CC BY
65
УДК 618.71-007.16-037
прогнозирование осложненного течения
послеродового периода с использованием
коэффициента инволюции матки
Н. В. Устюжанина
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
prognosis of complicated course of the post-natal period using uterine involution coefficient
N. V. Ustyuzhanina
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
Цель. Разработать точный и доступный метод диагностики субинволюции матки к 3-м суткам послеродового периода у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути. Материалы и методы. Проведены анализ анамнестических данных, общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование матки у 105 родильниц. Учитывая степень риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний, пациентки были разделены на 3 группы. Результаты. Изучив характер инволюции матки у исследуемых родильниц, разработан способ ранней диагностики нарушения инволюции матки в послеродовом периоде.
Выводы. По результатам исследования сформирован дифференцированный подход к ведению послеродового периода. Ранняя диагностика субинволюции матки и ее лечение позволят снизить заболеваемость послеродовым эндометритом.
Ключевые слова. Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания, субинволюция матки, коэффициент инволюции матки.
Aim. To work out precise and available method of diagnosis of uterine involution by the 3rd day of the post-natal period in women with a natural maternal passages delivery.
Materials and methods. Analysis of anamnestic data, general clinical examination, ultrasound uterine investigation was carried out in 105 women in childbirth. Patients were divided into 3 groups taking into account the degree of risk of developing the post-natal infection-inflammatory diseases.
Results. Having studied the type of uterine involution in the investigated women in childbirth, the method of early diagnosis of uterine involution disorders in the post-natal period was worked out. Conclusion. According to the results of the study, differentiated approach to the post-natal management was formed. An early diagnosis of uterine subinvolution and its treatment permits to decrease the post-natal endometritis morbidity.
Key words. Post-natal infection-inflammatory diseases, uterine subinvolution, uterine involution coefficient.
© Устюжанина Н. В., 2012 e-mail: konda777@mail.ru тел. 8 (342) 236 40 64
[Устюжанина Н. В. — аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета].
Введение
Одной из основных проблем послеродового периода являются инфекционно-воспа-лительные заболевания (ИВЗ). Наиболее частое инфекционное осложнение после родов — эндометрит. Частота послеродового эндометрита (ПЭ) в популяции составляет 3—8%, при патологических родах — 10—20%, у женщин с высоким инфекционным риском — 13,3—54,3% [1, 7].
Одним из ранних клинических проявлений осложненного течения пуэрперия является замедление инволюции матки. В настоящее время нет однозначного мнения о проблеме субинволюции матки: одни авторы рассматривают субинволюцию матки как предстадию эндометрита, другие — как послеродовое ИВЗ, третьи подразумевают непродолжительное повышение температуры без признаков инфекции, протекающее с недостаточным сокращением матки. Частота субинволюции матки среди всех родильниц составляет 0,82—1,48%, а в структуре послеродовых осложнений на нее приходится 11—51,5% случаев [2, 5, 6]. У 2/3 родильниц диагноз субинволюции матки устанавливается только на основании ультразвукового исследования (УЗИ) матки. Своевременно диагностированная субинволюция матки позволяет раньше начать патогенетическую терапию и снизить заболеваемость ПЭ. В то же время адекватная инволюция матки обосновывает нецелесообразность назначения утеротоников и позволяет производить раннюю выписку родильниц из стационара. По данным литературы, конкретные диагностические критерии субинволюции матки отсутствуют.
Предложено несколько способов диагностики субинволюции матки. Предложенный А. Н. Стрижаковым и соавторами способ
осуществляется путем вычисления объема матки по формуле:
V=0,094(S1+S2+S3+S4) ^8^5^83+84,
где: 81 — площадь наибольшего продольного сечения матки, 82 — площадь наибольшего поперечного сечения матки, 83 и 84 —проходящие под углом 45° к продольному сечению наибольшие перпендикулярные сечения матки. По полученным показателям авторы выделяют гемато- и лохиометру, задержку в матке частей последа и субинволюцию матки [4].
