CC BY
22
УДК 618.3:616.379-008.64+ 615.211+612.011.32+612.018
С. И. БЛАУМЛН В. Т.ДОЛГИХ
Омская государственная медицинская академия
ВЛИЯНИЕ ДИПРИВАНА НЛ ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА, КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ И УРОВЕНЬ СТРЕСС-ГОРМОНОВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
В статье на большом клиническом материале показана эффективность использования для общей анестезии дилриваном при операции кесарева сечения у женщин, страдающих некомпенсированным сахарным диабетом второго типа.
Несмотря на широкое распространение методов регионарной анестезии (спинальной и эпидуральной) для обезболивания операции кесарева сечения, общая анестезия сохраняет свои позиции [3,4]. Среди препаратов для общей анестезии особое место занимает пропофол (диприван), обладающий рядом уникальных свойств: быстрое наступление сна (30-40 с); самый быстрый клиренс и время полувыведения (30-60 мин); ультракороткое действие (3-5 мин); отсутствие кумуляции; возможность многократного введения повторных доз без риска посленаркозной депрессии ЦНС и самая легкая управляемость [5-7]. Несмотря на то, что пропофол применяется в акушерстве более 15 лет и показана его безопасность в отношении матери, плода и новорожденного [4,10-13], до сих пор отсутствуют четкие рекомендации по его использованию при операции кесарева сечения, особенно у беременных группы риска. К этой категории относят женщин с сахарным диабетом, частота которого достигает 11%. Из этого количества 80% приходится на гестационный сахарный диабет и 20% - на диабет, развившийся до беременности. Сочетание беременности и сахарного диабета приводит к прогрессированию осложнений с той и другой стороны, а также отрицательно сказывается на состоянии новорожденных, поскольку оптимальным сроком для родоразрешения является 37-38 недель [1,2,8,9]. Эти факторы определяют высокую частоту оперативного родоразрешения - до 90%, и в этих условиях качество анестезиологического пособия имеет большое значение для перинатального результата. Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования: изучить влияние пропофола (ди-привана) на показатели углеводного обмена, кислотно-основного состояния (КОС) и уровень стресс-гормонов в сыворотке крови у беременных женщин с сахарным диабетом в динамике операции кесарева сечения.
Материал и методы исследования
Исследования проведены у 56 беременных женщин, средний возраст которых составил 26,5±4,7 лет. Нами выделены 2 подгруппы: беременные женщины
с компенсированной и декомпенсированной формой
сахарного диабета. Первую подгруппу (п = 34) составили женщины, которые страдали сахарным диабетом 1 -го или 2-го типа не более 1 -2 лет, или гестационным сахарным диабетом без различных сосудистых и неврологических осложнений. Гликемия корригировалась во время беременности либо диетой, либо инсули-нами пролонгированного действия, и ее значения не превышали 12,2 ммоль/л. Беременность заканчивалась оперативным родоразрешением в сроке 36-37 недель.
Вторую подгруппу составили женщины с деком-пенсированным сахарным диабетом (п = 22) с продолжительностью заболевания диабетом от 1 до 20 лет и различными осложнениями (диабетическая ретинопатия, нефроангиопатия, полинейропатия). Течение беременности в 100% случаев осложнялось сочетан-ным гестозом, фетоплацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода. Уровень гликемии во время беременности был нестабильным — отмечалась тенденция к повышению ее более 12,2 ммоль/л и развитию кетоацидоза, что требовало, помимо использования инсулинов пролонгированного действия, применять простой инсулин внутривенно капель-но в дозе 0,1 ЕД/кг • ч.
Во всех группах премедикация была выполнена на операционном столе за 5 мин до начала операции (атропин 0,3 мг, димедрол 10 мг) кесарева сечения. Вводный наркоз: диприван в дозе 2,5-3,0 мг/кг массы тела. Интубация трахеи в условиях миоплегии ли стенопом в дозе 2 мг/кг. Интервал «вводный наркоз-извлечение плода» составил в среднем 8,3 ±2,5 мин. Продолжительность операции кесарева сечения была не более 45,6 ± 10,2 мин. Кровопотеря во время операции не превышала 600 мл, замещение ее во всех группах осуществлялось глюкозо-электролитными растворами. Из утеротонических средств использовалось 5 ЕД окситоцина внутривенно капельно. Поддержание анестезии после извлечения плода осуществлялось ди-приваном 2-3 мг/кг в сочетании с фентанилом 0,3 мг/кг. Миорелаксация на этом этапе обеспечивалась арду-аном 0,03 мг/кг. Исследования проводились перед операцией, после разреза кожи, после извлечения плода и в 1 сутки после операции.
Лабораторное исследование включало определение показателей кислотно-основного состояния и газов в капиллярной крови проводилось на аппарате «ABL-500», (Дания). Регистрировались рН, рС02,р02, BE, St02. Содержание глюкозы в сыворотке крови определяли глюкозооксидазным методом набором реактивов фирмы "Human" (ФРГ), анализатором биохимическим "Humalazer"-2000. Определение глюка-гона, адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) и кортизола осуществлялось радиоиммунным методом при помощи наборов «Oris» (Франция) и «Se-гопо» (Германия).
