CC BY
23
■ И. Н. BOPOBUOBA И АР. ИНФИиИРОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
была диагностирована кефалогематома. Гипотрофия плода была зарегистрирована у 2 новорожденных из основной группы, у 1 — из контрольной и у 4 — из группы сравнения.
Обследование на ВПЧ проводилось на 5 день жизни у всех детей. В результате в основной группе выявилось, что 6 (11,8%) новорожденных инфицированы ВПЧ. В контрольной группе инфицированных ВПЧ не обнаружено. Нами также было обнаружено, что в группе сравнения у женщин, не состоявших на учете в женской консультации, было обнаружено 4 (14,8%) ребенка, инфицированных ВПЧ.
Нами отмечено, что все 6 новорожденных с выделенным вирусом папилломы человека из основной группы находились на грудном вскармливании, состояние у всех детей оценивалось как удовлетворительное и ранний неонатальный период у 5 новорожденных протекал без особенностей. Однако исключением явился 1 новорожденный с патологической желтухой неуточненного генеза. Новорожденный получал терапию согласно характеру и тяжести состояния основного заболевания.
Стоит подчеркнуть, что все дети, инфицированные ВПЧ из группы сравнения, имели особенности течения раннего неонатального периода. 3 (72,8%) новорожденных, рожденных от матерей, не состоявших на учете в женской консультации, находились на смешанном вскармливании и 1 ребенок — на грудном (в анамнезе у матери ребенка — 7 родов). У 1 ребенка была кефалогематома при родовой травме, у 1 — патологическая желтуха неуточненного генеза, у 1 новорожденного — перелом ключицы при родовой
травме, паралич Эрба и АВО-конфликт (ГБН), и у 1 — гипотрофия плода.
В группе сравнения анамнестически выявлено отсутствие инфекционного контроля в фертильном возрасте, а также достаточно высокая частота смены половых партнеров (5 и более) по сравнению с контрольной группой.
Важно отметить, что в нашем исследовании дети, рожденные от матерей, не наблюдавшихся в женской консультации, имеют такой же риск инфицирования ВПЧ, как и дети, рожденные от матерей с ПВИ. Большинство авторов указывают на более низкую частоту инфицирования ВПЧ (1—4%) при вертикальной передачи от матери ребенку [2, 4], но в данных исследованиях изучалось распространение ВПЧ в популяции. Другие авторы отмечают гораздо более высокую частоту инфицирования новорожденных — от 14,7 до 50% [3], при этом обследование проходило в группе риска.
Литература:
1. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 9—42.
2. Smith Е. Human papillomavirus prevalence and type in newborn and parents concordance and modes of transmission / / Sexually Transmitted Diseases. — 2004. — V. 31. — Р. 57—62.
3. Wang X. Maternal-fetal transmission of human papillomavirus / X. Wang, Q. Zhu, Н. Rao // China Medicine Journal. —
1998. — V. 111. — Р. 726—727.
4. Tenti Р. Perinatal transmission of human papillomavirus from gravidas with latent infection // Obstetrics Gynecology. —
1999. — V. 93. — Р. 475—479.
Характеристика уропротеинограмм при постстрептококковом гаомеруаонефрите у детей
Н. В. Габбасова, Е. А. Голошапова, Е. В. Саргина
Областная детская клиническая больница № 1, Воронеж
Было проведено 101 исследование уропротеинограмм (УПГ) у пациентов с острым постстрептококковым гломерулонеф-ритом (ОПСГН), находившихся на лечении и обследовании в нефрологическом отделении ОД КБ г. Воронежа. У половины больных (52—51,49%) исследование УПГ было проведено в острый период гломерулонефрита (мочевой синдром был представлен сочетанием протеинурии с гематурией) — 1 группа; у пятой части пациентов ОПСГН (21 — 20,79%) — в период клинической ремиссии (мочевой синдром был представлен изолированной гематурией) — 2 группа; у остальных (28 — 27,72%) — в период клинико-лабораторной ремиссии — 3 группа. Исследование уроп-ротеинограммы позволило установить характер протеинурии (клубочковый, канальцевый, смешанный), различные степени дисфункции нефрона у больных ОПСГН. В острый период болезни в 100% случаях наблюдалась смешанная проте-инурия, наиболее часто был определен тип протеинурии с умеренной дисфункцией клубочков и канальцев; из клубоч-ковых протеинов у большинства больных встречались альбумин, пре- и постальбумины, трансферрин, гаптоглобин и иммуноглобулин С, из канальцевых — легкие цепи 1дС и мономерный гемоглобин. Мономерный гемоглобин определяется у 100% пациентов с ОПСГН и, возможно, является маркером почечной гематурии. Ключевые слова: острый постстрептококковый гломерулонефрит, уропротеинограмма, дети
Острый постстрептококковый гломерулонеф-рит (ОПСГН) — острое диффузное иммунное воспалительное поражение почек, преимущественно клубочков, возникающее после стрептококковых заболеваний (ангина, скарлатина, стрептодермия и др.). Заболевание проявляется спустя некоторый латентный
период и классически проявляется мочевым синдромом (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилинд-рурия), отеками, артериальной гипертензией [1, 2]. При морфологическом исследовании основная тяжесть патологических изменений отмечается в клубочках (пролиферация мезангиальных и эндотелиальных кле-
ток), однако имеет место и различная выраженность поражения тубулоинтерстициальной ткани почек (дистрофия эпителия канальцев, отек и инфильтрация ин-терстиция) [3, 4].
