CC BY
62
Естественные и точные науки
57
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 04.2.01 15 8531
ВЛИЯНИЕ СПИНАЛЬНОЙ И ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ ПРИ ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ
THE INFLUENCE OF THE SPINAL AND GENERAL
ANESTHESIA ON THE CENTRAL HEMODYNAMICS
DURING THE CESAREAN SECTION OPERATION
IN PREGNANT WOMEN WITH SEVERE PREECLAMPSIA
© 2014 Багомедов Р. Г., Омарова Х. М. Дагестанская государственная медицинская академия Махачкалинский родильный дом № 2
© 2014 Bagomedov R. G., Omarova H. M. Dagestan State Medical Academy Makhachkala Maternity Hospital # 2
Резюме. Исследованы 120 беременных с тяжелой преэклампсией, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Пациенткам первой группы (n=80) кесарево сечение проводилось под спинномозговой анестезией (СА), а II группы (n=40) - под тотальной внутривенной анестезией с применением ИВЛ. Центральную гемодинамику исследовали методом эхокардиографии аппаратом «S600» фирмы «Medison». Изучали сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), фракцию выброса (ФВ, %).
Abstract. The authors of the article studied 120 pregnant women with the delivered women’s severe preeclampsia by Caesarean section operation. The patients of the first group (n=80) were subjected to the Caesarean section operation under the spinal anesthesia (SA), of the 2nd group (n=40) under the intravenous anesthesia using APV. The central hemodynamics were investigated by the echocardiographic method with "S600" machine of "Medison" company. They also studied the cardiac index (Cl); stroke index (SI), total peripheral vascular resistance (TPVR); ejection fraction (EF,%).
Rezjume. Issledovany 120 beremennyh s tyazheloy preeklampsiey rodorazreshennyh putem ope-raciey kesarevo sechenie. Pacientkam pervoy gruppy (n=80) kesarevo sechenie provodilas pod spin-nomozgovoy anesteziey (SA), a II gruppy (n=40) - pod vnutrivennoy anesteziey s primeneniem IVL. Centralnuu gemodinamiku issledovali metodom ehokardiograficheskogo issledovaniya apparatom «S600» firmy «Medison». Izuchali serdechnyy indeks (SI); udarnyy indeks (UI), obschee periferi-cheskoe sosudistoe soprotivlenie (OPSS); frakciu vybrosa (FV, %).
Ключевые слова: анестезия, беременность, кесарево сечение, гемодинамика, спинальная анестезия.
Keywords: аnesthesia, pregnancy, cesarean section, hemodynamics, spinal anesthesia.
Kluchevye slova: anesteziya, beremennost, kesarevo sechenie, gemodinamika, spinal'naja aneste-zija.
58
Известия ДГПУ, №2, 2014
Абдоминальное родоразрешение по скоротечности развивающихся и кардинально меняющихся клинических ситуаций представляется одним из наиболее трудных для обезболивания. Анестезиология в акушерстве имеет свои особенности, связанные с выбором оптимального метода обезболивания при абдоминальном родоразрешении, в зависимости от срока беременности, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, внутриутробного состояния плода [4]. В последние годы все большую популярность получают методы регионарного обезболивания [1].
Анестезия у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии имеет особую актуальность в связи с высоким риском развития фатальных осложнений, как у матери, так и плода [2]. Использование в этих целях общей анестезии может спровоцировать тяжелые гипертензивные реакции во время интубации трахеи и явиться причиной геморрагического инсульта, отека легких и сердечной недостаточности [2; 6]. Постепенно становится стандартом применение регионарных методов обезболивания при абдоминальном родоразрешении у здоровых рожениц. Однако выбор метода анестезии у больных с тяжелыми формами преэклампсии до сих пор продолжает оставаться причиной жарких споров [3]. Предположение о том, что спинальная анестезия у пациенток с тяжелой преэклампсией приведет к катастрофическому падению артериального давления, требует дальнейших исследований. Также считают, что профилактика и лечение гипотонии при спинальной анестезии могут привести к существенным осложнениям у матери и новорожденного. В отечественной анестезиологии до недавнего времени преобладало мнение о том, что регионарная анестезия в данном случае неприменима, так как при ней отсутствует надежная проходимость дыхательных путей, высок риск возникновения судорог и резких гемодинамических сдвигов [5]. В доступной литературе очень мало данных о влиянии спинальной анестезии на гемодинамические показатели родильницы с тяжелой преэклампсией при абдоминальном родоразрешении, в связи с чем считаем, что работа является особенно актуальной в регионе с высокой рождаемостью.
Цель исследования - оценить влияние спинальной и общей анестезии на
центральную гемодинамику беременной с тяжелой преэклампсией при операции кесарева сечения.
