CC BY
64
7. Covell J.W., Pool P.E., Braunwald E. Effects of acutely induced ischemic heart failure on myocardial high energy phosphate stores. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1967; 124: 126-31.
8. Zadorozhnyy M.V., Yavorovskiy A.G., Zyulyaeva T.P., Isaeva A.M., Vinnitskiy L.I., Bunyatyan A.A. Methods of pharmacological preconditioning myocardial by halogen volatile anesthetics in cardiac surgical patients. Anesteziol. i reanimatol 2008; (5): 31-7.
9. De Hert S.G., Turani F., Mathur S., Stowe D.F. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications. Anesth. Analg. 2005; 100 (6): 1584-93.
10. Soro M., Gallego L., Silva V. et al. Cardioprotective effect of sevoflu-rane and propofol during anaesthesia and the postoperative period in coronary bypass graft surgery: a double-blind randomised study. Eur. J. Anaesthesiol. 2012; 29 (12): 561-9.
11. Moroz V.V., Borisov K.Yu., Grebenshchikov O.A. et al. Anesthetic preconditioning myocardium and some biochemical markers of cardiac and coronary insufficiency after coronary bypass operations.. Obsh-chaya reanimatologiya. 2013; (5): 29-35. (in Russian)
12. Lihvancev, V. V. , Moroz V. V., Grebenchikov O. A. et al. Ischemic and pharmacological preconditioning.. Obshchaya reanimatologiya. 2012; 8 (1): 61-6. (in Russian)
13. Zadorozhnyy M.V., Yavorovskiy A.G. Possible ways and mechanisms of myocardial preconditioning. Anesteziol. i reanimatol. 2006; (5): 95-8. (in Russian)
14. Argaud L., Gateau-Roesch O., Muntean D. et al. Specific inhibition of the mitochondrial permeability transition prevents lethal reperfusion injury. J. Mol. Cell Cardiol. 2005; 38 (2): 367-74. Epub 2005 Jan 26.
15. Kim J.S., He L., Lemasters J.J. Mitochondrial permeability transition: a common pathway to necrosis and apoptosis. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2003; (3): 463-70.
16. Hausenloy D.J., Yellon D.M. The mitochondrial permeability transition pore: its fundamental role in mediating cell death during ischaemia and reperfusion. J. Mol. Cell Cardiol. 2003; 35 (4): 339-41.
17. Di Lisa F.A., Bernardi P. CaPful of mechanisms regulating the mitochondrial permeability transition. J. Mol. Cell Cardiol. 2009; 46 (6): 775-80.
18. Halestrap A.P., Clarke S.J., Javadov S.A. Mitochondrial permeability transition pore opening during myocardial reperfusion-a target for cardioprotection. Cardiovasc. Res. 2004; 61 (3): 372-85.
19. Zorov D.B., Juhaszova M., Yaniv Y. et al. Regulation and pharmacology of the mitochondrial permeability transition pore. Cardiovasc. Res. 2009; 2: 213-25.
20. Miura T., Tanno M. Mitochondria and GSK-3beta in cardioprotection against ischemia/reperfusion injury. Cardiovasc. Drugs. Ther. 2010; 24 (3): 255-63.
Поступила 16.05.2016 Принята к печати 25.05.2016
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:617.55-089-053.9
Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Н.В., Заболотских И.Б.
КРИТИЧЕСКИЕ ИНЦИДЕНТЫ В ТЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: РОЛЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО УРОВНЯ БОДРСТВОВАНИЯ
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России,
350063, Краснодар, Россия
Целью исследования являлось выявление закономерностей течения комбинированной анестезии и частоты развития критических инцидентов в зависимости от исходного уровня бодрствования и возраста пациентов. Материал и методы. 158 пациентов, планово оперированных в условиях комбинированной анестезии по поводу опухолей толстой кишки, были разделены на 2 группы: 79 пациентов пожилого (1-я группа) и старческого (2-я группа) возраста. Каждая группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от уровня бодрствования, оцененного по величине постоянного потенциала: низкий, оптимальный и высокий уровни бодрствования. Была изучена связь возраста и уровня бодрствования с частотой развития критических инцидентов. В число регистрируемых инцидентов вошли гемодинамические инциденты: гипотензия, гипертензия, брадикардия, аритмия и тахикардия; респираторные инциденты: гипоксемия, гиперкапния, потребность в послеоперационной продленной ИВЛ; метаболические инциденты: гипотермия, замедленное восстановление нейромышечной проводимости, замедленное послеоперационное пробуждение.
