CC BY
50
удК 618.7-002-022.7-084
ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕРОДОВОЙ ИНФЕКЦИИ НА ИНВОЛЮЦИЮ МАТКИ
В. П. Черемискин
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Проведен эховолюмический скрининг у 100 родильниц с целью выявления субинволюции матки в послеродовом отделении Перинатального центра ПККБ на 1-е и 3—4-е сутки после родов. установлено, что при профилактическом применении утеротоников нет достоверной разницы в темпе инволюции матки у здоровых родильниц после естественных родов и после кесарева сечения. При осложненном течении беременности субинволюция матки была наиболее выраженной у родильниц с пиелонефритами при естественных родах и с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (аборты, выкидыши, хронический эндометрит) после кесарева сечения.
Ключевые слова: субинволюция матки, эховолюметрия матки, кесарево сечение, послеродовой период.
ВВЕДЕНИЕ
Замедление процесса инволюции матки после родов способствует развитию гнойно-септических заболеваний (ГСЗ), которые, в свою очередь, представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (МС). Их частота находится в пределах 5—26%, при этом на долю МС от септических осложнений приходится 13—15%, показатель ее составляет 2,0 на 100 000 живорожденных [4]. Субинволюция матки является фактором риска развития и прогрессирования воспалительного процесса и одновременно одним из ранних клинических признаков патологического течения послеродового периода [1, 6]. Н. Ф. Маевская считает, что критерием нормальной инволюции матки в послеродовом периоде является уменьшение ее объема на 45% к 7-м суткам [5]. В прогнозировании ГСЗ после родов
существенное значение имеет выявление факторов риска среди беременных, рожениц и родильниц, угрожаемых по развитию послеродовых инфекционных осложнений. К факторам риска относят: болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой системы; ней-роэндокринные нарушения; инфекционные заболевания мочеполовой системы; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА); бесплодие первичное и вторичное; сальпингоофорит; искусственный аборт; внематочная беременность; самопроизвольный выкидыш; неразвивающаяся беременность; угрожающий выкидыш; угрожающие преждевременные роды; гестоз; анемия; внутриутробное инфицирование; многово-дие; фетоплацентарная недостаточность. В послеродовом периоде из осложнений чаще встречались лохиометра, субинволюция матки, эндометрит, раневая инфекция, расхождение швов на промежности [3]. частота кесарева сечения (КС) в современных условиях достигает 10—20% и не имеет тенден-
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 1
ции к снижению [4]. О. В. Баев выявил, что объем матки после КС достоверно превышал таковой у женщин после родов через per vias naturalis.
Для оценки инволюции матки в послеродовом периоде используется метод ультразвукового исследования, так как применяемый ранее метод пальпаторного определения высоты дна матки не может дать истинного представления о динамике ее обратного развития [6]. Метод ультразвуковой эхографии позволяет не только осуществлять контроль за инволюцией матки, но и визуализировать эхоструктуры в ее полости (фибрино-вые наложения, остатки децидуальной ткани, сгустки крови и др.) [1]. Трансабдоминальное сканирование дает возможность оценить инволюцию по изменениям объема матки, трансвагинальное сканирование более информативно для оценки состояния ее полости и области шва [2]. Для субинволюции матки характерны увеличение ее размеров и полости, визуализация в полости включений средней плотности, чередующихся с эхоне-гативными участками [6]. У больных родильниц (субинволюция матки) скорость инволюции замедлена в 2 раза по сравнению со здоровыми родильницами [5]. Вопросы прогнозирования, профилактики и лечения послеродовых ГСЗ остаются одной из актуальных проблем современного акушерства.
