Особенности эндометрита в позднем послеродовом периоде Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ_

УДК 618.714-06:618,145-002.1-036.1

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИТА В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

В.П. Черемискин, Н.В. Устюжанина

Послеродовые гнойно-септические заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как и в настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Частота послеродовых воспалительных осложнений остаётся достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению, несмотря на успехи в диагностике, профилактике и лечении. Их частота находится в пределах 5-26 %, а в структуре причин материнской смертности в РФ они занимают 2-4-е место, при этом на долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13-15%, в то же время частота кесарева сечения в современных условиях достигает 10-20% и не имеет тенденции к снижению [1, 3, 4, 6, 7]. Наиболее распространённым проявлением послеродовой инфекции является послеродовый эндометрит (ПЭ), частота которого в общей популяции родивших составляет 3-8%, а среди пациентов с послеродовыми воспалительными осложнениями - более 40%. Клиническая картина ПЭ в настоящее время характеризуется поздней манифестацией симптомов (появление клиники в течении первых 10 сут. послеродового периода - у 40% обследованных женщин, после 10 сут. - у 60%) [3].

Факторы риска послеродовых инфекци-онно воспалительных осложнений [1]:

- острая или обострение хронической бактериальной и/или вирусной инфекции;

- наличие тяжёлой экстрагенитальной патологии;

- отягощённый акушерско-гинекологический анамнез;

- осложнения гестационного периода;

- длительное применение во время беременности антибиотиков широкого спектра действия;

- использование у беременных, рожениц и родильниц инвазивных методов исследования;

- осложнения и оперативные вмешательства в родах;

- длительное (более 12 дней) пребывание в стационаре.

Цель исследования - изучение особенностей эндометрита в позднем послеродовом периоде.

Материалы и методы

исследования

Основную группу (группа 1) составили 25 женщин с гнойно-септическими осложнениями в позднем послеродовом периоде. В группу сравнения (группа 2) вошли 25 женщин без гнойно-септических осложнений в позднем послеродовом периоде. Исследование проводилось путём тщательного сбора анамнеза, клинического обследования родильниц, УЗИ органов малого таза. Для этого были изучены истории болезни 25 родильниц, находившихся в отделении гинекологии ПККБ с диагнозом «послеродовой эндометрит» (группа 1) и истории родов 25 женщин с неосложнённым течением послеродового периода (группа 2).

Результаты исследования и обсуждение

В 1-й группе 56% женщин были родораз-решены путём кесарева сечения, 44% - через естественные родовые пути. Манифестация симптомов послеродового эндометрита после кесарева сечения происходила на 15-е сутки,

после родов через естественные родовые пути - на 12-е сутки. В группе сравнения кесарево сечение применялось в 72% случаев, естественные роды - в 28%.

Средний возраст родильниц в группе 1 -26,7 г., из них возрастных первородящих -18%, юных - 23,2%. Средний возраст женщин группы 2 - 26,48 г.

Таблица 1

Частота выявления (%) отягощённого акушерско-гинекологический анамнеза

Патология Группа 1,я = 25 Группа 2, л=25

Аборты 47 55*

Невынашивание беременности 29* 5

Кесарево сечение 18 30*

Хронический эндометрит 18* 0

3111111, бактериальный вагиноз, кольпит 58* 40

Остроконечные кондиломы, ВПГ 12* 0

Преждевременные роды 5,8* 0

ВМС 5,8* 0

Бесплодие 5,8 10*

Заболевания шейки матки 69 65

Миома матки, эндометриоз 11,6* 5

Примечание: *-р<0,05

Таблица 2

Частота выявления (%) экстрагенитальной патологии

Патология Группа 1, п=25 Группа 2, и=25

Заболевания МПС (хронический пиелонефрит, гломеруло-нефрит) 66* 54

Болезни органов дыхания 16,6 15,4

Эндокринная патология 8,3* 0

Гипертоническая болезнь 8,3 30,7*

Заболевания желудочно-кишечного тракта(гепатиты А, В, НЯК, хронический панкреатит) 16,6 23

