CC BY
20
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 617-089-053.2
ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ГАДЖЕТЫ В УРГЕНТНОЙ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ: УЖЕ РЕАЛЬНОСТЬ
1,4Аксельров М.А.,2Чернышев А.К., 3Разин М.П., 4Емельянова В.А., 1Аксельров А.М.
'ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54), e-mail: akselerov@mail.ru
2ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет Минздрава России, Омск, Россия (644029, г. Омск, ул. Ленина, 12), e-mail: dr-chak@mail.ru
3ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: mprazin@yandex.ru
4ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 2, Тюмень, Россия (625039, г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75), e-mail: oria@yandex.ru
Разработана комплексная информационная система оценки тяжести состояния пациента. Система апробирована при определении показаний к оперативным вмешательствам у 211 пациентов с хирургическими заболеваниями, требующими экстренной резекции участка кишки. Положительным моментом разработанной системы является то, что полученные данные могут поступать не только на стационарное рабочее место дежурного врача, но и передаваться по «сети» на любые другие компьютерно-информационные устройства, такие как планшет, смартфон, «умные часы», в «облако» и др., и быть дистанционно оценены руководителем подразделения. Объективная оценка тяжести состояния пациента и выбор наиболее оптимального варианта окончания операции позволили снизить общее количество осложнений на 20,2% (Р<0,01).
Ключевые слова: дети, резекция кишки, оценка тяжести состояния, информационные технологии.
IT AND GADGETS IN EMERGENCE PEDIATRIC SURGERY: IS REALITY
1,4Aksel'rovM.A., 2ChernyshevA.K., 3RazinM.P., 4Emelyanova V.A., 1Aksel'rovA.M.
'Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia (625023, Tyumen, Odesskaya Street, 54), e-mail: akselerov@ mail.ru
2Omsk State Medical University, Omsk, Russia (644029, Omsk, Lenin Street, 12), e-mail: dr-chak@mail.ru 3Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: mprazin@yandex.ru 4Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen, Russia (625039, Tyumen, Mel'nikayte Street, 75), e-mail: oria@yandex.ru
The complex information system to evaluate the severity of a condition of the patient is developed. The system is approved in determining indications for surgery in 211 patients with surgical diseases requiring the emergency resection of a gut. The positive moment of developed technology is that the data can be used not only on the station workplace but also be transmitted by the network on other computer devices such as tablet, Smartphone, «smart watches», «cloud», etc., and can be evaluated remotely by head of department. Objective assessment of severity of a condition of the patient and choice of the most optimal option for the end of the operation made it possible to reduce the number of complications by 20,2% (Р<0,01).
Key words: children, gut resection, assessment of severity of the patient's condition, IT.
Пороки развития, воспалительные заболевания и травматические повреждения органов брюшной полости являются частым видом хирургической патологии у детей. Для оптимальной коррекции выявленной патологии не существует единства взглядов на характер и объем оперативного вмешательства, одним из компонентов которого является вынужденная резекция участка кишки [2, 6]. Межкишечный анастомоз при несоответствии диаметра приводящего и отводящего отрезков кишок у новорожденных, а также в условиях перитонита практически всегда подвержен риску его несостоятельности. Послеоперационный парез, внутрикишечная гипертензия, проницаемость токсинов и вирулентной микробной флоры в области шовной полосы анастомоза, а также высокая эндогенная интоксикация в сочетании
с гемодинамическими нарушениями препятствуют нормальному заживлению ушитой кишечной раны [7]. Летальность при неотложной резекции кишки у детей остается на уровне 11-32% и не имеет тенденции к снижению, что оставляет открытым вопрос о тактике хирурга в экстренных ситуациях [5, 9-11].
Разработано много шкал оценки состояния детей. Эти шкалы хоть и помогают определить уровень нарушения сознания, гемодинамики, метаболизма, выраженность интоксикации, но зачастую их клиническое применение остается проблематичным, т.к. они не дают комплексной оценки состояния ребенка [4, 8, 12]. В связи с этим разработка информационной системы, позволяющей давать интегральную оценку тяжести состояния пациента и обоснованно определить показания для формирования временных искус-
Клиническая медицина
ственных кишечных свищей после резекции участка кишки, является актуальной и востребованной практическим здравоохранением.
