Влияние иммуномодулятора бестим на клиническое течение посттравматического увеита при проникающих ранениях глазного яблока Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.76-001.089.844.168

ВЛИЯНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРА БЕСТИМ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО УВЕИТА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Н.М. Марачева1,2, И.Е. Панова2

10бластная клиническая больница № 3, офтальмологическое отделение, 2Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

Изучалось влияние препарата на сроки купирования воспалительных симптомов, динамику остроты зрения в течение первого месяца после ранения, частоту воспалительных осложнений к 1-2 месяцам, исход течения увеита через 1, 2, 3 и 4 месяца после травмы. Установлено, что включение иммуномодулятора бестим в базовое лечение посттравматического увеита улучшало клиническое течение и исходы посттравматического воспаления, о чем свидетельствовало уменьшение к 14-м и 30-м суткам после ранения количества воспалительных симптомов как в группе в целом, так и на одного пациента; малая частота развития к 30-м суткам и 2 месяцам после ранения воспалительных осложнений (сращений зрачка, фиброза стекловидного тела, тракционных отслоек оболочек, субатрофии глазного яблока), а также и развития осложненного, затяжного и хронического течения увеита. Отмечалась высокая частота форменного зрения к 14-м суткам и выздоровления через 1, 3 и 4 месяца после ранения.

Ключевые слова: посттравматический увеит, проникающие ранения, базовое лечение, иммуномодулирующее лечение, исход.

Актуальность. Частота развития хронического течения посттравматического увеита в 30-35 % случаев с потерей глазом функций и инвалидиза-цией пациентов делает проблему оптимизации лечения острого посттравматического увеита особенно актуальной [1]. На сегодняшний день доказано, что одной базовой терапии для лечения посттравматического увеита недостаточно [2-5, 8, 9]. В последние годы в клинической практике в дополнение к базисной терапии посттравматических увеитов стали применяться иммунокорректоры, обладающие широким спектром действия и доказавшие свою клиническую эффективность. Несмотря на это, поиск новых иммуномодуляторов, изучение их действия, способов возможного применения является актуальной задачей оптимизации лечения посттравматического увеита.

Новый синтетический дипептид бестим (у-Б-глутамил Ь-триптофан натриевая соль), синтезированный в ГНЦ НИИ особо чистых биопрепаратов (г. Санкт-Петербург) получил разрешение Минздрава РФ для клинического применения и промышленного выпуска от 01.06.2004, регистрационный номер 003335/03. Препарат имеет структурное сходство с тимогеном, но в связи с наличием пептидной связи и Б-глутамина обладает увеличенной биологической активностью в стимуляции дифференцировки костно-мозговых предшественников лимфоцитов и большей стабильностью к действию протеолитических ферментов [7]. Меха-

низм действия бестима также заключается в активации Т-хелперов первого типа [6]. Изучение действия иммуномодулятора бестим на клиническое течение посттравматического увеита выполняется впервые.

Материалы и методы. Клинико-инструментальные исследования проведены у 55 пациентов с проникающим ранением глаза тяжелой степени, находившихся на стационарном лечении в областном Центре травмы и неотложных состояний органа зрения Челябинской городской клинической больницы № 3 в 2010-2011 году. У всех больных прогнозировалось осложненное течение посттрав-магического увеита: ранение сопровождалось большим числом осложняющих факторов, в первые 2-3-е суток после ранения развивалась фибринозно-пластическая форма посттравматического увеита. К осложненному течению посттравматиче-ского увеита мы относили отсутствие купирования воспаления через 3 недели после ранения.

Все пациенты получали базовое лечение по-сттравматического увеита: антибиотики широкого спектра действия и глюкокортикостероиды в инстилляциях и субконъюнктивальных инъекциях, нестероидные противовоспалительные препараты внутрь, антиоксидантные и рассасывающие препараты в субконъюнктивальных инъекциях; местно в инстилляциях мидриатики, кератопластические средства.

Все больные после первичной хирургической

Проблемы здравоохранения

обработки ранения в необходимом объеме в каждом конкретном случае были разделены на 2 группы. В первой, контрольной группе (25 чел.) пациенты получали только базовое лечение ПТУ, во второй группе (30 чел.) к комплексному лечению добавляли инъекции бестима внутримышечно по 100 мкг ежедневно в течение 5 дней, начиная с 3-х суток после проникающего ранения. Перед введением сухой препарат разводили в 4 мл физиологического раствора.