Поражение нескольких органов и систем 33,3* 0

Примечание: *-р<0,05

Таблица 3

Осложнения беременности, родов и послеродового периода (%)

Патология Группа 1, и=25 Группа 2, /1=25

Гестоз 33,3* 16

Многоводие, маловодие 0 28*

Угроза прерывания 33,3* 16

Несостоятельность рубца на 16,6 12

матке после кесарева сечения

Преждевременное излитие 16,6 12

околоплодных вод

ИЦН 5,5 4

Инфекционные заболевания 61* 4

Анемия 5,5* 2

Илеофеморальный тромбоз, 11* 0

тромбофлебит нижних конеч-

ностей

Осложнения родов 52* 32

Клинически узкий таз 23 25

ПОНРП 7,7* 4

Гипотоническое кровотечение 7,7* 0

Слабость родовой деятельно- 7,7 12,5

сти

Разрыв стенок влагалища 7,7 12,5

Ручное обследование полости 0 37,5

матки

Осложнения в послеродовом 36* 0

периоде

Сепсис, ДВС - синдром 8* 0

Серома шва 12 0

Нагноение послеоперацион- 4* 0

ной раны

Инфильтративный мастит 4* 0

Инфильтрат малого таза 4* 0

Симфизит 4* 0

Примечание: *-р<0,05

У женщин группы 1 отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) наблюдался в 68% случаев, экстрагенитальная патология - в 48%, сочетание ЭГП и ОАГА - в 36%, относительно здоровыми были 16%.

Экстрагенитальная патология в группе 1 выявлена в 48% случаев, в группе 2 - в 52%. Достоверно чаще встречаются аборты, заболе-

37

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вания шейки матки, ЗППП, кольпиты, кесарево сечение в анамнезе.

Наиболее частыми осложнениями настоящей беременности у женщин группы 1 являются гестоз, угроза прерывания, инфекционные заболевания, преждевременное излитие околоплодных вод. Кроме эндометрита, наблюдались следующие осложнения: сепсис, ДВС-синдром, серома шва, нагноение послеоперационной раны, инфильтративный мастит, инфильтрат малого таза. Признаки послеродового эндометрита, наблюдавшиеся у женщин основной группы:

- лейкоцитоз 8-17x109/л - у 64%,

- увеличение СОЭ-20-65 мм/ч-у 100%,

- гипертермия 38-40°С - у 88%,

- гиперфибриногенемия - у 56%,

- болезненность матки при пальпации - у 44%, субинволюция матки - у 90%,

- изменение характера лохий - у 56%.

Существенная роль в развитии и течении инфекционного процесса после родов принадлежит защитным механизмам, в частности состоянию иммунитета у родильниц. Диагностическими критериями повышенного риска возникновения тяжёлых форм ПЭ является снижение абсолютного числа лимфоцитов (ниже 600 в 1 мкя). У 28% женщин группы 1 наблюдалась выраженная лимфоцитопения. Ведущую роль в этиологии послеродового эндометрита играет резидентная условно-патогенная микрофлора влагалища. ПЭ имеет полимикробную природу, с вовлечением в инфекционный процесс как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов и их ассоциаций [3]. В посевах из полости матки у женщин группы 1 были выделены: Enterococcus.faecaÜs -64%, St. epidermidis - 27%, Е. coli - 27%, St. spp. -18%, Enterococcus. facium - 9%. У 45% родильниц выделены ассоциации 2 и 3 видов микроорганизмов. Большое разнообразие возбудителей, главным образом условно-патогенных и их ассоциаций, лишает послеродовый эндо-

метрит нозологической специфичности. Для диагностики послеродового эндометрита важное значение имеет применение трансвагинального ультразвукового сканирования [4]. Всем обследованным женщинам с целью диагностики послеродовых осложнений проводилось УЗИ матки. У родильниц группы 1 в 68% случаев были выявлены признаки эндометрита (задержка лохий, налёты фибрина, расширение полости матки), в 28% случаев наблюдалась субинволюция матки.