Цель работы - улучшить результаты лечения детей, перенесших экстренную резекцию участка кишки.
Материал и методы
Разработана комплексная информационная система оценки тяжести состояния пациента для выбора оптимального окончания операции после вынужденной резекции участка кишки [1, 3].
После поступления пациента в стационар хирургом приемного покоя проводится первичный осмотр пациента, выполняются обследования (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, общий и биохимический анализ крови, мочи). Объем обследований в приемном отделении зависит от тяжести состояния ребенка. В критических ситуациях больной сразу же госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где начинается предоперационная подготовка параллельно проводимым диагностическим мероприятиям. Пока проводится предоперационная подготовка, лечащий врач приступает к занесению данных в разработанную базу данных компьютеризированного рабочего места. Основные показатели, которые необходимо ввести на этом этапе, разбиты на три группы (подсистемы). Первая - клинические данные и результаты лабораторных методов исследования, вторая - расчет и результат показателей степени риска оперативного вмешательства, третья - результаты инструментальных методов исследования.
Подсистема ввода данных лабораторных методов исследования сообщена с блоком оценки выраженности системной воспалительной реакции пациента и включает блоки оценки уровня интоксикации и бактериологических исследований.
Подсистема ввода показателей степени риска сообщена с блоком комплексного определения группы риска, включает в себя оценку общего состояния больного перед операцией, оценку метаболических нарушений и оценку сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.
Подсистема ввода данных инструментальных методов исследования сообщена с блоком определения состояния брюшной полости и включает показатель внутрибрюшного давления, состояние приводящей и отводящей кишки по данным ирригографии и фиброэн-доскопического исследования, если они проводились.
Во время оперативного вмешательства свободным врачом (дискрайбером) со слов оперирующего хирурга заполняется четвертая подсистема, отражающая интраоперационное состояние больного, подсистема сообщена с блоком оценки прогноза лечения и включает данные о распространенности перитонита, визуальных изменениях стенки кишки, уровне и протяженности поражения кишечника, а также о наличии сочетанных пороков развития и/или сопутствующих заболеваниях пациента.
Выходы блоков оценки выраженности системной воспалительной реакции пациента, комплексного определения группы риска, оценки прогноза лечения и определения состояния брюшной полости соединены с соответствующими входами с блоком интегральной оценки тяжести состояния пациента, выход которого сообщен с устройством ввода-вывода информации компьютеризированного рабочего места врача.
Для успешного лечения детей, у которых на
этапах лечения требуется резекция участка кишки, осуществляется интегральная оценка совокупности дооперационных, интраоперационных и послеоперационных данных. Обработанные и обобщенные данные поступают в блок интегральной оценки состояния пациента и, в соответствии с разработанной программой для ЭВМ, осуществляется выбор схемы операции после резекции участки кишки. Рекомендации по выбору схемы операции поступают на экран монитора компьютеризированного рабочего места врача.
Положительным моментом разработанной системы является то, что полученные данные могут поступать не только на стационарное рабочее место дежурного врача, но и передаваться по «сети» на любые другие компьютерно-информационные устройства: планшет, смартфон, «умные часы», в «облако» и др. Это позволяет руководителям подразделения, даже находясь вне стационара, владеть до- и интраопераци-онной ситуацией, а дежурному врачу согласовывать с ними свои тактические действия, осуществляя выбор объема и способа лечения пациента коллегиально.
Все цифровые данные были обработаны при помощи программы СТАТИСТИКА. Определяли среднее значение по совокупности - М и стандартное отклонение - s (M±s). Учитывая, что большинство распределений являлись не гауссовскими, мы определяли медиану - А, 25% квантиль - L и 75% квантиль - Н. Анализ полученных результатов проводился путем расчета непараметрических критериев: точного двустороннего критерия Фишера и критерия X2, сравнение между группами осуществляли при помощи определения Т-критерия Манна-Уитни. Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (Р<0,05).
