CC BY
140
УДК 618.7-002.3-036
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Б.Е. Гребёнкин, Н.В. Устюжанина,
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»
Устюжанина Наталья Владимировна - e-mail: konda777@mail.ru
Для своевременной диагностики субинволюции матки авторы предлагают выполнять УЗИ матки дважды - в раннем послеродовом периоде и на 3-и сутки послеродового периода. В работе показана достоверность и необходимость двухкратного ультразвукового исследования матки в послеродовом периоде с целью ранней диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в группе риска.
Ключевые слова: послеродовые гнойно-воспалительные заболевания, субинволюция матки, ультразвуковое исследование матки.
The autors offers to carry out ultrasound examination of uterus a twice - in early postdelivery period and on 3 day postdelivery period for well-timed diagnosis subinvolution of uterus. In the article presents reliable and necessity double-time ultrasound examination of utrerus in postdelivery period for early diagnosis purulent-inflammation diseases in riskgroup.
Key words: postdelivery purulent-inflammation diseases, subinvolution of uterus,
ultrasound examination of uterus.
Введение
Известно, что одной из основных проблем послеродового периода являются гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ). Наиболее частым инфекционным осложнением после родов является эндометрит. Частота послеродового эндометрита в популяции составляет 3-8%, при патологических родах - 10-20%, у женщин с высоким инфекционным риском - 13,3-54,3% [1]. Многие авторы считают, что наиболее постоянным и ранним симптомом эндометрита после родов является субинволюция матки. Субинволюция матки является не только объективным показателем развития эндометрита, но и одним из предрасполагающих факторов его формирования. Нарушение инволюции матки - один из ранних признаков патологического течения послеродового периода, требующий дополнительного обследования и лечения. Частота субинволюции матки среди всех родильниц составляет 0,82-1,48%, а в структуре послеродовых осложнений на нее приходится 22,8% случаев [2]. У 2/3 родильниц диагноз субинволюции матки устанавливается только на основании ультразвукового исследования (УЗИ) [3]. Под субинволюцией матки следует подразумевать недостаточное сокращение матки в послеродовом периоде и последующую задержку обратного развития [4]. Своевременно диагностированная субинволюция матки позволяет раньше начать привентивную терапию. В то же время, адекватная инволюция матки обосновывает нецелесообразность назначения утеротоников и позволяет производить раннюю выписку родильниц из стационара (на 3-и сутки послеродового периода). Для оценки инволюции матки к 3-м суткам у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, мы предлагаем проводить ультразвуковое исследование матки дважды - в раннем послеродовом периоде (через 2 часа после родов) и на 3-и сутки послеродового периода. Ультразвуковое исследование
является информативным, неинвазивным методом контроля инволюции матки после родов [5].
Своевременная диагностика и лечение субинволюции матки позволяет снизить заболеваемость послеродовым эндометритом. В то же время, по данным литературы конкретные диагностические критерии субинволюции матки отсутствуют. Пальпаторное определение высоты дна матки не может дать истинного представления о динамике ее инволюции, поэтому более информативно определение объема матки с помощью УЗИ.
Цель исследования: предложить точный метод оценки инволюции матки в качестве прогноза ГВЗ к 3-м суткам послеродового периода у женщин после самостоятельных родов.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 48 женщин в возрасте от 19 до 38 лет (средний возраст - 27,9 лет). Исследование выполнялось на базе Перинатального центра Пермской краевой клинической больницы. Всем женщинам проводилось общеклиническое обследование, УЗИ матки через 2 часа после родов и на 3-и сутки послеродового периода. У каждой пациентки мы оценивали перинатальный риск. Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, опубликованная в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22.04.1981 года, разработанная Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (В.Е. Радзинский, С.А. Князев, И.Н. Костин. Акушерский риск. М.: ЭКСМО, 2009. 284 с.). Учитывая степень перинатального риска, пациентки были разделены на 2 группы: основная группа - родильницы с высокой степенью риска (п=22), группа сравнения (п=26) - родильницы с низкой (п=6) и средней степенью риска (п=20).
