CC BY
32
© Габбасова Н.В., Куприна Н.П., 2008
Н.В. ГаббасоваН.П. Куприна2
ИССЛЕДОВАНИЕ БЕЛКОВОГО СПЕКТРА МОЧИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА
ТОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава», г. Воронеж; 2РМГУ, Москва
Диабетическая нефропатия (ДН) является одним из наиболее грозных осложнений, влекущих за собой инвалидизацию больных. Проведенное исследование белкового состава мочи методом автоматизированного гельэлектрофореза у больных сахарным диабетом 1-го типа позволило выявить патологические типы протеинурии при нормальной экскреции альбумина с мочой (до 30 мг/сут) у половины пациентов. Причем определяемая микропротеинурия могла быть клубочковой (увеличение экскреции только клубочковых протеинов), канальцевой (увеличение экскреции только канальцевых протеинов) и смешанной (повышенная экскреция клубочковых и канальцевых протеинов), что указывало на различие механизмов развития ДН. Из патологических типов микропротеинурии наиболее часто встречался смешанный тип, что указывало на сочетанное нарушение функций как клубочков, так и канальцев почки. Исследование уропротеинограммы в динамике болезни позволило зафиксировать сохранение патологического качественного состава белка мочи, определяемого в доклинической стадии и в развернутой стадии ДН.
Diabetic nephropathy (DN) is one of the most severe complications of diabetes mellitus (DМ) leading to disablement of patient. Study of urinary protein spectrum by the method of automatized gel electrophoresis performed in patients with DM type I showed pathologic proteinuria in a half of patients with normal urinary albumin excretion (< 30 mg/kg/24 h). Type of this microproteunuria was either glomerular (increased excretion of glomelurar proteins only), or tubular (increased excretion of tubular proteins only), or mixed (increased excretion of both glomelurar and tubular proteins), and this difference testified to different mechanisms of DN development. Mixed type prevailed among the types of pathologic microproteinuria and testified to combined lesion of both glomerules and tubules. Uroproteinogramm determination in dynamic permitted to detect identity of urinary protein spectrum in pre-clinical and clinical stages of DN.
Диабетическая нефропатия (ДН) объединяет различные патоморфологические изменения сосу-дисто-клубочково-канальцевого аппарата почки. Механизмы развития поражения почек при сахарном диабете (СД) до конца неясны. В патогенезе ДН имеет значение сочетание многих факторов: генетических, метаболических, иммунологических, гемодинамических, действие которых взаимосвязано и взаимообусловлено [1-3].
СД 1-го типа (СД1) (инсулинозависимый) развивается преимущественно в детском и юношеском возрасте. До использования инсулина в терапии этого заболевания продолжительность жизни больных составляла 2-3 года. Адекватное лечение СД способствовало не только увеличению продолжительности и улучшению качества жизни диабетиков, но и росту микро- и макрососудистых осложнений. ДН - одно из наиболее грозных осложнений, влекущее за собой инвалидизацию больных [2].
Частота поражения почек у больных СД составляет 40-50%, и у 48% из них смерть от хронической почечной недостаточности (ХПН) возникает в возрасте до 20 лет [4, 5]. В последние годы ДН становится одной из ведущих причин ХПН во многих странах Западной Европы, США, Японии [6].
