CC BY
10
¡гиена и санитария 5/2010
вестны в дерматологии термины "стопа пловцов", "чесотка пловцов".
В ходе исследования оценивали показатели эпидемической безопасности смывов с поверхностей по тем же показателям, включая и патогенные грибы. Методика смывов соответствовала общепризнанным стандартам [2].
Средние показатели ОКБ, ТКБ, ГКБ в смывах с пола у бассейна достигали 300 КОЕ/мл, Е. coli — 394 КОЕ/мл, с поверхностей в душе — 370 КОЕ/ мл, Е. coli — 31 КОЕ/мл. Показатели St. aureus в смывах в душевой почти в 1,5 раза превышали показатели в смывах с пола бассейна, средние значения составляли 106 и 74 КОЕ/мл соответственно. Средние значения St. epidermidis в смывах в душевых кабинах составили 4500 КОЕ/мл, в смывах с пола — 3300 КОЕ/мл; Ps. aeruginosa обнаружили в 30% проб. Также в смывах с поверхностей душевых и в смывах с пола определили высокую обсеменен-ность жизнеспособными представителями дерма-тофитов: Т. rubrum (60%), Т. mentagrophytes var. Interdigitale (30%), дрожжеподобных Candida spp. (15%) и плесневых грибов (95%).
Таким образом, санитарно-эпидемиологическое обследование воды и поверхностей пола, стен, оборудования душевых кабин плавательных бассейнов, у посетителей которых отмечается высокий процент заболеваний микозами кожи стоп и ногтей, показало, что данные объекты характеризуются высокой степенью микробного загрязнения (уровни ОМЧ, Е. coli, ОКБ, ТКБ, ГКБ превышают допустимые нормативы, выделены St. aureus, Ps. aeruginosae, дрожжеподобные Candida spp., плесневые грибы). Отметили еще более высокий уровень бактериальной обсемененности на поверхностях стен и пола душевых кабин, пола бассейнов, оборудования, при этом непосредственно выделили возбудители дерматофитов (Т. rubrum, Т. mentagrophytes var. Interdigitale, а также дрожжеподобные Candida spp., плесневые грибы). Полученные данные свидетельствуют о значительном санитарном
неблагополучии воды и поверхностей подсобных помещений (душевых кабин и оборудования) изучаемых бассейнов, представляющих потенциальную эпидемическую опасность для здоровья купающихся как возможный источник распространения микозов.
Роль бассейнов в эпидемиологии микозов стоп несомненно актуальна. Микозы — инфекционное заболевание, следовательно, только анализ всех эпидемиологических звеньев даст возможность проведения необходимых противоэпидемических мероприятий, направленных на их профилактику. В настоящее время общепринятые мероприятия по обеззараживанию воды в бассейнах базируются на хлорировании воды, использовании хлорсодержа-щих препаратов. Но, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что применение традиционных способов дезинфекции не обеспечивает эпидемическую безопасность в отношении возбудителей бактериальных и грибковых заболеваний. Это диктует необходимость разработки более надежных способов дезинфекции воды и поверхностей помещений плавательных бассейнов, которые были бы высокоэффективными, экологически безопасными, не способствовали бы образованию дополнительных вредных продуктов трансформации.
Л итература
1. Беличков А. Н. // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2001. — № I. - С. 39-42.
2. ГОСТ Р ИСО 19458:2006. Вода: отбор проб для микробиологического анализа. — М., 2009.
3. Корш Л. Е., Артемова Т. 3. Ускоренные методы санитарно-биологического исследования воды. — М., 1978. — С. 9—57.
4. Рожков Роман // Имеешь право. — 2006. — № 4. — С. 25— 31.
5. СанПиН 2. 1. 2. 1188-03. Плавательные бассейны. Гигиенические требования к устройству, эксплуатации и качеству воды. Контроль качества. — М., 2003.
6. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. — М., 2001.
