CC BY
13
■ В. П. МОЛОЧНЫЙ И АР. ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС ЛИКВОРА V ЛЕТЕЙ С МЕНИНГОКОККОВЫМ И ЭНТЕРОВИРУСНЫМ МЕНИНГИТАМИ
Таким образом, изучение цитокинового профиля у детей с изучаемыми нейроинфекциями позволило выявить наличие дисбаланса в цитокиновой системе за счет усиления продукции провоспалительных и уменьшения уровня противовоспалительных цитокинов. Можно предположить, что выявленное нами значительное увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в ликворе детей, больных ММ, играет определенную роль в развитии характерной клинической картины заболевания, обусловленной гнойным воспалительным процессом, внутричерепной гипертензией. Следовательно, определение уровней цитокинов в ликворе у детей, больных ней-роинфекциями, можно использовать также в качестве одного из ранних диагностических критериев характера повреждения мозговых оболочек, существенно различающегося при гнойном и серозном воспалении.
Выводы
1. Развитие менингита у детей сопряжено с нарушением цитокинового баланса. При этом у больных отмечается усиление продукции провоспалительных и уменьшение продукции противовоспалительных цитокинов.
2. У детей с менингококковым менингитом отмечаются более выраженные нарушения в уровнях цитоки-нов по сравнению с показателями, полученными у больных с энтеровирусным менингитом. Причем уровень цитокинов в ликворе больных ММ коррелирует с количеством нейтрофильных лейкоцитов, что позволяет предположить их патогенетическую взаимосвязь.
3. Полученные результаты исследования позволяют использовать их в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики гнойного и серозного воспаления мозговых оболочек инфекционной природы у детей.
Литература:
1. Сорокина М. Н. Бактериальные менингиты у детей /
М. Н. Сорокина, В. В. Иванова, Н. В. Скрипченко. — М.:
Медицина, 2003. — 320 с.
2. Erickson L. Complications and sequelae of meningococcal disease in Quebec, Canada, 1990—1994 / L. Erickson, P. De Wals // Clin. Infect. Dis. — 1998. — V. 26. — P. 1159—1164.
3. Вальков А. Ю. Медиаторы воспаления в патогенезе инфек-ционно-токсического шока менингококковой этиологии /
A. Ю. Вальков, Л. С. Ходасевич // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — С. 52—56.
4. Васильева Г. И. Цитокины — общая система гомеостатической регуляции клеточных функций / Г. И. Васильева, И. А. Иванова, С. Ю. Тюкавкина // Цитология. — 2001. — № 12. — С. 1101—1109.
5. Симбирцев А. С. Цитокины: классификация и биологические функции // Венеролог. — 2005. — № 6. — С. 5—7.
6. Ивашкин В. Т. Классические провоспалительные цитокины и их биологические эффекты при заболеваниях печени /
B. Т. Ивашкин, Ю. О. Шульпекова, Е. А. Лукина // Молекулярная медицина. — 2003. — № 3. — С. 34—43.
7. Polymorphisms in the interleukin-1 gene cluster in children and young adults with systemic meningococcemia / G. Endler et al. // Clin. Chem. — 2006. — Mar., № 3. — P. 511.
8. Changes in the interleukin-6/soluble interleukin-6 receptor axis in meningococcal septic shock / N. Pathan et al. // Crit. Care Mod. — 2005. — Aug., № 8. — P. 1839.
9. Human dendritic cell activation by Neisseria meningitidis: phagocytosis depends on expression of lipooligosaccharide (LOS) by the bacteria and is required for optimal cytokine production / H. Uronen-Hansson et al. // Cell. Microbiol. — 2004. — Jul., № 7. — P. 625.
10. Палеев H. P. Цитокины и их роль в патогенезе заболеваний сердца / H. P. Палеев, ф. H. Палеев // Клин. медицина. — 2004. — № 5. — С. 4—6.
11. Василенко А. М. Цитокины в сочетанной регуляции боли и иммунитета / А. М. Василенко, Л. А. Захарова // Усп. совр. биологии. — 2000. — № 2. — С. 174—189.
12. TNF-alpha and IL-6 in the diagnosis of bacterial and aseptic meningitis in children / A. O. Mukai et al. // Pediatr. Neurol. — 2006. — Jan., № 1. — P. 25.