Выявление ДН напрямую зависит от длительности СД. Считается, что в течение 5 лет от начала болезни ДН не развивается. Максимальный пик развития ДН приходится на 15-20 лет стажа СД. Наиболее ранний клинический признак ДН -транзиторная и затем постоянная протеинурия, которые обнаруживаются на IV стадии при уже необратимых изменениях в почках [7]. Первые три стадии относятся к доклиническим проявлениям ДН. Первая стадия ДН - стадия гиперфункции почек, в течение которой происходит увеличение показателей клубочковой фильтрации, почечного кровотока и гипертрофия почек. Вторая стадия ДН - стадия начальных структурных изменений, которая характеризуется утолщением ба-зальной мембраны клубочков, расширением ме-зангиума, гиалинизацией артериол. Прогрессивное увеличение мезангиума, утолщение базальной мембраны клубочков и канальцев без признаков клеточной пролиферации - характерные признаки ДН. С течением времени все эти изменения приводят к клубочковому фиброзу, снижению почечной фильтрации и развитию ХПН. Изучение отношений структуры-функции показали, что увеличение матрикса строго соотносится с клини-
Таблица 1
Общая характеристика больных СД1
Показатели 1-я группа (п=183) 2-я группа (п=48) р
Возраст, годы 11,95±3,28 15,26±2,14 <0,001
Давность болезни,годы 2,94±1,29 8,74±2,51 <0,001
Пол:
мальчики 98 (53,55%) 27 (56,25%) -
девочки 85 (46,45%) 21 (43,75%) -
Место жительства:
город село 102 (55,74%) 81 (44,26%) 18 (37,5%) 30 (62,5%) <0,05 <0,05
Наследственность:
спорадический СД семейный СД 124 (67,8%) 59 (32,2%) 30 (62,5%) 18 (37,5%) -
Стадии болезни:
субкомпенсация 11 (6,01%) 2 (4,17%) -
декомпенсация без кетоза 140 (76,5%) 40 (83,33%) -
декомпенсация с кетозом 32 (17,49%) 6 (12,5%) -
Общий анализ крови: гемоглобин, г/л 124,1±13,2 126,6±9,35 -
лейкоциты, -109/л 4,8±1,1 4,9±1,06 -
СОЭ, мм/ч 6,5±4,8 9,7±6,71 <0,05
Биохимический анализ крови:
общий белок, г/л 72,6±6,6 71,0±7,5 -
холестерин, мМ/л 4,8±1,0 5,9±1,3 <0,01
Р-липопротеиды, мг% мочевина, мМ/л 396,3±109,9 5,3±1,2 549,4±160,8 4,9±1,33 <0,001
креатинин, мг% 0,87±0,13 0,97±0,23 <0,05
Общий анализ мочи:
белок, г/л - 0,216±0,433 <0,05
лейкоциты, в п/зр 2,4±2,0 2,9±2,5 -
эритроциты, в п/зр - - -
Артериальное давление, мм рт.ст.: систолическое 107,2±10,7 120,0±17,0 <0,001
диастолическое 65,2±8,6 76,2±12,5 <0,01
среднее 79,2±8,5 90,8±13,5 <0,001
ческой манифестацией ДН [8]. Третья стадия (начинающаяся ДН) проявляется микроальбуминурией (МАУ). МАУ указывает уже на необратимый патологический процесс в почках, хотя на ранней стадии развития она может быть ликвидирована коррекцией гипергликемии. Рациональная инсу-линотерапия в течение недели снижает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, ликвидирует МАУ. Обратному развитию гипертрофии почечной ткани способствует только длительная (более 3 месяцев) адекватная инсулинотерапия [9-12]. Четвертая стадия ДН характеризуется постоянной протеинурией и повышением артериального давления (АД). С появлением клинических признаков нефропатии прогноз для жизни больного ухудшается. Морфологически выявляется диабетический гломерулосклероз. Пятая стадия ДН проявляется ХПН, и через 2-5 лет при отсутствии рациональной терапии больной погибает. Обычно от начала ДН до смерти проходит от 5 до 15 лет [1].
Существующие на сегодняшний день методы лабораторной диагностики, используемые в повседневной практике, в большинстве своем не дают возможности выявлять доклинические стадии ДН, когда экскреция белка остается нормальной. А именно в этот период функциональных изменений необходимо начинать лечебные мероприятия, способствующие снижению скорости прогрессиро-вания ДН. Все это делает весьма актуальным разработку новых способов лабораторной диагностики поражения почек на доклинической стадии у больных СД1, тем более что биопсия почек производится у этих больных крайне редко.
Лабораторная диагностика ранних стадий ДН включает выявление критериев повреждения клубочков и распознавание канальцевых дисфункций. Общепризнанными маркерами повреждения клубочков являются МАУ (экскреция альбумина с мочой 30-300 мг/сут), обнаружение которой у больных при физической нагрузке является пер-
вым симптомом патологического процесса и соответствует III стадии ДН, и повышенная экскреция с мочой уропротеинов с молекулярной массой более 70 кДа. Маркером дисфункции канальцев является повышенная экскреция низкомолекулярных белков [13-15].