Существуют две эпидемиологические формы ОПСГН: спорадическая и эпидемическая. При эпидемической форме гломерулонефрит практически у всех заканчивается выздоровлением, эта форма в настоящее время встречается эпизодически; в основном, ОПСГН носит спорадический характер. Обратное развитие почечного поражения достигается путем этиологического подхода к лечению — применением антибиотиков. Однако даже при своевременном устранении возбудителя болезни у 10—15% больных острый гломерулонефрит переходит в хроническую форму [1, 2].
Остановить или замедлить прогрессирование патологического процесса в почках возможно с помощью патогенетической терапии. Патогенез острого гломе-рулонефрита связан с иммунокомплексным воспалением с активацией систем комплемента и гемостаза. Однако до настоящего времени не изученными до конца остаются причины патологического развития основных клинических симптомов ОПСГН, заинтересованные в хронизации воспалительного процесса.
В течение длительного периода времени неблагоприятное развитие гломерулонефрита связывали со степенью поражения клубочкового аппарата почек. Новые данные о гомеостатической, эндокринной, реаб-сорбционной, концентрационной функциях почек повысили интерес к изучению состояния канальцевого аппарата у больных с гломерулярной патологией. В конце 70-х годов прошлого столетия М. С. Ратнер и соавт. (1977) указали на связь повреждения клубочков с тубулоинтерстициальным компонентом. В настоящее время поражению канальцев и интерстиция отводится ведущая роль в прогрессировании гломерулонефрита [3, 5, 6].
Согласно современным представлениям, тубуло-интерстициальное повреждение обусловливает нарушение как собственно канальцевых функций, так и клу бочковой фильтрации [4, 7]. Любое повреждение клеток паренхимы почек (иммунными комплексами, токсинами, ишемией) стимулирует продукцию ими медиаторов воспаления: интерлейкинов, трансформирующего фактора роста, фактора некроза опухоли, тромбоцитарного и эпителиального факторов роста и многих других [8—10]. В результате притока лейкоцитов и моноцитов в области повреждения формируется воспалительный инфильтрат. Поражение тубулоинтерс-тициальной ткани является поэтапным процессом и включает в себя инфильтрацию интерстиция воспалительными клетками, развитие фиброза и, в дальнейшем, атрофию канальцев.
В течение многих лет обсуждается токсическое влияние на канальцевый эпителий протеинурии. И хотя не полностью изучены механизмы развития интерсти-циального воспаления, достаточное количество экспериментальных данных подтвердили прямую связь между уровнем протеинурии, с одной стороны, и степенью инфильтрации интерстициальной ткани и фиброза с другой [11].
Существует несколько гипотез относительно механизмов повреждения канальцев почки протеинурией: обструкция просвета канальцев белковыми цилиндрами, развитие воспаления в результате избыточной ре-абсорбции белка, ведущей к изменению свойств тубу-лярных клеток, и другие. Наибольшее признание получила гипотеза нефротоксичности протеинурии [12].
Токсическое влияние на клетки проксимальных канальцев оказывают профильтровавшиеся липиды, связанные с альбумином, компоненты комплемента, трансферрин; они вызывают активацию ядерного фактора транскрипции, который увеличивает синтез тубу-лярными клетками цитокинов и факторов роста, запускающими интерстициальный фиброз [13, 14].
Протеинурия стимулирует выработку эпителием канальцев ангиотензина II, который также вызывает высвобождение этими клетками цитокинов, хемокинов, факторов роста, что ведет к повышению пролиферации фибробластов и их трансформации в миофиброб-ласты [15, 16]. Значительное влияние на интерстици-альную ткань оказывает трансформирующий фактор роста-в, он стимулирует секрецию коллагенов, фиб-ронектина, гепарансульфатпротеогликанов и ингибиру-ет продукцию активатора плазминогена и металло-протеиназ (ферментов, в норме разрушающих интер-стициальные белки) [17, 18].
3начительное влияние протеинурии на прогрессиро-вание нефропатий способствует повышению интереса к изучению белкового спектра мочи при различных заболеваниях почек. По составу уропротеинов можно установить уровень поражения нефрона. Поэтому в последние годы все большее применение находят имму-нохимические, радиоиммунологические и другие методы лабораторной диагностики, позволяющие выявлять повышенную экскрецию отдельных белковых молекул, являющихся маркерами поражения клубочков и канальцев [19]. Однако в клинической практике наиболее важным является оценка всего спектра экс-кретируемых с мочой белковых фракций.
Исследование белка мочи методом автоматизированного электрофореза в градиентном полиакрила-мидном геле позволяет выявлять протеины в диапазоне молекулярных масс от 10 до 330 килодальтон (кДа), включающего в себя маркеры клубочковой и канальце-вой протеинурии [20]. В связи с тем, что доминирующую роль в прогрессировании гломерулонефрита отводят повреждению тубулоинтерстиция, особенный интерес вызывает патологическая экскреция канальцевых протеинов у пациентов с ОПСГН.
Целью исследования явилось изучение качественного спектра белка мочи с помощью метода электрофореза в полиакриламидном геле у детей с ОПСГН.
Материалы и методы исследования
Было проведено 101 исследование уропротеинограмм (УПГ) у пациентов с ОПСГН, находившихся на лечении и обследовании в нефрологическом отделении ОДКБ г. Воронежа; характеристика больных представлена в таблице 1. Широкий диапазон значений протеинурии, гематурии и других показателей был обусловлен тем, что пациенты поступали в областной стационар в разные сроки от начала заболевания.