Поступил» 05.02.10
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010 УДК 613. 5:616. 9-022. 369-036. 2
В. Н. Соболь', Т. А. Лукичева2, А. Ф. Карниз3
ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ГОСПИТАЛЬНОЙ СРЕДЫ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
'Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения Москвы; 2 Российская медицинская академия последипломного образования; 'Центральный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
Проанализирована заболеваемость внутрибольничными инфекциями и выявлены особенности их возникновения и распространения в многопрофильном скоропомощном стационаре. Рассчитаны весовые коэффициенты факторов госпитальной среды, влияющих на внутрибольничные инфекции, что позволило внести коррективы в приоритеты мероприятий действующей системы профилактики внутрибольничных инфекций.
Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, госпитальная среда, факторы госпитальной среды
V. N. Sobol, Т. A. Lukicheva, A. F. Karniz. - INFLUENCE OF HOSPITAL FACTORS ON THE SPREAD OF NOSOCOMIAL INFECTIONS
The incidence of nosocomial infections (N1) иго analyzed and the specific features of their occurrence and spread were defined at a multidisciplinary emergency care hospital. Weight coefficients were calculated for the hospital factors influencing AY, which allowed corrections to be made into the priority measures of the existing N1 prevention system. Key words: nosocomial infections, hospital environment, hospital environmental factors.
Строительство крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, наличие в них большого массива источников инфекции и групп повышенного риска создают определенные проблемы обеспечения биобезопасности как больных, так и медицинского персонала, приводящие к распространению внутрибольничных инфекционных заболеваний (ВБИ).
С целью оптимизации организационных и гигиенических мероприятий по совершенствованию системы профилактики ВБИ в многопрофильном скоропомощном стационаре провели исследование показателей биомониторинга и дали количественную оценку влияния факторов госпитальной среды.
Базой исследования являлась городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения Москвы. Исследования проводили в период с 2003 по 2009 г.
Для оценки уровня, структуры и динамики заболеваемости ВБИ изучали официальные формы медицинской статистики, годовые отчеты по отделениям и стационару в целом, анализировали медицинские карты стационарных больных, по которым устанавливали факт ВБИ в соответствии с международными (США) и отечественными стандартами. Влияние эндогенных факторов на формирование ВБИ изучали по результатам биомониторинга возбудителей из первичных очагов инфекции при экстренном поступлении пациентов в стационар и очагов гнойно-септических послеоперационных осложнений, показатели которых сравнивали с микрофлорой госпитальной среды.
Влияние факторов госпитальной среды на возникновение и распространение ВБИ, анализ показателей санитарно-противоэпидемического режима стационара, кадровый состав медицинского персонала оценивали по результатам собственных наблюдений и обследований, по материалам годовых отчетов стационара, рабочих журналов микробиологических исследований, данных производственного контроля, ежегодных аналитических справок по санитарно-эпидемиологическому состоянию стационара.
Данные статистически обрабатывали в системе статистического анализа SAS (версия 8. 02 для Windows ХР, SAS Institute, США).
В нозологической структуре ВБИ за период с 2003 по 2008 г. выявили преобладание гнойно-сеп-тических инфекций (79%), на долю "классических" инфекций приходился 21%, из них до 5% —на воздушно-капельные детские инфекции, 8% — на ОР-ВИ, заболеваемость острыми кишечными инфекциями составила 8%. В структуре гнойно-септических инфекций (ГСИ) доминировали гнойные инфекции ран (80,1%), инфекции дыхательных путей составили 17,7%, инфекции кровотока — 1,6%, инфекции мочевыводящих путей — 0,6%.
В результате исследования видового состава микрофлоры у больных установили, что в отделе-
Соболь В. Н. — врач-эпидемиолог (т. 8 905 769 47 91, valentina. soboI@mail. ni); Лукичева Т. А. — д-р мед. наук, проф. каф. общей гигиены и медицины труда (taal-luk@rambler. ru); Карниз А. Ф. — д-р мед. наук, проф.
нии гнойной хирургии чаще выделяли золотистый стафилококк (41,6%), кишечную палочку (14,7%), Acinetobacter spp. и Ps. aeruginosa (8,6% и 8,2%); в отделениях абдоминальной хирургии в посевах преобладали микробы кишечной группы (65,7%), доля стафилококка составила 17,2%.