11 из 25 женщин группы 2 было выполнено УЗИ дважды - на 1-е и 4-5-е сутки: у 27,3% наблюдалась нормальная инволюция матки, у 72,7% - субинволюция матки. Субинволюция матки является фактором риска развития и прогрессирования эндометрита и одним из ранних признаков патологического течения послеродового периода. Таким образом, с целью ранней диагностики субинволюции матки УЗИ необходимо выполнять 2 раза - на 1-е и 4-5-е сутки послеродового периода. Средний срок пребывания женщин группы 1 в стационаре составил 14 сут.; в группе 2 - 4,88 дней; женщины были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Выводы

1. Группой риска возникновения эндометрита в позднем послеродовом периоде являются пациентки с сочетанной хронической экстрагенитальной патологией, отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом, хирургической коррекцией ИЦН.

2. Причины развития эндометрита в позднем послеродовом периоде: персисти-рующая во время беременности инфекция родовых путей, нарушение сократительной деятельности матки, длительный безводный период, внутриматочные вмешательства,

3.Дяя послеродового эндометрита, особенно после кесарева сечения, характерна

поздняя манифестация клинических симптомов - на 12-15-е сутки после родов.

4. Послеродовый эндометрит вызывается ассоциацией микроорганизмов. Важное значение имеет определение не только возбудителя, но и степени бактериальной обсеменён-ности полости матки.

Библиографический список

1. Басиладзе, ЕЛ Анализ инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц / ЕЛ. Басиладзе // Мать и дитя: материалы VII Российского форума. - М., 2005. - 728 с.

2. Волина, CL Особенности течения послеродового эндомиометрита / СТ. Волина // Научная сессия ПГМА. - 1999- - 221 с.

3. Диагностика и лечение послеродового эндометрита /B.C. Горин, ВН. Серов, НН Се-меньков, АЛ. Шин // Акушерство и гинекология. - 2001. - №6. - С. 10-13.

4. Орджоникидзе, НВ. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения/ НВ. Орджоникидзе, ТА. Фёдорова, СЖ.Данелян // Акушерство и гинекология. - 2004. - №5. - С. 3-5.

5. Савельева, ГМ. Акушерство: учебник / ГМ. Савельева, ВН. Кулаков, АН. Стрижа-ков. - М.: Медицина, 2000. - 748-751 с.

6. Серов, ВН. Практическое акушерство/ ВН. Серов, АН. Стрижаков, С А. Маркин. -М.Д997,-С. 335,391-393.

7. Трусов, ЮВ. Иммунный статус родильниц и коррекция его нарушений при эндометритах после кесарева сечения: автореф. дис.... канд. мед. наук / ЮВ. Трусов. - Барнаул, 1997.

V.P. Cheretniskin, N.V. Ustyuzhanina

peculiar features of endometritis at late postnatal period

Endometritis course was studied at the late postnatal period in 25 women and compared with the control group that included women with uncomplicated course of the first three weeks after delivery. It was revealed that manifestation of endometritis symptoms occurs on the 12th-15th day after delivery. It was observed in patients with chronic extragenital pathology burdened by obstetric and gynecologic anamnesis, maternal passages infection, long waterless interval and intrauterine intervention during delivery. Dissemination of uterine cavity, but not species of pathogen is of great significance. To prevent postnatal complications, it is necessary to reveal preclinical forms of pyoseptic complications (lochiometra, subinvolution of uterus) by means of ultrasound diagnosis.

Keywords: postnatal period, endometritis, subinvolution of uterus, gestosis, extragenital pathology, opportunistic microflora.

Пермская государственная медицинская академия

им. ак. ЕА. Вагнера

Материал поступил в редакцию 02.04.2007 © Черемискин В.П., Устюжанина Н.В., 2007

35

Г