Таблица 1. Общая характеристика больных ОПСГН
Показатели Частота встречаемости, п — % Среднее значение, & ± о Диапазон значений
Возраст, годы 9,85 ± 3,43 1,3—15,5
Давность болезни, мес. 1,03 ± 0,23 0,1—1,5
Пол: мужской женский 65—64,36 36—35,64
Место жительства: город село 70—69,31 31—30,69
Повышение титра АС Г, АСТЛ(О) 101—100,0
ОПН в дебюте болезни 29—28,71
Белок мочи: (—) (+) г/л 2—1,98 99—98,02 1,189 ± 3,228 0,033—26,4
Эритроциты мочи > 1,0 X 106/л 95—94,06 357,7 ± 704,3 2,0—4220,0
Лейкоциты мочи > 1,0 X 106/л 73—72,28 25,21 ± 28,37 2,5—194,0
АД: систолическое, мм рт. ст. диастолическое, мм рт.ст. 126,76 ± 21,70 83,05 ± 18,41 80—180 40—135
Гемоглобин, г/л 107,5 ± 14,79 72—152
Лейкоциты, X 109/л 5,27 ± 1,55 3,2—12,6
СОЭ, мм/ч 24,2 ± 17,4 1—68
Общий белок, г/л 72,7 ± 7,3 59,0—89,0
Холестерин, мМ/л 4,8 ± 1,25 2,7—9,9
в-липопротеиды, мг 491,6 ± 152,5 215—1294
Мочевина, мМ/л 7,72 ± 5,25 3—35,9
Креатинин, мг% 1,11 ± 0,57 0,65—5,9
У половины больных (52—51,49%) исследование УПГ было проведено в острый период гломерулонефрита (мочевой синдром был представлен сочетанием про-теинурии с гематурией) — 1 группа; у пятой части пациентов с ОПСГН (21—20,79%) — в период клинической ремиссии (мочевой синдром был представлен изолированной гематурией) — 2 группа; у остальных (28 — 27,72%) — в период клинико-лабораторной ремиссии — 3 группа. Количество эритроцитов мочи в 1 группе больных составило, в среднем, 216,5 + 34,4 X X 106/л, во 2 группе — 12,76 ± 2,93 X 106/л, различия были достоверными, р < 0,001.
В образцах мочи общеклиническими методами проводили определение белка, лейкоцитов, эритроцитов (по Каковскому-Аддису), и они замораживались с азидом натрия при температуре —20 "С до исследования уропротеинограмм.
Контрольную группу составили 20 здоровых детей, не имевших изменений в анализах крови и мочи, не болевших в течение месяца до исследования УПГ рес-пираторно-вирусной инфекцией.
Качественный состав белка мочи — уропротеиног-рамму — исследовали методом автоматизированного
электрофореза в градиентном 8—25% полиакрила-мидном геле на аппарате Phast System (Швеция). Обработка уропротеинограмм проводилась с помощью сканера Sharp JX 330, персонального компьютера и коммерческой программы «Image Master». Градиентные гели с концентрацией полиакриламида 8—25% позволяют идентифицировать белковые молекулы в диапазоне молекулярных масс от 9 до 330 кДа, формируя логарифмическую зависимость между расстоянием, которое прошел протеин, и его молекулярной массой. Молекулярные массы протеинов сопоставлялись с известными молекулярными массами стандартных белков.
В качестве стандарта молекулярных масс (м.м.) использовали Low Molecular Weight Calibration kit фирмы Pharmacia LKB, Австрия. В каждом флаконе низкомолекулярных калибровочных белков содержалась лиофили-зированная смесь нескольких протеинов: фосфорилазы Б (м.м. — 94 кДа, концентрация — 21 мг/л), альбумина быка (м.м. — 67 кДа, концентрация — 28 мг/л), овальбумина яичного белка (м.м. — 43 кДа, концентрация — 49 мг/л), карбоангидразы эритроцитов быка (м.м. — 30 кДа, концентрация — 28 мг/л), антитрипсина (м.м. — 20,1 кДа, концентрация — 29 мг/л), a-лактальбумина коровьего молока (м.м. — 14,4 кДа, концентрация — 40 мг/л). Электрофорез проводился на коммерческих гелях (PhastGel gradient 8—25) в присутствии буфферной системы стрипов (PhastGel SDS buffer stri ps). Модифицированная окраска гелей нитратом серебра позволила обнаруживать протеины в концентрации 0,3 мг/л. Идентификация белковых молекул основана на определении их молекулярных масс путем сравнения со стандартом. Использование коммерческой программы «Image Master» позволяет определять, наряду с молекулярной массой, процентное и абсолютное содержание индивидуальных протеинов. При анализе полученных данных мы использовали результаты исследований зарубежных ученых, которые для идентификации индивидуальных протеинов, наряду с определением молекулярной массы белков, одновременно проводили изоэлектрическое фокусирование, иммуноблотинг, иммунохимические исследования [21, 22].