В этиологической структуре в посевах из послеоперационных гнойных ран в отделении гнойной хирургии чаще выделялись золотистый стафилококк (40,6%), кишечная палочка (14,3%), Ps. aeruginosa (7,4%); в отделениях абдоминальной хирургии преобладала кишечная палочка (44,7%), различные виды стафилококка и стрептококка (32%).
При изучении микробного пейзажа внутриболь-ничной среды определили, что ведущее место среди выделенных микроорганизмов с объектов занимает грамотрицательная микрофлора: Ps. aeruginosa (28,5%), Acinetobacter (21,3%), Klebsiella (18%), E. coli (11,6%). Золотистый стафилококк составил 3,9% из всех выявленных микроорганизмов.
При сравнении видового состава микрофлоры, выделенной из первичных очагов инфекции у больных, госпитализированных экстренно в хирургические отделения и из очагов проявлений ГСИ, выявили, что доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений следует считать микробную флору, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Установили, что при экстренной госпитализации больных (стационар является скоропомощным лечебным учреждением) риск послеоперационных осложнений увеличивается. Это обстоятельство имеет существенное значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям ВБИ, а по существу являются продолжением того гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с которым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной защиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей. Но игнорирование факторов внутреннего риска недопустимо, также фактор внутреннего риска не должен привести к необоснованным изменениям в практике инфекционного контроля, поскольку факторы госпитальной среды неразрывно связаны с возникновением и распространением ВБИ.
При изучении влияния факторов госпитальной среды на заболеваемость ВБИ выявили ряд несоответствий гигиеническим требованиям архитектурно-планировочных и конструктивных решений стационара.
Так, стационар имеет дефицит площадей для полного набора вспомогательных и санитарно-бы-товых помещений в хирургическом, травматологическом корпусах как в операционных блоках, так и в отделениях. Площади палат только на 89% соответствуют гигиеническим нормативам, в каждом отделении имеются по 3—5 палат с вместимостью по 6 коек. Операционные для срочных операций в палатных отделениях не имеют отдельных стерили-зационных, они совмещены с предоперационны-
[гиена и санитария 5/2010
ми. В эндоскопическом кабинете для срочных исследований отсутствуют отдельное моечно-дезин-фицирующее помещение, кабинет врача. Моечно-дезинфицирующее помещение ранее не было предусмотрено требованиями СНиП 2. 08. 02—89 "Общественные здания и сооружения". Две операционные травматологического отделения, операционная и перевязочная хирургического отделения ориентированы на юго-запад, что не соответствует гигиеническим требованиям. Площади пищеблока недостаточны, отсутствует отдельное помещение с холодильной камерой для обработки и хранения яиц. Ежегодные текущие ремонты в отделениях стационара не проводились.
В результате исследования организации сбора, хранения и утилизации отходов выявили, что показатель несоответствия гигиеническим требованиям снижался на 0,6% в год. Данное снижение произошло за счет внедрения современных технологий обращения с медицинскими отходами, использования установки Экое для измельчения и паровой стерилизации эпидемически опасных отходов.
При изучении микроклиматических параметров установили, что температура воздуха в помещениях стационара имела незначительные колебания и в зависимости от сезона года изменялась в пределах 0,8 ± 0,5°С в основных и 0,8 ± 0,6°С во вспомогательных помещениях. В палатах хирургических отделений средняя температура воздуха составляла 22,9 ± 1,ГС, травматологических, терапевтических отделений — 23 ± 0,6°С, что не соответствует гигиеническим требованиям. Показатели относительной влажности воздуха во всех помещениях стационара не отвечали рекомендуемым нормативам и составляли в среднем 33,4 ± 4,6%. Показатели скорости движения воздушных масс в помещениях основного и вспомогательного назначения стационара превышали нормативные показатели на 15 ± 2 и 20 ± 3% соответственно. Колебания инсоляционного режима были максимальными для операционных травматологических отделений, перевязочной, манипуляционной 3-го хирургического отделения, для других помещений — от максимального до минимального значения.
