CC BY
68
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 616.34-008.8-02:616.34-036.1-053.2 БЕЛОУСОВА О.Ю.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
Резюме. Изучаются вопросы состояния кишечного биоценоза при воспалительных (хронический неспецифический неязвенный колит) и функциональных (синдром раздраженного кишечника) заболеваниях кишечника у детей. Высказывается мнение, что нарушения кишечной микрофлоры являются одним из важнейших факторов риска возникновения или обострения хронических заболеваний кишечника у детей.
В последние годы в литературе, посвященной заболеваниям пищеварительной системы у детей, широко обсуждается проблема дисбиоза кишечника и его роли в возникновении и/или прогрессировании болезни. Особенно активно эта проблема обсуждается в литературе, посвященной заболеваниям толстой кишки, являющейся резервуаром микробной флоры, анализ которой и позволяет в большинстве случаев судить о наличии дисбиоза и степени его выраженности.
О возможной роли микробного фактора в развитии хронических заболеваний кишечника у детей свидетельствуют, с одной стороны, частое наличие у больных в анамнезе кишечных инфекций, причем особое значение придается агрессивности возбудителя и проведению своевременной адекватной терапии; с другой стороны — изменения состава нормальной кишечной микрофлоры (дисбиоз), который, по данным многих авторов, выявляют при хронических заболеваниях кишечника. Так, значение нарушений кишечного биоценоза в развитии воспалительных заболеваний кишечника подтверждается многочисленными работами [4, 9—11]; не меньшее число исследований посвящено проблеме дисбиоза при функциональных заболеваниях кишечника [2, 5—7, 12]. При этом подчеркивается, что хроническому неспецифическому неязвенному колиту (ХННК) и синдрому раздраженного кишечника (СРК) свойственны однотипные клинические проявления, обусловленные последующими нарушениями моторики кишки (запор, понос, метеоризм).
Нарушение качественного и количественного соотношения микрофлоры кишечника возникает от разнообразных причин: характера питания ребенка, возраста, времени года, проведения антибактериальной терапии, наличия хронических заболеваний ЖКТ, состояния окружающей среды и т.д. Изменения микробиоценоза кишечника развиваются задолго до клинических проявлений и служат предвестниками более глубоких отклонений на уровне целостного организма ребенка. Со временем дисбиоз ки-
шечника проявляет себя клиническими симптомами, а затем общими нарушениями, которые отягощают течение основного заболевания и затрудняют его лечение [3, 4].
Изменение количественного и качественного состава микробной флоры приводит к нарушению различных видов метаболизма, возникновению дефицита микро-нутриентов — витаминов, микроэлементов, минералов, снижению иммунологического статуса. Анаэробы, продуцирующие в толстой кишке короткоцепочные жирные кислоты, непосредственно обеспечивают нормальное функционирование эпителия кишечника. Функциональные нарушения деятельности толстой кишки обусловлены изменениями именно этой группы бактерий [1, 4]. Нарушения количества и соотношения отдельных ко-роткоцепочных жирных кислот из-за нарушения баланса между анаэробами и аэробами приводят к стрессовому воздействию на кишечный эпителий с переключением метаболизма колоноцитов с цикла Кребса на анаэробный вариант гликолиза, что приводит к изменению порога чувствительности рецепторов и нарушениям моторики. Этот механизм свидетельствует о возможном влиянии дисбиоза как пускового механизма хронических заболеваний кишечника у детей.