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы «Statistica 5.0», различия между средними величинами считали достоверными при коэффициенте вероятности р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
В процессе электрофореза было выделено до 30 отдельных белковых фракций; белки с молекулярной массой до 57 кДа относятся к канальцевым протеинам, с молекулярной массой 58 кДа и выше — к клубочковым. Исходя из литературных данных и собственных исследований, были выделены и обозначены пять функционально-значимых классов протеинов: малые микропротеины (ММП, м.м. 10—21 кДа), средние микропротеины (СМП, м.м. 22—57 кДа), альбумины (АЛБ, м.м. 58—75 кДа), среднемолекулярные глобулины (СМГ, м.м. 76—160 кДа) и высокомолекулярные протеины (ВМП, м.м. 161—330 кДа). Разделение белковых молекул на классы было целесообразно
Таблица 2. Частота встречаемости классов протеинов в выделенных группах больных ОПСГН
Классы протеинов 1 группа п = 52, п — % 2 группа п = 21, п — % 3 группа п = 28, п — % Контроль п = 20, п — % Достоверност+ различий, р
Малые микропротеины (м.м. 10 — 21 кДа) 52—100,0 14—66,67 310,71 — "1 1-, < 0,01 — 2, 3, контроль р2 3 < 0,001 г^2 — 3, контроль ^/*■>*■>
Средние микропротеины (м.м. 22 — 57 кДа) 43 — 82,69 4—19,05 6 — 21,43 — р1 2 3 < 0,001 —2, 3, контроль р , , < 0,05 "контроль — 2, 3 '
Альбумины (м.м. 58 — 75 кДа) 52—100,0 21—100,0 28—100,0 20—100,0
Среднемолекулярные глобулины (м.м. 76—160 кДа) 52—100,0 18—85,71 20 — 71,43 — р1 3 < 0,01 — 3, контроль ' р 2 , < 0,001 ^контроль — 2, 3
Высокомолекулярные протеины (м.м. 161 — 330 кДа) 13 — 25,0 — — — р1 2 3 < 0,001 -2, 3, контроль
Таблица 3. Частота встречаемости видов уропротеинограмм в выделенных группах больных ОПСГН
Виды УПГ 1 группа п = 52, п — % 2 группа п = 21, п — % 3 группа п = 28, п — % Контрол ь п = 20, п — % Достоверност ь различий, р
ММ СМП из ^ А СМГ ВМП
- - + - - — 2—9,52 8 — 28,57 20—100,0 р1—3 < 0,01 рконтроль — 1, 2, 3 < °'01
- - + + - — 4—19,05 11 — 39,29 Р1—2, 3 < 0'05 р 2 3 < 0,05 "контроль — 2, 3 '
+ - + - - — 1—4,76 — — —
- + + + - — 1—4,76 6 — 21,43 р1—3 < 0,05 р < 0,05 ^контроль — 1, 2, 3
+ - + + - 8—15,38 10—47,62 3—10,71 — р1—2 < 0,05 р2—3 < 0'05 р 1 2 < 0,01 ^контроль — 1, 2
+ + + + - 31 — 59,62 3—14,29 — — р1 2 3 < 0,001 — 2, 3, контроль
+ - + + + 1—1,92 — — — —
+ + + + + 12 — 23,08 — — — р 2 2 < 0,01 — 2, 3, контроль
для суждения о селективности гломерулярной фильтрации и тубулярной реабсорбции и определения степени дисфункции клубочков и канальцев (минимальной, умеренной, выраженной). В четырех классах протеинов было идентифицировано 16 индивидуальных белковых фракций. Уропротеинограмма здоровых детей была представлена единственной фракцией альбумина в количестве до 26 мг/л.
В острый период гломерулонефрита (1 группа) в уропротеинограммах всех пациентов (100%) определялись белковые молекулы классов малых микропротеинов, альбуминов и среднемолекулярных глобулинов. У большинства больных наблюдались средние микропротеины (в 82,69% случаев), у 25% детей — высокомолекулярные протеины, табл. 2.
По достижение клинической ремиссии ОПСГН, но сохранении в анализах мочи гематурического синдрома (2 группа), в 100% случаях в уропротеинограммах больных встречались только альбумины. У большинства пациентов наблюдались среднемолекулярные глобулины (85,71%) и малые микропротеины (66,67%), у пятой части детей — средние микропротеины (19,05%).
У больных с клинико-лабораторной ремиссией (3 группа), кроме альбуминов, определяемых у всех обследованных, у большинства пациентов определялись среднемолекулярные глобулины (71,43%), ка-нальцевые белки наблюдались у небольшого числа детей, соответственно ММП — у 10,71% и СМП — у 21,43%.
Как видно из таблицы 2, частота встречаемости классов ММП, СМИ, СМГ и ВМП в 1 группе больных была достоверно выше по сравнению с остальными группами и контролем. Между 2 и 3 группами значимые различия были определены только по отношению к частоте встречаемости малых микропротеинов, частота встречаемости классов малых и средних протеинов и среднемолекулярных глобулинов в этих группах также была достоверно выше по сравнению с контролем.
