CC BY
82
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-147-149
Original article
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.34-089.86-07:616.34-008.87 Аксельров М.А.1'2, Емельянова В.А.1'2, Мальчевский В.А.1
ВЛИЯНИЕ ЭНТЕРО- И/ИЛИ КОЛОСТОМЫ НА ИЗМЕНЕНИЕ ВИДОВОГО И КОЛИЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ У ДЕТЕЙ
ТБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, 625023; 2ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», 625039, г. Тюмень
В клинике детской хирургии Тюменского ГМУ проведено изучение дисбиотических сдвигов у детей - носителей энтеро- и коло-стом. Обнаружено, что меняется количественное соотношение аэробов и анаэробов. Дисбиотический сдвиг значительно возрастал в зависимости от времени стомирования. Разработан бактериологический показатель (индекс сдвига кишечного биоценоза). Применение индекса сдвига кишечного биоценоза в комплексе с клинико-лабораторными, рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями позволило определить оптимальные сроки закрытия искусственно сформированных, временных кишечных свищей и улучшило результаты лечения этих больных, снизив количество осложнений в послеоперационном периоде на 20,2% (р < 0,05).
Ключевые слова: кишечная микрофлора; энтеростома; колостома; дисбиотический индекс.
Для цитирования: Аксельров М.А., Емельянова В.А., Мальчевский В.А. Влияние энтеро- и/или колостомы на изменение видового и количественного состава кишечной микрофлоры у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 147-149. DOI: 10.18821/1560-9510-201620-3-147-149
Для корреспонденции: Емельянова Виктория Александровна, ассистент каф. детской хирургии, травматологии и анестезиологии ГБОУ ВПО Тюменского ГМУ Минздрава России, 625039, г. Тюмень, E-mail: Oria@yandex.ru
Aksel'rov M.A.1,2, Emel'yanova V.A.1,2, Mal'chevsky V.A.1
THE INFLUENCE OF ENTERO- AND/OR COLOSTOMA ON THE SPECIES AND QUANTITATIVE COMPOSITION OF INTESTINAL MICROFLORA IN CHILDREN
1Tyumen State Medical University, 625023, Tyumen; 2Tyumen Regional Clinical HospitalNe2, 625039, Tyumen, Russia
We studied dysbiotic changes in children with enterostomy and colostomy. Alterations in the proportion of aerobic and anaerobic bacteria were documented. They became increasingly more apparent with time after imposing a stoma. A bacteriological index characterizing the shift of intestinal biocenosis was proposed. Its application in combination with clinical, laboratory, radiological, and endoscopic data allows to determine the optimal time for closing an artificially formed temporary intestinal fistula and improve the results of treatment of these patients by reducing the number of complications in the postoperative period by 20.2%% (P <0 05).
Keywords: intestinal microflora; enterostomy; colostomy; dysbiotic index.
For citation: Aksel'rov M.A., Emel'yanova V.A., Mal'chevsky V.A. The influence of entero- and/or colostoma on the species and quantitative composition of intestinal microflora in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20 (3): 147-149. (In Russ). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-147-149
For correspondence: Emel'yanova Viktoriya Aleksandrovna, assistant Dpt. of Pediatric Surgery, Traumatology and Anesthesiology, Tyumen State Medical University, Tyumen', 625139, Russian Federation, E-mail:Oria@yandex.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The stady had no sponsorship.
Received 06 September 2015 Accepted 24 September 2015
Значение нормального состава микроорганизмов в кишечнике очень велико, так как они не только влияют на моторику желудочно-кишечного тракта, но и подавляют жизнедеятельность многих патогенных и условно-патогенных бактерий, обеспечивают де-токсикацию эндогенных метаболитов и экзогенных субстратов, вырабатывают значительное количество ферментов, принимающих участие в метаболизме, что повышает функциональные возможности макроорганизма [1].
