CC BY
33
УДК 616.12-008. 331. 1 +616. 379—008. 64]—085.217.24—02 : 612. 135
ВЛИЯНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
М.А. Филимонов
Кафедра внутренних болезней (зав. — проф. В.В. Трусов) Ижевской государственной медицинской академии
Как известно, при изучении патогенеза сосудистых расстройств при артериальной гипертензии (АГ) и сахарном диабете типа 2 (СД типа 2) большое влияние уделяется состоянию микроциркуляции (МКЦ), которая играет ключевую роль в трофическом обеспечении и компенсаторных процессах при циркуляторной ишемии, обусловленной патологией резистивных сосудов. Вместе с тем недостаточно исследованы аспекты эволюции микроциркулятор-ных нарушений и их связь с уровнем гликемии, управлением АД, коагулопа-тиями.
Целью исследования было изучение состояния МКЦ у больных АГ и СД типа 2 с последующей оценкой влияния на нее комбинации тиазидоподобного мочегонного препарата индапамида (арифона) и ингибитора АПФ периндоприла (пре-стариума), принимаемых в дозах 2,5 мг и 4 мг одновременно утром натощак.
Под нашим наблюдением находились 45 больных АГ и СД типа 2: 30 (66,7%) женщин и 15 (33,3%) мужчин. Средний возраст составил 55,2 0,7 года, длительность АГ — 12,4 0,6 года, а СД типа 2 — 10,9 0,6 года. Уровень компенсации СД типа 2 у 18 больных оценивался как удовлетворительный (уровень гликемии натощак — 7,8 1,6 ммоль/л, а глики-рованного гемоглобина — 8,3 0,6%) и у 12 больных как хороший (уровень гликемии натощак — 6,6 0,9 ммоль/л, а гликированного гемоглобина — 7,6 0,5%). Индекс массы тела у больных был равен 29,8 2,4 кг/м2.
У всех больных верифицирована АГ II степени с высоким риском развития сердечно-сосудистых нарушений.
Пациенты находились на диспансерном учете в диабетологическом центре г. Ижевска в течение 3 месяцев. 338
Состояние МКЦ изучали методом конъюнктивальной биомикроскопии по Книзели. Больных обследовали с помощью аппаратного комплекса, включающего телекапилляроскоп (ТМ — 1/4) и щелевую лампу (ЩЛП) с увеличением 50—60. Определяли состояние пери-васкулярного пространства, сосудов и интраваскулярного кровотока. Соответственно изучаемым параметрам вычисляли коэффициенты конъюнктивальных индексов (КИ1 — периваскулярный, КИ2 — васкулярный и КИ3 — интравас-кулярный). Состояние сосудов оценивали по наличию следующих признаков: извитость пре- и посткапиллярных ве-нул, неравномерность калибра сосудов, микроаневризмы, соотношение диаметров артериол и венул, наличие сосудистых клубочков, общее состояние сосудистой сети. Об интраваскулярном кровотоке судили по наличию сладж-синд-рома, стаза и тромбоза. Выраженность признаков устанавливали по шкале: отсутствие признака — 0 баллов, единичные проявления — 1 балл, широкая распространенность — 2 балла. Характеристика периваскулярного пространства включала оценку степени липоидоза склеры, геморрагии и сидероз (С.Б. Жуп-латов и соавт., 1984; К.В. Жмеринский,
2001) [1—41
Интегральным показателем микро-циркуляторных нарушений являлась сумма (КИ1 + КИ2 + КИ3=КИо6щ.) конъ-юнктивальных индексов. Состояние МКЦ изучали до назначения и на фоне комбинированного лечения арифоном и престариумом. Полученные данные представлены в табл. 1.