По составу белковых молекул в конечной моче можно судить об уровне поражения нефрона (клу-бочковом, канальцевом) [16]. В последние десятилетия для определения клубочковых и канальце-вых протеинов используется электрофорез в поли-акриламидном геле в присутствии детергента до-децилсульфата натрия (ДСН). Метод автоматизированного электрофореза в градиентном полиак-риламидном геле с ДСН позволяет определить уровень и степень дисфункции нефрона даже при отсутствии протеинурии в клинических анализах мочи. Для исследования необходимо 1 мкл неконцентрированной мочи, и оно занимает всего около 2 ч [17, 18]. Применяемые параллельно с гель-электрофорезом иммунохимические методы, определяющие минимальные концентрации отдельных протеинов даже в моче здоровых людей, подтвердили высокую чувствительность и высокую разрешающую способность методики [19, 20].
Цель настоящей работы - определение диагностической значимости уропротеинограмм (УПГ) у детей с инсулинозависимым СД.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования явились 203 пациента с СД1 (112 мальчиков и 91 девочка) в возрасте от 3 до 22 лет, наблюдавшихся в эндокринологическом отделении областной детской клинической больнице № 1 г. Воронежа с 1995 по 2003 гг.
Всем пациентам проводили клинико-лабора-торное обследование по плану больных диабетоло-гического и нефрологического профилей. Было выделено 2 группы: 1-ю группу составили 183 ребенка со стажем СД 1-5 лет, не имевших эпизодов протеинурии в клинических анализах мочи в течение заболевания; 2-ю группу (группа сравнения) -48 детей со стажем СД более 5 лет, имевших протеин-урию (транзиторную - 58,3% или персистирую-щую - 41,7%) в клинических анализах мочи. В связи с длительностью наблюдения 28 больных вошли как в 1-ю, так и во 2-ю группы. Сравнительная характеристика больных приведена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, группы больных СД1 были сопоставимы по полу, наследственной предрасположенности и стадии заболевания, но различались по возрасту, давности болезни, показателям биохимического анализа крови, клинического анализа мочи, уровню АД.
Контрольную группу составили 20 здоровых детей в возрасте от 3 до16 лет, не имевших изменений в анализах крови и мочи, не болевших в течение месяца до исследования УПГ респираторно-вирусной инфекцией.
Количество белка мочи измеряли турбидиметри-ческим методом с сульфосалициловой кислотой. Исследование качественного состава белка мочи проводили методом автоматизированного электрофореза в градиентном 8-25% полиакриламидном геле с детергентом ДСН на аппарате PhastSystem (фирма Pharmacia, Швеция). Разделение белка на отдельные фракции осущест-вляли в интервале молекулярных масс от 10 до 330 кДа. Молекулярные массы протеинов сопоставляли с известными молекулярными массами стандартных белков. В качестве стандарта молекулярных масс использовали Low
Таблица 2
Частота выявления отдельных белковых фракций в моче у наблюдаемых больных
Белковые фракции 1-я группа (n=183) 2-я группа (n=48) Контрольная группа (n=20)
у-следовой протеин - 1 (2,08%) -
Р2-микроглобулин - 3 (6,25%) -
Рибонуклеаза 7 (3,83%) 6 (12,5%) -
Мономерный гемоглобин 4 (2,19%) 4 (8,33%) -
Ретинолсвязывающий белок 1 (0,55%) 3 (6,25%) -
Легкие цепиIgG 71 (38,8%) 40 (83,33%)* -
а1-микроглобулин 6 (3,28%) 20 (41,67%)* -
а1-кислый гликопротеид 14 (7,65%) 29 (60,42%)* -
Преальбумин 48 (26,23%) 42 (87,5%)* -
Альбумин 183 (100,0%) 48 (100%) 20 (100%)
Постальбумин 73 (39,89%) 47 (97,92%)* -
Трансферрин 77 (42,08%) 47 (97,92%)* -
Гаптоглобин 20 (10,93%) 18 (37,5%)* -
Димерный альбумин 2 (1,09%) 5 (10,42%)* -
76 (41,53%) 46 (95,83%)* -
* при сравнении показателей у больных 1-й и 2-й групп.
