Факторы риска гнойно-воспалительных заболеваний и условия их реализации у родильниц и новорожденных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.595—06:618.14—002]—02:616—053.31

ФАКТОРЫ РИСКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И УСЛОВИЯ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ У РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Лариса Ивановна Мальцева, Яна Эдуардовна Коган

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 (зав. — проф. Л.И. Мальцева) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, e-mail: kafedra_ag_kazan@rambler.ru

Реферат

Изучались характер и степень инфицирования эндометрия у родильниц и их новорожденных в раннем послеродовом периоде. Установлена высокая частота инфицирования полости матки специфической и неспецифической условно-патогенной микрофлорой. Для прогнозирования развития осложнений у новорожденных высокоинформативны бактериологический посев из уха и обнаружение специфической инфекции в крови.

Ключевые слова: послеродовый эндометрит, послеродовые осложнения.

Послеродовые инфекционно-воспали-тельные заболевания представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, оставаясь одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Их частота колеблется от 5 до 26%, а у женщин с высоким инфекционным риском — от 13 до 91% [1, 3, 6].

В большинстве наблюдений послеродовый эндометрит имеет полимикробную природу; его возбудителями являются ассоциации факультативной и облигатной анаэробной микрофлоры [2, 5, 7]. Мико-плазменная, хламидийная и смешанная инфекция при беременности — фактор высокого риска развития осложнений беременности, родов и послеродового периода. Субинволюция матки, расхождение швов, послеродовый эндометрит закономерно чаще встречаются при наличии хламидий-ной инфекции [4, 8]. В то же время факторы, приводящие к реализации инфекционного процесса, остаются недостаточно изученными. В уточнении нуждается и микробный пейзаж эндометрия в послеродовом периоде у женщин с различным риском воспалительных заболеваний.

Целью настоящей работы являлось изучение характера и степени инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин группы риска для оценки роли этого фактора в развитии послеродовых гнойно-воспалительных

осложнений и перинатальных заболеваний плода.

Под наблюдением находились 129 женщин в послеродовом периоде, родивших через естественные родовые пути, из них у 109 имели место факторы риска развития гнойно-воспалительных заболеваний — ГВЗ (основная группа). Критериями включения женщин в основную группу были рецидивирующие кольпиты и цервициты до и во время беременности, хроническая или гестационная инфекция мочевых путей, наличие хронической специфической урогенитальной бактериальной (мико-плазменной, уреаплазменной, хламидий-ной) и вирусной (герпетической, цитоме-галовирусной) инфекции. У всех женщин проводился ретроспективный анализ течения беременности и родов. В дальнейшем, в зависимости от течения пуэрперия родильницы основной группы были сгруппированы следующим образом: 1-я группа — 43 родильницы с осложненным течением послеродового периода (послеродовый эндометрит, субинволюция матки, неблагополучное заживление швов, активация инфекции мочевых путей, воспалительные изменения в крови); 2-я группа — 66 родильниц с физиологическим течением пуэрперия. Группу сравнения (3-я) составили 20 здоровых родильниц.

В послеродовом периоде дважды проводилось микробиологическое исследование аспирата эндометрия: сразу после отделения последа и на 2-е сутки после родов. Забор материала производили медицинским инструментом, позволяющим исключить контаминацию микрофлорой влагалища и цервикального канала полости матки.

Диагностику специфической инфекции (хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, цитомегаловирусной, герпетической) в эндометрии и церви-кальном канале осуществляли методом

651

Таблищ 1

Характер осложнений настоящей беременности и родов у женщин основных групп

Осложнения настоящей беременности 1-я группа 2-я группа 3-я группа

абс. % абс. % абс. %

Угроза прерывания беременности 21 48,8 33 50 3 15

Инфекция мочевыводящих путей 30 69,8 37 56 0 0

Кольпит 37* 86 44 66,6 0 0

Гестоз 9 20,9 11 16,6 1 5

Анемия 30 69,7 48 72,7 8 40

Патология околоплодных вод 9 20,9 7 10,6 0 0

Преждевременное отхождение околоплодных вод 10 23,3 15 22,7 4 20

Аномалии СДМ 16* 37,2 14 21,2 2 10

Длительный безводный период 4 9,3 6 9,0 0 0

Травмы шейки матки 12* 27,9 10 15 1 5

Быстрые роды 9 20,9 6 9 1 5

* Разница достоверна по сравнению с группой сравнения (р<0,05).

полимеразной цепной реакции (ПЦР) и путем иммуноферментного анализа (ИФА), грибы рода Candida — путем посева элементов эндометрия на среду Сабуро. Кроме того, в сыворотке крови определяли уровень циркулирующего кандидозно-го антигена методом амперометрическо-го иммуноферментного сенсора (ИФС) с поликлональной кроличьей сывороткой, позволяющего судить об инвазивности кандидозной инфекции. Осложнения послеродового периода диагностировали на основании клинического наблюдения, УЗИ, данных лабораторного обследования. Статистическая обработка данных выполнена методами параметрического и непараметрического анализа.