Влияние бактериурии на состояние нефрона у детей с сахарным диабетом I типа
Н. В. Габбасова, Н. П. Куприна
ГУЗ Воронежская областная детская клиническая больница № 1
Проведено исследование микрофлоры мочи и уропротеинограмм у больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) с транзи-торной и диагностической бактериурией, в том числе с симптоматической и асимптоматической. Исследование уроп-ротеинограмм позволило оценить состояние клубочков и канальцев при стерильной моче (при отсутствии микрофлоры), транзиторной и диагностической бактериурии.
Ключевые слова: бактериурия, уропротеинограмма, нефрон, сахарный диабет
IMPACT OF BACTERIURIA ON STATE OF NEPHRON IN CHILDREN SUFFERING FROM TYPE I DIABETES MELLITUS (DM1)
N. V. Gabbasova, N. P. Kuprina
Voronezh district children's hospital № 1, Central Board of Public Health
The researchers have examined the urinal microflora and uroproteinograms of type 1 diabetes mellitus (DM1) cases manifesting transitory and diagnostic bacterium, symptomatic and asymptomatic inclusive. Examination of the uroproteinograms permitted assessing the condition of gromeruli and canaliculi, in case of sterile urine, in the absence of microflora and in transitory and diagnostic bacteriuria cases. Key terms: bacteriuria, uroproteinogram, nephron, diabetes mellitus
У здоровых детей моча стерильна или из нее периодически может высеваться непатогенная микрофлора (транзиторная бактериурия). Микробное воспа-
ление почек и мочевыделительных путей чаще вызывается граммотрицательной флорой (кишечная палочка, протей, энтеробактер), из грамположительной высе-
ваются стафилококки, энтерококк. Бактериурия считается диагностической при обнаружении в 1 мл мочи 0,5—1,0 X 105 и более микробных тел кишечной палочки и энтерококка, 0,2—0,3 X 105 и более — протея [I].
Больные сахарным диабетом находятся в группе риска как по развитию собственно диабетической не-фропатии, являющейся наиболее тяжелым проявлением распространенной микроангиопатии, так и по развитию микробновоспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей [2, 3]. Механизмы поражения почек при диабете до конца не ясны, и не всегда имеется возможность раннего выявления патологии.
По составу белковых молекул в конечной моче можно судить об уровне поражения нефрона (клубоч-ковом, канальцевом) [4]. В последние десятилетия для определения клубочковых и канальцевых протеинов используется электрофорез в полиакриламидном геле (ПААГ) в присутствии детергента додецилсульфата натрия (ДСН). Метод автоматизированного электрофореза в градиентном ПААГ с ДСН на аппарате Phast System (Швеция) позволяет определить уровень и степень дисфункции нефрона даже у больных, не имеющих протеинурии в анализах мочи, для исследования необходимо 1 мкл неконцентрированной мочи, и оно занимает всего около 2 часов, разрешающая способность методики 0,3 мг/л [5]. Применяемые параллельно с электрофорезом в ПААГ иммунохимические методы, определяющие минимальные концентрации отдельных протеинов даже в моче здоровых людей,
подтвердили высокую чувствительность и высокую разрешающую способность методики [6, 7].
Целью исследования было изучение микрофлоры мочи у больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) и ее влияние на состояние нефрона.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования явились 146 больных СД1. Диагноз инсулинозависимого сахарного диабета был верифицирован на основании анамнеза, клинического и лабораторного обследования. Сравнивали 3 группы больных с сахарным диабетом: I (контрольная) группа — 56 человек со стерильной мочой; II — 61 пациент с недиагностической бактериурией (менее 105 КОЕ в 1 мл мочи или ^ 105 КОЕ в 1 мл мочи только в одном из трех посевов мочи); III — 29 пациентов с диагностической бактериурией (105 КОЕ в 1 мл мочи и более). Характеристика больных представлена в таблицах 1—2.
Как видно из таблицы 1, больные всех групп были сопоставимы по возрасту, давности болезни и форме диабета. Следует отметить, что пациенты I группы были представлены в большем составе мальчиками и жителями города (р < 0,05), пациенты II группы — примерно одинаковым составом мальчиков/девочек и преимущественно жителями села (р < 0,05), дети III группы — в 2/3 случаях были мужского пола и жителями села (р < 0,01).