Рисунок. Частота встречаемости различных типов протеин-урии у больных СД1 с различной давностью болезни. 1 - 1-я группа больных, 2 - 2-я группа больных, 3 - контрольная группа; П - физиологический тип протеинурии, □ - клубочковый тип протеинурии, □ протеинурии, Ш - смешанный тип протеинурии.
Molecular Weight Calibration kit фирмы Pharmacia LKB Biotechnology (Австрия). Использование сканера Sharp JX-330, персонального компьютера IBM PC и коммерческой программы «Image Master» позволило определять наряду с молекулярной массой процентное и абсолютное содержание индивидуальных протеинов. Разрешающая способность метода - 0,3 мг/л [21].
При статистической обработке результатов исследования для определения достоверности различий показателей использовали критерий t Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
На основании анализа УПГ выделяют клубоч-ковый, канальцевый и смешанный типы протеинурии. К маркерам клубочковой протеинурии относят белки с молекулярной массой более 60 кДа (альбумин, пре- и постальбумины, трансферрин, гаптоглобин, димерный альбумин, IgG). Каналь-цевую протеинурию определяют низкомолекулярные белки (с молекулярной массой менее 58 кДа -рибонуклеаза, лизоцим, в2-микроглобулин, легкие цепи IgG, а1-микроглобулин, а1-кислый гли-копротеид). Смешанная протеинурия представлена клубочковыми и канальцевыми протеинами.
Результаты и их обсуждение
Было проведено исследование 251 УПГ: у 20 здоровых детей (контрольная группа), 183 больных СД 1-й группы и 48 пациентов 2-й группы. На основании анализа УПГ было идентифицировано 15 белковых фракций (табл. 2).
УПГ всех обследованных в 100% случаев в своем составе имели альбумин. Альбумины, являясь основным компонентом белкового спектра плазмы крови, составляют основу и белков мочи. УПГ здоровых детей (контрольной группы) были представлены единственной фракцией альбумина, концентрация альбумина в моче у здоровых детей не превышала 26 мг/л (в среднем 13,2±5,05 мг/л), что было определено как физиологический тип УПГ.
В 1-й группе больных СД (с давностью болезни 1-5 лет) частота встречаемости идентифицированных белковых фракций, кроме альбумина, не превышала 42%. Наиболее часто определялись клу-бочковые протеины - трансферрин (42,1%), IgG (41,5%), постальбумин (39,9%) и преальбумин (26,3%). Из канальцевых белков чаще выявлялись легкие цепи IgG (38,8%).
Во 2-й группе больных (со стажем СД более 5 лет) все вышеперечисленные белковые фракции определялись практически у всех пациентов достоверно чаще по сравнению с 1-й группой (р<0,001). Обращает на себя внимание тот факт, что частота встречаемости клубочковых протеинов в обеих исследованных группах значительно превышала встречаемость канальцевых белков. Это подтверждает ведущую роль поражения клубочков в развитии ДН. У единичных детей как 1-й, так и 2-й группы определялись низкомолекулярные микропротеины (с молекулярной массой до 22 кДа: рибонук-леаза, мономерный гемоглобин, ретинолсвязыва-ющий белок) без значимых различий друг с другом. Такие маркеры поражения канальцев, как у-следовой протеин, в2-микроглобулин встречались только у пациентов 2-й группы (табл. 2).
В зависимости от качественно-количественного состава белковых фракций в УПГ было выделено 4 типа протеинурии: физиологический (характерный для здоровых детей), клубочковый, ка-нальцевый и смешанный (см. рисунок).
У пациентов 1-й группы (со стажем СД 1-5 лет при отсутствии патологии в клинических анализах мочи) физиологическая протеинурия наблюдалась только у половины детей (47,5%), что было, тем не менее, достоверно чаще по сравнению с патологическими типами протеинурии (р<0,01 -0,001). У 1/3 больных определялась смешанная протеинурия (30,6%), у 1/5 - изолированная клу-бочковая протеинурия (19,1%) и у единичных детей - канальцевая (2,7%).
