CC BY
30
УДК 617.72-001.4-06:617.72-002-089.5
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО УВЕИТА У ПАЦИЕНТОВ С ПРОНИКАЮЩИМ РАНЕНИЕМ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Н.М. Марачева, ИЛ. Астахов
Городская клиническая больница № 3, г. Челябинск
У 105 пациентов с проникающим ранением глазного яблока тяжелой степени, посттравматическим увеитом выполнены динамические исследования амплитуды пульсации микрососудов периферии, проанализировано клиническое течение и исход увеита в зависимости от выполнения первичной хирургической обработки, повторных операций под общей или местной анестезией. Доказана эффективность применения общей анестезии в плане улучшения состояния тонуса микрососудов периферии, течения и исхода увеита.
Ключевые слова: проникающее ранение глаза, операция, наркоз, тонус микрососудов, посттравматический увеит, течение, исход.
Актуальность. Посттравматический увеит (ПТУ) является наиболее частым и тяжелым осложнением проникающих ранений глаза, одним из факторов риска развития субатрофии глазного яблока, основной причиной энуклеации в связи с опасностью симпатического воспаления [2-6, 10]. В связи с этим оптимизация патогенетически ориентированного лечения ПТУ является актуальной проблемой для исследования. Проникающая травма глазного яблока с последующей первичной хирургической обработкой ранения (ПХО), или повторные хирургические операции (ХО) являются стрессовым состоянием для пациента. Ответная реакция организма на воздействие любого стресса (травмы, последующие операции) запускается активацией симпато-адреналовой системы [1]. Вегетативная нервная система реализует свои функции разными путями, в том числе регионарным изменением сосудистого тонуса. Проведенные нами ранее исследования состояния тонуса микрососудов периферии показали, что при развитии осложненного течения ПТУ наблюдалась напряженная адаптация гемодинамики, с изменением амплитуды пульсации микрососудов периферии (пальцев ноги) как в динамике, так и при смене положений тела; со снижением тонуса микрососудов к 14-м суткам. При благоприятном течении ПТУ аналогичные изменения отсутствовали [8, 9]. Можно предположить, что нормализация или улучшение состояния сосудистого тонуса должны влиять на клиническое течение и исход посттравматического воспаления.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния общей анестезии на состояние тонуса микрососудов периферии, клиническое течение и исход ПТУ во время первичной хирургической обработки ранения и повторных операциях.
Материалы и методы. Биоимпедансный мониторинг центральной гемодинамики с помощью системы «Кентавр» с исследованием амплитуды пульсации микрососудов пальцев ноги проведен на 2-3, 5-7, 14-е сутки после ранения у 105 пациентов с проникающим ранением глаза тяжелой и особо тяжелой степени, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 3 в 2009-2010 году. Исследования у 75 пациентов проводились в зависимости от выполнения ПХО под общей (25 пациентов - 1 группа) и местной (40 пациентов — 2 группа) анестезией. Причем, у всех 40 больных 2 группы течение ПТУ было осложненным. Для оценки клинического эффекта больные 1 и 2 группы разделены на подгруппы: с ранением, имеющим 2-3 осложняющих фактора, с тяжелой степенью (19 чел. -1а и 31 чел. - 2а группа), 4 и более факторов, с тяжелой и особо тяжелой степенью повреждения (6 чел. - 16 и 9 чел. - 26 группа). К осложняющим ранение факторам были отнесены: 1) сочетание с контузией; 2) рана 6 мм и более; 3) выпадение, ранение увеальных оболочек; 4) тотальная гифема; 5) гемофтальм (половина и более объема стекловидного тела); 6) ранение хрусталика; 7) внутриглазное инородное тело. Среднее время операции в 1 группе составило 114,23 мин; 2 - 123,46 мин. Повторных операций в этих группах не было.
Аналогичные исследования проведены у 30 пациентов, нуждавшихся в повторных операциях с выполнением во время операции общей анестезии (15 чел. - 1 группа) и местного обезболивания (15 чел. - 2 группа). В обеих группах ранения были тяжелой степени, с 3-4 осложняющими факторами. Выполнены экстракции катаракты с (без) имплантацией ИОЛ (9 и 11 чел.), удаление остатков хру-сталиковых масс (3 и 1 чел.), повторное ушивание раны (1 и 2 чел.), удаление внутриглазного ино-
степень ранения с разнородными осложняющими факторами, острота зрения не учитывалась.
В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали комплексное стандартное лечение.
Для статистической обработки материала использовался пакет программ SPSS 11.5 for Windows «Медицинская статистика» и « Statistica for Windows 6,0».