Оперативные вмешательства при врожденных пороках развития и приобретенных заболеваниях органов брюшной полости у детей часто требуют выполнения резекции участка кишки. Изменения в кишке и состояние брюшной полости не всегда позволяют сразу восстанавливать проходимость кишечника путем формирования первичных анастомозов, заставляя хирургов заканчивать операцию формированием временной лечебной стомы [2-6]. Выведение кишечной стомы неизменно ведет к сдвигу микробного состава за счет как приема антибактериальных
препаратов, так и, возможно, перестройки функционирования кишечника. Дисбиотические сдвиги сказываются не только на течении послеоперационного периода, но и могут отрицательно влиять на результат реконструктивной операции. Частота послеоперационных осложнений при закрытии кишечных стом у детей до 3 лет колеблется от 10 до 40%, а у новорожденных достигает 66% [7-9].
В настоящей работе мы попытались изучить изменения, возникающие в микробном сообществе кишечника, в зависимости от уровня выведения кишечного свища и длительности стомирования.
Материал и методы
В клинике детской хирургии Тюменского ГМУ с 1982 по 2009 г. находилось под наблюдением 439 детей, которым при первичном хирургическом вмешательстве формировали временный искусственный кишечный свищ (энтеро- и/или колостома). Показаниями для формирования временного искусственного кишечного свища служили:
- невозможность создания прямого анастомоза (при резекции участка кишки в условиях перитонита различной эти-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-147-149_
Оригинальные статьи
ологии; при низкой врожденной кишечной непроходимости, когда отмечается значительная разница в диаметрах приводящей и отводящей петель кишок; при прогрессирующем не-кротизирующем энтероколите, когда брюшная полость скомпрометирована, а кишка поражена на большом протяжении, и с целью сохранения ее максимальной длины необходимо выполнять резекцию участка кишки по границе условной жизнеспособности; при травме кишки и промежности);
- необходимость устранения непроходимости без резекции участка кишки для снижения интоксикации и подготовки ребенка к реконструктивной операции при болезни Гирш-спрунга;
- необходимость восстановления пассажа кишечного содержимого и предупреждения инфицирования мочевых путей при некоторых вариантах аноректальной мальформации.
У 30 больных - носителей энтеро- и/или колостом с целью определения изменений микробного сообщества проведены бактериологические исследования посева химуса или каловых масс, которые забирали из стом с помощью стерильного зонда.
В зависимости от уровня выведенной кишечной стомы пациенты разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 15 детей, у которых уровень поражения кишечника соответствовал тонкой, чаще подвздошной кишке (носители энте-ростомы); 2-ю группу составили 15 больных, которым была выведена колостома.
Проверку гипотезы о зависимости наличия послеоперационных осложнений при использовании дисбиотического индекса проводили с помощью статистических критериев с уровнем достоверности гипотезы 95% (р < 0,05).
Результаты и обсуждение
В дистальном отделе тощей кишки здоровых людей находится 105 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основную массу этих бактерий составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 107-108 в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий [10].
По полученным нами данным, в химусе, выделяющемся из приводящей петли тонкокишечной стомы, уже в течение первой недели выявлены значительные дисбиотические сдвиги, связанные с активацией потенциально патогенных микроорганизмов. Микробный состав в это время характеризуется большой пестротой с преобладанием микробов-лидеров Pseudomonas aeruginosa (50%), Enterococcus (25%), Klebsiella (12,5%), Proteus mirabilis (12,5%). При дальнейшем функционировании энтеростомы в течение месяца развивается картина дисбактериоза, определяемого по отсутствию лактофлоры (100%) и снижению количества Escherichia coli, с нормальной ферментативной активностью (37,5%). В это время преобладающими микробами являются Enterococcus (37,5%), Staphylococcus aureus (37,5%), Klebsiella pneumoniae (12,5%), P aeruginosa (12,5%). Через 3 мес, если не проводится специфическое лечение, в химусе из энтеростомы определяется дисбактери-оз III-IV степени (классификация В.Б. Гриневич и соавт., 2003) по отсутствию лактофлоры, бифидум-флоры, E. œli с нормальной ферментативной активностью, наличию примерно в равных соотношениях Enterococcus, Proteus vulgaris и гемолизирующего S. аureus.
До 90-95% микробов в толстой кишке здорового человека составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды) и только 5-10% всех бактерий приходится на строгую аэробную и факультативную флору - молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей [10].