Анализ УПГ больных 1-й группы показал, что экскреция альбумина у 100% обследованных не превышала 27 мг/л. В случаях, когда УПГ была представлена единственной фракцией альбумина (физиологический тип протеинурии), его экскреция составляла в среднем 12,1±2,5 мг/л. При сочетании альбумина с другими белковыми фракциями его концентрация в моче была в среднем 22,4±3,3 мг/л (р<0,001).
У больных 2-й группы (со стажем СД более 5 лет и при наличии ДН) определялись УПГ 2-го типа протеинурии: клубочковый и смешанный. В большинстве случаев наблюдался смешанный тип (85,4%), у 1/7 части пациентов - клубочковый (14,6%) (р<0,001).
Между сравниваемыми группами больных СД значимых различий не было только по отношению к клубочковому типу протеинурии, физиологический и изолированный канальцевый типы наб-
людались достоверно чаще в 1-й группе пациентов (соответственно р<0,001 и р<0,05), смешанный тип - во 2-й группе (р<0,001).
Некоторым больным исследование УПГ было проведено в динамике заболевания.
Наташа Г., 11 лет. Страдает СД1 с 1996 г. В 1998 г. в возрасте 11 лет проходила очередное контрольное обследование в эндокринологическом отделении областной детской клинической больницы №1 г. Воронежа. Анализ мочи по Каковскому-Аддису: белок аЬв, лейкоциты 0,3 • 106/л, эритроциты аЬв. Проба по Зимницкому: диурез 1370 мл, максимальный удельный вес - 1014, АД до 110/70 мм рт. ст. УПГ была представлена клубочковыми (альбумин, постальбумин, трансферрин, IgG) и канальцевыми (легкие цепи IgG, а1-кислый гликопротеид) протеинами, концентрация альбумина составила 18 мг/л. На фоне отсутствия патологии со стороны общего и биохимического анализов крови, клинических анализов мочи, ультразвукового исследования почек на УПГ определялся смешанный тип протеин-урии, о чем свидетельствовала повышенная экскреция с мочой некоторых клубочковых и канальцевых протеинов. При очередном обследовании в 2002 г. (давность болезни составила 6,5 лет) в клинических анализах мочи была выявлена протеинурия 0,66 г/л, диагностирована ДН. При повторном исследовании УПГ вновь был определен смешанный тип протеинурии: были идентифицированы клубочковые (альбумин, пре- и постальбумины, трансферрин, гаптогло-бин, IgG) и канальцевые (легкие цепи IgG, а1-микроглобу-лин, а1-кислый гликопротеид) протеины. Концентрация альбумина составила 320 мг/л. Качественный состав белковых фракций мочи за 4,5 года практически не изменился, увеличилась количественная характеристика отдельных протеинов, в УПГ появились такие белковые фракции, как преальбумин, гаптоглобин, а1-микроглобулин.
Данный пример показывает, что, несмотря на отсутствие признаков развивающейся ДН при стандартном обследовании пациентов с СД1, данные УПГ позволили диагностировать ДН на доклинической стадии уже через 2 года после дебюта заболевания. На фоне физиологической экскреции альбумина в УПГ появились белковые фракции, относящиеся к маркерам дисфункции/поражения клубочков и канальцев. Исследование УПГ в динамике СД позволило зафиксировать сохранение патологического качественного состава белка мочи, определяемого в доклинической стадии и в развернутой стадии ДН.
Многие ученые отводят протеинурии ведущую роль в прогрессировании заболеваний почек, причем имеет значение само наличие белка в общеклинических анализах мочи [22, 23]. Если и малые и большие количества белка в моче одинаково являются риском для развития и прогрессирования почечных заболеваний, неизменно возникает вопрос о том, количественные или качественные различия имеются между протеинурией и МАУ.
Проведенное исследование белкового состава мочи у больных СД1 позволило выявить патологические типы протеинурии при нормальной
экскреции альбумина (в 1-й группе) более чем у половины пациентов. Причем определяемая мик-ропротеинурия могла быть клубочковой (увеличение экскреции только клубочковых протеинов), канальцевой (увеличение экскреции только ка-нальцевых протеинов) и смешанной (повышенная экскреция клубочковых и канальцевых протеинов). Наиболее часто из патологических типов встречался смешанный, что указывало на соче-танное нарушение функции как клубочков, так и канальцев почки; у меньшей части больных был определен клубочковый тип и у единичных детей -канальцевый тип.