Возраст родильниц основной группы колебался от 18 до 39 лет. У подавляющего большинства женщин (88,1%) в анамнезе отмечались заболевания мочевых путей, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. Хронический бронхит встречался у них в 3 раза чаще, чем у женщин без воспалительных послеродовых осложнений, а хронический тонзиллит — в 8 раз чаще.

Хроническая специфическая уроге-нитальная инфекция (хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная, герпетическая, цитомегаловирусная) была выявлена у 65% женщин с осложненным течением послеродового периода и у 30,3% — с неосложненным. Вероятно, этот факт определил высокую частоту заболеваний органов малого таза в анамнезе: у больных 1-й группы они встречались в 2 раза чаще, чем во 2-й. 652

Анализ осложнений настоящей беременности показал (табл.1), что у женщин группы высокого риска ГВЗ на фоне одинаковой частоты инфекции мочевых путей, анемии, гестоза достоверно значимым для развития послеродовых осложнений являлись рецидивирующий, упорно-текущий кольпит во время беременности, аномалии сократительной деятельности матки (СДМ) во время родов и разрывы шейки матки.

Согласно поставленной цели, у 81 родильницы основной группы и у 12 здоровых родильниц была исследована микробная обсемененность эндометрия сразу после отделения последа и на 2-е сутки после родов.

Как показали результаты исследования, специфическая микрофлора в эндометрии была обнаружена у 69,5% женщин основной группы, неспецифические возбудители — у 26%. У 66% женщин с развившимися впоследствии ГВЗ, наряду с Chl. trachomatis и M. genitalium, выделяли грибы рода Candida, при этом одновременно в крови был определен антиген гриба Candida у подавляющего большинства больных с развившимися осложнениями в послеродовом периоде, что свидетельствовало об инвазивном процессе. У женщин 2-й группы грибы Candida в эндометрии и антиген в крови не обнаружились.

Неспецифическая микрофлора в эндометрии сразу после отделения последа была выделена с одинаковой частотой и преобладанием кокковой флоры в обеих группах (Staphylococcus, Streptococcus,

Таблица 2

Микробиологический спектр эндометрия в 1-е сутки после родов (сразу после отделения последа) у женщин различных групп (абс./%)

Enterococcus), но степень колонизации была различной. У больных 1-й группы она достигала 105—106 КОЕ/мл, тогда как во 2-й — не превышала 103 КОЕ/мл. Выявлена достоверная связь между неспецифической микрофлорой в высоком титре из полости матки в 1-е сутки и неблагополучным заживлением швов на промежности, преждевременным отхождением околоплодных вод, угрозой прерывания беременности (r =0,57; p = 0,001).

Таким образом, наличие специфических патологических микроорганизмов (Chl.trachomatis, M.genitalium, грибы Candida albicans) на фоне высокой степени обсемененности неспецифической микрофлорой, возможно, обусловливает развитие инфекционных воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Исследование микробиологического спектра эндометрия на 2-е сутки послеродового периода (табл.3) показало, что общая частота контаминации полости матки неспецифической микрофлорой по сравнению с таковой в первые сутки возросла в 3 раза, при этом у женщин с развившимися впоследствии ГВЗ микробная флора была выявлена в 29

Таблица 3

Характер неспецифической условно-патогенной микрофлоры эндометрия на 2-е сутки после родов у женщин

различных групп (в абс./%)

Возбудители I-я группа (n=33) 2-я группа (n=48)