Цель исследования — динамическая оценка влияния факторов риска послеродовых ГСЗ на уменьшение объема матки на 1-е и 3—4-е сутки у женщин, родивших per vias naturalis, и женщин после КС.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами обследовано 100 женщин в возрасте от 16 до 40 лет (средний возраст составил 28 лет). Все пациентки были поделены на
четыре группы: основная группа А — женщины, рожавшие per vias naturalis и имеющие факторы риска (n=36); основная группа В — женщины после КС с факторами риска развития ГСЗ (n=39); контрольная группа А — здоровые женщины, родившие per vias naturalis (n=18); контрольная группа В — здоровые женщины после КС (n=7). Факторами риска, которые чаще всего встречались в исследуемых группах, были: крупный плод; многоводие; ОАГА; слабость родовой деятельности; хронический пиелонефрит. Все женщины получали профилактику окситоцином (5 ЕД внутримышечно 2 раза в день, 3 дня). ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Hitachi EUB C 525 на 1-й и 4-й дни у женщин после родов. Объем матки рассчитывался по формуле А. Н. Стрижакова: V=0,5236 х A х B х C (А — длина, В — ширина, С — передне-задний размер). По рекомендациям многих авторов, для своевременной постановки диагноза УЗИ целесообразно проводить на 4-й день послеродового периода, когда практически у 2/3 родильниц диагноз субинволюции матки устанавливается только на основании данных УЗИ во время пребывания в акушерском стационаре [2, 3, 5, 6].
Результаты и их обсуждение
После проведенных исследований сделан анализ изменения объема матки в послеродовом периоде на 1-е и 4-е сутки в основных и контрольных группах, определен процент его уменьшения (объема). Выявлено, что при использовании для профилактики субинволюции матки 5 ЕД окситоцина внутримышечно 2 раза в день объем послеродовой матки уменьшался у женщин контрольной группы А на 32,14%, а у женщин контрольной группы В — на 30,5%,
что свидетельствует об отсутствии достоверной разницы в инволюции матки у здоровых женщин после родов через естественные родовые пути и женщин после КС, не имевших факторов риска. Данные анализа изменения объема матки в послеродовом периоде у женщин, имевших факторы риска ГСЗ, и здоровых родильниц приведены на рисунке 1.
нефрите. Так же отмечалось более медленное сокращение матки после родов при наличии крупного плода (29%). При слабости родовой деятельности и ОАГА уменьшение объема матки составило соответственно 32,5% и 36,6%, что не имело достоверной разницы с контрольной группой А. Проведены также исследования по динамике уменьшения объема матки у женщин, имеющих факторы риска развития послеродовых ГСЗ, и здоровых родильниц, родоразрешенных операцией кесарево сечение, результаты которых приведены на рисунке 2.
Р и с. 1. Динамика уменьшения объема матки с 1-х по 3—4-е сутки послеродового периода в основной группе А (n=36) у женщин с ОАГА, слабостью родовой деятельности, крупным плодом, пиелонефритом и контрольной группе А (n=18)
При оценке вышеприведенных данных у здоровых женщин при родах per vias naturalis (контрольная группа А) и имеющих пиелонефрит в анамнезе (основная группа А) отмечалась достоверная разница в уменьшении объема матки (p<0,05), что свидетельствует о снижении сократительной способности матки при имеющемся хроническом пиело-
Уменьшение объема матки
Контроль 1
ОАГА t
Многоводие г-1
Крупный плод Г 1
Пиелонефрит \
/
0 5 10 15 20 % 25 30 35 40
Р и с. 2. Динамика уменьшения объема матки с 1-х по 3—4-е сутки послеродового периода в основной группе В (п=39) у женщин с ОАГА, многоводием, крупным плодом, пиелонефритом и контрольной группе В (п=7)
После кесарева сечения у женщин основной группы В ведущим фактором риска, влияющим на инволюцию матки, явился ОАГА (р<0,05), при котором объем матки с
Таблица
Динамика уменьшения объема матки в основных группах
Факторы риска Основная группа В (n=39) Основная группа А (n=36)
Пиелонефрит 38%* 22%
Крупный плод 26% 29%
Слабость родовой деятельности — 32,5%
Многоводие 30% —
ОАГА 17% 36,6%*
Примечание. * — р<0,05 — достоверная разница между группами.
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 1
1-х по 3—4-е сутки уменьшился всего на 17%, что имеет достоверную разницу с динамикой изменения объема матки в контрольной группе В.