Больные I и II групп достоверно чаще находились в стадии декомпенсации без кетоза, чем с кетозом
Таблица 1. Общая характеристика больных СД1
Показатели I группа, п = 56 II группа, п = 61 III группа, п = 29
Возраст, годы, М ± О (т) 12,45 ± 3,10 (0,41) 11,88 ± 3,06 (0,39) 12,30 ± 3,09 (0,57)
Давность болезни, годы, М ± О (т) 3,83 ± 3,11 (0,41) 3,89 ± 3,09 (0,39) 3,85 ± 3,18 (0,59)
Пол, п — %:
мальчики девочки 32—57,14 30—49,18 19—65,52
24—42,86 31—50,82 10—34,48
Место жительства, п — %:
город село 33—58,93 26—42,62 11—37,93
23—41,07 35—57,38 18—62,07
Наследственность, п — %:
спорадический семейный 36—64,29 40—65,57 18—62,08
20—35,71 21—34,43 11—37,93
Стадии болезни, п — %8
декомпенсация без кетоза декомпенсация с кетозом 42—75,00 41—70,49 14—48,28**
14—25,00 20—29,51 15—51,72**
Осложнения СД, п — %, в т.ч. ангиопатия сетчатки 40—71,43 16—28,57 44—72,13 17—27,87 19—65,52 7—24,14
Артериальное давление, М ± О (т):
систолическое, мм рт. ст. диастолическое, мм рт. ст. 110,5 ± 12,9 (1,0) 109,1 ± 12,1 (1,0) 111,2 ± 10,4 (2,1)
69,5 ± 10,2 (0,8) 66,7 ± 10,2 (0,9) 70,0 ± 9,9 (2,0)
Потребность в инсулине, Ед/кг/сутки, М ± О (т) 0,78 ± 0,22 (0,02) 0,82 ± 0,18 (0,02) 0,87 ± 0,16* (0,03)
* — различия достоверны по сравнению с I (контрольной) группой, р < 0,05; ** — различия достоверны по сравнению с I и II группами, р < 0,05
Таблица 2. Данные лабораторного обследования больных СД1
Показатели I группа, п = 56 II группа, п = 61 III группа, п = 29
Общий анализ крови, М í C (m):
гемоглобин, г/л 124,5 i 13,1 (1,8) 122,9 i 13,9(1,8) 120,2 i 14,5 (2,9)
лейкоциты, X 109/л 4,9 i 1,1(0,15) 4,9 i 1,3(0,17) 4,6 i 1,3 (0,3)
СОЭ, мм/ч 6,7 i 5,2 (0,7) 7,6 i 6,1 (0,8) 8,7 i 7,7(1,6)
Б/х анализ крови, М i C (m)
общий белок, г/л холестерин, мМ/л В-липопротеиды, мг% мочевина, мМ/л креатинин, мг/%
глюкоза натощак минимальная, мМ/л глюкоза в течение суток максимальная, мМ/л
Анализ мочи:
белок (+) в течение болезни, п — %, белок (+) на момент исследования УПГ, п — % М ± О (т), г/л лейкоциты (+), п — % М ± О (т), X 10@/л эритроциты (+), п — % снижение функции концентрирования, п — % 18—32,14 19—31,15 13—44,83
6—10,71 8—13,11 5—17,24
0,288 i 0,609 (0,249) 0,123 i 0,152 (0,054) 0,079 i 0,038 (0,017)
1—1,79 1— 1,64 5—17,24**
12,0 i 0 (0) 8,2 i 0 (0) 30,2 i 55,8 (24,9)
— — —
20—35,71 22—36,07 11—37,93
* — различия достоверны по сравнению с I (контрольной) группой, р < 0,05; ** — различия достоверны по сравнению с I и II группами, р < 0,05
лейкоцитурии, которые были несколько выше у больных III группы (р < 0,05).
Специальные методы включали бактериологическое исследование мочи и анализ уропротеинограмм (УПГ). Посевы мочи на флору (трехкратные) проводились на твердые питательные среды с целью выделения возбудителя и определения степени бактериурии по методу Gould в модификации В. С. Рябинского и В. Е. Родомана.