Результаты и обсуждение. Сравнение результатов исследования амплитуды пульсации микрососудов периферии (пальцев ноги) у пациентов двух групп с выполнением ПХО под общим и местным обезболиванием представлено в табл. 1.
Данные табл. 1 показали, что в 1 группе на 2-е-З-и и 5-7-е сутки амплитуда пульсации микрососудов во всех положениях была достоверно выше второй, спазм сосудов во 2 группе был более выражен. Изменения амплитуды пульсации на всех сроках исследования в положениях активного и пассивного ортостаза, пассивного антиортостаза были физиологичны в 1 группе. Во 2 группе на 2-3-й день в положении Фовлера отмечалось увеличение амплитуды пульсации по отношению к горизонтальному положению вместо нормального ее снижения (р < 0,05). Достоверное повышение амплитуды пульсации микрососудов в динамике у пациентов 1 группы отмечалось на 5-7-е сутки при пассивном ортостазе (30,3 %), на 14-е сутки - при активном ортостазе (64,4 %). Во 2 группе больных увеличение амплитуды на 5-7-е сутки имело место в горизонтальном положении (30,0 %), на 14-е сутки - во всех положениях (горизонтальном - 3,6; вертикальном - 2,4; положении Фовлера - в 2,9; Тренделенбурга - в 2,5 раза). Если на первых двух этапах исследования осложненное течение по отношению к 1 группе отличалось спазмом микро-
Таблица 1
Изменения амплитуды пульсации микрососудов периферии у пациентов двух групп в динамике сроков исследования и смены положений
Положение тела 2-3 сутки 5-7 сутки 14 суток
1 группа (п = 25) М-195 2 группа (п = 40) М-195 1 группа (п = 25) М-195 2 группа (п = 40) М-І95 1 группа (п = 25) М-І95 2 группа (п = 40) М-І95
Г оризонтальное 154,293 [122,27-186,3] 50,42 [37,81- 63,02] 150,433 [122,06-178,80] 65,55" [51,03- 84,06] 133,86 [109,02- 158,69] 182ДР [152,42- 212,78]
Вертикальное (активный ортостаз) 49,14й [32,1-66,19] 29,36* [23,43- 35,29] 44,43 [32,89- 55,96] 29,09* [23,21- 34,97] 73,05а [46,34-99,75] 70,18*’z [53,93- 86,43]
Фовлера (пассивный ортостаз) 108,29й [85,85- 130,72] 62,75 і [48,26- 77,24] 141,14й [127,97- 154,32] 72,73 [53,69- 91,77] 115,86і [100,43- 131,29] 184,30w [153,79- 214,81]
Тренделенбурга (пассивный антиортостаз) 176,19і’3 [147,47- 204,91] 82,67* [58,45- 106,88] 159,293 [133,86-184,71] 96,73* [69,75- 123,70] 156,52і [137,33- 175,72] 202,70w [174,16-231,24]
Примечание: 'р < 0,05 к горизонтальному положению; 2р < 0,05 в каждом положении к 2-3 суткам; Зр < 0,05 между группами.
родного тела (1 и 1 чел.) человек соответственно группам. Все повторно оперированы на 3-4-й день, среднее время операции в 1 группе 35,2 мин; во 2-й - 43,1 мин.
Внутривенный наркоз выполнен в 1 группе с применением фентанила 0,005 % 2 мл, кетамина 5 % 2 мл, сибазона 0,5 % 2 мл (8 чел. - ПХО; 2 -с ХО); фентанила 0,005 % 1 мл, кетамина 5,5 % 2 мл, дормикума 0,5 мг (10 чел.); фентанила 0,005 % 2 мл, дормикума 15 мг (7 чел. - ПХО; 13 - ХО). При местной анестезии (2 группа) вводился новокаин 2 %: ретробульбарно - 2 мл, акинезия - 5 мл; инстилляции - инокаин 0,5 % (26 чел. - ПХО; 11-ХО); лидокаин 2 %: ретробульбарно - 2 мл, акинезия - 3 мл; инстилляции - инокаин 0,5 % (14 чел. -ПХО; 11 - ХО).
