CC BY-ND
31
ЗНиСО октябрь №10 (199)
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ ГОСПИТАЛЬНОЙ СРЕДЫ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СКОРОПОМОЩНОМ СТАЦИОНАРЕ
В.Н. Соболь, А.Ф. Карниз, Т.А. Лукичева, А.А. Матвеев
ASSESSMENT OF INFLUENCE EXERTED BY HOSPITAL ENVIRONMENT FACTORS ON HOSPITAL-ACQUIRED INFECTIONS MORBIDITY IN A DIVERSIFIED AMBULANCE
V.N. Sobol', A.F. Karniz, T.A. Lukicheva, A.A. Matveev
Городская клиническая больница № 13, Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации,
ФГУ Всероссийский центр медицины катастроф «Защита», Москва
В течение 6 лет (с 2003 по 2008 гг.) проводились исследования заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) на базе Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы — многопрофильного лечебно-профилактического учреждения. Представлен анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями (структура, уровень, видовой состав микрофлоры); установлено влияние госпитальной среды на структуру заболеваемости ВБИ; проведена оценка риска факторов госпитальной среды на заболеваемость ВБИ. На основе полученных результатов разработаны рекомендации по оптимизации внутрибольничной среды, направленные на профилактику ВБИ. Внедрение научно обоснованных рекомендаций привело к достоверному снижению заболеваемости ВБИ в 1,4 раза.
Investigations of hospital-acquired infections morbidity (HAI) were held on the basis of Moscow Municipal clinical hospital №13 of the Moscow Health Department, multifield medical-prophylactic institution, the investigations took 6 years (from 2003 to 2008). The authors have presented the analysis of hospital-acquired infections morbidity (structure, level, species composition of microflora); have determined the hospital environmental influence on the structure of HAI morbidity and have executed risk assessment of hospital environmental factors on HAI morbidity. Guidelines for optimization of intrahospital environmental aimed at HAI prevention has been elaborated on basis of the derived results. Introduction of science-based guidelines has led to reliable decrease in HAI morbidity in 1.4 times.
За последние десять лет появились новые факторы, способствующие росту заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ). К ним относятся ухудшение социально-экономического состояния страны, негативно влияющее на качество оказываемой медицинской помощи, работа лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в условиях ограниченного финансирования (недостаток медикаментов, антисептиков, моющих, дезинфицирующих средств, медицинского инструментария, белья, стерилизационного оборудования), значительный рост числа резистентных к антибиотикам последних поколений и дезинфектантам госпитальных штаммов, сложность проведения дезинфекции и стерилизации современной дорогостоящей медицинской аппаратуры.
В работах отечественных и зарубежных исследователей, с учетом особенностей развития
экономики и здравоохранения, национальных приоритетов, различных подходов к анализу госпитальной среды, прослеживается единство во взглядах на то, что структура ВБИ в различных стационарах имеет характерную специфику и определяется коечной емкостью, профилем ЛПУ, особенностями проводимого лечебно-диагностического процесса, возрастным составом госпитализированных, значимостью факторов нарушения правил больничной гигиены, влияющих на развитие и распространение ВБИ: не соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений; перегруженность стационара; низкий уровень соблюдения медперсоналом основных мероприятий инфекционного контроля и др. Вместе с тем, в работах отсутствуют единые методические подходы к количественной оценке влияния госпитальной сре-
октябрь №10 (199) ЗНиСО
47
ды на заболеваемость ВБИ, а вопросы комплексной оценки влияния факторов госпитальной среды на внутрибольничные инфекции в многопрофильном скоропомощном стационаре недостаточно изучены. Этим аспектам проблемы посвящено настоящее исследование.
В течение 6 лет (с 2003 по 2008 гг.) нами проводились исследования заболеваемости ВБИ на базе Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы — многопрофильного лечебно-профилактического учреждения. Стационар рассчитан на 845 коек: общехирургических — 120; гнойной хирургии — 60; гинекологических — 110; травматологических — 80; ортопедических — 30; терапевтических — 120; неврологических — 120; кардиологических — 50; для недоношенных детей — 110; реанимационных коек — 39 и 6 детских.
В ходе исследования был проведен анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями (структура, уровень, видовой состав микрофлоры); анализ гигиенических показателей госпитальной среды; установлено влияние госпитальной среды на структуру заболеваемости ВБИ; проведена оценка риска факторов госпитальной среды на заболеваемость ВБИ и прогностическая оценка заболеваемости ВБИ по факторам риска и лабораторным методам контроля госпитальной среды.