У пациентов в клинической стадии ДН (2-я группа) в большинстве случаев (у 85,4%) имелось сочетанное (клубочково-канальцевое) поражение нефрона, у остальных - изолированное поражение только клубочков.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что качественный состав белка мочи в доклинической стадии ДН практически идентичен таковому в клинической стадии ДН и отличается, главным образом, только в количественном отношении. В 1-й группе больных не идентифицировано ни одной белковой фракции, которой бы не было в УПГ пациентов 2-й группы, достоверные различия между группами были связаны с более частой встречаемостью отдельных уропротеинов у пациентов в клинической стадии ДН. С увеличением степени протеинурии концентрация в моче отдельных протеинов также возрастает; в настоящей работе количественный анализ был проведен только по отношению к МАУ: при физиологическом типе протеинурии экскреция альбумина составляла в среднем 12,1 мг/л, при патологических типах - 22,4 мг/л (р<0,001).
Результаты настоящего исследования указывают на то, что у разных больных возможны различные механизмы развития ДН. Протеинурия при диагностированной ДН имеет смешанный (в большинстве случаев) или клубочковый характер, а в период функциональных изменений она может быть смешанной, клу-бочковой или канальцевой. Возможно, это указывает либо на разные стадии развития ДН, либо на индивидуальные особенности устойчивости ткани почек к метаболическим нарушениям при СД.
В последние годы повышенный интерес к изучению МАУ связан с тем, что новые методы исследования позволяют определять повышенные цифры экскреции альбумина с мочой при отсутствии белка в клинических анализах мочи. В течение длительного времени и прежде всего в диабетологии под МАУ понимали экскрецию с мочой альбумина от 30 до 300 мг/сут или 20-200 мг/мин [24]. Дальнейшее изучение этого вопроса показало, что экскреция альбумина с мочой уже более 20 мг/сут часто предшествует сосудистым осложнениям у диабетиков [25]. Настоящее исследование показало, что даже при нормальной экскреции альбумина у больных СД в половине
случаев в конечной моче присутствуют маркеры поражения клубочков и/или канальцев. Поэтому более уместно в случае экскреции альбумина более 30 мг/л говорить о микропротеинурии.
Изучение ультраструктуры нефрона при помощи электронной микроскопии выявили морфологические изменения в почках у больных СД1 даже при нормальной экскреции альбумина. Они проявлялись утолщением базальной мембраны клубочков и канальцев, вакуольной дистрофией эпи-телиоцитов канальцев [26]. Изменение ультраструктуры нефрона сопровождается нарушением его функционального состояния, которое может быть выявлено при исследовании УПГ.
Метод автоматизированного электрофореза белка мочи в полиакриламидном геле благодаря своей чувствительности обладает высокой информативностью, позволяя диагностировать доклинические стадии развития ДН уже в первые годы СД. Кроме этого, метод является неинвазивным, что имеет немаловажное значение. А учитывая тяжесть и быстрое прогрессирование уже возникших изменений почек, более важным и актуальным остается диагностика доклинических стадий ДН, когда экскреция альбумина остается нормальной, так как именно в этот период функциональных изменений необходимо начинать лечеб-
ные мероприятия, способствующие снижению скорости прогрессирования ДН.
Выводы
1. Исследование качественно-количественного белкового состава мочи методом автоматизированного электрофореза в градиентном 8-25% по-лиакриламидном геле с додецилсульфатом натрия позволило диагностировать развитие ДН на доклинической стадии в период функциональных изменений нефрона при еще не повышенной экскреции альбумина.
2. Физиологическая протеинурия по данным УПГ была диагностирована менее чем у половины (47,5%) больных СД1 со стажем болезни 1-5 лет, не имевших белка в общеклинических анализах мочи. Патологическая протеинурия была представлена клубочковым, канальцевым и смешанным типами УПГ.
3. Протеинурия у больных в клинической стадии ДН в большинстве случаев была представлена смешанным (клубочково-канальцевым) типом УПГ.
