CC BY
16
УДК 618.3:618.5-089.888.61: 616.379-008.64-089.5+612.13
С. И. БЛАУМАН В.Н.ЛУКАЧ
Омская государственная медицинская академия
ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
В работе на основе динамики показателей системного и регионарного кровообращения, зарегистрированного на различных этапах операции кесарева сечения у женщин, страдающих сахарным диабетом, патогенетически обоснована целесообразность использования для спинальной анестезии маркаином.
На сегодняшний день в акушерской практике для обезболивания операции кесарева сечения используются методы общей и регионарной анестезии, каждый из которых обладает целым рядом преимуществ и недостатков, однако регионарная (эпидуральная, спинальная) анестезия является методом выбора, а общая анестезия используется только при наличии противопоказаний к регионарной анестезии [3, 5].
Среди методов регионарной анестезии спинальная анестезия является методом выбора при оперативном родоразрешении ввиду более простой техники выполнения, более полного сенсорного и моторного блока и меньшей дозы местного анестетика по сравнению с эпидуральной анестезией [2,4-7]. Применение современных местных анестетиков: маркаина спинал и современных игл значительно повышают безопасность этого метода. При этом спинальная анестезия вызывает более выраженные нарушения гемодинамики, что может иметь неблагоприятные последствия как для матери, так и для плода и новорожденного, и поэтому особенности использования этого метода у женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией продолжает активно изучаться.
Среди экстрагенитальной патологии, оказывающей существенное влияние на течение беременности и перинатальный результат, сахарный диабет занимает особое положение. Во всем мире отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом в общей популяции населения, и на сегодняшний день эта цифра достигает 100 млн. Во время беременности частота сахарного диабета достигает 11% [1]. Из этого количества 80% приходится на гестационный сахарный диабет и 20% - на диабет, развившийся до беременности. Неспособность инсулярного аппарата поджелудочной железы адаптироваться к стрессирующему воздействию беременности, эффект контринсулярных гормонов (эстрогенов, прогестерона, кортикостеройдов, плацентарного лакто гена, хорионального соматомам-мотропина) приводят к гипергликемии, кетоацидозу, прогрессированию сосудистых осложнений диабета (нефропатии, ретинопатии). В конце беременности, после 37-38 недели потребность в инсулине начинает
резко снижаться и отмечается тенденция к гипогликемии, представляющей опасность для жизни матери плода и новорожденного.
Течение беременности у женщин с сахарным диабетом осложняется угрозой невынашивания, развит тием сочеганного гестоза, хронической гипоксией плода, многоводием, преждевременными и, чаще всего, оперативными родами, развитием гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Уже само по себе развитие беременности является диабетогенным фактором для женского организма и при существующем сахарном диабете неизбежно дестабилизирует его течение, приводя к кетоацидозу и прогрессированию сосудистых осложнений. Родо-разрешение, особенно оперативное, является наиболее травматичным, стрессирующим фактором у этой категории женщин и качество анестезиологической защиты во время операции кесарева сечения имеет большое значение для адаптации матери и новорожденного в раннем послеоперационном периоде.
Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования: изучить изменения системной гемодинамики у беременных женщин с компенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом во время операции кесарева сечения в условиях спинальной анестезии.
Материал и методы исследования
Исследования проведены у 56 беременных женщин с компенсированной и декомпенсированной формой сахарного диабета. Первую подгруппу (п = 30) составили женщины, которые страдали сахарным диабетом не более 1-2 лет, или гестационным сахарным диабетом без различных сосудистых и неврологических осложнений. Беременность заканчивалась оперативным родоразрешением в сроке 36-37 недель.