Результаты и их обсуждение
Разработанная компьютеризированная многофакторная оценочная система апробирована отдельными блоками при определении показаний к оперативным вмешательствам и выбора объема операции у 211 пациентов с хирургическими заболеваниями (прогрессирующий некротизирующий энтероколит новорожденных, различные варианты врожденной и приобретенной кишечной непроходимости, острые воспалительные заболевания кишечника, осложненные перитонитом, травма кишки). В качестве группы сравнения были использованы результаты оперативной коррекции аналогичной патологии у 228 детей, которым компьютерная оценка состояния не проводилась. Группы были равнозначны.
Сравнив течение послеоперационного периода в группах, нами выявлено, что при использовании интегральной оценки состояния с объективным выбором способа завершения операции снижается количество осложнений: при низкой врожденной кишечной непроходимости и прогрессирующем не-кротизирующем энтероколите 3а и 3б степени - более чем в 2 раза (Р=0,710 и Р=0,108 соответственно); при декомпенсированной форме болезни Гиршпрун-га и аноректальных аномалиях - более чем в 4 раза (Р=0,143 и Р<0,01 соответственно); при травме и воспалительных заболеваниях кишки, осложненных перитонитом, - в 1,5 раза (Р=0,430).
Заключение
Проведенный анализ результатов исследования показал, что залогом успешного лечения детей, у ко-
Вятский медицинский вестник, № 3(55), 2017
торых на этапах лечения требуется резекция участка кишки, является комплексная оценка совокупности дооперационных, интраоперационных и послеоперационных данных.
Компьютеризированная многофакторная информационная система оценки тяжести состояния пациента имеет значительное преимущество перед аналогичными системами, так как она проста и удобна в применении. Не требуя сложных математических расчетов она, благодаря разработанной компьютерной программе, позволяет быстро и в то же время объективно оценивать тяжесть состояния пациента на этапе хирургической коррекции и выбирать наиболее оптимальный способ окончания операции после резекции участка кишки. Несмотря на то, что система опробована нами не целиком, а пока лишь блоками, тем не менее даже это позволило нам снизить общее количество осложнений после экстренных операций с резекцией участка кишки на 20,2% (Р<0,01).
Список литературы
1. Аксельров М.А., Алексеенко С.С., Чернышев А.К. «Информационная система оценки тяжести состояния пациента с кишечной непроходимостью». Полезная модель RU 125059 С2. Опубликовано 10.12.13, бюл. № 34.
2. Аксельров М.А., Иванов В.В., Сергиенко Т.В. Выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки в условиях перитонита у детей // Медицинская наука и образование Урала. 2010. Т. 11. № 2 (62). С. 7-8.
3. Аксельров М.А., Чернышев А.К. «Способ выбора оперативного вмешательства при кишечной непроходимости у новорожденных». Патент на изобретение RU 2535464 С2. Опубликовано 10.12.14, бюл. № 34.
4. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. Санкт-Петербург, изд-во ЭЛБИ-Спб, 2010, 248 с.
5. Иванов В.В., Аксельров В.М., Аксельров М.А. Концевая энтеростомия приводящей кишкой с межкишечным анастомозом у детей. Детская хирургия. 1999. № 6. С. 8.
6. Иванов В.В., Аксельров М.А., Аксельров В.М. Роль энтеростомы при резекции кишки в условиях перитонита. Детская хирургия. 2008. № 2. С. 31-32.
7. Иванов В.В., АксельровМ.А., Аксельров В.М., Чевжик В.П., Ольха А.А., Корабельников А.П., Кора-бельников Ю.А. Выбор способа операции у новорожденных с низкой кишечной непроходимостью. Детская хирургия. 2003. № 2. С. 1-5.
8. Красовская Т.В. Оптимизация диагностических и лечебных программ в хирургии новорожденных: автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1991. 48 с.
9. Попов Ф.Б., Немилова Т.К., Караваева С.А. Энтеростомия в неотложной абдоминальной хирургии новорожденных // Детская хирургия. 2004. № 5. С. 20-23.
10. Цап Н.А., Аболина Т.Б., Кузнецов Н.Н., Новоселова О.В., Чудаков В.Б., Бобковская Е.Е., Вершинина Г.А. Хирургическое лечение и прогнозирование послеоперационного периода у новорожденных с некротическим энтероколитом // Детская хирургия. 2004. № 2. С. 13-15.