Многопрофильный скоропомощный стационар имеет свои особенности и отличается от других видов стационаров тем, что при оказании экстренной помощи обследование больного проводится в условиях стационара, в результате возникновение и распространение инфекционных заболеваний, вызываемых облигатными патогенными микроорганизмами, как правило, связано с заносом возбудителей в стационар, когда больные находятся в инкубационном периоде болезни или являются носителями патогенного возбудителя. Особую опасность при заносе представляют пациенты, являющиеся носителями парентеральных гепатитов, ВИЧ-инфекции.
В результате проведенного нами исследования было установлено, что в нозологической структуре внутрибольничных инфекций преобладают гнойно-септические инфекции (59— 87 %), на долю «классических» инфекций приходится примерно 13—16 %, из них от 2 до 5 % — на воздушно-капельные детские инфекции, от 5 до 8 % на ОРВИ; заболеваемость острыми кишечными инфекциями составила 5—8 %.
Анализ данных микробиологических исследований показал, что за весь период наблюде-
ния заметных изменений в характере микробной флоры из первичных очагов инфекций и различных повреждений не произошло. Сравнительный анализ характера микробной флоры, выделяемой из очагов инфекции при первой операции у больных, госпитализированных в отделения абдоминальной хирургии, где преобладала Е. соН — 61,5 %, а стафилококки составляли не более 15,0 %; госпитализированных в отделение гнойной хирургии, где преобладали S. aureus — 27,7 %, S. aureus (MRSA) — 10,2 % с микробной флорой гнойных послеоперационных ран в данных отделениях становится очевидным, что микробная флора гнойных послеоперационных ран гораздо ближе по своему видовому составу к микробной флоре, выделенной из очагов при первой операции. Доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений являются не столько госпитальные штаммы, сколько микробная флора, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет немаловажное значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям ВБИ, а по существу являются продолжением того гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с которым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной защиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей.
Однако нельзя отрицать значение госпитальных штаммов в развитии послеоперационных раневых осложнений, значение факторов внутрибольничной среды, квалификацию врачебного и сестринского персонала.
Для своевременного и адекватного проведения необходимых и достаточных по своему объему профилактических мероприятий следует проводить в каждом стационаре оценку значимости санитарно-гигиенических факторов.
Нами, в масштабах многопрофильного скоропомощного стационара, проведено комплексное изучение влияния госпитальной среды на заболеваемость ВБИ. Проведена оценка взаимосвязи между факторами госпитальной среды и внутрибольничными инфекциями. Рассчитаны весовые коэффициенты факторов госпитальной среды и организации оказания медицинской помощи, влияющие на внутрибольничные инфекции. Наибольшее
48
ЗНиСО ОКТЯбРЬ №10 (199)
влияние на внутрибольничную заболеваемость оказывают: обеспеченность стационара кадрами и их профессиональная подготовка (Я-0,3), санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим в отделениях (Я-0,29), организация водоснабжения (Я-0,26) и питания (Я-0,21), микроклимат (Я-0,15), состояние здоровья медицинского персонала (Я-0,11), организация обращения с медицинскими отходами (Я-0,1).
На основе полученных результатов даны рекомендации по оптимизации внутрибольничной среды, направленные на профилактику ВБИ. Сокращение количества нарушений в организации вентиляции воздушной среды помещений с темпом ежегодного снижения 0,37 %; сбора, хранения и утилизации отходов — 0,6%; оптимизация микроклимата; снижение бактериальной загрязненности госпитальной среды с 4,8 до 0,7 %; достаточное обеспечение
дезсредствами; отсутствие профзаболеваемос-ти у персонала; реализация предложений организационно-гигиенического характера (обеспечение стационара достаточным количеством технологического оборудования, установкой «Экос» для измельчения и паровой стерилизации отходов, рециркуляторами для обеззараживания воздуха в присутствие людей, капитальный ремонт хирургического корпуса с реконструкцией вентиляционной системы: установлено вентоборудование с фильтрами высокой эффективности Н-14, установлены локтевые и сенсорные краны, моечно-дезинфекционные машины для обработки суден и мочеприемников, максимальное обеспечение одноразовым инструментарием и расходным материалом, обеспечение гигиеническими непромокаемыми покрытиями для матрацев и подушек) привели к достоверному снижению заболеваемости ВБИ в 1,4 раза.