При проведении конъюнктивальной биомикроскопии установлено, что по мере увеличения возраста процент вы-являемости нарушений МКЦ возраста-
Таблица 1
Состояние МКЦ у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2 в зависимости от типа центральной гемодинамики
Таблица 2
Влияние комбинированной терапии арифоном и престариумом на динамику показателей МКЦ у больных АГ и СД типа 2
Тип центральной гемодинамики Время исследования
Индексы гиперкинетический 1-я группа эукинетичес-кий 2-я группа гипокинетический 3-я группа Контроль (п=15) Индексы до лечения через 4 недели терапии через 12 недель терапии
(п=42) (п=12) (п=21) КИ1 2,7 0,2 2,0 0,2 1,2 0,2*
КИ, 1,5 0,2* 2,5 0,1* 2,9 0,2* 0,8 0,2 КИ2 7,6 0,3 6,9 0,3 5,0 0,3*
КИ2 6,2 0,2* 7,5 0,1* 8,7 0,2* 3,8 0,3 КИ3 7,0 0,3 4,0 0,2* 3,2 0,2*
КИ3 5,5 0,2* 6,9 0,3* 9,3 0,1* 2,2 0,1 КИ б общ. 17,3 0,3 11,1 0,3* 9,5 0,3*
КИ б 13,2 0,3* 19,8 0,2* 20,8 0,2* 6,9 0,2
* Р<0,01 при сравнении с контролем.
ет. Так, у лиц в возрасте 55—60 лет отек периваскулярного пространства выявлялся в 36% случаев, а у лиц старше 65 лет — в 86%, т.е. в 2,4 раза чаще. Признаки липоидоза склер верифицировались соответственно в 27% и 60% случаев. Степень нарушения микроциркуля-торной гемодинамики зависела от типа центральной гемодинамики и тесно коррелировала с гиперлипидемией (г=0,31).
Среди периваскулярных изменений отмечались отек и липоидоз у 22 (52%) больных 1-й группы, у 15 (47%) — из 2-й группы и у 16 (76%) — из 3-й группы. Следы геморрагии и гемосидероза имели место соответственно в 11%, 19% и 23% случаев.
Сосудистые отклонения характеризовались изменением структуры сосудистой стенки в виде неравномерности калибра венул и артериол. Количество функционирующих арочных капилляров перелимба уменьшалось, образуя зоны ишемии. У больных 3-й группы площадь зон ишемии была значительно больше, чем у больных 1 и 2-й групп. Отмечалось обеднение сосудистых зон за счет запу-стевания мелких сосудов. Спазм артери-ол на фоне венозного полнокровия приводил к тому, что изменялось атерио-ло-венозное соотношение. В 1-й группе оно составляло 1:3,5, во 2-й —1:4, в 3-й — 1:5 (в норме — 1:2). Патологическая извитость сосудов определялась в основном у больных 3-й группы (78%). Во 2-й группе она верифицировалась у 15 (47%) больных, в 1-й — у 18(43%).
Внутрисосудистый кровоток у больных АГ и СД типа 2 значительно отличался от такового у здоровых лиц. Агре-
* Различия в сравнении с исходными (до лечения) значениями достоверны
гация форменных элементов приводила к образованию крупных глыбок-агрега-тов, что изменяло внешнюю картину кровотока. Вместо равномерного и мелкозернистого в норме определялся медленный четкообразный кровоток. Развился так называемый сладж-синдром. Участки стаза и тромбоза в капиллярах перилимба отмечались в 1-й группе у 27 (64%) больных, во 2-й — у 24 (75%), в 3-й — у 15 (71%). Общий КИ в 1-й группе был выше контрольного в 1,4 раза, во 2-й группе — в 1,8 раза, в 3-й — в 2 раза.
Комбинация арифона и престариу-ма обладает более выраженным гипотензивным эффектом по сравнению с монотерапией указанными препаратами. Уровень САД снижался после 4 недель терапии с 179,8 6,4 до 132,8 3,6 мм Hg (Р<0,05), а ДАД — с 98,2 4,1 до 83,6 2,4 мм Н (Р<0,05).
При изучении показателей МКЦ у больных АГ и СД типа 2 до и после пролонгированного приема арифона и пре-стариума доказано их корригирующее влияние на выявляемые до лечения нарушения (табл. 2).
Через 4 недели приема комбинации арифона и престариума значение пери-васкулярного индекса снижалось соответственно на 19% и 28%. Отмечалось уменьшение отечности перилимба, геморрагических знаков, выраженности липоидоза и распространенности зон ишемии. Сосудистый индекс уменьшился соответственно лишь на 7% и 6%. Наиболее отчетливую положительную динамику имели интраваскулярные нарушения: разрешался сладж-синдром,
характер кровотока изменялся с четко-образного на штрихпунктирный. Уменьшались явления микротромбоза. Внутри-сосудистый индекс на фоне приема ари-фона снижался на 38%, престариума — на 44%, а общий КИ в обеих группах — на 24% и 30%. При дальнейшем приеме комбинации арифона и престариума в течение 12 недель показатели микроциркулярной гемодинамики продолжали улучшаться. Так, КИ1 снижался на 60%, КИ2 — на 33%, КИ3 — на 55%, а КИ б —
2 3 общ.