Результаты. Наиболее частыми инцидентами в нашем исследовании являлись гемодинамические, в структуре которых превалировали гипотензия и гипертензия. Среди респираторных инцидентов доминировали гипоксия и гиперкапния. В 1-й группе наибольшее число инцидентов возникало в подгруппе с низким уровнем бодрствования, в то время как во 2-й группе достоверных различий между подгруппами не обнаружено.
Заключение. Частота критических инцидентов зависела не только от возраста, но и от предоперационного уровня бодрствования; была наименьшей у пожилых пациентов с оптимальным уровнем бодрствования, а при низком уровне бодрствования оказалась высокой независимо от возраста.
Ключевые слова: постоянный потенциал; уровень бодрствования; критический инцидент; комбинированная анестезия; пациенты пожилого и старческого возраста.
Для цитирования: Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Критические инциденты в течение комбинированной анестезии при обширных абдоминальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста: роль предоперационного уровня бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 352-356. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356
Для корреспонденции:
Заболотских Игорь Борисович, д-р. мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. E-mail: pobeda_zib@mail.ru For correspondence:
Igor Zabolotskikh, MD, Professor, head of the department of Anesthesiology, Intensive Care and Transfusion FPC and PPS of the Kuban State Medical University. E-mail: pobeda_zib@mail.ru
352
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356 Оригинальная статья
VeylerR.V., Musaeva T.S., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B. THE CRITICAL INCIDENTS IN THE COMBINED ANESTHESIA DURING MAJOR ABDOMINAL SURGERY IN ELDERRY AND OLD PATIENTS: ROLE PREOPERATIVE LEVEL OF WAKEFULNESS
Kuban State Medical University Ministry of Health of Russia, 350063, Krasnodar, Russian Federation. The aim: to determine patterns during combined anesthesia and frequency of critical incidents, depending on the initial level of wakefulness and patient age.
Materials and methods. 158 patients of planning operated under combined anesthesia for colon tumors were divided into two groups of elderly patients (n=79) and old (n=79). Each group was divided into 3 subgroups, depending on level of wakefulness, the estimatedfor level of direct current potential: low, optimum and high levels ofwakefulness. Relations of age and level of wakefulness with a frequency of critical incidents. In the number of registered incidents included hemodynamic incidents: hypotension, hypertension, bradycardia, arrhythmia and tachycardia; respiratory incidents: hypoxemia, hypercapnia, the need for prolonged postoperative mechanical ventilation; metabolic incidents: hypothermia, slow recovery of neuromuscular conduction, slow postoperative awakening has been studied.
Results. The most frequent incidents in our study were hemodynamic incidents, which prevailed in the structure of hypotension and hypertension. Among of the respiratory incidents dominated by hypoxia and hypercapnia. In the group of elderly patients the most incidents occurred in the subgroup with low level of wakefulness, while in the oldest patients statistically group significant differences between the groups were not found.
Conclusion. Frequency of critical incidents does not only depend from the age but also from a preoperative level of wakefulness; frequency was lower in elderly patients with an optimum level of wakefulness, and the low level of wake-fulness - was high regardless of age.
Keywords: direct current potential; level of wakefulness; critical incident; combined anesthesia; elderly and oldest patients.
For citation: Veyler R.V., Musaeva T.S., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B. The critical incidents in the combined anesthesia during major abdominal surgery in eldery and older patients: role preoperative level of wakefulness. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal ofAnaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(5): 352-356. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356 Information about authors:
Veyler R.V. http: //orcid.org/0000-0002-8776-3611; Musaeva T.S. http: //orcid.org/0000-0001-9285-852X;
Trembach N.V. http: //orcid.org/0000-0002-0061-0496; Zabolotskikh I.B. http: //orcid.org/0000-0002-3623-2546
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 18.03.2016
Accepted: 25.05.2016
Согласно классификации ВОЗ, принято выделять пациентов пожилого (65-74 года) и старческого (75-90 лет) возраста. Пациенты старческого возраста по сравнению с пожилыми имеют более низкое качество жизни, что связано с прогрессированием физиологических нарушений, хроническими заболеваниями, когнитивными нарушениями и социальной дезадаптацией [1]. Старение значительно увеличивает риск периоперационных осложнений, однако нет четкой связи между возрастом и частотой их возникновения. Связано это с тем, что снижение функциональных резервов организма вследствие старения носит индивидуальный характер [2] и не всегда соответствует биологическому возрасту.