С. М. Вартанян предлагает способ определения объема матки с помощью УЗИ, отличающийся тем, что на 2-е сутки после родов определяют условный объем матки (Х) по формуле:
Х = ахЬхсхК,
где: а — поперечный размер матки от одного трубного угла до другого, Ь — длина матки от внутреннего зева до дна,
с — переднезадний размер матки от
наиболее удаленных точек, К — коэффициент корреляции, равный 0,5236,
и условный объем полости матки (Х1) по формуле:
Х1=а1хЬ1хс1хК,
где: а1 — поперечный размер полости матки от одного трубного угла до другого, Ь1 — длина матки от внутреннего зева до дна,
с1 — переднезадний размер полости матки от одного края миометрия до другого.
Затем автор определяет условный объем матки (У) и условный объем полости матки (У1) на 5-е сутки после родов по аналогичным формулам. Далее расчитывают коэффициент инволюции матки (Кин), равный отношению условного объема мышечной массы матки на 2-е сутки после родов к условному объему мышечной массы на 5-е сутки после родов:
Кин = Х - Х1/У - У1,
где: Х — Х1 — условный объем мышечной массы матки на 2-е сутки,
Y — Y1 — условный объем мышечной массы матки на 5-е сутки.
При значении Кин >1,5 определяют адекватную инволюцию матки, при Кин <1,5 — субинволюцию матки. Недостатками данных способов являются: поздняя диагностика субинволюции матки — на 5-е сутки пуэрпе-рия, когда уже на 3-и сутки должен решаться вопрос о выписке пациентки; технические трудности определения размеров полости матки; длительность расчетов.
Цель исследования — предложить точный и доступный метод диагностики субинволюции матки к 3-м суткам послеродового периода у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 105 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути. Исследование проводилось на базе Перинатального центра Пермской краевой клинической больницы. Используя алгоритм прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений [3], обследованные пациентки были разделены на 3 группы: основная группа — родильницы с высоким риском развития послеродовых ИВЗ (п=30);
группа сравнения — родильницы, у которых был определен средний риск развития послеродовых ИВЗ (п=45); контрольную группу составили женщины с низким риском развития ИВЗ (п=30). У всех женщин проведены анализ анамнестических данных, общеклиническое обследование, УЗИ матки.
В современных условиях становится актуальной ранняя выписка родильниц из стационара — на 3—4-е сутки послеродового периода, но она невозможна без предварительной оценки адекватности инволюции матки. Известны несколько способов диагностики субинволюции матки, но их недостатками являются сложность вычислений и поздняя диагностика — на 5—7-е сутки послеродового периода. Для своевременной диагностики замедления инволюции матки мы предлагаем выполнять УЗИ матки в раннем послеродовом периоде (через 2 часа после родов) и на 3-и сутки пуэрперия. Ввиду того, что на практике принято выделять группы высокого риска послеродовых ИВЗ, где мы и предлагаем использовать данный метод, проведение УЗИ матки в раннем послеродовом периоде у всех родильниц не является необходимым. Мы считаем, что наиболее важными показателями в оценке адекватности инволюции матки являются переднезадний размер тела матки и величина срединного М-эхо. В связи с тем, что в послеродовом периоде граница между телом и внутренним зевом шейки матки определяется неточно, показатель длины матки является субъективным и не может быть использован как критерий диагностики субинволюции матки. Наиболее достоверными акустическими признаками субинволюции матки при ПЭ является увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Мы разработали формулу, с помощью которой рассчитывается коэффициент инволюции матки (Кин). Путем УЗИ мы определяем пе-реднезадний размер матки от наиболее уда-
ленных точек в мм (А — через 2 часа после родов, а — на 3-и сутки послеродового периода) и величину срединного маточного эхо (М-эхо) в мм (В — через 2 часа после родов, Ь — на 3-и сутки послеродового периода). Затем по формуле вычисляем коэффициент инволюции матки: Кин = А—В/а—Ь. При Кин <1,3 определяют субинволюцию матки, при Кин >1,3 — нормальную инволюцию матки.