У всех больных в послеоперационном периоде посттравматический увеит был умеренно выраженный или выраженный. Динамика его течения в сравнении с 2-3-ми сутками оценивалась на 7-е, 14-е сутки, 1-го и 2-го месяца после травмы по балльной системе [7] в нашей модификации по улучшению течения ПТУ в динамике (при ухудшении (-) 1 балл от предыдущего): 1 балл - субъективное улучшение, отсутствие положительной динамики объективных признаков воспаления; 2 балла -некоторое клиническое улучшение (уменьшение роговичного синдрома, перикорнеальной инъекции, отека и гиперемии радужки, отека эндотелия, количества преципитатов) при сохранении признаков воспаления; 3 балла - выраженное клиническое улучшение (отсутствует роговичный синдром, отек эндотелия, преципитаты; радужка спокойная, задние синехии разрываются, фибрин рассасывается), признаки воспаления остаточные; 4 балла - отсутствуют признаки воспаления, глаз спокоен. Учитывая тяжелую и особо тяжелую
Проблемы здравоохранения
Таблица 2
Динамика клинического течения ПТУ в баллах у пациентов 1 и 2 групп
Кол-во больных 1 группа (п =25) 2 группа (п =40)
1а группа (п =19) 2а группа (п =31)
7 дней 14 дней 1 месяц 2 месяца 7 дней 14 дней 1 месяц 2 месяца
Всего 37 44 49 65 58 60 75 89
Больной 1,95 2,32* 2,58 3,42 1,87 1,94 2,42 2,87
Всего 1 б группа (п = 6) 2 6 группа (п = 9)
11 12 14 15 15 12 15 17
1 больной 1,83 2,0 2,33’ 2,50 1,67 1,33 1,67 1,89
Примечание. *р < 0,05 между группами.
Таблица 3
Исход течения ПТУ у пациентов через 2 месяца после травмы
Течение 1 группа (п = 25) 2 группа (п = 40)
1а группа (п =19), абс. - % 16 группа (п = 6), абс. - % 2а группа (п = 31), абс. - % 26 группа (п = 9), абс. - %
Благоприятное 14 - 73,7 %* 2 - 33,3 % 21-67,7%* 1 - 11,1 %
Осложненное 5 - 26,3 % 4 - 66,7 % 10-32,3 % 8 - 88,9 %*
Удаление глазного яблока 0-0,0% 0-0,0% 2-6,4 % 3 - 33,3 %
Примечание: * р < 0,05 исходы в каждой группе.
сосудов, то к 14-м суткам сосудистый тонус во 2 группе резко снижался и отличался от 1 группы, за исключением вертикального положения. Таким образом, тонус микрососудов периферии у пациентов 1 группы в динамике не подвергался выраженным изменениям, и был близок к физиологическому состоянию, в отличие от 2 группы.
Оценка клинического эффекта на течение ПТУ в зависимости от улучшения состояния гемо-динамического гомеостаза у пациентов 1 группы в сравнении со 2 группой представлена в табл. 2, 3.
Исходя из данных табл. 2, у пациентов 1а группы наблюдалось более раннее (к 14-му дню) улучшение течения ПТУ (2,32, р < 0,05). На более поздних сроках достоверных отличий не отмечалось, но имелась тенденция к более благоприятному течению ПТУ к 2 месяцам в 1а группе. В 16 группе также раньше, к 1-му месяцу после травмы, наступало клиническое улучшение течения ПТУ, с достоверно более высоким баллом клинического эффекта (2,33). Учитывая особую тяжесть травмы в 1 и 26 группах, к 2 месяцам клинический эффект был не высокий, но тенденция к более высокому баллу в 1 б группе присутствовала.
Из данных табл. 3 видно, что благоприятное течение ПТУ превалировало в обеих группах (1а и 2а), но во 26 группе осложненное течение достоверно превышало благоприятное. Удаления глазного яблока в связи с некупирующимся ПТУ и опасностью развития симпатической офтальмии имели место только у пациентов 2 группы (6,4 и 33,3 % соответственно а и б группам).
Повторные хирургические вмешательства отягощают течение и исход ПТУ. Мы выполнили
исследования показателей амплитуды пульсации микрососудов пальцев ноги у повторно оперированных пациентов с проведением во время хирургического вмешательства общей (1 группа) и местной (2 группа) анестезии. Результаты приведены в табл. 4.