В современных условиях становится актуальной ранняя выписка родильниц из стационара - на 3-4-е сутки послеродового периода, но она невозможна без предварительной оценки адекватности инволюции матки. Известны несколько способов диагностики субинволюции матки, но их недостатками являются сложность вычислений и поздняя диагностика - на 5-7-е сутки послеродового периода. Для своевременной диагностики замедления инволюции матки мы предлагаем выполнять УЗИ матки в раннем послеродовом периоде (через 2 часа после родов) и на 3-и сутки послеродового периода. Ввиду того, что в практике принято вьще-лять группы высокого риска послеродовых гнойносептических осложнений, где мы и предлагаем использовать данный метод, проведение УЗИ матки в раннем послеродовом периоде у всех родильниц не является необходимым. Мы считаем, что наиболее важными показателями в оценке адекватности инволюции матки являются переднезадний размер матки и толщина М-эхо. В связи с тем, что в послеродовом периоде граница между телом и внутренним зевом шейки матки определяется не точно, показатель длины матки является субъективным и не может быть использован как критерий диагностики субинволюции матки. Наиболее достоверными акустическими признаками субинволюции матки при послеродовом эндометрите является увеличение объема матки и ее передне-заднего размера, которые не отвечают дню послеродового периода. Мы разработали формулу, с помощью которой рассчитывается коэффициент инволюции матки. Путем УЗИ мы определяем переднезадний размер матки от наиболее удаленных точек в мм (А - через 2 часа после родов, а - на 3-и сутки послеродового периода) и величину М-эхо в мм (В - через 2 часа после родов, Ь - на 3-и сутки послеродового периода). Затем по формуле вычисляем коэффициент инволюции матки: Кин = А-В/а-Ь. При Кин менее 1,3 определяют субинволюцию матки, при Кин более 1,3 - нормальную инволюция матки.
Результаты исследования. При изучении генеративной функции выявлено, что первородящие в основной группе составили 45,5%, в контрольной - 38,4%.
Анализ гинекологического анамнеза выявил наличие большого количества перенесенных гинекологических заболеваний у родильниц основной группы: вагиниты - 63,6%, трихомониаз - 18,2%, хламидийная инфекция - 36,4%, заболевания шейки матки - 18,2%, хронический эндометрит - 9%, искусственные аборты - 36,4%. У женщин группы сравнения: вагиниты - 23%, заболевания шейки матки -15,4%, хламидиоз - 38,4%, миома матки - 10%, искусственные аборты - 38,4%.
Анализ индивидуальных карт беременных показал достаточно высокий уровень экстрагенитальной патологии (ЭГП) у родильниц основной группы: хронический пиелонефрит имеется у 54,5% женщин (обострение во время беременности - у 27,3%), оперированный ВПС - 9%, ВСД - 9%, перенесли ОРВИ во время беременности - 63,6% родиль-
ниц, хронический ВГВ - 18,2%, Lues latens - 27,3%, туберкулез легких в анамнезе - 9%. Структура ЭГП у женщин группы сравнения: хронический пиелонефрит - 30,7% (обострение во время беременности - 7,7%), ОРВИ во время беременности - 46,5%, эпилепсия - 7,7%, миокардиодистрофия -7,7%, полимиозит - 7,7%.
ТАБЛИЦА 1.
Осложнения беременности у женщин основной и группы сравнения
Осложнения беременности Основная группа (n=22) Группа сравнения (n=26)
Гестоз 27,3% 46,1%
ФПН 72,7% 69,2%
ВУИ, плацентит 18,2%
Угроза прерывания 45,5% 46,1%
ЗВУР плода 18,2%
ИЦН (шов на шейке матки) 9%
Крупный плод 9% 7,7%
Многоводие 27,3% 7,7%
Маловодие 27,3%
Анемия 81,8% 53,8%
Как видно из представленной таблицы (таблица 1), у родильниц основной группы наблюдалось больше осложнений беременности, таких как ФПН, многоводие, анемия, а такие осложнения беременности, как плацентит, ВУИ, ЗВУР плода, маловодие, ИЦН, у женщин группы сравнения отсутствовали. Обращает на себя внимание высокий процент анемии беременных и ФПН в обеих группах.