Качественный состав белка мочи — уропротеиног-рамму — исследовали методом автоматизированного электрофореза в градиентном 8—25% полиакрила-мидном геле на аппарате Phast System (Швеция). Обработка уропротеинограмм проводилась с помощью сканера Sharp JX 330, персонального компьютера и коммерческой программы «Image Master». Данный метод позволяет идентифицировать белковые молекулы в диапазоне молекулярных масс от 9 до 330 кДа. Молекулярные массы протеинов сопоставлялись с известными молекулярными массами стандартных белков. В качестве стандарта молекулярных масс (м.м.) использовали Low Molecular Weight Calibration kit фирмы Pharmacia LKB, Австрия. Уропротеинограммы здоровых детей в большинстве случаев представлены изолированной экскрецией альбумина в количестве до 26 мг/л — физиологическая протеинурия [8].
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы «Statistica 5.0». Результаты исследования были представлены в виде относительных показателей, средней арифметической, степени вари-
72,1 i 6,1 (0,82) 71,3 i 6,4 (0,8) 74,3 i 7,9 (1,6)
4,9 i 1,2 (0,16) 5,0 i 1,2 (0,15) 5,0 i 1,5 (0,3)
423,0 i 119,1 (15,9) 463,0 i 165,6 (21,2) 458,6 i 158,2 (30,5)
5,2 i 1,1 (0,15) 5,4 i 1,3 (0,17) 5,3 i 1,4 (0,3)
0,90 i 0,14 (0,02) 0,90 i 0,15 (0,02) 0,95 i 0,22 (0,04)
7,06 i 3,20 (0,43) 7,17 i 3,31 (0,42) 8,15 i 3,62 (0,71)
16,77 i 4,75 (0,63) 17,84 i 4,39 (0,56) 19,56 i 3,90 (0,75)*
[р < 0,001), что было также значимо по сравнению с пациентами III группы, у которых состояние кетоза определялось в половине случаев [р < 0,05). У большинства больных всех групп имели место осложнения СД1 в виде энцефалопатии, полинейропатии, артропатии, кардиопатии, липодистрофий. Уровень артериального давления в группах значимо не различался, потребность в инсулине была незначительно выше у больных III группы. Данные лабораторного обследования представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, достоверные различия в лабораторных показателях имели место только по отношению к концентрации глюкозы крови и частоты
Таблица 3. Характеристика микрофлоры мочи в исследованных группах больных СД1
Микрофлора мочи II группа, п = 61, п — % III группа, п = 29, п — %
Escherichia coli 28—45,90 7—24,14*
Enterobacter 7—11,48 13—44,83**
Citrobacter 1—1,64 1—3,45
Staphylococcus epidermidis 20—32,79 1—3,45***
Streptococcus haemolyticus 1— 1,64 6—20,69*
Другая микрофлора 4—6,56 1—3,45
* — р < 0,05 между группами; ** — р < 0,01 между группами; *** — р < 0,001 между группами
Таблица 4. Типы уропротеинограмм в исследованных группах больных с СД1
№ Типы протеинурии Степень дисфункции клубочков Степень дисфункции канальцев I группа, n = 56, n — % II группа, n = 61, n — % III группа, n = 29, n — %
1 Физиологический Отсутствует Отсутствует 24—42,86 23—37,70 10—34,48
2 Канальцевый Отсутствует Минимальная 1—1,79 2—3,28 1—3,45
3 Клубочковый Минимальная Отсутствует 5—8,93 6—9,84 2—6,90
4 Смешанный Минимальная Минимальная 6—10,71 7—11,48 4—13,79
5 Смешанный Минимальная Умеренная 1—1,79 — 1—3,45
6 Клубочковый Умеренная Отсутствует 4—7,14 5—8,20 —*
7 Смешанный Умеренная Минимальная 12—21,43 15—24,59 6—20,69
8 Смешанный Умеренная Умеренная 2—3,57 2—3,28 —
9 Смешанный Умеренная Выраженная — — 4—13,79*
10 Смешанный Выраженная Выраженная 1—1,79 1—1,64 1—3,45
* — различия достоверны по сравнению с I (контрольной) и II группами, р < 0,05
ации и ошибок средних величин; оценка достоверности различий средних и относительных величин проводилась с использованием /-критерия Стьюдента, различия считали достоверными при коэффициенте вероятности р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
У пациентов I группы моча была стерильна. У больных II группы (с транзиторной бактериурией) чаще других определялись E. coli и S/aphytococcus epidermidis — соответственно в 45,9 и в 32,8% случаев, без достоверных различий друг с другом и значимо чаще по сравнению с остальными микроорганизмами (р < 0,05). На третьем месте по частоте встречаемости был En/erobac/er — 11,5%, табл. 3.