Результаты исследований и их обсуждение
Как показали проведенные исследования, у беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом изменения параметров КОС и газов крови на этапах операции кесарева сечения можно связать с переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВА): увеличивалось р02 и уменьшалось рС02 по отношению к исходному уровню (табл, 1). Другие показатели КОС достоверно не изменялись как на этапах операции кесарева сечения, так и в первые сутки после операции.
Таблица 1
Показатели КОС и газов крови в условиях общей анестезии у беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом (№п)
Таблица 2
Показатели уровня глюкозы и гормонов в условиях общейанестезии у беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом (М±т)
Показатели Этапы операции
До операции Разрез коки Извлечение плода 1 сутки после операции
1 2 3 4
РН 7,39±0,02 7,38Ю,01 7,4010,05 7,41±0,02
рС02, мм рт. ст. 40,2±4,2 30,8±3,1 28,0±2,2 р,<0,05 36,4±1,4 р з<0,05
Р02, мм рт. ст. 95,2±4,1 110,415,6 р ,<0,05 105,814,2 96,4±8,2
BE, моль/л -1,5±2,0 -2,0±2,0 -3,1±1,6 -1.2±1,5
sto2l % 9в,2±0,8 99,4±0,3 99,510,2 99,8±0,3
Примечание: р, достоверность по отношению к исходному уровню, р2-достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3-достоверность по отношению к этапу после извлечения плода.
У этой группы женщин в условиях общей анестезии уровень гликемии достоверно не изменялся на этапах исследования (табл.2). Уровень АКТГ достоверно снижался в первые сутки после операции по отношению к исходному и интраоперационному этапу. Содержание кортизола и глюкагона в сыворотке крови достоверно увеличивались на этапах операции кесарева сечения по отношению к исходному уровню и также достоверно снижались в первые сутки после операции. Нами установлена прямая корреляционная связь уровня кортизола и гликемии (г = 0,98, р = 0,016) на этапах операции кесарева сечения, что свидетельствует о тесной взаимосвязи адекватности анестезии и компенсации сахарного диабета во время операции. Изменения уровня гликемии, КОС, уровня АКТГ, кортизола и глюкагона в первые сутки после операции связаны с двумя причинами: устранением такого диа-бетогенного фактора, как беременность, и адекватным обезболиванием и стабильным состоянием пациентки в ближайшем послеоперационном периоде.
Показатели Этапы операции
До операции Разрез коки Извлечение плода 1 сутки после операции
1 2 3 4
Глюкоза, ммоль/л 6,7±1,1 7,1±1,2 8,1±3,4 4,5±1,1
АКТГ, пмоль/л 9,5±2,5 15,1±3,2 16,2±1,5 8.2±1,1 Ргз<0,05
Кортазол, нмоль/л 736,0±56, 2 928,0±60,1 р ,<0,05 1010,0±80,5 р ,<0,05 321.0120,2 Р i.z3<0,05
Глюкегон, пмоль/л 105,1 ±12, 9 201,0±21,1 р ,<0,05 234,0125,1 р ,<0,05 88,1110,1 Р 1.гз<0,05
Примечание: р, достоверность по отношению к исходному уровню, р2- достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3- достоверность по отношению к этапу после извлечения плода.
У беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом также показатели КОС и газов крови на этапах операции достоверно не изменялись, за исключением р02 и рС02, что было связано с проведением ИВА (табл. 3). Уровень глюкозы в крови на этапах операции достоверно не изменялся, а в первые сутки после операции был достоверно ниже исходного и ин-траоперационного уровня (табл.4), что связано с прерыванием беременности.
Уровень АКТГ, кортизола и глюкагона значительно повышался на этапах операции по отношению к исходному уровню и также достоверно снижался в первые сутки после операции (табл.4).
При проведении корреляционного анализа на этапах операции у женщин с декомпенсированным сахарным диабетом нами установлена прямая корреляционная зависимость между гликемией и АКТГ (г = 0,95, р = 0,04), гликемией и кортизолом (г = 0,98, р = 0,014), гликемией и глюкагоном (г=0,96, р = 0,035).
Как показали проведенные исследования дипри-ван, являясь только гипнотиком, не предупреждает повышения содержания в крови стресс-гормонов — АКТГ, кортизола и глюкагона на наиболее травматичных этапах операции: после разреза кожи и после извлечения плода как у женщин с компенсированным,
Таблиц з
Показатели КОС и газов крови в условиях общей анестезии у беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом (№ш)
Показатели Этапы операции
До операции Разрез коки Извлечение плода 1 сутки после операции
1 2 3 4
рН 7,3510,08 7,3410,05 7,3510,04 7,3210,03
РС02, мм рт. ст. 35,512,2 30,511,2 28,111,5 Р 1<0,05 36,112,8 р э<0,05
РОг, мм рт. ст. 90,515,3 110,814,1 Р i<0,05 115,311,8 р ,<0,05 95,712,4 Рг.э<0,05
BE, моль/л -5,012,2 •«,012,2 -5,512,8 -3,012,1
sto2, % 97,911,1 99,810,4 99,810,5 96,310,5
Примечание: р, достоверность по отношению к исходному уровню, Р2- достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3-достоверность по отношению к этапу после извлечения плода.