Из данных табл. 4 следует, что до повторной операции в сроки 2-3-х суток исследования в обеих группах состояние тонуса микрососудов было близким к физиологическому. Амплитуда пульсации по отношению к горизонтальному снижалась в положениях активного ортостаза (достоверно), пассивного ортостаза (в 1 группе), тенденция к увеличению была при пассивном антиортостазе (2 группа) с показателями, превышающими 1 группу (р < 0,05). После повторной операции на 5-7-й день исследования в 1 группе сохранялось близкое к физиологическому состояние гомеостаза, снижались показатели в вертикальном (достоверно), в положении Фовлера (тенденция), но не менялись в положении Тренделенбурга. Во 2 группе реакция при пассивном ортостазе была достоверно обратной физиологической, на 48,4 % увеличилась амплитуда пульсации вместо ее снижения. В обеих группах на этом сроке происходило снижение показателей в сравнении с ранним сроком в сторону спазма сосудов. Причем, спазм микрососудов более выражен во 2 группе, амплитуда пульсации в горизонтальном положении была достоверно ниже на 42,3 %, в положении Тренделенбурга - на 58,2 %. К 14-м суткам после травмы все реакции на перемещение крови были физиологическими в 1 группе. Во 2 группе пациентов в положении пассивного антиортостаза имело место снижение по-
Марачева Н.М., Астахов ИЛ.
Таблица 4
Изменения амплитуды пульсации микрососудов периферии у повторно оперированных пациентов в динамике сроков исследования и смены положений тела
Положение тела 2-3 сутки 5-7 сутки 14 суток
1 группа (п = 15) М-1 95 2 группа (п = 15) М-1 ад 1 группа (п = 15) м-1 95 2 группа (п = 15) М-1 95 1 группа (п=15) М-1 95 2 группа (п = 15) М-1 95
Г оризонтальное 141,22 [106,68- 175,77] 124,30 [60,21- 188,39] 110,82^ [72,25- 149,40] 46,90і [38,23- 55,57] 141,88 [110,89- 172,87] 164,402 [ПОЛ-218,09]
Вертикальное (активный ортостаз) 47,83* [32,09- 63,57] 52,10* [41,92- 62,28] 38,06й [24,82-51,29] 26,402 [17,21- 35,59] 72,00* [38,25- 105,75] 84,00*'2 [53,08-114,92]
Фовлера (пассивный ортостаз) 114,28* [93,28- 135,27] 141,10 [111,04- 171,16] 98,29 [68,44- 128,15] 69,60й [55,31- 83,83] 132,35 [105,09- 159,61] 177,00г [130,75-223,25]
Тренделенбурга (пассивный антиортостаз) 132,33 [101,52- 163,14] 188,103 [159,20-217,00] 105,533 [63,75-147,31] 61,402 [42,48- 80,32] 162,57 [130,03- 195,11] 139,33 *’2 [104,02-174,65]
Примечание, ‘р < 0,05 к горизонтальному положению; 2р < 0,05 в каждом положении к 2-3 суткам; Зр < 0,05 между группами.
Таблица 5
Динамика клинического течения ПТУ в баллах у пациентов 1 и 2 групп
Количество больных, баллы 1 группа (п = 15) 2 группа(п =15)
7 дней 14 дней 1 месяц 2 месяца 7 дней 14 дней 1 месяц 2 месяца
Всего 26 34 42 48 25 30 34 39
1 больной 1,73 2,27 2,80* 3,20* 1,67 2,00 2,27 2,60
Результаты табл. 5 свидетельствовали, что улучшение течения ПТУ с 1 месяца после травмы было более выражено у пациентов 1 группы, ко второму месяцу показатель баллов на 1 пациента соответствовал категории значительного улучшения, в то время во 2 группе - не достигал этого значения.
Как следует из данных табл. 6, достоверное превалирование благоприятного исхода ПТУ в сравнении осложненного было в 1 группе (73,3 и 26,7 %). Во 2 группе достоверной разницы исходов не выявлено.
Таким образом, общий наркоз в сравнении с местным обезболиванием способствовал сохранению гемодинамического гомеостаза, близкому к физиологическому. Это обеспечило улучшение клинического течения посттравматического увеита, которое у пациентов 1 группы было более благоприятным в сравнении с 2 группой. Улучшение течения ПТУ наблюдалось у этих пациентов достоверно раньше другой группы (1а группа - к 14-му дню, 16 - 1-му месяцу) и было более выраженным (2,32 и 2,33 балла; р < 0,05). В исходе течения ПТУ во 2 группе имели место удаления глазного яблока, что отсутствовало у пациентов 1 группы; во 26 группе осложненное течение достоверно превышало (88,9 %) благоприятное (11,1 %). При по-
Примечание. *р < 0,05 между группами.