Проблема анестезиологического обеспечения обширных абдоминальных операций у пожилых людей остается актуальной и до конца не решенной задачей [3]. Основной, рутинной методикой анестезии при обширных проктологи-ческих операциях на сегодняшний день является сочетанная анестезия ввиду ее несомненных положительных свойств, которые особенно ярко проявляются у пациентов пожилого и старческого возраста [4, 5]. Однако наличие таких абсолютных противопоказаний к эпидуральному введению местных анестетиков, как выраженная коагулопатия, аллергические реакции на местные анестетики амидного ряда в анамнезе, тяжелый аортальный стеноз и выраженная ау-блокада, а также относительных противопоказаний: отказ пациента, выраженная гиповолемия, демиелинизирующие заболевания ЦНС, ограничивает применение этого метода анестезии [6, 7]. В настоящее время комбинированная анестезии обеспечивает адекватную защиту организма от стресса, а внедрение в практику таких современных ингаляционных анестетиков, как севофлуран, позволяет значительно улучшить качество анестезии у больных высокого риска, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста [8]. Тем не менее этот метод не лишен побочных эффектов и частота критических инцидентов и осложнений остается достаточно высокой, а развитие этих осложнений - трудно прогнозируемым.
Одной из причин трудностей, связанных с прогнозированием, а значит и с профилактикой гемодинамических, респираторных и метаболических инцидентов во время анестезии, является тот факт, что частота их зависит не только от степени хирургической агрессии [3] и метода анестезиологической защиты [9, 10], но и от индивидуального уровня стрессорной устойчивости, т. е. от сохранности механизмов компенсации тех изменений, которые вызываются операцией и анестезией [5]. От уровня этой устойчивости гораздо больше, чем от возраста, зависит разовьется ли критический инцидент (КИ) - "событие, ошибка человека либо поломка оборудования, которые при несвоевременном распознавании могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке до летального исхода" [11]. От стрессорной устойчивости также зависит, перейдет ли этот инцидент в осложнение и как следствие в неблагоприятный исход лечения.
Определение индивидуальных особенностей стрессовой устойчивости каждого конкретного человека, по данным авторов, возможно с помощью нейрофизиологических методов контроля [12, 13]. Одним из фундаментальных понятий нейрофизиологии является уровень бодрствования (УБ). Понятие УБ в общем виде раскрывает интегральные проявления адаптивных свойств и качеств организма во взаимодействии с факторами среды [14, 15]. Определение УБ методом регистрации постоянного потенциала (ПП), по данным авторов, позволяет прогнозировать развитие периопе-рационных осложнений и тем самым индивидуализировать проведение анестезии у пациентов при обширных абдоминальных операциях [16, 17].
Целью исследования являлось выявление закономерностей течения комбинированной анестезии и частоты развития критических инцидентов в зависимости от исходного УБ и возраста пациентов.
Материал и методы. Мы провели ретроспективный анализ историй болезни 158 пациентов, которым в плановом порядке выполняли оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу онкологических заболеваний в объеме: резек-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356 Original article
353
ции и экстирпации прямой кишки, левосторонней и правосторонней гемиколэктомии. Средняя продолжительность данных операций составляла 4,4 (3,3-6,9) ч. Средний возраст пациентов составлял 77 (65-90) лет, физический статус соответствовал III классу по ASA. Всем больным проводилась комбинированная анестезия ингаляционным анестетиком севофлураном и опиоид-ным анальгетиком фентанилом. Выбор данного вида анестезии был аргументирован наличием противопоказаний к проведению сочетанной анестезии как абсолютных, так и относительных. Основным противопоказанием в нашем исследовании являлся отказ больных от пункции и катетеризации эпидурального пространства - 70 (44,3%) пациентов. Прогнозируемые технические сложности пункции эпидурального пространства как противопоказание к сочетанной анестезии встречалось в 52 (32,9%) случаях. Неудачные попытки пункции и катетеризации эпиду-рального пространства были у 5 (3,2%) пациентов. Аллергические реакции на местные анестетики амидного ряда в анамнезе встречались у 6 (3,8%) пациентов. Тяжелый аортальный стеноз как противопоказание к сочетанной анестезии наблюдался у 2 (1,3%) пациентов. И, наконец, еще одним противопоказанием являлось наличие коагулопатии у 23 (14,5%) пациентов: удлинение АЧТВ более чем в 1,5 раза у 9 пациентов; количество тромбоцитов менее 100 • 109 г/л у 14 пациентов.
Критериями, исключающими пациентов из исследования, являлись тяжелые декомпенсированные системные заболевания, соответствующие IV-V классу по ASA; фракция выброса левого желудочка менее 50% в сочетании с застойной сердечной недостаточностью; хронические нарушения сердечного ритма; массивное интраоперационное кровотечение.
Все пациенты в зависимости от возраста были разбиты на 2 группы: А - 79 пациентов пожилого возраста (65-74 года); Б - 79 пациентов старческого возраста (75-90 лет).
Накануне операции в первой половине дня до премедикации неинвазивно проводили определение фоновой величины ПП по методике В.А. Илюхиной [13] в отведении центральная точка лба - тенар в модификации И.Б. Заболотских [12].