11. Цуман В.Г., Машков А.Е., Пыхтеев Д.А., Щербина В.И., Семилов Э.А., Наливкин А.Е., Плакси-на Г.В. Превентивные кишечные стомы при резекции
кишки в условиях перитонита и сроки их закрытия // Детская хирургия. 2004. № 1. С. 4-7.
12. Bojan M., Gerelli S., Gioanni S., Pouard P., Vouhe P. Comparative study of the Aristotle Comprehensive Complexity and the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery scores // Ann Thorac Surg. 2011. Sep; 92(3): 949-56.
References
1. Aksel'rov M.A., Alekseenko S.S., Chernyshev A.K. «Informatsionnaya sistema otsenki tyazhesti sostoyaniya patsienta s kishechnoy neprokhodimost'yu». [Information system for assessment of the severity of the patient with intestinal obstruction.] Useful model RU 125059 S2. Published 10.12.13, bull. No. 34.
Poleznaya model' RU 125059 S2. Opublikovano 10.12.13, byul. № 34.
2. Aksel'rov M.A., Ivanov VV, Sergienko T.V. Choice of surgical tactics in case of urgent resection of intestine under condition of peritonitis in children Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala, 2010, vol. 11, no. 2 (62), pp. 7-8.
3. Aksel'rov M.A., Chernyshev A.K. «Sposob vybora operativnogo vmeshatel'stva pri kishechnoy neprokhodimosti u novorozhdennykh» [Method of choosing surgery for intestinal obstruction in the newborn]. Patent for invention RU 2535464 S2. Published 10.12.14, bull. No. 34.
4. Aleksandrovich Yu.S., Gordeev VI. Otsenochnye i prognosticheskie shkaly v meditsine kriticheskikh sostoyaniy [Evaluative and predictive medicine of critical states]. Saint Petersburg: ELBI-SPb, 2010, 248 p.
5. Ivanov V.V., Aksel'rov VM., Aksel'rov M.A. Enterostomy leading end of the intestine with intestinal anastomosis in children. Detskaya khirurgiya. 1999, no. 6, p. 8.
6. Ivanov V.V, Aksel'rov M.A., Aksel'rov VM. Role enterostomy resection of intestine under condition of peritonitis. Detskaya khirurgiya. 2008, no. 2, pp. 31-32.
7. Ivanov V.V., Aksel'rov M.A., Aksel'rov V.M., Chevzhik VP., Ol'kha A.A., Korabel'nikov A.P., Korabel'nikov Yu.A. The choice of the method of surgery in infants with low intestinal obstruction. Detskaya khirurgiya. 2003, no. 2, pp. 1-5.
8. Krasovskaya T.V. Optimizatsiya diagnos-ticheskikh i lechebnykh programm v khirurgii novorozh-dennykh [Optimization of diagnostic and treatment programs in neonatal surgery] (PhD Thesis). Moscow, 1991, 48 p.
9. Popov F.B., Nemilova T.K., Karavaeva S.A. Enterostomy in emergency abdominal neonatal surgery. Detskaya khirurgiya. 2004, no. 5, pp. 20-23.
10. Tsap N.A., Abolina T.B., Kuznetsov N.N., Novoselova O.V., Chudakov V.B., Bobkovskaya E.E., Vershinina G.A. Surgical treatment and prognosis of the postoperative period in newborns with necrotizing enterocolitis. Detskaya khirurgiya. 2004, no. 2, pp. 1315.
11. Tsuman V.G., Mashkov A.E., Pykhteev D.A., Shcherbina V.I., Semilov E.A., Nalivkin A.E., Plaksina G.V. Preventive intestinal stoma at resection of intestine under condition of peritonitis and the date of closing. Detskaya khirurgiya. 2004, no. 1, pp. 4-7.
12. Bojan M., Gerelli S., Gioanni S., Pouard P., Vouhe P. Comparative study of the Aristotle Comprehensive Complexity and the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery scores. Ann Thorac Surg. 2011. Sep; 92(3): 949-56.