Из 330 проб воздуха лишь 6 (1,8%) не соответствовали гигиеническим нормативам по микробиологическим и санитарно-химическим показателям.
Анализ проведенного опроса среднего медперсонала позволил установить наиболее значимые факторы риска, которые могли стать причиной развития ВБИ у медработников. Так, до 48% медицинских работников ежемесячно отмечали факты получения микротравм, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов (в период с 2003 по 2009 г. случаев профессионального заражения не зарегистрировано). В 95% случаев травмы в отделениях не учитывались, не проводилось обследование рабочих мест и условий труда медицинских работников по случаю травмы, экстренная превентивная противовирусная терапия не назначалась. Среди причин травматизма наиболее частыми являлись: срочность выполнения процедур (82%), большая психологическая нагрузка (61%),
недостаточная освещенность и неудобное рабочее место (34 и 26% соответственно), неиспользование средств индивидуальной защиты (24%) и др. Количество травм и прочих нестандартных ситуаций, происходивших в дневное время, связано с высокой частотой выполнения медперсоналом парентеральных вмешательств, а в ночное время — со срочностью выполнения парентеральных вмешательств, сопровождающихся психологическим напряжением.
При анализе укомплектованности штатов отметили низкую обеспеченность врачами (59—66,8%), медсестрами (62,4—68,4%), младшим медперсоналом (33,3-41,2%).
Дефицит медицинских сестер приводит к выполнению врачами несвойственных им функций (врач не является специалистом в выполнении ин-вазивных мероприятий сестринского профиля). Дефицит санитарок — это расширение сектора деятельности медсестер (уборка и др.), что ведет к нарушению должного санитарно-эпидемиологического режима в стационаре.
В результате анализа врачебных штатов установили, что только 56% врачей имели квалификационную категорию (из них 71,2% — высшую категорию). Это один из значимых факторов риска возникновения ВБИ —неудовлетворительная техника оперирующего хирурга, продолжительность операции, неадекватная обработка операционного поля и др., даже тип повязки, закрывающей рану, влияют на частоту нагноений. Эти обстоятельства создают высокий риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. Всего 23—57% (2003—2007 гг. соответственно) медсестер имели квалификационную категорию, что может приводить к нарушению эпидемически безопасных алгоритмов проведения медицинских манипуляций.
Для своевременного и адекватного проведения необходимых и достаточных профилактических мероприятий провели количественную оценку значимости гигиенических факторов. Исследовали взаимосвязь факторов госпитальной среды и ВБИ.
Наибольшее влияние на внутрибольничную заболеваемость оказывают следующие факторы: обеспеченность стационара кадрами и их профессиональная подготовка (г = 0,3), санитарно-гигие-нический и противоэпидемический режим в отделениях (г = 0,29), организация водоснабжения (г =0,26) и питания (г =0,21), микроклимат (г= 0,15), состояние здоровья медицинского персонала (г = 0,11), медицинские отходы (г = 0,1).
Внедрение в практику работы ГКБ № 13 разработанных организационно-гигиенических мероприятий по оптимизации системы профилактики ВБИ (сокращение количества нарушений в организации поддержания оптимального микроклимата, вентиляции, воздушной среды помещений с темпом роста 0,37%, сбора, хранения и утилизации отходов — 0,6%, снижение бактериальной загрязненности госпитальной среды с 4,8 до 0,7%, оптимальное обеспечение дезинфицирующими средствами, отсутствие профессиональной заболеваемости у медицинского персонала, обеспечение стационара достаточным количеством технологического оборудования, установкой Экое для измель-
чения и паровой стерилизации отходов, рецирку-ляторами для обеззараживания воздуха в присутствии людей; капитальный ремонт хирургического корпуса с реконструкцией вентиляционных систем с установкой фильтров высокой эффективности Н-14; оборудование локтевых и сенсорных кранов, моечно-дезинфекционных машин для обработки
суден и мочеприемников, максимальное обеспечение одноразовым инструментарием и расходным материалом, обеспечение гигиеническими непромокаемыми покрытиями для матрацев, подушек и др.) привели к достоверному снижению заболеваемости ВБИ в 1,4 раза.