Материалы и методы
В основу исследования положены результаты проспективного клинического обследования 120 беременных с тяжелой преэклампсией, родоразрешенных путем кесарева сечения в сроке 34-37 недель. В зависимости от вида анестезии все роженицы были разделены на 2 группы, в I группе (n=80) операция проводилась под спинномозговой анестезией (СА), в II группе (n=40) - под тотальной внутривенной анестезией (ТВА). Степень тяжести преэклампсии оценивалась по шкале Goucke в модификации Г. М. Савельевой и составляла для обследованных в основном 13-15 баллов.
Подготовка и проведение анестезии осуществлялись на основе стандартов ASA [7].
При тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ премедикация включала 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,01 мг/кг и 1% раствора димедрола в дозе 0,15 - 0,3 мг/кг. Перед введением анестетика проводили преоксигенацию аппаратно-масочным способом в течение 3 минут. Индукцию анестезии осуществляли путем внутривенного болюсного введения 1% раствора тиопентала - натрия в дозе 3-5 мг/кг, внутривенно бо-люсно. После угнетения сознания до уровня медикаментозной комы внутривенно болюсно вводили дитилин 1,5-2,0 мг/кг. После выключения спонтанного дыхания пациентки начинали ИВЛ аппаратно-масочным способом. ИВЛ проводили аппаратом “Drager Primus” в режиме нормовентиляции под контролем газового и кислотно-основного состояния крови в течение всей операции. После извлечения плода анальгезию усиливали введением 0,005% раствора фентанила в дозе 3-5 мкг/кг и 0,25% дропери-дола 0,5 мг/кг на фоне индукции пропофола шприцевым насосом со скоростью 4-12 мг/кг/час. С целью поддержания миоплегии внутривенно болюсно вводили ардуан в дозе 0,1 мг/кг. Инфузионную терапию в течение периоперационного периода проводили 0,9% раствором натрия хлорида и Рингера.
При спинномозговой анестезии осуществляли инфузионную терапию с 0,9% раствором натрия хлорида. Пункцию проводили в положении женщины сидя с максимально согнутыми бедрами
Естественные и точные науки
59
и коленями или на боку. Субарахноидальное пространство пунктировали иглами типа “Atraucan” и “Pencan” G25-27 на уровне LII-LIII, LIII-LIV с использованием интрадьюсера. После верификации субарахноидального пространства
(ощущения «чувства провала», появления ликвора в павильоне спинальной иглы) медленно и фракционно вводили 2,5-4,0 мл 0,5% «Маркаина Спинал Хэви» Astra Zeneca. Сразу после введения анестетика пациентку укладывали на спину, а операционный стол устанавливали с наклоном влево на 30° с целью профилактики артериальной гипотензии. Для предотвращения чрезмерного распространения сенсорного блока головной конец стола приподнимали на 25-30°. Уровень анестезии оценивали путем проведения булавочного теста со стерильной иглой на потерю болевой чувствительности. Об эффективности обезболивания судили по общепринятым клиническим признакам: частоте сердечных сокращений (ЧСС), среднему динамическому давлению (СДД), сатурации кислородом (БаО2), которые контролировали с помощью монитора ВРМ-300 фирмы «Biosis». Центральную гемодинамику исследовали методом эхокардиографии аппаратом «S600» фирмы «Medison». Изучали сердечный индекс (СИ); ударный индекс (УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); фракцию выброса (ФВ, %). Показатели гемодинамики оценивали по системе гемодинамических нарушений. Исследования проводили в 4 этапа: I - за 2-3 дня до оперативного вмешательства, II - на операционном столе перед кожным разрезом, III - непосредственно после извлечения плода, IV - после окончания операции.
Статистическая обработка и анализ полученных результатов были выполнены на персональном компьютере с установленной на нем операционной системой Microsoft Windows 2000/Me и статистическими пакетами Statistica for Windows версии 5.0, а также электронными таблицами Excel, входящими в пакет MS Office 2000/XP.
Результаты исследования
В результате проведенных исследований получены изменения основных показателей гемодинамики на различных этапах, которые отражены в таблицах.