При анализе кала из толстокишечного свища уже через несколько дней после его наложения нарушается нормальное соотношение кишечной флоры. Отмечается значительное уменьшение нормально активных E. mli и увеличение количества лактозо-негативных E. ^li, Enterobacter, S. аureus, Klebsiella, Proteus vulgaris. Через месяц в кале определяется дисбактериоз II - III степени по отсутствию лакто-бацилл (100%), за счет ассоциированных E. ^li ге-молизирующей (100%), Klebsiellapneumoniае (45%), S. аureus гемолизирующего (35%), Enterococcus spp. (7%), S. еpidermidis (3%). При функционировании колостомы в течение 6 мес во всех анализах зафиксирован дисбактериоз III степени по дефициту лак-то- и бифидобактерий, наличию гемолизирующего S. aureus (34%), K. pneumoniae (22%), Enterobacter aerogenes (15%), гемолизирующей E. coli (14%), P vulgaris (13%), Providencia alcalifaciens (2%). К этому времени в отключенном дистальном участке толстой кишки отмечено значительное уменьшение лактобактерий, появление грибов рода Candida (30%). Если колостома функционирует в течение года и больше, в анализах определяется дисбакте-риоз III-IV степени по отсутствию лакто и бифидобактерий, наличию гемолизированных E. coli (75%), S. aureus (25%).
Заключение
Примерное соотношение аэробной и анаэробной микробной флоры (эубиоз) в тонкой кишке колеблется от 9/1 до 4/1, в толстой - 1/9 [10]. Учитывая это, мы вывели индекс сдвига кишечного биоценоза. Индекс рассчитывали с помощью отношения аэробов к анаэробам. У носителей тонкокишечной стомы в зависимости от уровня резекции он должен варьировать от 9 до 4, у носителей колостом - быть менее 1.
Проанализировав в наших наблюдениях микробный пейзаж, мы выявили, что у детей - носителей кишечной стомы соотношение аэробов и анаэробов меняется. Дисбиотический сдвиг значительно возрастал в зависимости от времени стомирования.
Лечение дефицитного дисбактериоза мы проводили путем введения бактериальных препаратов ректально, перорально и в стому; если патологические изменения сохранялись, курс лечения повторяли через 3-4 нед. При патогенном дисбактериозе терапию проводили этапно: микробную элиминацию (энтеросорбенты, бактериофаги, препараты ни-трофуранового ряда, производные 8-оксихинолона); нормализацию флоры (пребиотики и пробиотики).
После лечения мы повторно рассчитывали индекс сдвига кишечного биоценоза. Решение о закрытии кишечного свища принимали только после его нормализации.
В повседневной клинической практике не представляет труда рассчитать индекс отношения аэробов к анаэробам. Использование полученного бактерио-
логического показателя (индекс сдвига кишечного биоценоза) наряду с результатами клинико-лабора-торного, рентгенологического и эндоскопического исследований позволило определить оптимальные сроки закрытия искусственно сформированных временных кишечных свищей, что улучшило результаты лечения этих больных, снизив количество осложнений в послеоперационном периоде на 20,2% (р < 0,05).
^нфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 4-6 см. в REFERENCES)
1. Егорова И.Н. Нарушение микрофлоры кишечника у детей: Учебное пособие. Чебоксары: Перфектум; 2010.
2. Попов Ф.Б., Немилова Т.К., Караваева С.А. Энтеростомия в неотложной абдоминальной хирургии новорожденных. Детская хирургия. 2004; 5: 20-3.
3. Цуман В.Г., Машков А.Е., Пыхтеев Д.А., Щербина В.И., Семи-лов Э.А., Наливкин А.Е., Плаксина Г.В. Превентивные кишечные стомы при резекции кишки в условиях перитонита и сроки их закрытия. Детская хирургия. 2004; 1: 4-7.
7. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Предотвращение ошибок при операциях на желудочно-кишечном тракте у новорожденных. Клиническая хирургия. 1979; 6: 4-8.