В III группе больных с СД1 (с диагностической бактериурией) чаще других определялся энтеробактер — 44,8%, в 2 раза реже встречались кишечная палочка и гемолитический стрептококк — соответственно у 24,1 и у 20,7% детей. Как видно из таблицы 3, достоверные различия между группами имели место практически по отношению ко всему спектру микроорганизмов.
В выделенных группах больных был изучен качественно-количественный состав белка мочи. На основании анализа уропротеинограмм у пациентов с СД1 было определено 10 типов протеинурии, каждый из ко-
торых характеризовал уровень и степень дисфункции нефрона, табл. 4.
Во всех исследованных группах наиболее часто встречались 3 типа протеинурии: физиологический, смешанный тип с умеренной дисфункцией клубочков и минимальной дисфункцией канальцев и смешанный тип с минимальной дисфункцией клубочков и канальцев, табл. 4. Значимых различий по частоте встречаемости различных типов УПГ между I и II группами не было, что указывает на то, что транзиторная бактери-урия не оказывает какого-либо влияния на состояние нефрона. У больных с диагностической бактериурией (III группа) достоверно чаще по сравнению с первыми двумя группами наблюдалась смешанная протеинурия с умеренной дисфункцией клубочков и выраженной дисфункцией канальцев (р < 0,05). Изолированная клубочковая протеинурия с умеренной дисфункцией клубочков встречалась только у пациентов первых двух групп, что было значимо по сравнению с III группой (р < 0,05). Чтобы уточнить направленность воздействия бактериурии на состояние клубочков и канальцев, отдельно была проанализирована частота встречаемости различных степеней дисфункции клубочков и канальцев в исследованных группах больных, рис. 1, 2.
Как видно из рисунка 1, бактериурия не оказывала значимого влияния на состояние клубочков. Во всех группах больных СД1 наиболее часто дисфункция клубочков отсутствовала — соответственно у 44,64% де-
группа I группа II группа
□ Отсутствует Ö Минимальная
□ Умеренная
□ Выраженная
% 100 80 60 40 20 0
□ Отсутствует
□ Минимальная
□ Умеренная
□ Выраженная
группа I группа II группа
Рисунок 1. Частота встречаемости различных степеней дисфункции клубочков по данным УПГ в исследованных группах больных СД1
РИсунок 2. Частота встречаемости различных степеней дисфункции канальцев по данным УПГ в исследованных группах больных СД1
Таблица 5. Микрофлора мочи и показатели уропротеино-грамм у больных СД1 с асимптоматической и симптоматической бактериурией
тей I группы, у 40,98% пациентов II группы и у 37,93% — III группы. Примерно у трети детей всех групп дисфункция клубочков была умеренной — соответственно у 33,94, 36,07 и 34,48%; у четвертой — пятой части больных определялась минимальная дисфункция клубочков — соответственно в 21,43, 21,31 и 24,14% случаев; у единичных пациентов дисфункция клубочков была выраженной.
Как видно из рисунка 2, дисфункция канальцев отсутствовала более чем у половины больных I и II групп — соответственно в 58,93 и 55,74% случаев, и у 41,38% обследованных III группы, значимых различий не определялось. Минимальная и умеренная степени канальцевой дисфункции наблюдались одинаково часто у пациентов всех групп. В частоте встречаемости выраженной степени дисфункции канальцев между группами имелись достоверные различия: она определялась у единичных больных первых двух групп (со стерильной мочой — у 1,79% и транзиторной бактериурией — у 1,64%) и у 17,24% детей III группы (с диагностической бактериурией), р < 0,05. Полученные результаты свидетельствуют о значимо неблагоприятном влиянии бактериурии на состояние канальцев почек.
Симптомокомплекс инфекции мочевой системы (ИМС) характеризуется интоксикацией, дизуриями, болевым абдоминальным синдромом. Подобными симптомами может проявляться и состояние декомпенсации у больных СД1, в связи с чем трудно разграничить симптоматическую и асимптоматическую бак-териурию.