В зависимости от величины ПП в каждой группе было дополнительно выделено 3 подгруппы: 1-я - пациенты с низким УБ (значения ПП от -14 до +15 мВ); 2-я - пациенты с оптимальным УБ (значения ПП от -15 до -29 мВ); 3-я - пациенты с высоким УБ (значения ПП от -30 до -60 мВ).
Перед операцией режим голодания заключался в отказе от приема пищи за 6 ч до операции и отказе от приема прозрачных жидкостей за 2 ч. Всем больным перед индукцией устанавливали центральный венозный катетер и проводили инфузионную терапию в объеме 10-15 мл/кг, учитывая исходный дефицит жидкости, присущий онкологическим больным [18], и потери, связанные с механической подготовкой кишечника до достижения целевого уровня ЦВД 80-90 мм вод. ст.
Индукция осуществлялась во всех группах следующими препаратами: пропофол (1-2 мг/кг), фентанил (3 мкг/кг), неде-поляризующий релаксант атракуриум (0,5 мг/кг).
Анестезия поддерживалась севофлураном (0,8 (0,7-1,2) МАК) по низкопоточной методике с целевыми показателями биспектрального индекса (BIS) 40-60. В качестве анальгети-ческого компонента анестезии использовали дробное введение опиоидного анальгетика фентанила в общей дозе 3,3 (2,8-4,1) мкг/кг/ч. Объем инфузии варьировал от 14,1 до 17,8 мл/кг/ч, соотношение коллоиды/кристаллоиды - 1:3.
ИВЛ проводили респиратором Datex Ohmeda (GE, Финляндия) воздушно-кислородной смесью (FiO2 0,5-0,6) в режиме нормовентиляции. Коррекцию параметров вентиляции проводили по данным капнографии и газового состава артериальной крови для обеспечения нормовентиляции с целевым уровнем раСО2 35-40 мм рт. ст.
Исследование показателей проводили на следующих этапах анестезиологического пособия: исходно в операционной до индукции, после индукции, каждый час анестезии, в конце операции.
В число регистрируемых инцидентов вошли: а) гемодина-мические инциденты: гипотензия (систолическое артериальное давление (АДс) на 20% ниже обычного или < 90 мм рт. ст.) [19]; гипертензия (подъем АДс на 20% выше обычного или > 160 мм рт. ст.) [20]; брадикардия (снижение ЧСС более чем на 20% от обычной или < 50 мин-1) [21]; аритмия и тахикардия (повышение ЧСС более чем на 20% от обычной или > 100 мин-1 и все случаи нарушения сердечного ритма) [22]; b) респираторные инциденты: гипоксемия (SpO2 < 95%); гиперкапния (paCO2 > 45 мм рт. ст. или PetCO2 > 40 мм рт. ст.) [23]; потребность в послеопера-
354
ционной продленной ИВЛ (от нескольких часов до нескольких суток); с) метаболические инциденты: гипотермия (снижение температуры тела ниже 360С) [24]; замедленное восстановление нейромышечной проводимости; замедленное послеоперационное пробуждение (восстановление сознания в течение более чем 1 ч после анестезии) [25].
Данные с нормальным распределением представлены как среднее ± стандартное отклонение, остальные - как медиана (25-75 персентиля); для оценки статистической значимости межгрупповых различий применяли критерий х2. Значение р < 0,05 принимали как значимое.
Результаты. Общее количество критических инцидентов, выявленных в ходе анализа историй болезни, составило 160, из них у лиц пожилого возраста 68 (42,5%), у лиц старческого возраста 92 (57,5%).
Время возникновения КИ в наблюдаемых группах не имело статистически значимых различий и было распределено на этапах анестезии следующим образом. Наиболее часто инциденты возникали на этапе поддержания анестезии -55% от частоты всех инцидентов (88 случаев). При этом в первые 3 ч анестезии выявлены 32 (20%) КИ. Вторым по частоте возникновения неблагоприятных эпизодов этапом анестезии являлась индукция анестезии, на ее долю приходилось 25% от общего числа инцидентов (40 случаев). 20% КИ от общего числа приходилось на время выхода из анестезии (32 случая).