Получен патент на изобретение № 2431445 «Способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 октября 2011 года).
Результаты и их обсуждение
Исследуемые родильницы были сопоставимы по возрасту (средний возраст — 27,8±0,5 года). Количество родов и абортов было наибольшим у женщин основной группы.
У всех исследуемых женщин собран анамнез по поводу ранее перенесенных гинекологических заболеваний. У 87,7% женщин наблюдались гинекологические заболевания (табл. 1).
В структуре гинекологической патологии у женщин исследуемых групп преобладали следующие заболевания: вагинальный кандидоз, хламидийная инфекция, неспецифический вагинит, хронический сальпин-гоофарит, патология шейки матки, выкидыши. Наибольшее количество перенесенных гинекологических заболеваний выявлено у женщин основной группы, но достоверно чаще у данных родильниц наблюдались вагинальный кандидоз и хронический эндометрит.
Анализ индивидуальных карт беременных показал достаточно высокий уровень экстрагенитальной патологии (ЭГП), которая встречается почти в 100%. Наиболее часто встречаемая соматическая патология у исследуемых родильниц следующая: анемия, хронический пиелонефрит, перенесенные острые респираторные заболевания (ОРЗ) во время беременности и вегетососудистая дистония. У женщин с низким риском развития послеродовых ИВЗ реже встречаются такие заболевания, как анемия, хронический пиелонефрит, ОРЗ. У родильниц основной группы достоверно чаще встречаются анемия и ОРЗ. Обращает на себя внимание высокая частота ОРЗ во время беременности, которые были диагностированы в различ-
Таблица 1
Структура перенесенных гинекологических заболеваний
Основные заболевания Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=45) Контрольная группа (п=30)
Кандидоз 7 (23,3%) 3 (6,6%) 3 (10%)
Хламидиоз 8 (26,6%) 8 (17,7%) 4 (13,3%)
Уреа-, микоплазмоз 3 (10%) 3 (6,6%) 1 (3,3%)
Неспецифический вагинит 14 (46,6%) 15 (33,3%) 10 (33,3%)
Хр. сальпингоофарит 7 (23,3%) 6 (13,3%) 3 (10%)
Хр. эндометрит 6 (20%) 3 (6,6%) 1 (3,3%)
Патология шейки матки 7 (23,3%) 13 (28,8%) 9 (30%)
Выкидыши, неразвивающиеся беременности 9 (30%) 9 (20%) 7 (23,3%)
ные сроки у 19 (63,3%) пациенток основной группы, у 14 (31,1%) женщин группы сравнения и у 3 (10%) матерей контрольной группы. ОРЗ, подавляя клеточное звено иммунитета, способствуют генерализации инфекции при локальных формах ИВЗ и утяжеляют клиническое течение сепсиса.
Таким образом, в группу риска по развитию послеродовых ИВЗ и нарушению инволюции матки следует отнести женщин с инфекционными заболеваниями женских половых органов в анамнезе, очагами хронических инфекций, много рожавших, имеющих патологию мочевыделительной системы, анемию, перенесших ОРЗ во время беременности.
Анализ течения беременности показал, что у беременных основной группы преобладали такие осложнения, как: фетопла-центарная недостаточность (ФПН) (70%), гестоз (50%), угроза прерывания беременности (46,6%), преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОПВ) (40%), геста-ционный пиелонефрит (30%), многово-дие (16,6%). В группе сравнения ФПН составила 42,2%, угроза прерывания беременности — 37,7%, гестоз — (26,6%), ПИОПВ — 17,7%. В контрольной группе угроза прерывания беременности наблюдались в 33,3% случаев, гестоз — в 33,3%, ФПН — в 56,6%. У родильниц основной группы достоверно чаще выявлялись: гестоз, ФПН, многоводие, ПИОВ, пиелонефрит (геста-ционный/обострение хронического).