4. Исследование УПГ в динамике болезни свидетельствовало о сохранении патологического качественного состава белка мочи, определяемого в доклинической стадии и в развернутой стадии ДН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: механизмы развития и прогрессирования, лечение и профилактика: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1995.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. М.: «Медицина», 2001.
3. Ракова Н.Г. Патогенез и лабораторная диагностика диабетической нефропатии (обзор литературы). Клин. лаб. диагностика. 1998; 5: 3-9.
4. Viberti GC, Mackintosh D, Bilous RW, et al. Proteinuria in diabetes mellitus: role of spontaneous and experimental variation of glycemia. Kidney Int. 1982; 21: 714-720.
5. Пермитина М.В., Воробьева ВА, Бабаш Г.Б. и др. Диагностика диабетической нефропатии у детей и подростков. Рос. педиатр. журнал. 2005; 6: 44-47.
6. Rychlik I, Miltenberger-Miltenyi G, Ritz E. The drama of the continuous increase in end-stage renal failure in patients with type II diabetes mellitus. Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13: 6-10.
7. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes. 1983; 32: 64-78.
8. Prete DD, Anglani F, Ceol M, et al. Molecular biology of diabetic glomerulosclerosis. Nephrol. Dial. Transpl. 1998; 13: 20-25.
9. Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N. Engl. J. Med. 1984; 311: 84-93.
10. Mogensen CE, Christensen CK. Blood pressure change and renal function in incipient and overt diabetic nephropathy. Hypertension. 1985; 7: 64-73.
11. Mogensen CE. Microalbuminuria as a predictor of clinical diabetic nephropathy. Kidney Int. 1987; 31: 673-689.
12. Rudberg S, Ullman E, Dahlquist G. Relationship between early metabolic control and the development of microalbuminuria - a longitudinal study in children with type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabethol. 1993; 36: 1309-1314.
13. Раков С.С. Белковые маркеры нарушений гистогема-тического барьера: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2003.
14. Шестакова М.В. Ранняя диагностика диабетической нефропатии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1991.
15. Базарова А.В. Характеристика функций канальцев почек у больных с сахарным диабетом: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1993.
16. Ivandic M, Hofmann W, Guder WG. The use of knowledge-based systems to improve medical knowledge about urinary analysis. Clin. Chim. Acta. 2000; 297(1-2): 251-260.
17. Швырев А.П., Габбасов М.Р., Габбасова Н.В. и др. Диагностическая значимость уропротеинограмм. Дет. больница. 2001; 1: 13-17.
18. Jackson PJ, Sampson CJ, Cooper EH, et al. Analysis of proteinuria using a commercial system for automated elec-trophoresis and isoelectric focusing. Ann. Clin. Biochem. 1988; 25: 319-324.
19. Новоселова О.В., Волынчик Е.П., Кононова О.В. и др. Клиническое значение качественного и количественного анализа белкового состава мочи. Лаборатория. 2006; 1: 7-9.
20. Brocklebank T, Cooper EH, Richmond K. Sodium dodecyl sulphate polyacrylamide electrophoresis patterns of proteinuria in various renal diseases of childhood. Ped. Nephrol. 1991; 5: 371-375.
21. Kshiragar B, Wiggins RC. A map of urinary proteins based on onedimentional SDS-polyacrylamide gel electropgoresis and Western blotting using one microliter unconcentrated urine. Clin. Chim. Acta. 1986; 158: 13-22.
22. Игнатова М.С. Профилактика нефропатий и предупреждение прогрессирования болезней почек у детей. Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005; 6: 3-8.
23. Zoja C, Morigi M, Remussi G. Proteinuria and phenotypi-cal change of proximal tubular cells. J. Am. Soc. Nephrol. 2003; 14: 36-41.
24. Deferrari G, Repetto M, Calvi C, et al. Diabetic nephropa-thy: from micro- to macroalbuminuria. Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13: 11-15.
25. Ruilope LM, Alcazar JM, Hernander E, et al. Long-term influences of antihypertensive therapy on microalbuminuria in essential hypertension. Kidney Int. 1994; 45: 171-173.
26. Бондарь И.А., Климонтов В.В., Надев А.П., Богатова Н.П. Начальные изменения в почках у больных сахарным диабетом 1-го типа. Пробл. эндокринол. 2007; 53(5): 3-8.