При анализе возникновения инцидентов, связанных с сердечно-сосудистой системой у пожилых пациентов, получены следующие результаты (см. таблицу). Всего на долю больных пожилого возраста приходилось 26 случаев гемодинамических КИ (38,2% от общего числа инцидентов). Наиболее часто гемодинамические неблагоприятные события возникали у пациентов с низким УБ - 61,6% от числа всех гемодинамических инцидентов (16 случаев); у больных с оптимальным УБ частота возникновения КИ составляла 26,9% (7 случаев); у пациентов с высоким УБ -11,5% (3 случая). Наиболее частым КИ, выявляемым у пожилых пациентов, являлась гипотензия - 12 (46,2%) случаев. Причем все случаи развития гипотензии наблюдались у больных с низким уровнем бодрствования. Гипертензия встречалась в 5 (19,2%) случаях, причем они были зарегистрированы у пациентов с оптимальным УБ. На долю брадикардии приходилось 4 (15,4%) случая: у 2 больных с оптимальным УБ и у 2 с высоким УБ. Аритмия встречалась в 5 (19,2%) случаях: у 4 пациентов с низким УБ и у одного с высоким УБ.
Анализ возникновения инцидентов, связанных с респираторными нарушениями, выявил следующие закономерности (см. таблицу). На долю пожилых пациентов приходилось 22 случая возникновения респираторных неблагоприятных событий (32,4% от общего числа инцидентов). Наиболее часто КИ наблюдались у пациентов с низким УБ - 15 (68,1%) случаев; на долю больных с оптимальным УБ приходился 1 (13,6%) случай; на долю пациентов с высоким УБ -6 (27,3%) случаев. Наиболее часто встречаемым КИ являлась гипоксия - 14 (63,6%) случаев: у 9 пациентов с низким УБ, у 4 с высоким УБ и у одного с оптимальным УБ. На долю гиперкапнии приходилось 6 (27,3%) случаев: у 4 пациентов с низким УБ и у 2 с высоким УБ. В продленной ИВЛ нуждались 2 (9,1%) больных с низким УБ.
КИ, связанные с метаболическими нарушениями, зарегистрированы в 20 случаях (29,4% от общего числа инцидентов). Гипотермия наблюдалась у одного пожилого пациента с низким УБ и у одного с высоким. Замедленное восстановление нейромышечной проводимости наблюдалось у 3 больных с высоким УБ и у 4 с низким УБ. Замедленное послеоперационное пробуждение наблюдалось у 7 пациентов с низким УБ и у 4 с высоким УБ.
Результаты, полученные в группе пациентов старческого возраста, выглядели следующим образом (см. таблицу). На долю КИ, связанных с сердечно-сосудистой системой, приходилось 41,3% от общего количества выявленных АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356 Оригинальная статья
Частота встречаемости критических инциндентов у пациентов пожилого и старческого возраста
Уровень бодрствования
Характеристика инцидентов Всего низкий оптимальный высокий
возраст пациентов
пожилой старческий пожилой старческий пожилой старческий пожилой старческий
Гемодинамические: 26 (100%) 38 (100%) 16 (61,6%) %) о ,4 (4 8 7* (26,9%) 10 (26,3%) 3* (11,5%) 10 (26,3%)
гипотензия 12 (46,2%) 20 (52,6%) 12 (46,2%) 15 (39,5%) 0 0 0 5* (13,1%)
гипертензия 5 (19,2%) 8 (21,1%) 0 0 5 (19,2%) 6 (15,8%) 0 2 (5,3%)
аритмия 5 (19,2%) 6 (15,8%) 4 (15,4%) 3 (7,9%) 0 2 (5,3%) 1 (3,8%) 1 (2,6%)
брадикардия 4 (15,4%) 4 (10,5%) 0 0 2 (7,7%) 2 (5,3%) 2 (7,7%) 2 (5,3%)
Респираторные: 22 (100%) 30 (100%) 15 (68,1%) 15 (50%) 1* (13,6%) 6* (20%) 6* (27,3%) 9 (30%)
гипоксия 14 (63,6%) 18 (60%) 9 (40,9%) 9 (30%) 1 (4,5%) 4 (13,3%) 4 (18,2%) 5 (16,7%)
гиперкапния 6 (27,3%) 7 (23,3%) 4 (18,2%) 3 (10%) 0 2 (6,7%) 2 (9,1%) 2 (6,7%)
продленная ИВЛ 2 (9,1%) 5 (16,7%) 2 (9,1%) 3 (10%) 0 0 0 2 (6,7%)
Метаболические: 20 (100%) 24 (100%) 12 (60%) 12 (50%) 0 1* (4,2%) 8 (40%) 11 (45,8%)
гипотермия 2 (10%) 3 (12,5%) 1 (5%) 1 (4,2%) 0 0 1 (5%) 2 (8,3%)
замедленное восстановление нейромышечной проводимости 7 (35%) 8 (33,3%) 4 (20%) 4 (16,7%) 0 0 3 (15%) 4 (16,7%)
замедленное послеоперационное пробуждение 11 (55%) 13 (54,2%) 7 (35%) 7 (29,2%) 0 1* (4,2%) 4 (20%) 5 (20,8%)
Общее количество инцидентов 68 (100%) 92 (100%) 43 (63,2%) 45 (48,9%) 8 (11,8%)* 17* (18,5%) 17 (25%)* 30* (32,6%)
Примечание. * -р< 0,05 по критерию х2 по сравнению с низким уровнем бодрствования.