Таблица 4
Содержание глюкозы и гормонов в сыворотке крови в условиях общей анестезии у беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом (№т)
Показатели Этапы операции
До операции Разрез коки Извлечение плода 1 сутки после операции
1 2 3 4
Глюкоза, ммоль/л 9,5±2,1 12,1±3,2 14,2±4,5 5,5±1,4 Рэ<0,05
АКТГ, пмоль/л 12,3±2,2 30,5±3,1 р ,<0,05 35,2±2,2 р ,<0,05 6.111,2 Р из<0,05
Кортизол, нмоль/л 645±46,6 1230,0±70,1 Р i<0,05 1520,0±80,2 р ,<0.05 551,5±45,в p ,A3<0,05
Глюкагон, пмоль/л 185,4±9,6 250,2±11,8 р ,<0,05 246,2±10,1 р ,<0,05 88,1±9,4 р ij¿<0,05
Примечание: р, достоверность по отношению к исходному уровню, р2- достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3- достоверность по отношению и этапу после извлечения плода.
так и декомпенсированным сахарным диабетом. Этот рост контринсулярных гормонов, тем не менее в условиях анестезии диприваном не приводит к развитию метаболического ацидоза, что свидетельствует о стабильности сахарного диабета во время оперативного родоразрешения. Нами не отмечено депрессивного влияния дипривана на состояние новорожденных — оценка по шкале Апгар была не ниже 7-8 баллов во всех группах женщин.
Выводы
1. Пропофол (диприван) не предупреждает подъема уровня АКТГ, кортизола и глюкагона у беременных женщин с компенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом на этапах операции кесарева сечения, но это не сопровождается ростом гликемии и развитием метаболического ацидоза.
2. Применение пропофола (дипривана) для вводного наркоза в дозе 2,5-3,0 мг/кг не приводит к депрессии дыхания и функции ЦНС у новорожденных от матерей с сахарным диабетом.
3. Пропофол (диприван) является оптимальным внутривенным анестетиком при операции кесарева сечения у беременных женщин группы риска.
Литература
1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера и А. Эванса.
Пер.с англ. - М.: Практика, 1999. - 704 с.
2. БалаболкинМ.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М, Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета // Consilium medi-cum. -2000. - № 5 - С. 20-26.
3. Коллинз Ч. Анестезия при кесаревом сечении / / Update anaesthesia. - 1999,-№4. - С. 15-20.
4. Коробейников Н.А. Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения у женщин с поздним гестозом //Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Екатеринбург, 1999. - 23 с.
5. Мизиков В.М. Диприван (пропофол): фармако-кинетика, фармакодинамика, применение // Вестник интенсивной терапии. "Диприван" (приложение к журналу). М., 1995. - С. 4-5.
6. Морган Дж.Э., МэгидС.М. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Пер.с англ. - М.-СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 1998. - 431 с.
7. Руководство по анестезиологии. В 2 томах. Пер.с англ. / Под ред. А.Р. Эйтхенкеда, Г. Смита. - М.: Медицина, 1999.
8. Avery M.D. Diabetes in pregnancy: the midwifery role in management // J. Midwifery Womens Health. — 2000. - V. 45, N. 6. - P. 472-480.
9. Bloomgarden Z.T. American Diabetes Association 60th Scientific Sessions, 2000: diabetes and pregnancy // Diabetes Care.- 2000. - V. 23, N. 11. - P. 1699-1702.
10. DaillandP. Utilisation du Diprivan en obste trique // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 1994. V. 13, N. 4. - H. 630632.
11. Djordjevic B„ StojiljkovicM.P., MosticТ., Vojvodic Lj, Loncar-StojiljkovicD. Propofol and thiopentone in elective cesarean section: effect on the mother and neonate // Vojnosanit Pregl. - 1998. - V.55<N.6. - H. 601-604.
12. FuruyaA., MatsukawaT., Ozaki M., KumazawaT. Propofol anesthesia for cesarean section successfully managed in a patient with moyamoya disease //J. Clin. Anesth. - 1998. - V.10.N.3. - P. 242-245.
13. GinT. Propofol during pregnancy // ActaAnaes-thesiol, Sin. - 1994. - V.32, N.2, - P. 127-132.
БЛАУМАН Сергей Иванович, заведующий отделением анестезиологии Больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.
Книжная полка
Хиггинс Р.
Методы анализа клинических случаев: Руководство для начинающих психотерапевтов: Пер. с англ./ Р.Хиггинс; Пер. А.М. Боковикова, А. Колегова.— М.: Когито-Центр, 2003.— 168 е.: сил.
В руководстве в системном виде представлены основные аспекты и методы анализа клинических случаев в процессе психотерапевтической работы. Каждая глава включает список вопросов, которые необходимо держать в уме при разработке таких тем, как причина обращения к терапевту, болезненные проявления, жалобы пациента, его семейные условия жизни, диагноз, план лечения и результат.