Staphylococcus epidermidis 10/30,3 10/20,8

Staphylococcus aureus - 6/12,5

Staphylococcus haemoliticus - 2/4,2

Streptococcus bovis 2/6 -

Streptococcus agalactiae 4/12 4/8, 3

Streptococcus anginosus - 2/4,2

Streptococcus mitis - 2/4,2

Aerococcus viridans - 2/4,2

Enterococcus faecalis 9/27,3 14/29,2

Corynebacterium 6/18 -

E.coli 2/6 4/8, 3

Klebsiella - 2/4,2

Citobacter frendii 4/12 -

Сочетания неспециф. микрофлоры 8/24,2 15/31,2

Сочетания кокк.и кишеч. микрофлор 6/18 3/6,1

Citob.fren./ Enter. faecalis 2/6 -

Str.bovis/ Staph.ep. 2/6 -

Bacteroides ureol./Str./ corynebacter 2/6 -

Staph.ep./ E.coli- 2/6 1/2

Str.annginosus/ Staph.a. - 2/4,2

Staph.a./ Staph.epid. - 2/4,2

Staph.haemol./Staph.ep. - 2/4,2

Aeroc.vir./ Enter. faecalis - 2/4,2

Prevotella bivia/Staph.ep. - 2/4,2

Str.mitis/Staph.epiderm. - 2/4,2

Staph.a.-103 Enter.-103 - 2/4,2

Высокая степень колониза-ции(105-07КОЕ/мл) 19/57,5 13/27

(87,8%) из 33 наблюдений, с физиологическим течением послеродового периода — в 34 (70,8%) из 48. Спектр возбудителей по группам различался мало, но у родильниц с осложненным течением послеродового периода по сравнению со 2-й группой в 3 раза чаще наблюдались ассоциации кишечной и кокковой флоры в высокой степени колонизации, в отличие от женщин с нереализованным ГВЗ, где эндометрий был инфицирован моновозбудителем в низком титре (не выше 103 КОЕ/мл).

У здоровых женщин роста микроорганизмов в эндометрии на 2-е сутки послеродового периода практически не было; у 34,4% выделен Staphylococcus epidermidis и у 16,6% — Corynebacterium со среды обо-

1-я 2-я 3-я

Возбудители группа (n=33) группа (n=48) группа (n=12)

Chlamydia 5/16,6 - -

U.urealiticum 10/33 13/27 -

M.Genitalium 3/8,3 - -

Herpes virus/ Cytomegalovirus 8/25 13/27 -

U.urealiticum /Herpes virus/ Cytomegalovirus 3/8,3 - -

Грибы Candida albicans 21/66 - -

Staphylococcus epidermidis 6/18 6/12,5 -

Staphylococcus aureus 1/3 2/4,2 -

Staphylococcus capitis - 2/4, 2 -

Streptococcus sanguis 2/6 - -

Streptococcus parauberis - 2/4, 2 -

Enterococcus faecalis 2/6 2/4,2 -

Neisseria sicca 2/6 - -

Str.sang. /Neiss.si^/ Staph.epid. 2/6 - -

Str.parauberis/ Staph.capitis - 2/4,2 -

Ассоциации специф. и неспециф. микрофлоры 6/18 8/16,6 -

Таблица 4

Результаты бактериологического исследования посева из ушной раковины у новорожденных

Возбудители 1-я группа (п=18) 2-я группа (п=44) Степень колонизации (105—107) в 1-й группе Степень колонизации (105—107) во 2-й группе

Staph.epideгшidis 4(22%) 17(38,6%) 2(50%) 3(17,6%)

СогупеЬайег 4(22%) 5(11,3%) 1(25%) 1(20%)

Е.соЦ 1(5,5%) — 1(100%) —

Staph.auгeus 3(16,6%) — 3(100%) —

Ейегососс^ — 1(2,2%) — —

Candida 3(16,6%) — — —

гащения, т.е. <102 КОЕ/мл. Можно полагать, что основным фактором, который можно было бы выделить как значимый в развитии послеродовых воспалительных заболеваний, являются высокая степень колонизации (105—107 КОЕ/мл) эндометрия, а также ассоциированная инфекция, и прежде всего сочетание кокковой и кишечной микрофлоры.

Оценка частоты и характера инфекционных осложнений у новорожденных показала, что признаки инфицирования в виде высевов неспецифических микроорганизмов из ушной раковины, патологических мазков с пуповины, изменений в крови, гипертермической реакции были обнаружены у большинства новорожденных как 1, так и 2-й группы (60,5% и 67,2% соответственно).

Специфический хламидийный антиген в крови присутствовал у 6 (12,5%) из 48 обследованных детей, причем 4 из них родились у матерей с хронической хла-мидийной инфекцией и 2 — у женщин с хронической хламидийно-уреаплазмен-но-герпетической инфекцией. Антиген микоплазм в крови выявлен у 9 (18,7%) новорожденных. У 7 матерей микоплазмы были выделены из эндометрия, из них у 5 наблюдались воспалительные осложнения в послеродовом периоде. В крови у 7(14,5%) новорожденных имелись специфические герпесвирусные антитела класса в низком титре, не нараставшие в динамике.

У 95 детей, 77 из которых входили в основную группу, а 18 — в группу здоровых, были взяты мазки-отпечатки с пуповины сразу после их рождения. Это исследование показало, что у 24 (31,1%) детей основной группы мазки с пупови-654

ны содержали лейкоциты и микробную флору, т. е. были патологического типа и коррелировали с высоким титром неспецифической микрофлоры, высеваемой из эндометрия сразу после отделения последа (г=0,68; р=0,02). Связь инфицирования пуповины с хламидийной инфекцией в крови у новорожденных выражалась как г=0,97; р<0,001, причем выявлена корреляция между патологическим мазком с пуповины, геморрагическим синдромом (г=0,65, р<0,001) и гипертермией (г=0,67; р < 0,001) в раннем неонатальном периоде. Это, безусловно, доказывает информативность патологического мазка с пуповины для прогнозирования внутриутробной инфекции плода.