Группы были сопоставимы по тяжести травмы, осложняющим ранение факторам, степени выраженности воспаления на 2-е-3-и сутки. Средний возраст составил 29,3 ± 3,2 года.

Изучали влияние препарата на сроки купирования воспалительных симптомов, динамику остроты зрения в течение первого месяца после ранения, частоту воспалительных осложнений к 1-2 месяцам, исход течения увеита через 1, 2, 3 и 4 месяца после травмы.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, биомикроскопия переднего отдела глаза, прямая и обратная офтальмоскопия, тонометрия, ультрасо-нография глаза и орбиты, рентгеноскопия обзор-

ная и по методу Комберга - Балтина). Результаты исследований статистически обработаны с применением программ StatisticaforWindows 5.0 и В^М.

Результаты. В обеих группах суммировали число воспалительных симптомов, к которым относили слезотечение, светобоязнь, цилиарную болезненность, отек эндотелия роговицы и преципитаты, отек и гиперемию радужки, фибрин в передней камере и в области зрачка, формирование задних синехий.

Динамика клинических симптомов воспаления при сравнительном анализе данных 2 групп представлена в табл. 1.

Анализ данных табл. 1 показал разницу динамики симптомов воспаления у пациентов исследуемых групп. Изначально, спустя 2-3 суток после ранения воспаление в обеих группах было одинаково выраженным - на каждого больного приходилось не менее 6 воспалительных симптомов (6,24 - в 1-й группе, 6,73 - во 2-й группе). Через 14 суток после травмы в 1-й группе имело место сохранение 71,8 % симптомов воспаления, а у больных 2-й группы, получавших иммуномодулятор бестим, симптомов воспаления оставалось в 2 раза меньше - 37,6 %, р < 0,05. Спустя 30 суток после

Динамика симптомов посттравматического воспаления

Таблица 1

Клинические признаки Посттравматический увеит

Группы 1-я группа - базовое лечение (п = 25) 2-я группа - базовое лечение + бестим (п = 30)

Срок после травмы (сут) 2 14 30 2 14 30

Абс.

Слезотечение 24 19 4 28 9 2

Светобоязнь 24 11 10 29 6 2

Цилиарная болезненность 17 12 11 26 9 3

Перикорнеальная инъекция 25 25 16 30 11 8

Отек эндотелия 12 8 6 14 7 -

Преципитаты 0 0 0 0 0 0

Отек, гиперемия радужки 22 14 7 27 10 3

Фибрин в передней камере 9 5 - 19 5 -

Задние синехии 23 18 17 29 9 6

Количество больных, симптомов воспаления всего и на 1 больного

Больных (чел.) М - % 25 - 100,0 25 - 100,0 16 - 64,0 30 - 100,0 21 - 70,0' 10 - 33,31

Итого симптомов м - % 156 - 100,0 112 - 71,8 71 - 45,5 202 - 100,0 76 - 37,61 24 - 11,91

Выздоровление (чел.) М - % ,0 0, - 0 ,0 0, - 0 9 - 36,0 ,0 0, - 0 9 - 30,01 20 - 66,71

Симптомов на 1 больного 6,24 4,48 4,43 6,73 3,60 2,40

Примечание. Здесь и в табл. 2-4 1 р < 0 ,05 по отношению групп.

травмы почти половина первоначальных симптомов еще сохранялась в 1-й группе - 45,5 %, в то время как во 2-й группе их число было меньше в 4 раза - 11,9 %, р < 0,05. Выраженность посттравма-тического воспаления в 1-й группе с базовым лечением через 14 и 30 суток была больше, что доказывало число воспалительных симптомов на 1 пациента, превышающее показатели 2-й группы в 1,2 и 1,9 раза соответственно. Через 14 суток после ранения только во 2-й группе наблюдал ось выздоровление - у 9 (30 %) пациентов, р < 0,05. Спустя 30 суток частота осложненного течения увеита в 1-й группе - 64 % (16 чел.) была больше почти в 2 раза по отношению ко 2-й группе -

33,3 % (10 чел.), р < 0,05.