инцидентов (38 случаев). Наиболее часто гемодинамические неблагоприятные события возникали у пациентов с низким УБ - 18 (47,4%) случаев; у больных с оптимальным УБ частота возникновения КИ составляла 10 (26,3%) случаев; у больных с высоким УБ - 10 (26,3%) случаев. Наиболее часто выявляемым КИ у пациентов старческого возраста также являлась гипотензия - 10 (52,6%) случаев: у 15 пациентов с низким УБ и у 5 с высоким УБ. Гипертензия встречалась в 8 (21,1%) случаях: у 6 больных с оптимальным уровнем бодрствования и у 2 с высоким. На долю брадикардии приходилось 4 (10,5%) случая: у 2 пациентов с оптимальным УБ и у 2 с высоким УБ. Аритмия встречалась в 6 (15,8%) случаях: у 3 больных с низким УБ, у 2 с оптимальным и у 1 с высоким УБ.
Анализ возникновения инцидентов, связанных с респираторными нарушениями у больных старческого возраста, выявил следующие закономерности (см. таблицу). У этих пациентов было выявлено 30 случаев возникновения респираторных неблагоприятных событий (32,6% от общего числа инцидентов). Наиболее часто КИ наблюдались у пациентов с низким УБ - 15 (50%) случаев; на долю больных с оптимальным УБ приходилось 6 (20%) случаев; на долю пациентов с высоким УБ - 9 (30%) случаев). На первом месте по встречаемости располагалась гипоксия - 18 (60%) случаев: у 9 больных с низким УБ, у 5 с высоким УБ и у 4 с оптимальным УБ. На долю гиперкапнии приходилось 7 (23,3%) случаев: у 3 пациентов с низким УБ, у 2 с высоким УБ и у 2 с оптимальным УБ. В продленной ИВЛ (16,7%) нуждались 3 пациента с низким УБ и 2 с высоким УБ.
КИ, связанные с метаболическими нарушениями, зарегистрированы в 24 случаях (26,1% от общего числа инцидентов). Гипотермия наблюдалась у одного пациента с низким уровнем бодрствования и у 2 с высоким. Замедленное восстановление нейромышечной проводимости наблюдалось у 3 больных с высоким УБ, у 4 с низким УБ. Замедленное послеоперационное пробуждение наблюдалось у 7 пациентов с низким УБ, у 5 с высоким УБ и у одного с оптимальным.
Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, выписаны из стационара. Значимых различий в частоте
возникновения послеоперационных осложнений, длительности пребывания в палате ОРИТ и в стационаре не обнаружено.
Обсуждение. Частота встречаемости различных КИ, полученная в нашем исследовании, согласуется с данными других авторов, работы которых свидетельствуют о наибольшей частоте респираторных и гемодинамических неблагоприятных событий [26, 27], однако структура этих инцидентов имела определенные различия. Мы использовали общепринятую классификацию КИ [28], однако учитывали лишь те, которые, по нашему мнению, зависели от исходного функционального состояния пациента. Таким образом, инциденты, связанные с человеческими и техническими ошибками, в нашем исследовании рассмотрены не были.
Большая частота возникновения неблагоприятных событий у пациентов старческого возраста согласуется с предшествующими исследованиями [28]. Наиболее частыми инцидентами в нашем исследовании являлись гемоди-намические КИ, в структуре которых превалировали гипо-тензия и гипертензия. В группе пожилых пациентов наибольшее число гемодинамических инцидентов возникало в группе с низким УБ, в то время как в группе старческого возраста достоверных различий между группами обнаружено не было. Хорошо известно, что возраст более 65 лет является фактором риска интраоперационной гипотензии [21]. Однако, как видно из нашего исследования, не столько возраст, сколько исходный УБ влияет на развитие гипо-тензии. Более частая встречаемость гипертензии и менее частая брадикардии по сравнению с сочетанной анестезией [28] объяснялась отсутствием симпатической блокады, характерной для действия местных анестетиков [4]. Большая частота развития гипертензия у пациентов с оптимальным УБ объяснялась типом гемодинамики при комбинированной анестезии, что согласуется с ранее проведенными исследованиями [17].
Среди респираторных инцидентов доминировали гипоксия и гиперкапния, что также подтверждает имеющиеся в литературе данные [23]. В группе пожилых пациентов наибольшее число респираторных КИ возникало в группе с
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356 Original article
355
низким УБ, в то время как в группе старческого возраста достоверных различий между группами не обнаружено.