Бактериологическое исследование посева из ушной раковины проводилось у 74 новорожденных разных групп (табл. 4).

Рост неспецифической бактериальной флоры в ушной раковине имел место у 36 (58%) детей основной группы и лишь у одного (8,3%) ребенка — в группе здоровых женщин. В 1-й группе посев из уха был положительным у 12 (66,6%) из 18 детей, причем с высокой степенью колонизации (105—107 КОЕ/мл) у 11, во 2-й — у 24 (54,5%) из 44 детей, в основном с низкой степенью колонизации (101—102 КОЕ/мл). Выявлена корреляция между СЫ. ШгасЬо-шяИб, М. genitalium, неспецифической микрофлорой в высоком титре в эндометрии и высокой обсемененностью слухового прохода у новорожденных (г=0,45, р=0,01), что позволяет предположить внутриутробное исходящее из эндометрия инфицирование детей. Доказательством этого являются высокая частота задержки внутриутробного развития таких детей и гипертермия с первых суток после родов.

Таким образом, у женщин группы высокого инфекционного риска имеются анамнестические и клинические маркеры, свидетельствующие о значительной вероятности реализации инфекционного процесса в послеродовом периоде. В большинстве случаев эти женщины были первородящими; в анамнезе у них были потери беременности, обострения заболеваний органов дыхания (хронический бронхит), ЛОР-органов и сердечно-сосудистой системы. В гинекологическом анамнезе наибольшее значение имеют воспалительные заболевания органов малого таза. Прогностически значимыми для развития воспалительных послеродовых осложнений являются рецидивирующая угроза прерывания беременности, а также упорный бактериальный кольпит во время беременности. К важнейшим условиям реализации риска послеродовых ГВЗ следует отнести инфицирование эндометрия специфическими возбудителями к моменту родов (наличие хламидий в эндометрии или смешанного бактериально-вирусного инфицирования), наличие возбудителей грибов рода Candida в эндометрии и его антигенов в крови, высокая степень колонизации ассоциаций (кокковой и кишечной микрофлоры) на 2-е сутки после родов. Подобное состояние обсемененности эндометрия является патогенетической основой для развития инфекционно-воспалительных заболеваний матери и ребенка. Можно полагать, что инфицированный эндометрий к моменту родов с особенностями, описанными выше, является источником анте- и интранатального инфицирования плода даже при благоприятном состоянии нижних отделов половых путей. Кроме того, установленные клинические

и анамнестические признаки, ассоциированные с воспалительной патологией послеродового периода, могут быть использованы в качестве дополнительных критериев риска развития послеродовых осложнений у женщин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жаркин Н.А. Профилактика и лечение эндометрита после кесарева сечения методом вагинальной рефлексотерапии //Акуш. и гин. — 2007. — № 4. — С.57—59.

2. Касабулатов Н.М. Диагностика, лечение и профилактика послеродового эндометрита// Акуш. и гин. — 2006. — № 5. — С.5—8.

3. Орджоникидзе Н.В. Современные представления о гнойно-воспалительных осложнениях у родильниц// Журн. АиГинфо. — 2006. — № 3. — С.15—17.

4. Прилепская В.Н. Микоплазменная инфекция и беременность// Акуш. и гин. — 2007. —№ 4. — С. 5—11.

5. Тютюнник В.Л. Эффективность подготовки и планирования беременности у женщин с инфекцией.// Акуш. и гин. — 2004. — № 4. — С.33—37.

6. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовый период. — М.,2006. — С.197.

7. Faro Sebastian. Postpartum endometritis// Clinics in perinatology. — 2005. — Vol. 32. — P.803—814.

8. Ostaszewska-Puchalska I. Chlamydia trachomatis infections in women with adverse pregnancy outcome // Med. Wieku. Rozwoj. — 2005. — Vol. 9, № 1. — P.49—56.

Поступила 23.03.09.

RISK FACTORS FOR PURULENT-INFLAMMATORY DISEASES AND CONDITIONS OF THEIR REALIZATION IN PUERPERANTS AND IN THE NEWBORNS

L.I. Mal'tseva, Ya.E. Kogan

Summary

Studied was the nature and extent of infection of the endometrium in puerperants and their newborns in the early postpartum period. Established was a high frequency of infection of the uterus by specific and nonspecific opportunistic microflora. In order to predict the development of complications in newborns highly informative are a bacteriological inoculation of a smear from the ear and the detection of a specific infections in the blood.

Key words: postpartum endometritis, postpartum complications.