В то же время дисбиоз при заболеваниях кишечника может развиться и вторично в связи с нарушениями механического, химического и иммунологического факторов защиты слизистой оболочки кишечника [4]. Нарушением механической защиты является дискинезия кишечника, которая может быть следствием изменения центральной регуляции кишечной перистальтики в связи со стрессовыми факторами, нерациональным питанием, повторными заболеваниями, злоупотреблением жирной пищей. Дискинезия кишечника приводит к нарушениям микробного гомеостаза и развитию дисбактериоза, нарушениям микроциркуляции и трофики тканей кишечной стенки, снижению антиокислительной активности тканей, нарушению мукопротеинового слоя, т.е. к изменениям меха-
73
www.pediatric.mif-ua.com
На допомогу nediampy
1(28) • 2011
нической и химической защиты. Это активирует свобод-норадикальное окисление, в результате чего нарушается функция биомолекул: возникают разрывы нуклеиновых кислот, полимеризация углеводов, деградация молекул соединительной ткани. Нарушается транспорт ионов, снижается активность дыхательных ферментов и кофер-ментов, в частности коэнзима А, содержащих сульфги-дрильные группы, активируется перекисное окисление липидов. Таким образом, дисбиоз может быть и следствием хронических заболеваний кишечника: подобный механизм может считаться ведущим при развитии заболевания у эмоционально лабильных детей, при нарушениях вегетативной иннервации кишечника, при дисфункции желез внутренней секреции, аллергической настроенности организма.
Наблюдения показывают, что в условиях выраженного нарушения состава кишечной микрофлоры происходит истощение механизмов компенсаторной защиты слизистой оболочки: нарушение слизеобразования, изменение градиента пролиферации, дифференциации клеток, массивная антигенная стимуляция при резко выраженной проницаемости эпителиального пласта приводят к существенным изменениям местного иммунитета, развитию транзиторного иммунодефицита, что, в свою очередь, способствует становлению и поддержанию воспалительного процесса — колита — в сигмовидной и прямой кишках [9]. Фактором риска развития бактериального проктосигмоидита является обильный рост условно-патогенных бактерий на фоне дефицита физиологической флоры со снижением местной защиты слизистой оболочки кишечника — угнетение системы местного иммунитета с активацией процессов перекис-ного окисления липидов.
Таким образом, теоретические предпосылки свидетельствуют о влиянии нарушений кишечного биоценоза на состояние эпителия кишечной стенки, а следовательно, его возможной роли в этиологии и патогенезе хронических воспалительных (хронический неспецифический неязвенный колит) и функциональных (синдром раздраженного кишечника) заболеваний кишечника у детей.
Нами изучено состояние кишечного биоценоза у 134 больных с ХННК. Диагноз заболевания устанавливался на основании ректороманоскопического исследования, выявившего у всех детей явления катарального или катарально-фолликулярного проктосигмоидита. У значительной части больных (86 %) диагноз ХННК подтверждался также результатами морфологического исследования. Бактериологические исследования проводились в баклаборатории института им. Мечникова (проф. Е.М. Савинова). Параллельно исследовался биоценоз 47 детей с диагнозом СРК [3].
Исследования микробного пейзажа кишечника показали, что у всех 134 детей с ХННК имеют место те или иные нарушения кишечного биоценоза (для сравнения, при СРК — у 75 %), которые носили преимущественно однонаправленный характер. Характер изменений кишечной микрофлоры при ХННК у детей представлен в табл. 1.
При анализе характера выявленных изменений прежде всего обращают на себя внимание количественные нарушения, характеризующиеся умеренным снижением
количества бифидобактерий и лактобактерий. Несмотря на относительно незначительное уменьшение обли-гатной микрофлоры, значение этого показателя нельзя недооценивать, т.к. снижение ферментативной активности бифидобактерий и лактобактерий, а также сдвиг рН кишечника в щелочную сторону обусловливают торможение процессов утилизации организмом ребенка биологически активных веществ, усиление бродильных и гнилостных процессов. Нарушение колонизационной резистентности вызывает адгезию и колонизацию на слизистой оболочке кишечника патогенных и условно-патогенных бактерий и обусловливает поступление токсинов в кровь.