Таблица 1
Состояние гемодинамических показателей на I этапе - за два дня до опера-
ции
Показатели I группа (п=80) II группа (п=40)
ЧСС, мин 89,5 ± 5,4 89,2 ± 0,8
СД, мм.рт.ст. 172,2 ± 13,4 173,0 ± 12,1
ДД, мм.рт.ст. 113,7 ± 8,4 112,8 ± 2,1
САД, мм.рт.ст. 136,8 ± 11,0 132,8 ± 12,0
СИ, л/мин/м2 4,09 ± 0,17 4,00 ± 0,12
ОПСС, дин/см/сек"5 1630,7± 79,1 1680,8 ± 92,1
ФВ, % 60,8 ± 3,3 70,2 ± 4,2
УИ, мл/м2 47,6 ± 2,7 40,8 ± 2,9
Примечание. Различия достоверны по отношению к соответствующему параметру для гиперкинетического режима с вероятностью р< 0,05
Таблица 2
Состояние гемодинамических показателей на II этапе -на операционном столе перед разрезом
Показатели I группа (п=80) II группа (п=40)
ЧСС, мин 89,6 ± 2,4 94,1 ± 1,6
СД, мм.рт.ст. 163,8 ± 3,4 173,2 ± 2,1
ДД, мм.рт.ст. 108,0 ± 6,5 110,3 ± 1,4
САД, мм.рт.ст. 118,9 ± 6,4 113,5 ± 1,4
СИ, л/мин/м2 5,16 ± 0,27 4,02 ± 0,30
ОПСС, дин/см/сек"5 913,3 ± 38,4 1472± 82,3
ФВ, % 70,3 ± 2,8 78,4 ± 2,8
УИ, мл/м2 62,5 ± 2,9 41,2 ± 3,1
Примечание. Различия достоверны по отношению к соответствующему параметру для гиперкинетического режима с вероятностью р< 0,05.
Таблица 3
Состояние гемодинамических показателей на III этапе -после извлечения
плода
Параметры I группа (п=80) II группа (п=40)
ЧСС, мин 80,4 ± 2,9 90,2 ± 1,7
СД, мм.рт.ст. 140,3 ±2,9 115,4 ± 1,9
ДД, мм.рт.ст. 100,4 ±3,5 82,2 ± 1,8
САД, мм.рт.ст. 125,5 ±7,1 95,7 ± 1,7
СИ, л/мин/м2 4,56 ±0,33 6,20± 2,90
ОПСС, дин/см/сек"5 1900,7±78,2 106,6 ± 92,6
ФВ, % 77,3 ± 2,9 69,6 ± 3,4
УИ, мл/м2 73,2 ± 3,1 48,2 ± 2,3
Примечание. Различия достоверны по отношению к соответствующему параметру для гиперкинетического режима с вероятностью р< 0,05.
60
Известия ДГПУ, №2, 2014
Таблица 4
Состояние гемодинамических показателей на IV этапе -1-е сутки после опе-
рации
Параметры I группа (n=80) II группа (n=40)
ЧСС, мин 81,3 ± 2,8 90,3 ± 1,7
СД, мм.рт.ст. 150,3 ± 5,6 155,4 ± 1,8
ДД, мм.рт.ст. 100,1 ± 4,2 85,3 ± 1,7
САД, мм.рт.ст. 110,2 ± 4,3 95,8 ± 1,9
СИ, л/мин/м2 4,08 ± 3,40 3,14 ± 0,23
ОПСС, дин/см/сек"5 1010,2 ± 3,4 679,2 ± 19,7
ФВ, % 69,8 ± 2,3 78,3 ± 1,2
УИ, мл/м2 76,8 ± 2,3 48,2 ± 2,2
Примечание. Различия достоверны по отношению к соответствующему параметру для гиперкинетического режима с вероятностью р< 0,05.
В результате проведенного исследования центральной гемодинамики в дооперационном периоде определено, что в I группе у 65,5% женщин имела место гипертензивно-гиподинамическая диссоциация, у 20,5% - эукинетический тип кровообращения и у 13,8% - изолированная гипертензия.
У пациенток II группы на втором этапе отмечалось значимое улучшение гемодинамических показателей. Это обусловлено особенностями проведения анестезиологического пособия и значительным уменьшением доз наркотических анальгетиков с целью предотвращения медикаментозной депрессии плода, что фактически приводит к неудовлетворительному обезболиванию. Поэтому не отмечалось значительного снижения САД, сохранился спазм периферических сосудов, о чем свидетельствовали высокие ОПСС и ФВ, которые к началу операции снижались всего на 11,8% (р< 0,05) и 3,8% (р< 0,05) соответственно, в связи с чем у пациенток II группы на втором и третьем этапе оперативного вмешательства не происходило увеличения УИ и СИ. Только на третьем этапе, после введения адекватных дозировок препаратов для анестезии и наркотических анальгетиков, удалось добиться постепенной стабилизации показателей центральной гемодинамики.