При анализе осложнений родов выявлено, что у родильниц основной группы и группы сравнения достоверно чаще наблюдались длительный безводный период и ручное обследование полости матки. Средняя продолжительность безводного периода в основной группе составила 10,8±1,1 ч, в группе сравнения — 13,3±5,3 ч, у женщин контрольной группы — 6,6±0,9 ч. Не вызывает сомнений неблагоприятное влияние осложнений беременности и родов на те-
чение послеродового периода, однако непосредственные механизмы их воздействия на пуэрперальную матку окончательно не определены.
Для оценки динамики инволюции матки, характера содержимого ее полости мы выполняли трансабдоминальное УЗИ матки в пуэрперии исследуемым женщинам дважды (на 1-е и 3-и сутки). Согласно разработанной нами формуле произведен расчет коэффициента инволюции матки (Кин). Учитывая значение Кин, у всех исследуемых женщин определен характер инволюции матки, в зависимости от которого родильницы были разделены на 3 подгруппы: 1-я подгруппа — родильницы с физиологическим течением пуэрперия (п=42), Кин >1,3; 2-я подгруппа — родильницы с замедленной инволюцией матки (п=44), Кин <1,3; 3-я подгруппа — родильницы с послеродовыми ИВЗ (п=19) (табл. 2).
У родильниц с высоким и средним риском развития послеродовых ИВЗ нарушение инволюции матки выявляется достоверно чаще. У родильниц с низким риском развития ИВЗ послеродовой период достоверно чаще протекает физиологически.
У женщин с физиологическим течением послеродового периода каких-либо особенностей не наблюдалось. Динамика инволюции матки в целом соответствовала общепринятым критериям.
Клиническое течение пуэрперия у женщин с субинволюцией матки характеризовалось отсутствием жалоб, каких-либо отклонений и (или) нарушений общего состояния. При кормлении грудью данные родильницы не ощущали схваткообразных болей внизу живота. В 52,2% случаев наблюдалось замедленное снижение высоты стояния дна матки над лоном, матка была недостаточно плотная. Выявлено замедленное формирование шейки матки и цервикального канала у всех родильниц 2-й подгруппы, что также является характерным симптомом контр-
Та блица 2
Течение послеродового периода у исследуемых женщин
Исследуемые группы (п=105) Физиологическое течение (1-я подгруппа) Осложненное течение
субинволюция матки (2-я подгруппа) эндометрит (3-я подгруппа)
Основная группа (п=30) (высокий риск ИВЗ) 8 (26,6%) 15 (50%) ** 7 (23,3%)
Группа сравнения (п=45) (средний риск ИВЗ) 13 (28,8%) 22 (48,8%) ** 10 (22,2%)
Контрольная группа (п=30) (низкий риск ИВЗ) 21 (70%) * ** 7 (23,3%) * ** 2 (6,6%) **
Всего 42 (40%) 44 (42%) 19 (18%)
Примечание. * — достоверная разница между основной и контрольной группами (р<0,05); ** — достоверная разница между группой сравнения и контрольной (р<0,05).
актильной недостаточности миометрия. В 1-й подгруппе замедленное формирование шейки и цервикального канала наблюдалось только в 16,6% случаев.
У родильниц 2-й подгруппы в 72,7% случаев, по данным УЗИ, на 3-и сутки пуэрперия было выявлено наличие в полости матки свободно расположенных и пристеночных сгустков крови. Таким образом, механическое нарушение оттока содержимого полости матки является одной из причин нарушения инволюции матки в послеродовом периоде. В 27,3% случаев, по данным УЗИ, никаких органических причин для нарушения инволюции матки не было выявлено. Следовательно, в этих случаях причиной субинволюции матки является контрактильная недостаточность миометрия.