Кроме количественных, выявляются нарушения качественного состава микрофлоры. Прежде всего это касается изменения качественных свойств кишечной палочки: появление форм со сниженной ферментативной активностью и атипичных форм — лактозонегативной, гемолизирующей. Если принять во внимание, что штаммы E.coli содержат достаточно широкий набор факторов патогенности — эндо-, экзо- и цитотоксинов, факторы адгезии и тому подобные, то недооценивать ее роль в развитии патологического процесса невозможно.
Качественные изменения микрофлоры при ХННК у детей заключались также в появлении условно-патогенной микрофлоры (золотистый и гемолизирующий стафилококк, грибы рода Candida, протей), что свидетельствует об ослаблении защитных возможностей индигенной анаэробной микрофлоры.
Таким образом, выявленные изменения биоценоза кишечника свидетельствуют о значительных дисбио-тических сдвигах у всех больных ХННК, причем нарушения носят не столько количественный, сколько качественный характер. Количественные изменения состоят в незначительном снижении индигенной микрофлоры, качественные — в снижении ее защитных свойств, росте кишечной палочки с измененными свойствами и условно-патогенной микрофлоры. Полученные данные дают основание полагать, что дисбиотические нарушения являются одним из важнейших звеньев формирования патологического процесса при ХННК у детей, наряду с нарушениями нервной регуляции пищеварения и иммунологическими расстройствами, причем в ряде случаев
Таблица 1. Характер изменений кишечной микрофлоры при ХННК у детей
Количественные изменения %
Снижение бифидобактерий < 108 92
Снижение лактобактерий < 107 73
Качественные изменения
Кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью > 107 21
Атипичные формы кишечной палочки
— лактозонегативная 35
— гемолизирующая 9
Грибы рода Candida 18
Золотистый и гемолизирующий стафилокок 8
Протей 12
1(28) • 2011
На допомогу nediampy
именно дисбиоз кишечника может послужить пусковым механизмом патологического процесса, который можно представить следующим образом: дисбиоз ® нарушение слизеобразования ® изменение градиента пролиферации и дифференциации клеток ® изменение местного иммунитета ® развитие транзиторного иммунодефицита ® развитие воспалительного процесса, факторами риска которого являются: длительное течение заболевания; обильный рост условно-патогенных бактерий на фоне дефицита физиологической флоры; снижение местной защиты слизистой оболочки кишечника; угнетение системы местного иммунитета с активацией процесса пере-кисного окисления липидов.
Вышеизложенное не только пополняет представления о механизмах формирования ХННК у детей, но и определяет необходимость комплексной терапии дис-биоза с учетом его особенностей в каждом конкретном случае заболевания.
Сходные качественные и количественные изменения кишечной микрофлоры выявлены нами также у 47 больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК), однако частота этих нарушений уступала ХННК: при СРК нарушения кишечного биоценоза выявлены у 75 % детей.
Таким образом, проведенные нами исследования подтверждают концепцию, согласно которой в основе развития дисбиоза при хронических заболеваниях кишечника у детей в большинстве случаев лежат нарушения центральной регуляции моторной и секреторной функций кишечника, следствием чего является развитие дискинезии толстой кишки, протекающей по гипокинетическому или гиперкинетическому варианту. Из-за ускоренного пассажа пищевого содержимого по кишечнику часть углеводов, особенно легкоусвояемых, полностью не расщепляется, не всасывается и подвергается в толстой кишке микробному сбраживанию, что создает благоприятные условия для появления и последующего размножения нехарактерной для ребенка микрофлоры, т.е. развития дисбиоза. В свою очередь, дисбиоз, усиливая процессы брожения, приводит к повышенной концентрации в просвете кишки осмотически активных веществ, что способствует раздражению кишки, избыточному газообразованию, увеличению объема кишечного содержимого и в итоге — растяжению и возбуждению перистальтики толстой кишки. В результате развивается диарея, чередующаяся иногда с запорами.
Белоусова О.Ю.
