A., Bokatyuk S.V., Shchegolev A.V., Tsygankov K.A. Possibility in prognosis of development of critical incidents during routine surgical interventions in abdominal surgery. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (2): 80-4. (in Russian)
6. Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P. Omegametria in anestetic optimisation of major abdominal surgery. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 52-61. (in Russian)
7. Kulikov A.Yu., Kuleshov O.V., Lebedinskiy K.M. Critical incidents and safety of xenon anesthesia in surgical interventions on the abdominal organs. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (3): 22-6. (in Russian)
8. Rudometkina E.Yu. The choice of method of anesthesia during major abdominal surgeries: Diss. Rostov-na-Donu; 2009. (in Russian)
9. Zabolotskikh I.B., Shekhovtsova S.A., Malyshev Yu.P. Hemodynamics prediction method in duration of anesthesia. Patent RF № 2146491; 1997. (in Russian)
10. Zabolotskikh I.B., Mindiyarov A.Yu., Rudometkina E.Yu. Registration direct current potential in predicting the currents of anesthesia and postanesthetic recovery during prolonged abdominal operations. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2009; 1(106): 38-43. (in Russian)
11. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chronic. Dis. 1987; 40(5): 373-83.
12. Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A., Chaitman B., Eckel R., Fleg J., et al. Exercise standards for testing and training - A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104(14): 1694-740.
13. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M., Thomas E.J., Polanc-zyk C.A., Cook E.F., et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999; 100(10): 1043-9.
14. Lysakowski C., Elia N., Czarnetzki C., Dumont L., Haller G., Combescure C., et al. Bispectral and spectral entropy indices at propofol-induced loss of consciousness in young and elderly patients. Br. J. Anaesth. 2009; 103(3): 387-93.
15. Morris R.W., Watterson L.M., Westhorpe R.N., Webb R.K. Crisis management during anaesthesia: hypotension. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14(3): 11.
16. Paix A.D., Runciman W.B., Horan B.F., Chapman M.J., Currie M. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14(3): 17.
17. Cheung C.C., Martyn A., Campbell N., Frost S., Gilbert K., Mi-chota F., et al. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia. Am. J. Med 2015; 128(5): 532-8.
18. Heintz K.M., Hollenberg S.M. Perioperative cardiac issues: Postoperative arrhythmias. Surg. Clin. North Am. 2005; 85(6): 1103-14.
19. Dalesio N.M., McMichael D.H., Benke J.R., Owens S., Carson K.A., Schwengel D.A., et al. Are nocturnal hypoxemia and hyper-capnia associated with desaturation immediately after adenotonsil-lectomy? Paediatr. Anaesth. 2015; 25(8): 778-85.
20. Barone J.E., Tucker J.B., Cecere J., Yoon M.Y., Reinhard E., Bla-bey R.G., et al. Hypothermia does not result in more complications after colon surgery. Am. Surg. 1999; 65(4): 356-9.
21. Chernik D.A., Gillings D., Laine H., Hendler J., Silver J.M., Davidson A.B., et al. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J. Clin. Psychopharmacol. 1990; 10(4): 244-51.
22. Gritsan A.I., Zabolotskikh I.B., Kirov M.Yu., Lebedinskiy K.M., Mazurok V.A., Trembach N.V. Perioperative management of patients with concomitant respiratory failure. Recommendations of FAR of Russia. Vestnik intensivnoy terapii. 2012; (4): 67-78. (in Russian)
23. Ivashchuk Yu.V. Prediction and prevention of disorders of hemodynamics and gas exchange with the duration of anesthesia in abdominal surgery: Diss. Rostov-na-Donu; 2004. (in Russian)
24. Stanchenko I.A. Prediction of the response of the cardiovascular system during general anesthesia for prolonged abdominal surgeries in patients of different age groups: Diss. Rostov-na-Donu; 1999. (in Russian)
25. Zabolotskikh I.B., Ivaschhuk Yu.V., Grigor'ev S.V. Prediction and prevention of disorders of hemodynamics and gas homeosta-sis during prolonged anesthesia for abdominal surgery. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2003; (6): 21-4. (in Russian)
26. Oganesyan K.A., Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Moskaleva M.A. Omegametry in predicting hemodynamics at the stage of introductory anesthesia and intubation of the trachea. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 69-71. (in Russian)
27. Stakanov A.V., Musaeva T.S., Ziborova L.N. Prediction of early postoperative complications in patients with acute colonic obstruction. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2013; 10(4): 021-6. (in Russian)
28. Veyler R.V., Dashevskiy S.P., Musaeva T.S., Trembach N.V. The impact of functional status of elderly and older patients on the frequency of intraoperative critical incidents. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2015; 12(5): 15-23. (in Russian)
29. Veyler R.V., Musaeva T.S., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B. Critical incidents during combined anesthesia in extensive abdominal surgery in elderly patients: the role of preoperative level of wake-fulness. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(5): 352-6. (in Russian)
30. Ilyukhina V.A., Khabaeva Z.G., Nikitina L.I. The Infraslow Physiological Processes and Intersystem Interactions in the Body: Theoretical and Applied Aspects [Sverkhmedlennye fizio-logicheskie protsessy i mezhsistemnye vzaimodeystviya v orga-nizme: Teoreticheskie i prikladnye aspekty]. Leningrad: Nauka; 1986. (in Russian)
31. Zabolotskikh I.B., Ilyukhina V.A. The infraslow physiological processes: a new direction in the evaluation of pathological conditions. Vestnik intensivnoy terapii. 1997; (1-2): 43-8. (in Russian)
32. Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A. Omegametria in predicting hemodynamic on the opening stage of the anesthesia. Vestnik intensivnoy terapii. 2005; (5): 85-8. (in Russian)
33. Malyshev Yu.P. Omegametriya in predicting prolonged awakening and prolonged mechanical ventilation. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 64-8. (in Russian)
Поступила 31.07.17 Принята к печати 28.08.17
368
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