В настоящем исследовании только у 5 детей III группы (17,24%) бактериурия сочеталась с лейкоци-турией и протеинурией в общеклинических анализах мочи, т. е. имел место лабораторный симптомокомп-лекс ИМС (симптоматическая бактериурия). Было проведено сравнительное исследование микрофлоры мочи и уропротеинограмм у больных III группы с сиптомати-ческой и асимптоматической бактериурией, табл. 5.
Из таблицы 5 видно, что в подгруппе с асимптома-тической бактериурией микрофлора мочи была представлена грамотрицательными бактериями — Е. coli (50%) и Enterobacter (25%). У больных с симптоматической бактериурией более чем в половине случаев высевался Streptococcus haemolyticus (60%), достоверных различий в микрофлоре мочи у детей с асимптоматиче-ской и симптоматической бактериурией не было.
У пациентов с асимптоматической бактериурией одинаково часто уропротеинограмма была представлена физиологическим и смешанным типами протеину-рии — соответственно в 41,7 и 45,8% случаев, изолированные клубочковый и канальцевый типы встречались у небольшого числа больных. В подгруппе с симптоматической бактериурией определялся только смешанный тип протеинурии (100%), р < 0,001 между подгруппами. Отсутствие клубочковой и канальце-вой дисфункции наблюдалось только у пациентов с асимптоматической бактериурией, что было значимо по сравнению с больными с ИМС (р < 0,001); у последних дисфункция клубочков достоверно чаще по сравнению с другой подгруппой была умеренной (р < 0,05), табл. 5.
Заключение
Микрофлора мочи у больных СД1 в большинстве случаев была представлена грамотрицательными бактериями (E. coli и Enterobacter). Проведенный анализ установил значимые различия в составе микрофлоры мочи при транзиторной и диагностической бакте-риурии: у пациентов с диагностической бактериурией достоверно чаще выявлялись Enterobacter и Streptococcus haemolyticus, у детей с транзиторной бактериурией — E. coli и Staphylococcus epidermidis. Даже при наличии 105 КОЕ в 1 мл мочи и более в большинстве случаев бактериурия была асимптоматической.
Исследование уропротеинограмм позволило оценить состояние клубочков и канальцев при стерильной моче (при отсутствии микрофлоры) у больных с тран-зиторной и диагностической бактериурией. Было установлено, что транзиторная бактериурия не оказывает какого-либо влияния на состояние нефрона при диабете. Диагностическая бактериурия достоверно связана с более частой встречаемостью выраженной степени дисфункции канальцев. При наличии симптомов инфекции мочевой системы в 100% случаев определялась смешан-
Показатели Асимпто-матическая бактериурия, n = 24, n — % Симптоматическая бактериурия, n = 5, п — %
Микрофлора мочи
Escherichia coli Enterobacter Staph. epidermidis Citrobacter Str. haemolyticus Другая микрофлора 6—25,0 1—20,0
12—50,0 1—20,0
1—4,17 —
1—4,17 —
3—12,5 3—60,0
1—4,17 —
Уропротеинограмма типы протеинурии
Физиологический Канальцевый Клубочковый Смешанный 10—41,67 —
1—4,17 —
2—8,33 —
11—45,83 5—100,0**
Дисфункция клубочков
Отсутствует Минимальная Умеренная Выраженная 10—41,67** —
7—29,17 1—20,0
6—25,0 4—80,0*
1—4,17 —
Дисфункция канальцев
Отсутствует Минимальная Умеренная Выраженная 12—50,0** —
9—37,5 2—40,0
— 1—20,0
3—12,5 2—40,0
* — различия между группами достоверны, р < 0,05; ** — р < < 0,001
ная протеинурия, свидетельствующая о вовлечении в патологический процесс и клубочков и канальцев.
Литература:
1. Папаян А. В. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей / А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова. — СПб.: СОТИС, 1997. — 715 с.
2. Нефрология: руководство для врачей / Под ред. И. Е. Та-реевой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
3. Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: механизмы развития и прогрессирования, лечение и профилактика: Автор. дис. ... д.м.н. — Москва, 1995.
4. Ivandic М. The use of knowledge-based systems to improve medical knowledge about urinary analysis / М. Ivandic,
W. Hofmann, W. G. Glider // Clin. Chim. Acta. — 2000. — № 297. — P. 251—260.
5. Analysis of proteinuria using a commercial system for automated electrophoresis and isoelectric focusing / P. J. Jackson et al. // Ann. Clin. Biochem. — 1988. — №25. — P. 319— 324.