ТАБЛИЦА 2.
Осложнения родов у женщин основной и группы сравнения
Осложнения родов Основная группа (n=22) Группа сравнения (n=26)
Преждевременное излитие околоплодных вод 18,2% 7,7%
Дискоординация родовой деятельности 18,2% 15,4%
Плотное прикрепление плаценты 27,3%
Длительный безводный период (более 12 ч) 9%
Дефект последа 18,2%
Вакуум-экстракция плода 9%
Исходя из данных таблицы 2, у женщин основной группы
наблюдались такие серьезные осложнения родов, как плотное прикрепление плаценты в 27,3% случаев и дефект
последа в 18,2% случаев, при которых приходилось выполнять внутриматочные вмешательства - ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа. Данные оперативные вмешательства значительно повышают риск послеродовых ГВЗ.
У женщин основной и контрольной группы мы выполняли УЗИ матки дважды - через 2 часа после родов и на 3-и сутки послеродового периода. У 45,5% женщин основной группы в раннем послеродовом периоде при УЗИ матки выявлено увеличение толщины М-эхо до 16-18 мм, и учитывая высокий
перинатальный риск, данным пациенткам была назначена антибиотикотерапия (цефтриаксон или амоксиклав) и уте-ротоническая терапия. При УЗИ матки на 3-и сутки М-эхо составило 11-14 мм, выявлены мелкие пристеночные свертки крови и свертки крови в цервикальном канале. Кин составил менее 1,3, то есть диагностирована субинволюция матки. Но на фоне проводимой терапии воспалительной реакции в крови не наблюдалось. Женщины выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
В группе сравнения УЗИ матки в раннем послеродовом периоде выявило увеличение толщины М-эхо до 16 мм только у 1 родильницы. Пациентка получала утеротоническую терапию. УЗИ матки на 3-и сутки выявило свертки крови в нижнем сегменте до 40 мм, в крови наблюдался лейкоцитоз (12*10*9/л), Кин = 0,8; на 3-и сутки произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Пациентка выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. У 46% родильниц группы сравнения наблюдалась субинволюция матки (Кин менее 1,3), у половины из них наблюдалась воспалительная реакция крови (лейкоцитоз 12-14*10*9/л), но антибактериальная терапия была назначена с 3-х суток. Выписка таких пациенток была произведена на 6-7-е сутки послеродового периода. Высокий процент субинволюции матки в группе сравнения мы связываем с тем, что 77% женщин в группе сравнения имели среднюю степень перинатального риска.
Нормальная инволюция матки (Кин более 1,3) у женщин основной группы и группы сравнения наблюдалась почти в
одинаковом количестве - 44,S% и 44% случаев соответственно. Выписка таких пациенток возможна на 3-и сутки послеродового периода.
Выводы
1. В группе риска исследование матки в раннем послеродовом периоде для оценки адекватности инволюции необходимо выполнять дважды - в раннем послеродовом периоде (через 2 часа после родов) и на 3-и сутки послеродового периода.
2. Предложенная математическая формула является вполне адекватной для ее практического использования в определении тактики ведения послеродового периода.
3. Предложенный алгоритм оценки обратного развития матки позволяет организовать раннюю выписку пациенток из акушерского стационара и снижает риск внутрибольничного инфицирования и экономические затраты.
Ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуртовой Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. Москва. 1996.
2. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. Москва. 1990.
3. Абрамян Р.Р. Алгоритм ведения родильниц при субинволюции матки в послеродовом периоде. Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. 2008. С. 5.
4. Абрамченко В.В. Диагностика и лечение послеродовой субинволюции матки. IV Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция. Санкт-Петербург. 2006. 975 с.
5. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада -Х, 2005. 705 с.