У женщин 3-й подгруппы в 100% случаев был диагностирован эндометрит, в 2 случаях он осложнился пельвиоперитонитом и в одном случае — сепсисом.
В 1-й подгруппе антибактериальную терапию (АБТ) получали 26,6% родильниц, во 2-й подгруппе — 47,7%. Показаниями для назначения АБТ явились осложнения беременности или родов.
При изучении данных УЗИ матки на 1-е и 3-и сутки послеродового периода выявле-
но, что при физиологической инволюции матки происходит уменьшение ее объема на 38,7% за счет уменьшения всех размеров; при субинволюции матки объем уменьшается на 6,9% за счет отрицательной динамики переднезаднего размера (данный размер увеличивается на 7% к 3-м суткам). Исходя из этого можно сделать вывод, что одним из ультразвуковых маркеров неадекватного течения послеродового периода — субинволюции матки — является увеличение передне-заднего размера тела матки. Что касается величины срединного М-эхо, выявлено, что у родильниц 1-й подгруппы М-эхо к 3-м суткам уменьшается на 10,4%, во 2-й подгруппе — на 2,4%.
Чувствительность разработанного нами способа диагностики субинволюции матки составила 66%, специфичность — 95%. Прогностическая ценность положительных результатов составляет 93,5%, отрицательных — 27,3%.
Итак, предложенный способ диагностики нарушения инволюции матки позволяет своевременно выявлять родильниц с осложненным течением послеродового периода и проводить мероприятия, направленные на предупреждение тяжелых форм послеродовых ИВЗ. Ранняя диагностика субинво-
люции матки и ее своевременное лечение являются неотъемлемой частью профилактических мероприятий у родильниц.
Быводы
1. Для ранней оценки адекватности инволюции матки у родильниц, имеющих высокую и среднюю степень риска развития ИВЗ, необходимо выполнять УЗИ матки дважды — в раннем послеродовом периоде и на 3-е сутки пуэрперия.
2. По разработанной нами формуле Кин = А — В/а — Ь, используя данные УЗИ матки конкретной родильницы, вычислить коэффициент инволюции матки. При Кин <1,3 определяется субинволюция матки, при Кин >1,3 — адекватная инволюция матки.
3. Диагностика адекватной инволюции матки позволяет производить раннюю выписку пациенток из акушерского отделения (на 3—4-е сутки), что снижает риск внутри-больничного инфицирования и экономические затраты.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Гуртовой Б. Л, Воропаева С. Д., Емельянова А. И. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания и их антибакте-
риальная терапия. Российский медицинский журнал 2008; 3: 44—46.
2. Морозова Н. А, Холодняк Т. И, Овсяник М. А. Современный взгляд на проблему субинволюции матки. Новости медицины и фармации 2009; 21 (301): 36—42.
3. Селихова М. С. Прогнозирование, профилактика и лечение послеродовых инфекционных осложнений. Журнал практического врача акушера-гинеколога 2008; 1—2: 30—36.
4. Стрижаков А Н, Баев О. Р., Старкова Т. Г. Инфекционно-воспалительные заболевания. Физиология и патология послеродового периода. Москва 2004: 70—84.
5. Mulic-Lulvica A., Bekurctsion М, Bacos О. Ultrasonic evaluation of the uterus and ulerme cavity after normal vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 5: 491— 498.
6. Olaychmi O, Omtgbodun А А., Obajimi М. О. Ultrasound assessment of the effect of parity on postpartum uterine involution. J. Obstet. Gynecol. 2002; 4: 381—384.
7. Partlow D. B, Chauhan S. P., Justice L. Diagnosis of postpartum infections: clinical criteria are better than laboratory parameter. J. Miss. State Med. Assoc. 2004; 3: 67—70.
Материал поступил в редакцию 26.01.2012