Температурный гомеостаз в обеих группах оставался в пределах нормы в течение всей операции, достоверных различий между подгруппами не выявлено. Это было связано с активным согреванием всех больных и использованием теплых инфузионных растворов.
Полученные нами данные позволяют сделать вывод об отсутствии строгой зависимости восстановления нейро-мышечной проводимости и сознания от возраста. Однако четко прослеживается связь между УБ и восстановлением нейромышечной проводимости и сознания, что согласуется с ранее опубликованными данными у пациентов, которым проводилась сочетанная анестезия [17]. Меньшая частота замедленного восстановления нейромышечной проводимости и замедленного послеоперационного пробуждения, а следовательно, и потребность в продленной ИВЛ при соче-танной анестезии объясняется более низкими дозами мио-релаксантов и наркотических анальгетиков, используемыми при данном виде анестезии [4, 28].
ВЫВОДЫ
1. Частота развития инцидентов в течение комбинированной анестезии зависит не только от возраста пациента, но и от исходного функционального состояния.
2. Наиболее стабильно анестезия протекает у пациентов обеих возрастных групп с оптимальным уровнем бодрствования.
3. У пациентов с низким уровнем бодрствования частота возникновения критических инцидентов течения анестезии высока независимо от возраста.
4. Восстановление нейромышечной проводимости и сознания в большей степени зависит от исходного уровня бодрствования, чем от возраста.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1-3, 5, 9-11, 19-25 см. R Е F Е R Е N С Е S)
4. Овечкин А.М. Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии: клиническое значение и влияние на исход лечения. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006; (1): 16-23.
6. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия: Пособие для врачей. М.; 1998.
7. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: 4-е изд.: Пер. с англ. М.: БИНОМ; 20124 кн. 1.
8. Козлов И.А., Кричевский Л.А. Севофлуран: основные свойства и применение в кардиоанестезиологии. Вестник интенсивной терапии. 2008; (1): 14-20.
12. ЗаболотскихИ.Б.,Илюхина В.А.Сверхмедленные физиологические процессы: новое направление в оценке патологических состояний. Вестник интенсивной терапии. 1997; (1-2): 43-8.
13. Илюхина В.А., Хабаева З.Г., Никитина Л.И. Сверхмедленные физиологические процессы и межсистемные взаимодействия в организме: Теоретические и прикладные аспекты. Л.: Наука; 1986.
14. Блок В. Уровни бодрствования и внимание. Экспериментальная психология. 1970; (3): 97-146.
15. Данилова Н.Н. Функциональные состояния: механизмы и диагностика. М.: МГУ; 1985.
16. Малышев Ю.П. Омегаметрия в прогнозировании затянувшегося пробуждения и продленной искусственной вентиляции легких. Кубанский научный медицинский вестник. 1997; (1-3): 64-8.
17. Заболотских И.Б., Миндияров А.Ю., Рудометкина Е.Ю. Регистрация постоянного потенциала в прогнозировании течения анестезии и постнаркозного восстановления при длительных абдоминальных операциях. Кубанский научный медицинский вестник. 2009; 1 (106): 38-43.
18. Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж.Б. Раннее постнаркозное восстановление. М.: ВИТАР-М; 2000.
26. Лихванцев В.В. Критические инциденты при современных методах общей анестезии. Клиническая анестезиология и реаниматология. 2007; (4): 42.
27. Субботин В.В., Ситников А.В., Терехова Н.Н. Регистрация и анализ критических инцидентов как способ оценки вариантов общей анестезии в амбулаторной хирургической практике.
Вестник анестезиологии и реаниматологии; 2009; 6 (3): 51-7.
28. Вейлер Р.В., Дашевский С.П., Мусаева Т.С., Трембач Н.В. Влияние функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста на частоту интраоперационных критических инцидентов.
Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015; 12 (5): 15-23.
R E F E R E N C E S
1. Chia-Ing Li, Lin C.H., Lin W.Y. et al. Successful aging defined by health-related quality of life and its determinants in community-dwelling elders. BMCPubl. Hlth. 2014; 28 (14): 1013.
2. Tzeng C.W., Cooper A.B., Vauthey J.N. et al. Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients: analysis of 7621 NSQIP patients. HPB (Oxford). 2014; 16 (5): 459-68.
3. Neligan P.J., Gutsche J. Major abdominal surgery. In Newman M.F., Fleisher L.A., Fink M.P. (Eds). Perioperative Medicine: Managing for Outcome. New York: Elsevier; 2008: 513-62.