8. Дорошевский Ю.Л. Хирургия пороков развития средней кишки у новорожденных: Дис. ... д-ра мед. наук. Л.; 1985.
9. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии пищеварительного канала у детей. Киев: Здоров'я; 1980.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-149-155
Review
10. Алешкина В.А., Афанасьева С.С. Дисбактериоз кишечника: пути решения проблемы. М.: АПФ-трейдинг; 2005.
REFERENCES
1. Egorova I.N. Violation of the Intestinal Microflorain Children: Tutorial. [Narushenie mikroflory kishechnika u detey. Uchebnoe poso-bie.]. Cheboksary: Perfektum; 2010. (in Russian)
2. Popov F.B., Nemilova T.K., Karavaeva S.A. Enterostomy emergency abdominal surgery in newborns. Detskaya khirurgiya. 2004; 5: 20-3. (in Russian)
3. Tsuman V.G., Mashkov A.E., Pykhteev D.A., Shcherbina V.I., Semilov E.A., Nalivkin A.E., Plaksina G.V. Preventive intestinal stoma bowel resection in aperitoniti sand timing closure. Detskaya khirurgiya. 2004; 1: 4-7. (in Russian)
4. Singh M., Owen A., Gull S., Morabito A., Bianchi A. Surgery for itestinal perforatin in preterm neonates: anastomosis vs stoma. J. Pediatr. Surg. 2006; 41 (4): 725-9.
5. Vanamo K., Rintala R., Lindahl H. The Santullienterostomi in necrotisingenterocolitis. J. Pediatr. Surg. 2006; 41 (6): 1197.
6. Wit J., Sellin S., Degenhardt P., Scholz M., Mau H. Is the Bishop-Koop anastomosis in treatment of neonatal ileus still current? Chirurg. 2000; 71 (3): 307-10.
7. Bairov G.A., Doroshevskiy Yu.L., Nemilova T.K. Preventingerror in operations on the gastrointestinal tractin neonates. Klinicheskaya khirurgiya. 1979; 6: 4-8. (in Russian)
8. Doroshevskiy Yu.L. Surgery Malformations in Newborns Midgut: Leningrad; 1985. (in Russian)
9. Isakov Yu.F., Burkov I.V., Sitkovskiy N.B. Errors and Danger in the Digestive Tract Surgery in Children [Oshibki i opasnosti v khirurgii pischevaritel'nogokanalaudetey]. Kiev: Zdorov'ya; 1980. (in Russian)
10. Aleshkina V.A., Afanas'eva S.S. Intestinal Dysbiosis: Response. [Disbakterioz kishechnika: puti resheniya problemy]. Moscow: ACE-treyding; 2005. (in Russian)
Поступила 06 сентября 2015 Принята в печать 24 сентября 2015
ОБЗОРЫ
© РАЗУМОВСКИЙ А.Ю., НАГОРНАЯ Ю.В., 2016 УДК 616.125.6-007.253-089 Разумовский А.Ю.1'2, Нагорная Ю.В.1
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У ДЕТЕЙ
1Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва; 2Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, 103001, г. Москва
Обзор литературы посвящен одному из актуальных направлений современной хирургии - минимально-инвазивному закрытию открытого артериального протока у детей разных возрастных групп. Освещены дискутабельные вопросы, касающиеся определения наиболее оптимального возраста и выбора метода закрытия открытого артериального протока. На примере лечения данной патологии прослежен прогресс в хирургии, произошедший в конце XX- начале XXI века. Дана характеристика разнообразных способов лечения, предложенных за это время: от классической торакотомии до минимально-инвазивных процедур, указаны их положительные и отрицательные стороны. Обозначен ряд нерешенных на сегодняшний день проблем в данной области.
Ключевые слова: открытый артериальный проток; минимально-инвазивные способы лечения.
Для цитирования: Разумовский А.Ю., Нагорная Ю.В. Минимально-инвазивные способы хирургического лечения открытого артериального протока у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 149-155. DOI 10.18821/1560-9510-20-3-149-155
Для корреспонденции: Нагорная Юлия Владимировна, аспирант каф. детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Е-таП: jov@list.ru