Вторую подгруппу составили женщины с декомпенсированным сахарным диабетом (п = 26) с продолжительностью заболевания диабетом от 1 до 20 лет и различными осложнениями. Течение беременности в 100% случаев осложнялось сочетанным гестозом,
Таблица 1
Показатели системной гемодинамики в условиях спинальной анестезии у беременныхженщин с компенсированным сахарным диабетом (М±т)
Показатели Этапы операции
До операции Разрез кожи Извлечение плода 1 сутки после операции
1 2 3 4
АДС, мм рт.ст. 122,2±5,4 100,5±2,8 р ,<0,05 110,Qt8,1 Р ,<0.05 101,4±2,9 р ,<0,05
АДд мм рт.ст. 82,0±5.5 60,1 ±2,0 р ,<0,05 65,3±3,4 р ,<0,05 65,213,5 р ,<0,05
САД, мм рт.ст. 96,3±4,2 73,314,1 р ,<0,05 80,0*4,4 р ,<0,05 77,413,2 р ,<0,05
ЧСС, мин"' ва,4±б,о 120,015,5 р ,<0,05 112,043,4 р ,<0,05 68,211,5 р,„<0,05
УО, мл 69,7±5,1 75,1±2,4 78,114,7 68,914,1
МОК, л 6,2±0,34 9.01Q6 р ,<0,05 8,7±0,67 р ,<0,05 4,7М,42 р 1i2,3<0,05
ОПСС, дин/сгм"5 1250,0±150,2 650,0160,1 Р i<0,05 731,4,0±50,6 р ,<0,05 1317,4168,1 р2з<0,05
СИ, л/мин?мг 4,1±0,33 6,0±0,5 р ,<0,05 5,8±0,5 р ,<0,05 3,11014 Рг.з<0,05
Примечание: р,. достоверность по отношению к исходному уровню, р2- достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3- достоверность по отношению к этапу после извлечения плода.
фетоплацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода. Уровень гликемии во время беременности был нестабильным — отмечалась тенденция к повышению его более 12,2 ммоль/л и развитию кетоацидоза.
Анестезиологическое пособие. После инфузион-ной поддержки в объеме 1000 млкритсаллойдов спи-нальная анестезия выполнялась в асептических условиях на уровне LIM11 иглой "Portex" №26-27G. Идентификация попадания иглы в субарахноидальное пространство осуществлялась по появлению спинномозговой жидкости. В качестве анестетика использовался «Маркаинспинал» в дозе 12,5-15,0 мг. Профилактика артериальной гипотензии осуществлялась поворотом тела пациентки влево на 15° и дробным введением эфедрина 50 мг. Клинико-лабораторные исследования проводились накануне операции, через 1-2 мин после разреза кожи, после извлечения плода и на 1-е сутки после операции через 1 час после внутримышечного введения промедола 20 мг.
Измерение артериального давления (АД), среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокарщений (ЧСС) и пульсоксиметрия (Sp02) осуществлялись монитором "PuritanBennet-4000" (США). Определение ударного объема (УО), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) осуществлялось методом тетра-полярной реографии по Кубичеку в модификации Ю.Т. Пушкаря на аппарате РПГ 2-02 с регистрацией на самописце Н338-4П.
Результаты исследований и их обсуждение
В условиях спинальной анестезии маркаином у беременныхженщин с компенсированным сахарным диабетом нами установлено достоверное снижение показателей АД, ОПСС и увеличение ЧСС, МОК и СИ после разреза кожи и извлечения плода по отношению к исходному уровню (табл. 1), что является естественным для данного вида обезболивания за счет
симпатической блокады и развивающихся в ответ компенсаторных реакций,
У беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом изменения системной гемодинамики во время операции кесарева сечения были выражены в большей степени, чем у женщин с компенсированным сахарным диабетом несмотря на все проводимые профилактические мероприятия (инфузионная поддержка, поворот на левый бок, введение эфедрина). Так на этапе операции после разреза кожи и после извлечения плода резко снижалось АД, САД и ОПСС, нарастала тахикардия, и за счет ее увеличивался МОК по отношению к исходному уровню (табл. 2).
У беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом выраженные изменения системной гемодинамики с развитием гиподинамического типа кровообращения свидетельствуют о срыве адаптивных реакций в условиях спинальной анестезии. Эти нарушения связаны с наличием сосудистых осложнений, изменением нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса, относительной гиповолемией и отсутствием компенсации сахарного диабета.