4. Ovechkin A.M. Spinal and epidural anesthesia in surgery: clinical significance and impact on the outcome of treatment. Regionarnaya anes-teziya i lechenie ostroy boli. 2006; (1): 16-23. (in Russian)
5. Liu X.Y., Zhu J.H., Wang P.Y. et al. Effects of different anesthetic methods and anesthetic drugs on stress reaction during surgical operation. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2007; 87 (15): 1025-9.
6. Koryachkin V.A., Strashnov V.I. Spinal and Epidural Anesthesia. [Po-sobie dlya vrachey]. Moscow; 1998. (in Russian)
7. Morgan-ml. Dzh.E., Mikhail M.S. [Klinicheskaya anesteziologiya]. 4-th Ed.: Transl. from Engl. Moscow: BINOM; 2012.
8. Kozlov I.A., Krichevskiy L.A. Sevoflurane: basic properties and application in cardioanesthesiology. Vestnikintensivnoy terapii. 2008; (1): 14-20. (in Russian)
9. Kawagoe I., Tajima K., Kanai M. et al. Comparison of intraoperative stress hormones release between propofol-remifentanil anesthesia and propofol with epidural anesthesia during gynecological surgery. Masui. 2011; 60 (4): 416-24.
10. Markovic V.M., Cupic Z., Vukojevic V. et al. Predictive modeling of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis response to acute and chronic stress. Endocr. J. 2011; 58 (10): 889-904.
11. Cooper J.B., DeCesare R., D'Ambra M.N. An engineering critical incident: direct current burn from a neuromuscular stimulator. Anesthesiol-ogy. 1990; 73 (1): 168-172.
12. Zabolotskikh I.B., Ilyukhina V.A. The infraslow physiological processes: a new direction in the evaluation of pathological conditions. Vestnik intensivnoy terapii. 1997; (1-2): 43-8. (in Russian)
13. Ilyukhina V.A., Khabaeva Z.G., Nikitina L.I. The Infraslow Physiological Processes and Intersystem Interactions in the Body: Theoretical and Applied Aspects. Leningrad: Nauka; 1986. (in Russian)
14. Blok V. Level of wakefulness and attention. Eksperimental'naya psik-hologiya. 1970; (3): 97-146. (in Russian)
15. Danilova N.N. Functional Status: Mechanisms and Diagnostics. Moscow: MGU; 1985. (in Russian)
16. Malyshev Yu.P. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 64-8. (in Russian)
17. Zabolotskikh I.B., Mindiyarov A.Yu., Rudometkina E.Yu. Registration direct current potential in predicting the currents of anesthesia and post-anesthetic recovery during prolonged abdominal operations. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2009; 1 (106): 38-43. (in Russian)
18. Saltanov A.I., Davydov M.I., Kadyrova E.G., Boshkoev Zh.B. Early Postanesthetic Recovery. Moscow: VITAR-M; 2000. (in Russian)
19. Morris R.W., Watterson L.M., Westhorpe R.N. et al. Crisis management during anaesthesia: hypotension. Qual. Saf. Hlth Care. 2005; 14: 11.
20. Paix A.D., Runciman W.B., Horan B.F. et al. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual. Saf. Hlth Care. 2005; 14 (12): 17.
21. Cheung C.C., Martyn A., Campbell N. et al. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia. Am. J. Med. 2015; 128 (5): 532-8.
22. Heintz K.M., Hollenberg S.M. Perioperative cardiac issues: Postoperative arrhythmias. Surg. Clin. N. Am. 2005; 85: 1103-14.
23. Dalesio N.M., McMichael D.H., Benke J.R. et al. Are nocturnal hypox-emia and hypercapnia associated with desaturation immediately after adenotonsillectomy? Paediatr. Anaesth. 2015; 25 (8): 778-85.
24. Barone J.E., Tucker J.B., Cecere J. et al. Hypothermia does not result in more complications after colon surgery. Am. Surg. 1999; 65 (4): 356-9.
25. Patel P.M. Brain protection - the clinical reality. Rev. Mex. Anesth. 2007; 30 (1): 101-7.
26. Likhvantsev V.V. Critical incidents during modern methods of general anesthesia. Klinicheskaya anesteziologiya i reanimatologiya. 2007; (4): 42. (in Russian)
27. Subbotin V.V., Sitnikov A.V., Terekhova N.N. Registration and analysis of critical incidents as a way of evaluating general anesthesia variants in outpatient surgical practice. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2009; 6 (3): 51-7. (in Russian)
28. Veyler R.V., Dashevskiy S.P., Musaeva T.S., Trembach N.V. The impact of functional status of elderly and older patients on the frequency of intraoperative critical incidents. Vestnik anesteziologii i reanimatolo-gii. 2015; 12 (5): 15-23. (in Russian)
Поступила 18.03.2016 Принята к печати 25.05.2016
356
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356 Оригинальная статья