Харквська медична академя пслядипломноI освпи, Укра'на
ДИСБАКТЕРЮЗ КИШЕЧНИКА ЯК ЧИННИК РИЗИКУ РОЗВИТКУ ХРОЖЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ КИШЕЧНИКА В ДЛЕЙ
Резюме. Вивчаються питання стану кишкового бюцено-зу при запальних (хрошчний неспецифiчний невиразко-вий коли) i функцюнальних (синдром подразненого кишечника) захворювань кишечника в дiтей. Висловлюеть-ся думка, що порушення кишечно'1 мжрофлори являють собою один з вагомих чиннишв ризику виникнення або загострення хронiчних захворювань кишечника в дней.
Следовательно, дисбиоз кишечника следует рассматривать не только как клинико-микробиологический синдром, но и как один из важнейших факторов риска развития функциональных и воспалительных заболеваний кишечника у детей, играющих не только этиологическую, но и патогенетическую роль в возникновении и обострении патологического процесса. Необходимость коррекции дисбиотических изменений толстой кишки на всех этапах наблюдения за больным очевидна.
Список литературы
1. Ардатская М.Д., Дубинин A.B., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения// Терапевт. архив. — 2001. — M 2. — С. 67-72.
2. Белоусова О.Ю. Синдром подразненого кишечника у дтей: теоры та практика дiагнозу // Перинатологш та педштры. — 2002. — M 2. — С. 43-44.
3. Белоусова О.Ю. Кишечный дисбиоз при синдроме раздраженного кишечника у детей: причина или следствие// Здоровье женщины. — 2003. — M 4. — С. 142-143.
4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — М.: Медицина, 1997. — 516с.
5. Гриднева С.B, Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Новые подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника с запорами // Сучаст досягнення в гастроентерологи: Матерiалu Укр. науково-практ. конф. — X, 2006. — 97-99.
6. Запруднов А.М., Харитонова ЛА., Богомаз Л£. Синдром раздраженной кишки у детей с холелитиазом: Материалы 7-го Между-нар. славяно-балт. форума «Санкт-Петербург-Гастро-2005»//Га-строэнтерология Санкт-Петербурга. — 2005. — M 1/2. — С. 51.
7. Малышева Е.Б., Калинникова ЛА., Кизова ЕА, Рябчевс-кий BA. Синдром раздраженного кишечника: новые возможности патогенетической терапии//Рос. журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. — 2003. — Т. 13, M 5, прил. M 21. — С. 63.
8. Копанев ЮА, Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микробиологических нарушений у детей. — М., 2002. — 147с.
9. Костенко М.Б. Локальный бактериальный колит как форма синдрома раздраженного кишечника // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — Т. 11, M 5, прил. M 15. — С. 53.
10. Коррекция дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника у детей / С.B. Орлова, Д.И. Тарасова, Л£. Озерова, Е.М. Исакова // Акт. проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы XIV конгр. дет. гастроэнтерологов России. — М., 2007. — С. 283-285.
11. (Ott S.J., Vusfeld. M., Wenderoth D.F. et al. Reduction in diversity ofthe colonic mucosa associated bacterial microflora in patients with active inflammatory bowel diseas// Gut. — 2004. — M 53. — P. 685-693.
12. Si J.M., Yu Y.C., Fan V.J., Chen S.J. Intestinalmicroecology and quality of life in irritable bowel syndrome patients// World J. Gastroenterology. — 2004. — M10. — P. 1802-1805.
Получено 07.12.10 D
Belousova O.Yu.
Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine
INTESTINAL DISBACTERIOSIS AS THE RISK FACTOR OF THE DEVELOPMENT OF CHRONIC INTESTINAL DISEASES IN CHILDREN
Summary. Questions of intestinal biocenose state at inflammatory (chronic nonspecific nonulcerative colitis) and functional (irritable bowel syndrome) bowel diseases in children are studied. It is supposed that disturbances of gut organisms are one of the most important risk factors of the development or exacerbation of chronic intestinal diseases in children.
www.pediatric.mif-ua. com
75