В зависимости от различных сочетаний классов протеинов между собой у больных ОПСГН было получено 8 видов уропротеинограмм, табл. 3. Для 1 группы наиболее характерным было сочетание малых и средних микропротеинов, альбуминов и среднемолекулярных глобулинов (59,62%). Во 2 группе чаще других определялась сочетанная экскреция малых
Таблица 4. Частота встречаемости уропротеинов в выделенных группах бол ь ных ОПСГН
Классы протеинов Белковые фракции 1 группа п = 52, п — % 2 группа п = 21, п — % 3 группа п = 28, п — % Контрол п = 20, п — % Достоверност различий,р
Малые микропротеины (м.м. 10— 21 кДа) У-следовой протеин 13 — 25,0 1—4,76 — — "1 -) ч < 0,05 — 2, 3, контроль
в2-микроглобулин 16 — 30,77 1—4,76 — — р1 2 3 < 0,01 — 2, 3, контроль
Рибонуклеаза 22—42,31 — 1 — 3,57 — р1 2 , < 0,001 1 2, 3, контрол
Лизоцим 5—9,62 — — — р1 2, 3, контрол < 0,05 1 2, 3, контрол
Мономерный НЬ 52—100,0 13—61,90 3—10,71 — р 11 < 0,01 1 2, 3, контрол р1 2, 3, контрол < 0,001 1 2, 3, контрол
Ретинол-связыв. белок 2—3,85 1—4,76 — — —
Средние микропротены (м.м. 22 — 57 кДа) Легкие цепи 1дС 43 — 82,69 3—14,29 6 — 21,43 — р1 2 , < 0,001 1 2, 3, контрол р3 контрол < 0,05 3 контрол
а1-микроглобулин 34—65,38 1—4,76 — — р1 2, 3, контрол < 0,001 1 2, 3, контрол
а1-кислый гликопротеид 35—67,31 3—14,29 1 — 3,57 — р1 2 3 < 0,001 1 2, 3, контрол
Альбумины (м.м. 58 — 75 кДа) Преал бумин 45 — 86,54 5 — 23,81 5—17,86 — р1 2, 3, контрол < 0,001 1 2, 3, контрол р2, 3 контрол < 0,05 2, 3 контрол
Ал бумин 52—100,0 21—100,0 28—100,0 20—100,0 —
Постал бумин 52—100,0 17—80,95 17—60,71 — р1 2, 3, контрол < 0,05 1 2, 3, контрол р2, 3 контрол < 0,001 2, 3 контрол
Среднемоле-кулярные глобулины (м.м. 76 — 160 кДа) Трансферрин 52—100,0 17—80,95 19—67,86 — р1 2, 3, контрол < 0,05 1 2, 3, контрол р2, 3 контрол < 0,001 2, 3 контрол
Гаптоглобин 38—73,08 4—19,05 2—7,14 — р1 2, 3, контрол < 0,001 1 2, 3, контрол р2 контрол < 0,001 2 контрол
Димерный А1 14—26,92 — — — р1 2, 3, контрол < 0,001 1 2, 3, контрол
Иммуноглобулин С 50—96,15 15 — 71,43 16 — 57,14 — р1 , , < 0,05 1 2, 3, контрол р2, 3 контрол < 0,001 2, 3 контрол
микропротеинов, ал буминов и среднемолекулярных глобулинов — у 47,62% боль ных. У пациентов 3 группы наиболее часто наблюдался вид УПГ, представляющий собой сочетание ал буминов и среднемо-лекулярных глобулинов, — в 39,29% случаев.
Качественный белковый состав мочи в исследованных группах боль ных ОПСГН представлен в таблице 4. Единственной фракцией, встречающейся у всех детей, был ал ь бумин. В период разгара болезни (1 группа) у всех больных ОПСГН (в 100% случае) в уропротеиног-рамме определялис также постал бумин, трансферрин и мономерный гемоглобин. Практически у всех пациентов выявлялис ь иммуноглобулин С (96,15%), преал ьбу-мин (86,54%) и легкие цепи иммуноглобулина С (82,69%). Более чем у половины больных 1 группы встречались гаптоглобин (73,08%), а1-кислый гликоп-ротеид (67,31%), а1-микроглобулин (65,38%). Частота встречаемости практически всех белковых фракций, кроме аль бумина, в этой группе пациентов была значимо выше по сравнению с остал ными группами и контролем.
У бол ных с изолированной гематурией (2 группа) в бол шинстве случаев уропротеинограмма была представлена постал ь бумином (80,95%), трансферрином (80,95%), иммуноглобулином С (71,43%) и мономерным гемоглобином (61,90%). У пациентов 3 группы (с
нормальными анализами мочи) более чем в половине случаев определялис клубочковые протеины: постал -бумин (60,71%), трансферрин (67,86%) и иммуноглобулин С (57,14%). Между 2 и 3 группами достоверные различия в качественном белковом спектре мочи имели место тол ко по отношению к частоте встречаемости мономерного гемоглобина. Между последними группами и контролем значимые различия в частоте встречаемости белковых фракций были получены по отношению ко всем клубочковым уропротеи-нам, мономерному гемоглобину и легким цепям иммуноглобулина С.
Были установлены достоверные корреляционные зависимости между присутствием в УПГ отдель ных белков и концентрациями гемоглобина, общего белка сыворотки крови, холестерина, липопротеидов, мочевины и креатинина; уровнями протеинурии, гематурии и лейкоцитурии. Так, например, с гемоглобином коррелировали у-следовой протеин, в2-микроглобулин и ри-бонуклеаза (г = —0,23—0,25, р < 0,05); с увеличением степени протеинурии возрастала частота встречаемости всех белковых фракций (г = 0,22—0,63, р < 0,05).
В связи с наличием в уропротеинограммах всех бол ных 1 группы класса малых микропротеинов (м.м. 10—22 кДа) и относящегося к данному классу моно-
мерного гемоглобина, был проведен анализ зависимости состава белковых фракций этого класса от уровня протеинурии. Малые микропротеины определялись в 52 исследованиях, уропротеинограммы были представлены различными сочетаниями отдельных белковых фракций этого класса между собой, табл. 5.
Как видно из таблицы 5, наблюдалось 10 различных вариантов состава малых микропротеинов. В половине случаев (51,92%) ММП были представлены единственной фракцией мономерного гемоглобина. Наиболее частыми сочетаниями уропротеинов были: мономерный гемоглобин + рибонуклеаза (15,38%) и мономерный гемоглобин + в2-микроглобулин + рибонуклеаза (13,46%). Состав белкового спектра малых микропротеинов не зависел от уровня протеинурии, не было получено значимых различий между белком мочи у бол ь ных с наиболее часто встречающимися сочетаниями фракций ММП.
По составу в УПГ классов уропротеинов и представляющих их отдельных белковых фракций были определены степени дисфункции клубочков и канал ьцев — минимальная, умеренная и выраженная. На основании анализа уропротеинограмм у обследованных детей было выделено 11 типов протеинурии: физиологический, два клубочковых (с минималь ной и умеренной степен ь ю дисфункции), канал ьцевый и сем ь смешанных. Смешанный тип протеинурии был представлен различными сочетаниями клубочковых (м.м. 58—330 кДа) и каналь-цевых уропротеинов (м.м. 10—57 кДа), табл. 6.