6. Brocklebank T. Sodium dodecyi sulphate Polyacrylamide electrophoresis patterns of proteinuria in various renal diseases of childhood / T. Brocklebank, E. H. Cooper, K. Richmond // Pediatr. Nephrol. — 1991. —№ 5. — P. 371—375.
7. Клиническое значение качественного и количественного анализа белкового состава мочи / О. В. Новоселова и др. // Лаборатория. — 2006. — № 1. — С. 7—9.
8. Габбасова Н. В. Диагностика заболеваний почек у детей с использованием анализа индивидуальных протеинов мочи: Автореф. дис. ... к.м.н. — Воронеж, 1998. — 25 с.
Значение маркеров бактериального воспаления при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций у лихорадяших детей
Е. В. Старовойтова, М. Л. Бакрадзе, В. В. Ботвиньева, В. К. Таточенко, А. М. Федоров, И. Л. Чашина
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
В исследовании оценивалась диагностическая ценность (чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения) уровня лейкоцитов, С-реактивного белка, прокальцитонина у остро лихорадящих детей. Приведена их сравнительная характеристика. Отмечено, что уровень лейкоцитов 10—15 X 10;/л не является надежным маркером бактериальной инфекции, С-реактивный белок как маркер бактериального воспаления обладает средними значениями чувствительности и специфичности, а прокальцитонин имеет наиболее высокий показатель специфичности.
Ключевые слова: лихорадка, дети, уровень лейкоцитов, С-реактивный белок, прокальцитонин
IMPORTANCE OF BACTERIAL INFLAMMATION MARKERS FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF BACTERIAL AND VIRAL INFECTIONS IN CHILDREN WITH FEVER
E. V. Starovoytova, M. D. Bakradze, V. V. Botvinieva, V. K. Tatochenko, A. M. Fedorov, I. L. Chaschina
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The investigations made involved the assessment of the diagnostic significance (sensitivity, specificity and positive and negative prognostic values) of the leukocyte count level, C-reaction protein and procalcitonin in children suffering from acute fever. The investigation report contains relevant comparative data. It is stated that the 10 15 X 10;/l leukocyte count level cannot be regarded as a reliable bacterial infection marker, for the C-re-action protein, as a bacterial inflammation marker, manifests medium sensitivity and specificity and procalcitonin exhibits the highest specificity index. Key terms: fever, children, leukocyte count level, C-reaction protein and procalcitonin
Лихорадка — наиболее частая причина срочного обращения к педиатру. На ранних сроках заболевания по данным анамнеза и осмотра не всегда возможно определить этиологию воспалительного процесса. Невозможность исключить бактериальную инфекцию часто приводит к необоснованной антибактериальной терапии. Нарастание лекарственной резистентности остро ставит вопрос о более адекватном назначении антибактериальных препаратов. При госпитализации лихорадящих больных возникает необходимость быстрейшей дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной природы лихорадки в связи с принципиально разными подходами к терапии. Эта диагностика зачастую трудна в связи с отсутствием высокоинформативных маркеров бактериального воспаления, особенно у детей с лихорадочным синдромом без явного очага инфекции. В настоящее время, наряду с данными анамнеза, осмотра, общего анали-
за крови (лейкоцитарная формула) в педиатрической практике используется показатель уровня С-реактивного белка (СРБ) как маркер бактериальной инфекции с высокой чувствительностью, но недостаточной специфичностью [1].
Прокальцитонин (ПКТ) — предшественник кальци-тонина, был впервые описан как новый маркер бактериальной инфекции в 1993 году [2]. Его уровень в плазме здоровых людей очень низкий и составляет менее 0,5 нг/мл, но при серьезных бактериальных инфекциях может достигать 1000 нг/мл. ПКТ относится к классу провоспалительных цитокинов. Доказано, что выработка ПКТ начинается через 3 часа после введения эндотоксина в кровоток здорового человека, пик концентрации достигается через 6 часов. В то же время уровень СРБ не повышается через 6 часов после инъекции эндотоксина, в связи с этим ПКТ в настоящее время рассматривается как более предпочтитель-