казателей на 15,2 %, что не было физиологическим. В сравнении с 2-3-ми сутками к 14-му дню у пациентов 1 группы не наблюдалось достоверных изменений показателей пульсации микрососудов. Во 2 группе показатели амплитуды были выше 2-3-х суток в положениях горизонтальном (32,3 %), вертикальном (61,2 %), Фовлера (25,4 %), ниже -Тренделенбурга (25,9 %). Это свидетельствует о значительном снижении тонуса сосудов (вазоплегии) у пациентов 2 группы к 14-му дню после травмы, и, как показали наши исследования, характеризует осложненное течение ПТУ.
Клиническая эффективность проведения повторных хирургических вмешательств под общей анестезией в сравнении с местным обезболиванием оценивалась по динамике течения ПТУ (табл. 5, 6).
Таблица 6
Исход течения ПТУ у пациентов 1 и 2 групп через 2 месяца после травмы
Течение 1 группа (п = 15), абс. - % 2 группа (п = 15), абс. - %
Благоприятное 11-73,3 %* 9-60,0%
Осложненное 4 - 26,7 % 6-40,0%
Примечание. * р < 0,05 исход в каждой группе.
Проблемы здравоохранения
вторных операциях, проводимых под общей анестезией в сравнении с местным обезболиванием, у пациентов также достоверно наблюдалось более раннее (с 1-го месяца) и более выраженное улучшение клинического течения ПТУ. Благоприятный исход течения ПТУ в 1 группе превалировал над осложненным (73,3 и 26,7 % соответственно), чего не отмечалось во 2 группе.
Выводы
1. Выполнение ПХО и повторных хирургических вмешательств под общей анестезией при тяжелой и особо тяжелой проникающей травме глазного яблока улучшало состояние гемодинами-ческого гомеостаза, в частности амплитуду пульсации микрососудов периферии и обеспечивало повышение эффективности лечения ПТУ.
2. Первичную хирургическую обработку при проникающих ранениях тяжелой и особо тяжелой степени, с двумя и более осложняющими ранение факторами показано выполнять под общей анестезией.
Литература
1. Адренергические механизмы в формировании адаптационного ответа различных тканей / А.М. Дыгай, О.Ю. Захарова, Т.И. Фомина, Е.Д. Гольдберг // Бюлл. эксп. биол. и мед., 1992. -№ 3. - С. 278-279.
2. Архипова, Л. Т. Эпидемиологические особенности и факторы риска симпатической офтальмии /Л.Т. Архипова, Р.А. Гундорова, А.В. Хватова// Вестник офтальмологии, 1996. — №4. — С. 12—14.
3. Валеева, Р.Г. Клинико-иммунологические аспекты травматических увеитов, причины энуклеации / Р.Г. Валеева, B.C. Гришина, С.Л. Илу-ридзе //Вестник офтальмологии, 1997. — № 3. — С. 38-41.
4. Вериго, Е.Н. Клинико-морфологическая характеристика энуклеированных глаз при последствиях травмы /Е.Н. Вериго, Л.Я. Полякова, Р. Т. Исаева // Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. — М., 2000. - С. 67-68.
5. Гундорова, Р.А. Травмы глаза / Р.А. Гундорова, А.А. Малаев, А.М. Южаков. — М.: Медицина, 1986.-364 с.
6. Клинико-морфологические параллели при посттравматических увеитах / Л.Т. Архипова, И.П. Хорошилова-Маслова, И.А. Кузнецова, С.Л. Илу-ридзе // Вестник офтальмологии, 1999. — № 4. — С. 17-20.
7. Макаров, П.В. Метод локальной аутолим-фокинотерапии в комплексном лечении проникающих ранений глаза: автореф. дис. ... канд. мед. наук/П.В. Макаров. - М., 1994. - 25 с.
8. Марачева, Н.М. Состояние центральной гемодинамики по данным системы «Кентавр» у больных с острым посттравматическим воспалением при проникающем ранении глазного яблока / Н.М. Марачева, И.А. Астахов, В.Ю. Шилов // Вестник ЮУрГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». — 2010. — Вып. 25. -№37(213). - С. 67-71.
9. Марачева, Н.М. Возможности биоимпе-дансного мониторинга центральной гемодинамики с помощью системы «Кентавр» в прогнозе течения острого травматического воспаления / Н.М. Марачева, И.А. Астахов, В.Ю. Шилов // Вопросы хирургии и консервативного лечения заболеваний органа зрения: тез. докл. XVIII науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2010. — С. 63-66.
10. Chan, С. С. Sympathetic ophthalmia. Immu-nopathological findings / C.C. Chan, R.B. Nussen-blatt, L.S. Fudjikava // Ophthalmology. - 1986. — V. 93. -P. 690.
Поступила в редакцию 2 февраля 2011 г.