Как видно из таблицы 6, у детей контрол ь ной группы в 100% случаев была определена физиологическая протеинурия. У пациентов с ОПСГН 1 группы наблюдалась толь ко смешанная протеинурия. Наиболее часто встречались типы с умеренной дисфункцией клубочков и канальцев (42,31%) и с умеренной дисфункцией клубочков и выраженной дисфункцией каналь цев (26,92%). Практически все типы протеинурии, кроме 7-го (с умеренной дисфункцией клубочков и минимальной дисфункцией канальцев), определялись тол ь -ко у боль ных в острый период болезни, что было достоверно значимо по сравнению с другими группами и контролем (р < 0,05).
У больных 2 группы наиболее часто наблюдались смешанная протеинурия с умеренной дисфункцией клубочков и минимальной дисфункцией канальцев (47,62%) и клубочковая протеинурия с умеренной дисфункцией клубочков (19,05%), без достоверных различий с 3 группой и значимо чаще по сравнению с 1 и контроль ной группами (р < 0,05).
В период наступления клинико-лабораторной ремиссии (3 группа) примерно с одинаковой частотой определялись физиологическая протеинурия (28,57%, р < 0,001 по сравнению с контролем), клубочковые типы с минималь ной (21,43%, достоверно чаще по сравнению со всеми группами, р < 0,05) и умеренной (21,43%, достоверно чаще по сравнению с 1 и контрольной группами, р < 0,05) дисфункцией клубочков и смешанная протеинурия с умеренной дисфункцией клубочков и минималь ной дисфункцией канал ьцев (25%, р < 0,01 по сравнению с контролем).
Некоторым больным исследование уропротеинограмм было проведено неоднократно.
Таблица 5. Возможные сочетания в УПГ индивидуал ьных белковых фракций малых микропротеинов в 1 группе бол ьных ОПСГН
Белковые фракции* Число бол ь-ных, п = 52, п — % Уровен проте-инурии, г/л, & ± т
Мон. НЬ + уСП + Р2М + Рб + + Лиз + РСБ 1—1,92 0,33 + 0
Мон. НЬ + уСП + Р2М + Рб + Лиз 3—5,77 0,143 + 0,044
Мон. НЬ + уСП + Р2М + Рб 7—13,46 0,590 + 0,169
Мон. НЬ + уСП + Р2М + Лиз 1—1,92 1,0 + 0
Мон. НЬ + Р2М + Рб + РСБ 1—1,92 1.98 + 0
Мон. НЬ + Р2М + Рб 2—3,85 0,561 + 0,429
Мон. НЬ + Рб 8—15,38 0,202 + 0,074
Мон. НЬ + уСП 1—1,92 0,33 + 0
Мон. НЬ + Р2М 1—1,92 0,66 + 0
Мон. НЬ 27—51.92 0,653 + 0,262
* — Мон. НЬ — мономерный гемоглобин, уСП — у-следовой протеин, Р2М — в2-микроглобулин, Рб — рибонуклеаза, Лиз — лизоцим, РСБ — ретинол-связываюший белок
Пример 1. Больная Юлия С., 9 лет. В течение 2,5 лет до заболевания ОПСГН девочке был поставлен диагноз ин-сулинозависимого сахарного диабета, семейного типа, проводилос ь исследование уропротеинограммы, была определена физиологическая протеинурия. ОПСГН развился через 2 недели после оперативного вмешатель ства по поводу острого аппендицита. Клинические проявления гломеруло-нефрита были выраженными (отеки, гипертония, мочевой синдром). Уропротеинограмма в период ОПСГН была представлена протеинами всех пяти классов, установлена смешанная протеинурия с выраженной дисфункцией клубочков и канальцев, были идентифицированы такие белковые фракции, как в2-микроглобулин, мономерный гемоглобин, ре-тинол-связывающий белок, легкие цепи иммуноглобулина С, а1-микроглобулин, а1-кислый гликопротеид, альбумин, пре- и постальбумины, трансферрин, гаптоглобин, иммуноглобулин С. Через 1 месяц после дебюта ОПСГН была констатирована клинико-лабораторная ремиссия, на уропротеинограмме была определена физиологическая протеинурия.
Пример 2. Больной Саша П., 11 лет. Дебюту гломеруло-нефрита предшествовало острое респираторное заболевание, после которого появилась макрогематурия. На постстрептококковую этиологию указывало повышение титра АСГ, АСТЛ(О) более чем в 5 раз. В острый период ОПСГН на уропротеинограмме был выявлен смешанный тип протеинурии с умеренной дисфункцией клубочков и канальцев, были идентифицированы рибонуклеаза, мономерный гемоглобин, ретинол-связывающий белок, легкие цепи иммуноглобулина С, а1-микроглобулин, а1-кислый гликопротеид, альбумин, пре- и постальбумины, трансферрин, гаптоглобин, иммуноглобулин С. Аналогичная картина наблюдалась через 3 месяца от начала заболевания, а также и через
Таблица 6. Частота различных типов протеинурии у бол ь ных ОПСГН
№ Тип протеинурии Степен ь дисфункции клубочков Степен ь дисфункции канальцев 1 группа п = 52, п — % 2 группа п = 21, п— % 3 группа п = 28, п— % Контроль п = 20, п — %
1 Физиологический — — — 2—9,52 8 — 28,57 20—100,0
2 Канальцевый — Минимал ь ная — 1—4,76 — —
3 Клубочковый Минималь ная — — — 6 — 21,43 —
4 Клубочковый Умеренная — — 4—19,05 6 — 21,43 —
5 Смешанный Минималь ная Минимал ь ная — 2—9,52 1 — 3,57 —
6 Смешанный Минималь ная Умеренная — 2—9,52 — —
7 Смешанный Умеренная Минимал ь ная 5—9,62 10—47,62 7 — 25,0 —
8 Смешанный Умеренная Умеренная 22—42,31 — — —
9 Смешанный Умеренная Выраженная 14 — 26,92 — — —
10 Смешанный Выраженная Умеренная 7—13,46 — — —
11 Смешанный Выраженная Выраженная 4 — 7,69 — — —
2 года от дебюта гломерулонефрита, была диагностирована хроническая форма гломерулонефрита.