В отличие от II группы, при проведении спинальной анестезии у пациенток I группы уже к началу оперативного вмешательства отмечено значимое снижение периферического сопротивления. На
фоне снижения ОПСС снижалось и САД. На 2-3 минуте интратекального введения обезболивающих препаратов на втором этапе фиксировали все клинические признаки СА. Вследствие фармакологической десимпатизации на фоне развившегося спинального блока регистрировали клинические признаки СА: снижение ОПСС относительно исходных величин с одновременной тенденцией к увеличению ФВ, урежение ЧСС на 6-7% по сравнению с исходным фоном в обеих группах. Однако у пациенток I группы ЧСС уменьшалась более значительно - на 12,3% (р< 0,05), чем во II группе - 4,5% (р< 0,05), изменяясь незначительно на последующих этапах исследования до конца операции. Признаков угнетения функции внешнего дыхания, а также достоверных изменений со стороны SaO2 не регистрировали. На 10-й минуте отмечали выраженный седативный эффект, который сохранялся до конца операции и был обусловлен общесистемным действием анестетиков.
В наиболее травматичные моменты операции пациентки I группы не реагировали, жалоб не предъявляли. Обращала на себя внимание достаточная мышечная релаксация на соответствующем сегментарном уровне.
После извлечения плода показатели разовой и минутной производительности сердца, САД, ОПСС, ЧСС, SaO2 оставались стабильными, а также имели тенденцию к увеличению относительно предыдущего этапа исследования, за исключением ФВ, которая достоверно увеличивалась на 8% относительно исходных величин и на 4% - предыдущего этапа исследования. Окончание операции для пациенток I группы характеризовалось стабильными показателями гемодинамики с достоверным снижением САД, ОПСС на 9-11 и 18-20%, увеличением (р< 0,05) УИ и СИ на 19-21% и 1821% соответственно. Относительно исходных величин к предыдущему этапу исследования изменения носили достоверный характер.
У пациенток II группы, где в качестве основного компонента анестезиологического пособия была использована тотальная внутривенная анестезия с последующей ИВЛ в течение всего второго и третьего этапа оперативного родоразрешения показатели УИ оставались низкими на фоне незначительного снижения ОПСС. В послеоперационном пе-
Естественные и точные науки
61
риоде показатели центральной гемодинамики постепенно стабилизировались.
Таким образом, в результате проведенных исследований можно сделать вывод, что спинальная анестезия при соблюдении общепринятых профилактических мероприятий, четкой дозировки
местного анестетика и наркотического анальгетика не оказывает выраженного отрицательного влияния на гемодинамику на всем протяжении оперативного вмешательства и может быть использована беременным с преэклампсией различной степени тяжести.
Литература
1. Багомедов Р. Г., Омарова Х. М. Регионарная анестезия родов. Учебное пособие. Махачкала, 2014. С. 40. 2. Савельева Г. М., Шалина Р. И. Гестоз в современном акушерстве // Русский медицинский журнал. 2000. № 6. С. 50-53. 3. Серов В. Н. Эклампсия. М. : МИА, 2002. 216 с.
4. Федосеенко Л. И. Регионарные блокады при абдоминальном родоразрешении. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 2010. 36 с. 5. Шепетовская Н. Л. Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения у беременных с гестозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 36 с. 6. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск, 2003. 430 с.
References
1. Bagomedov R. G., Omarova Kh. M. The regional anesthesia of the delivery. The tutorial. Makhachkala, 2014. P. 40. 2. Savelyeva G. M., Shalina R. I. Gestosis in modern obstetrics // Russian journal of medicine. 2000. # 6. P. 50-53. 3. Serov V. N. Eclampsia. M. : MIA, 2002. 216 p. 4. Fedoseenko
L. I. Regional blockages during the abdominal delivery. Abstr. Diss...Cand. of Med. Science. M., 2010. 36 p. 5. Shepetovskaya N. L. Optimization of the anesthesic aid during the cesarean section operation in pregnant women with gestosis: Abstr. Diss...Cand. of Med. Science. M., 2010. 36 p.
6. Shifman E. M. Preeclampsia, eclampsia, HELLP-syndrome. Petrozavodsk, 2003. 430 p.
Literatura
1. Bagomedov R. G., Omarova H. M. Regionarnaja anestezija rodov. Uchebnoe posobie. Mahachkala, 2014. S. 40. 2. Savel'eva G. M., Shalina R. I. Gestoz v sovremennom akusherstve // Russkij medi-cinskij zhurnal. 2000. № 6. S. 50-53. 3. Serov V. N. Jeklampsija. M. : MIA, 2002. 216 s.
4. Fedoseenko L. I. Regionarnye blokady pri abdominal'nom rodorazreshenii. Avtoref. diss.kan. med. nauk. M., 2010. 36 s. 5. Shepetovskaja N. L. Optimizacija anesteziologicheskogo posobija pri operacii kesareva sechenija u beremennyh s gestozom: Avtoref. diss.kan. med. nauk. M., 2010. 36 s. 6. Shifman E. M. Prejeklampsija, jeklampsija, HELLP-sindrom. Petrozavodsk, 2003. 430 s.
Статья поступила в редакцию 12.03.2014 г.