Поступила 11.02.10
О В. Г. АКИМКИН, 2010 УДК 613. 67
В. Г. Акимкин
ОБЕСПЕЧЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
Охрана здоровья и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия военнослужащих в значительной степени определяются эффективностью функционирования профилактического звена медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации, являющегося составной частью единой федеральной системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации.
Деятельность профилактического звена медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации по поддержанию санитарно-эпидемиологического благополучия в войсках (силах) Министерства обороны Российской Федерации происходит на фоне ряда нерешенных вопросов санитарно-гигиенического обеспечения жизнедеятельности военнослужащих и высокой эпидемиологической значимости острых респираторных инфекций, внебольничных пневмоний, стрептококкозов, "детских инфекций", туберкулеза, менингококковой инфекции, ВИЧ-инфекции и др.
Определены приоритетные направления деятельности профилактического звена медицинской службы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в Вооруженных силах Российской Федерации в современных условиях, включая объективизацию государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Вооруженных силах РФ на основе использования возможностей модернизированной лабораторной базы санитарно-эпидемиологических учреждений, совершенствование системы иммунопрофилактики инфекционных болезней и организации дезинфекционных мероприятий в Вооруженных силах РФ.
Ключевые слова: санитарно-эпидемиологическое благополучие военнослужащих, заболеваемость инфекционными болезнями, острые респираторные инфекции, внебольничные пневмонии, стрептококкозы, "детские инфекции", туберкулез, менингококковая инфекция, ВИЧ-инфекция, иммунопрофилактика, дезинфекция
V. G. Akimkin. - PROVISION OF ARMED FORCE PERSONNEL WITH SANITARY-AND-EPIDEMIOLOGICAL WELL-BEING UNDER THE CURRENT CONDITIONS
Health protection and provision ofsanitary-and-epidemiological well-being in military personnel are largely determined by the efficiency of the prophylaxis unit of the medical service of the Armed Forces of the Russian Federation, which is part of the uniform federal state sanitary-and-epidemiological surveillance system of the Russian Federation. The activity of the prophylaxis unit of a medical service of the Armed Forces of the Russian Federation in maintaining sanitary-and-epidemiological well-being in the troops (forces) of the Ministry of Defense of the Russian Federation is accomplished in the presence of a number of unsolved problems to make sanitary-and-hygienic provision of military staff with vital activity and in that of the high epidemiological significance of acute respiratory infections, community-acquired pneumonias, streptococcal infections, childhood infections, tuberculosis, and meningococcal or HIV infections, etc.
The author has defined the priority activities of the prophylaxis unit of a medical service in maintaining sanitary-and-epidemiological well-being in the Armed Forces of the Russian Federation under the present conditions, including the objectification of state sanitary-and-epidemiological surveillance in its Armed Forces, by using the capabilities of a modernized laboratory base of sanitary-and-epidemiological facilities, improving the system for immunopmphylaxis of infectious diseases, and organizing disinfection measures in the Armed Forces of the Russian Federation.
Key words: sanitary-and-epidemiological well-being in military personnel; incidence of infectious diseases; acute respiratory infections, community-acquired pneumonias, streptococcal infections, childhood infections, tuberculosis, meningococcal infection, HIV infection, immunoprophytaxis, disinfection.
Охрана здоровья и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия военнослужащих
Акимкин В. Т. — гл. государственный санитарный врач Министерства обороны РФ, зав. каф. дезинфекто-логии медико-профилактического фак. профессионального послевузовского образования ММА им. И. М. Сеченова, вед. науч. сотр. лаб. госпитальных инфекций Центрального НИИ эпидемиологии, д-р мед. наук, проф. (т. +7 (985) 922-6959)
в значительной степени определяются эффективностью функционирования профилактического звена медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации (ВС РФ). Органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор в ВС РФ, входят в единую федеральную систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора и осуществляют одно из законодательно закрепленных полномочий Министерства обороны России.