В первом случае гломерулонефрит имел циклическое течение, во втором — первично-хроническое. Обращает на себя внимание, что в случае циклического течения степен ь поражения нефрона была максимальной (выраженная дисфункция клубочков и канал ь цев), были идентифицированы такие маркеры поражения каналь цев, как в2-микроглобулин, рети-нол-связывающий белок, легкие цепи иммуноглобулина С, а1 -микроглобулин, а1-кислый гликопротеид, однако уже через месяц состояние почек было в норме.
Во втором случае степен ь поражения нефрона была умеренной (умеренная дисфункция клубочков и канал ь цев), из общепризнанных маркеров тубулярной дисфункции определялись только белки, относящиеся к классу средних микропротеинов (легкие цепи иммуноглобулина С, а1-микроглобулин, а1-кислый гликопротеид). Качественный состав белка мочи остался неизменным как в течение острого периода болезни, так и в дал ь нейшем.
Заключение
Проведенное исследование качественного состава белка мочи у бол ь ных с ОПСГН в период разгара клинических проявлений установило смешанный характер протеинурии в 100% случаев. Полученные резуль таты свидетель ствуют о том, что при остром гломерулонефрите протеинурия всегда представлена не только клубочковым, но и каналь цевым компонентом, причем выраженность последнего может превышать степень поражения клубочков. Изолированная клубочковая протеинурия была определена только у больных с клинической ремиссией при наличии в мочевом синдроме незначител ь ной гематурии и у пациентов с клинико-лабораторной ремиссией (с нормал ь -ными анализами мочи).
Проведенный анализ выявил бол ьшое разнообразие белкового спектра мочи у бол ь ных ОПСГН: было получено 8 различных сочетаний классов протеинов между собой (видов УПГ), 11 типов уропротеинограмм, каж-
дый из которых характеризовал уровень и степень дисфункции нефрона. Были выделены наиболее характерные уропротеинограммы в разные периоды болезни. По достижению клинико-лабораторной ремиссии физиологическая протеинурия была выявлена менее чем у трети пациентов. У бол ь шинства детей, перенесших ОПСГН, уропротеинограмма указывала на ту или иную степен ь дисфункции клубочков и/или канал ьцев.
В настоящем исследовании было установлено, что при сочетании в мочевом синдроме протеинурии с гематурией в 100% случаев, а при изолированной гематурии — в 61,9%, в уропротеинограмме определялся мономерный гемоглобин, представляющий собой протеин с молекулярной массой 15 кДа (примерно одну четвертую част ь молекулы гемоглобина). В просвете канальцев оказывается различное количество эритроцитов, часть из которых подвергается гемолизу. Гемоглобин гидролизуется с образованием мономеров, которые могут заполнять просвет каналь -цев и способствовать развитию воспалительной ин-фил ь трации и фиброзу. В условиях перегрузки канал ь -цевого аппарата избытком профиль трованного белка сыворотки крови мономерный гемоглобин толь ко утяжеляет ситуацию. Возможность гемолиза в просвете канал ьцев подтверждает работа Ждановой О. А. [23], в которой было выявлено снижение осмотической резистентности эритроцитов периферической крови у всех детей с острым гломерулонефритом, а также установлена корреляционная зависимост ь между константой максимальной скорости гемолиза и степень ю гематурии (г = 0,47). О неблагоприятном влиянии гемолиза на состояние канал ьцев свидетел ьст-вуют обратная корреляционная зависимость между уровнем гемоглобина и некоторыми белковыми фракциями класса малых микропротеинов.
Увеличение фил ь трации белка через гломерулярную базал ь ную мембрану ведет к напряжению работы канал ьцевого эпителия, который пытается максимально реабсорбировать белковые молекулы. Перегрузка белком клеток тубулярного эпителия вызывает воспалительную реакцию. Активации цитокинов способству-
ют различные провоспалительные и фиброгенные белки, филь трующиеся через поврежденный клубочек, а также повышенная филь трация аль бумина, иммуноглобулина G, трансферрина, т. е. непатологических протеинов [14, 24, 25]. Однако продемонстрированные клинические случаи указывают на то, что выражен-ност поражения клубочков и канал цев в острый период заболевания не определяет прогноз, бол шее значение для прогрессирования болезни имеет дли-тел ност существования патологического мочевого синдрома (протеинурии с гематурией).
Регуляция и контроль над правил ь ност ь ю и адекват-ност ю биохимических реакций, происходящих при любом повреждении клеток, осуществляется генами, кодирующими синтез про- и противовоспалител ных медиаторов. Структурные нарушения генов, возникающие при длител ном воздействии на паренхиму почек патологических компонентов крови и мочи, могут обусловливат дисбаланс синтеза биологически активных веществ, способствуя дезинтеграции воспалител -ного процесса и прогрессированию заболеваний почек [26]. Приведенные примеры подтвердили, что хроническое течение болезни не связано с качественным спектром уропротеинов и не зависит от степени дисфункции клубочков и канал цев в острый период заболевания.