При наличии крупного плода и многово-дии достоверной разницы между основной группой В и контрольной группой В не было. При сравнении темпа инволюции матки у женщин основных групп A и В отмечена наибольшая разница у родильниц с ОАГА и пиелонефритом в анамнезе, что представлено в таблице.
При оценке данных в вышеуказанной таблице, для женщин после кесарева сечения ведущими факторами в развитии субинволюции матки были крупный плод (26%) и ОАГА (17%), а при родах per vias naturalis — хронический пиелонефрит (22%) и крупный плод (29%). Женщины, имеющие ОАГА и крупный плод при родах per vias naturalis, а родоразрешенные операцией кесарево сечение с крупным плодом и сопутствующим хроническим пиелонефритом являются группой высокого риска послеродовых ГСЗ.
Выводы
1. При проведении профилактики ок-ситоцином в послеродовом периоде объем матки у здоровых женщин, рожавших через естественные родовые пути, не имел достоверной разницы с объемом матки у здоровых родильниц после кесарева сечения.
2. Наиболее существенными факторами риска, замедляющими процесс обратного развития матки в послеродовом периоде, явились: у женщин после кесарева сечения — ОАГА и крупный плод; у женщин, рожавших через естественные родовые пути,— пиелонефрит и крупный плод.
3. Для раннего выявления доклинических форм послеродовых ГСЗ у родильниц
необходимо проведение ультразвукового
исследования, эховолюметрии матки на 1-е и
3—4-е сутки послеродового периода.
Библиографический список
1. Актуальные вопросы послеродового периода/С. К. Кочиева, Е. А. Чернуха, Н. А. Короткова и др.//Акушерство и гинекология.— 2002.— № 1.— С. 6—8.
2. Баев О. Р. Совершенствование эхографи-ческой оценки факторов риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения/О. Р. Баев, М. И. Хататбе//Акушерство и гинекология.— 1994.— № 5.— С. 14—18.
3. Басиладзе Е. Н. Анализ инфекционно-воспалительных осложнений у родиль-ниц/Е. Н. Басиладзе//Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».— М., 2005.— 728 с.
4. Диагностика и лечение послеродового эндометрита/В. С. Горин, В. Н. Серов, В. Н. Семеньков и др.//Акушерство и гинекология.— 2001.— № 6.— С. 10—13.
5. Маевская Н. Ф. Клинико-лабораторное изучение особенностей микрофлоры влагалища у женщин в послеродовом периоде в норме и при патологии (субинволюция матки, послеродовой эндометрит)/ Н. Ф. Маевская, В. В. Абрамченко, О. И. Деркач и др.//ГУ Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция.— СПб., 2006.— 975 с.
6. Поженко Е. В. Эхоскопическая диагностика и физиотерапия субинволюции матки в послеродовом периоде/Е. В. Поженко, Л. Д. Лыга, Г. И. Хетагурова//Актуальные вопросы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: матер. науч.-практ. Всероссийской конференции.— Иваново, 2002.— С. 98—100.
клинические исследования
V. P. Cheremiskin
EFFECT OF PUERPERAL INFECTION RISK FACTORS ON UTERINE INVOLUTION
Echovolumetric screening was performed in 100 puerperas at the Postnatal Department of Perm Krai Clinical Hospital Perinatal Centre at the 1 and 3—4 days after the delivery in order to reveal uterine subinvolution. It was established that preventive application of uterotonics had no reliable difference in the tempo of uterine involution among healthy puerperas after natural delivery and cesarean section. In complicated process of pregnancy, uterine subinvolution was more marked among
puerperas with pyelonephrites in natural delivery and burdened obstetric and gynecological anamnesis (abortions, chronic endometritis) after cesarean section.
Keywords: uterine subinvolution, uterine echovolumetry, cesarean section, postnatal period.
Контактная информация: Черемискин Владимир Павлович, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 85, тел. 8 (342) 239-33-27
Материал поступил в редакцию 08.10.2009