на 45%.
Таким образом, доказано наличие глубоких нарушений МКЦ у больных АГ II степени и СД типа 2, нарастающих по мере усугубления данной патологии. Не исключено взаимоотягощающее влияние метаболических и гемодинамичес-ких нарушений. Полученные данные указывают на изменения преимущественно гематореологического компонента интраваскулярного кровотока у наблюдаемых больных — именно они более всего поддавались коррекции при комбинированном приеме арифона и пре-стариума.
После длительного и достаточного эффективного управления АД арифоном и престариумом у 42 (93,3%) больных АГ и СД типа 2 в картине была прослежена явная положительная динамика в конъюнктивальной МКЦ. У всех больных происходило значительное просветление сосудистого фона конъюнктивы, а сосуды ее приобретали четкие контуры. Установлено увеличение количества функционирующих капилляров (Р<0,05). Кроме того, снизился сладж-синдром, кровоток стал гомогенным, скорым, без остановок и мятникообразного движения. Как показали наши наблюдения, коррекция системной гемодинамики под влиянием комбинированной терапии способствовала улучшению показателей углеводного обмена, вероятно, за счет улучшения тканевой трофики и интраорганной гемодинамики. Снизились уровни гликированого гемоглобина (с 8,8 0,6% до 7,6 0,4%; Р<0,05) и
постпрандиальной гипергликемии (до 11,1 0,8 ммоль/л, после 8,3 0,5 ммоль/л; Р<0,05).
Таким образом, по данным биомикроскопии конъюнктивы у больных АГ и
СД типа 2 формируются выраженные нарушения МКЦ, зависящие от типа гемодинамики, выраженности АГ, степени компенсации СД типа 2. Характерными признаками нарушений МКЦ у больных АГ и СД типа 2 являются распространенный периваскулярный отек с липоидозом и гемосидерозом, резкое обеднение сосудистого русла с развитием артериовенозного шунтирования крови, активацией процессов внутри-сосудистого свертывания крови. Длительное адекватное управление АД под влиянием комбинированного приема ари-фона и престариума способствует достоверному устранению МКЦ дисфункций, характерных для данной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков B.C., Высоцкий Н.Н. и др.//Клин.
мед.— 1976.—№ 7.—С. 115—117.
2. Жмеренский К.В. Состояние микроциркуляции и влияние на нее даларгина у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Хабаровск, 2001.
3. Жуплатов С.Б., Морозова Л.Е., Карпов В.Н., Мартынов Б.И. Влияние экстракорпоральной ге-мосорбции на состояние микроциркуляции (по данным конъюнктивальной биомикроскопии) у больных сахарным диабетом. — Проблемы технического обеспечения и клинического применения гемосорбции и лимфосорбции. Сб. науч. трудов.— Горький, 1984.—С.66—70.
4. Ступников П.И. Сравнительная патомор-фология микроциркуляторного русла головного мозга при гипертонической болезни, атеросклерозе и сахарном диабете: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук.— Саратов, 1999.
Поступила 04.05.02.
EFFECT OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY ON MICROCIRCULATION IN PATIENTS
WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND DIABETES MELLITUS OF 2-ND TYPE
M.A. Filimonov
S u m m a г у
The effect of taking Prestarium and Arifon combination on microcicrulation state is studied in 45 patients with arterial hypertension of II degree and diabetes mellitus of 2-nd type. All patients during 12 weeks took Prestarium (4 ml) and Arifon (2,5 ml) combination in the morning on an empty stomach. Microcirculatory hemodynamics state was estimated on conjuctival biomicroscopy data before and after treatment. The microcirculatory hemodynamics parameters improved significantly under the effect of Prestarium and Arifon combination: perivascular edema, lipoidosis, sladge-syndrome decreased.