Таким образом, исследование уропротеинограммы позволило установить характер протеинурии (клубоч-ковый, канал цевый, смешанный), различные степени дисфункции нефрона у боль ных ОПСГН. В острый период болезни в 100% случаях наблюдалась смешанная протеинурия, наиболее часто был определен тип про-теинурии с умеренной дисфункцией клубочков и канальцев; из клубочковых протеинов у большинства бол ных встречалис ал бумин, пре- и постал буми-ны, трансферрин, гаптоглобин и иммуноглобулин G, из канал ь цевых — легкие цепи IgG и мономерный гемоглобин. Мономерный гемоглобин определяется у 100% пациентов ОПСГН и, возможно, является маркером почечной гематурии. Следует отметит , что выраженность поражения нефрона (по данным УПГ) в острый период не определяет прогноз заболевания, бол -шее значение имеет длител ност существования патологического мочевого синдрома.
Литература:
1. Игнатова М. С., Вел ьтищев Ю. Е. Детская нефрология: рук. для врачей. — Л.: Медицина, 1989. — 455 с.
2. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста: рук. для врачей. — СПб.: СОТИС, 1997. — 715 с.
3. Нефрология: рук. для врачей. Под ред. И. Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
4. Ратнер М. С. Гистоморфологические тубулоинтерстициаль-ные изменения при прогрессировании хронического гломе-рулонефрита / М. С. Ратнер, Н. Д. Федорова // Урология. — 2000. — № 1. — С. 28—30.
5. Характер и значение губулоинтерстициальных изменений при первичном гломерулонефрите у детей / Т. В. Сергеева и др. // Педиатрия. — 1997. — № 2. — С. 49—52.
6. Bohle A. On the pathogenesis of chronic renal failure in primary glomerulopdthies: a view from the interstitium / А. Bohle, F. Stiutz, G. A. Mullei // Exp. Nephrol. — 1994. — V. 2. — Р. 205—210.
7. Muller G. A. The importance of tubulointersticial damage in progiessive renal disease / G. A. Muller, M. Zeisberg, F. Strutz // Nephiol. Dial. Transplant. — 2000. — V. 15 — 76—77.
8. Ратнер M. С. Современные представления о значении медиаторов в патогенезе фиброза почечного интерстиция / / Тер. архив. — 1997. — № 12. — С. 87—88.
9. Eddy A. A. Proteinuria and interstitial injury // Nephrol. Dial. Tiansplant. — 2004. — V. 19 — P. 277—281.
10. Segerer S. Chemokines, Chemokine Receptors and renal de-siase: from basic science to patophysiologic and therapeutic studies / S. Segere, P. Nelson, D. Schlondorff // J. Am. Soc. Nephrol. — 2000. — V. 11 — P. 152—176.
11. Meyer T. W. Tubular injury in glomerular disease // Kidney Int. — 2003. — V. 63 —P. 774—787.
12. Nephrotoxicy of increased glomerular protein traffic / M. Ab-bate, A. Begini., T. Bertani, G. Remussi // Nephrol. Dial. Transplant. —1999. — V. 14 (2). — P. 304—312.
13. Alternative pathway activation of complement by cultured human proximal tubular epithelial cells / L. Biancone et al. // Kidney |nt. — 1994. — V. 45. — P. 451.
14. Alternative pathway complement activation induce proinflam-matory activity in human proximal tubular epithelial cells / S. David et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 1997. — V. 12. — P. 51—56.
15. Angiotensin || as a player in fibrosis / T. Matsusaka et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — V. 15 (6). — P. 64—65.
16. Wolf G. Angiotensin || as a mediator of tubulointerstitial injury // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — V. 15 (6). — P. 61—63.
17. August Ph. Transforming growth factor beta and progression of renal disease / Ph. August, M. Suthanthiran // Kidney |nt. — 2003. — V. 64. — Suppl. 87. — P. 99—104.
18. Transforming growth factor в is a potent inhibitor of extracellular matrix degradation by cultured human mesangul cells / W. H. Baricos, S. L. Cortez, M. Deboisblanc,S. Xin // J. Am. Soc. Nephrol. — 1999. — V. 10. — P. 790—795.
19. Differentiation of hematuria by determination of Urinary Marker Proteins / W. Hofmann, D. Schrmdt, W. G. Guder, H. H. Edel // Klin. Wochenschr. — 1991. — V. 69. — P. 68—75.
20.Analysis of proteinuria using a commercial system for automated electrophoresis and isoelectric focusing / P. J. Jackson et al. // Ann. Clin. Biochem. — 1988. — V. 25. — P. 319— 324.
21. Brocklebank T. Sodium dodecyl sulphate polyacrylamide elec-trophoresis patterns of proteinuria in various renal diseases of childhood / T. Brocklebank, E. H. Cooper, K. Richmond // Pediatr. Nephrol. — 1991. — V. 5. — P. 371—375.
22. Kshiragar B. A map of urinary proteins based on one-dimensional SDS-polyacrylamide gel electrophoresis and Western blotting using one microliter unconcentrated urine / B. Kshira-gar, R. C. Wiggms // Clin. Chim. Acta. — 1986. — V. 158. — P. 13—22.
23. Жданова О. А. Структурные особенности эритроцитов при гломерулонефритах у детей: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Воронеж, 2000. — 22 с.
24. Klahl S. The role of vasoactive compounds, growth factors and cytokines in the progression of renal disease / S. Klahl, J. J. Mornssey // Kidney |nt. — 2000. — V. 57.— Suppl. 75. — P. 7—14.
25. Schieiner G. F. Renal toxicity of albumin and other lipoproteins // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 1995. — V. 151. — P. 369—373.
26. Паунова С. С. Патогенетические основы нефросклероза // Нефрология и диализ. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 130— 135.