Клинически течение спинальной анестезии у женщин с декомпенсированным сахарным диабетом сопровождалось неприятными субъективными ощущениями: дурнотой, тошнотой, бледностью кожного покрова, что было обусловлено выраженным снижением артериального давления, несмотря на все профилактические мероприятия.
Выявленные нарушения гомеостаза у женщин данной группы отрицательно сказывались на состоянии новорожденных — оценка по шкале Апгар не превышала 5-6 баллов и в 3 случаях потребовалось проведение продленной искусственной вентиляции легких.
Выводы
1. Спинальная анестезия маркаином обеспечивает стабильность основных показателей гомеостаза у беременныхженщин с компенсированным сахарным
Примечание: р,. достоверность по отношению к исходному уровню, р3 - достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3- достоверность по отношению к этапу после извлечения плода.
Таблица 2
Показатели системной гемодинамики в условиях спмнальной анестезии у беременныхженщин с декомпенсированным сахарным диабетом (М±т)
Этапы операции
Показатели До операции Разрез кожи Извлечение плода 1 сутки после операции
1 2 3 4
АДС мм рг.ст. 117,5±3,6 75,1±4,5 ' р ,<0,05 В8,5±2,1 р ,<0,05 104,0±2,8 ; р, 2,З<0,05
АДд мм рт.ст. 77,7±3,6 40,5±2,8 р ,<0,05 58,0±3,2 р ,<0,05 68,3±4,6 р 2,з<0,05
САД, мм рт.ст. 90,2±3,5 51,7±3,1 р ,<0,05 68,0±4,2 р ,<0,05 80,5±3,3 р 12 3<0,05
ЧСС, мин"1 90,6±5,0 125,6±4,8 р ,<0,05 ; 120,1±3,1 р ,<0,05 78,1±2,2 Р 1.2.З<0,05
УО, мл 65,1±2,3 58,4±1,1 60,5±2,5 71,3±2,8
МОК, л 5,9±0,4 7,3±0,46 р ,<0,05 7,3±0,7 Р i<0,05 5,6±0,8 р2|э<0,05
ОПСС, дин/сгм"5 1231,3±110,1 563,5±48,2 р ,<0,05 749,8±51,6 р ,<0,05 1156,2± 54,2 Р2з<0,05
СИ, л/мин Ъг 3,9±0,56 4,8±0,4 4,84±0,3 3,7±0,7
диабетом на травматичных этапах оперативного родо-разрешения и является методом выбора у данной категории женщин.
2. В условиях спинальной анестезии маркаином у беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом на этапах оперативного родоразреше-ния развивается гиподинамический тип кровообращения и сдвиг рН крови в сторону метаболического ацидоза, что отрицательно влияет на состояние новорожденных и у этой категории женщин наиболее оптимальным методом анестезии является общая анестезия диприваном.
Литература
1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера и А. Эванса. Пер.с англ.- М.:Практика, 1999. - 704 с.
2. Беркович А.Н. Субарахноидальная анестезия. -СПб.-1997.
3. Коллинз Ч. Анестезия при кесаревом сечении // Update anaesthesia. -1999. - № 4. - С. 15-20
4. КорячкинВ.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. - СПб.: Изд-во ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство».
- 2000.-95 с.
5. Bums S.M, Cowan С.М. Spinal anaesthesia for cae-sarean section: current clinical practice // Hosp. Med. -2000. - V.61,N. 12. - P. 855-858.
6. Dresner M.R., Freeman J.M. Anaesthesia for cae-sarean section // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.
- 2001. - V. 15, N. 1. - P. 127-143.
7. FinsterM„ Pedersen H„ Strobel A.F., Stein D.J., Sil-vaM. Obstetric anesthesia// Minerva Anestesiol. - 1992.
- V. 58, N. 10. - H. 853-856.
БЛАУМАН Сергей Иванович, заведующий отделением анестезиологии Больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска.
ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.
Книжная полка
Василевская А.Н.
Гинекология/Л.Н.Василевская.— Ростовн/Д: Феникс, 2002.— 576с.: сил.
В учебнике представлены основные сведения по анатомии и физиологии репродуктивной системы женщины.
Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.