Все вышедоказанное свидетельствовало о повышении клинической эффективности базового лечения с включением иммуномодулирующей терапии.

Мы изучили показатели остроты зрения на

2, 14 и 30-е сутки после ранения в обеих группах, учитывая и то, что острота зрения характеризовала как клиническое течение воспаления, так и раневые осложнения.

Динамика остроты зрения в обеих группах приведена в табл. 2.

Сравнительный анализ остроты зрения (табл. 2) показал достоверную разницу в увеличении форменного зрения через 14 суток у пациентов 2-й группы - 63,3 %, в то время как в 1-й группе форменное зрение наблюдалось у меньшего числа больных - 28,0 %, р < 0,05.

Мы проанализировали частоту осложнений воспалительного характера в обеих группах к 30-м суткам и 2 месяцам после ранения (табл. 3).

Как следует из данных табл. 3, в 1-й группе пациентов с базовым лечением увеита через 30 суток и 2 месяца после ранения задние синехии сохранялись у 17 (68 %) и 16 (64 %) пациентов соответственно, а фиброз в стекловидном теле наблюдался у 11 (44 %) и 15 (60 %) больных. При включении в комплексное лечение увеита иммуномодулятора бестим (2-я группа) формирование

стойких сращений зрачка отмечалось в 3,4 раза реже на 30-е сутки и в 10 раз - через 2 месяца (20 и 6,7 % соответственно); фиброз стекловидного тела вследствие более быстрого рассасывания крови также развивался реже - в 3,3 раза к 30-м суткам (13,3 %) и в 4,5 раза (13,3 %) - к 2 месяцам после ранения, р < 0,05.

Спустя 2 месяца после травмы в 1-й группе больных, получавших базовое лечение увеита, в 5 раз чаще развивалась отслойка цилиарного тела и сосудистой оболочки (32,0 %) по отношению ко 2-й группе (6,6 %),р < 0,05.

А вот частота субатрофии глазного яблока не имела достоверных отличий, но во 2-й группе не наблюдалось ни одного случая со 2-й стадией субатрофии, в отличие от 1-й группы, где она составила 24,0 %, р < 0,05.

Полученные данные о частоте воспалительных осложнений у пациентов обеих групп свидетельствовали о замедленном рассасывании фибрина в передней камере (что сопровождалось стойкими задними синехиями) и крови в стекловидном теле (с формированием фиброза и витреальных тракций, развитием тракционных отслоек цилиарного тела и субатрофии глазного яблока) в группе с базовым лечением увеита.

Нами проанализированы исходы течения по-сттравматического увеита через 1, 2, 3 и 4 месяца после ранения (табл. 4).

Данные табл. 4 свидетельствуют, что во 2-й группе больных, получавших в комплексном лечении иммуномодулирующий препарат бестим, наблюдалась высокая частота выздоровления через

1,3 и 4 месяца после ранения (соответственно 66,7; 93,3 и 93,3 %) в сравнении с 1-й группой (36,0; 60,0 и 68,0 %), р < 0,05. Соответственно в 2 и 6 раз меньше во 2-й группе отмечалось затяжное течение увеита через 1-3 месяца - 33,3 и 6,7 % по отношению к 1-й группе - 64,0 и 40,0 % соответственно, р < 0,05. Через 4 месяца после травмы частота хронического течения увеита в 1-й группе -32,0 % (у 8 чел.) почти в 5 раз превышала показатели 2-й группы - 6,7 % (у 2 чел.), р < 0,05.

Таблица 2

Динамика остроты зрения у пациентов с посттравматическим увеитом (абс. - %)

Острота зрения Посттравматический увеит

Группы 1-я группа - базовое лечение (п = 25) 2-я группа - базовое лечение + бестим (п = 30)

Срок после травмы (сут.) 2 14 30 2 14 30

0 0 - 0,0 0 - 0,0 3 - 12,0 0 - 0,0 0 - 0,0 0 - 0,0

Рг. ЫпсеПа 13 - 52,0 11 - 44,0 6 - 24,0 18 - 60,0 5 - 16,7 3 - 10,0

Рг. 1.сейа 6 - 24,0 7 - 28,0 5 - 20,0 6 - 20,0 6 - 20,0 6 - 20,0

Форменное зрение всего 6 - 24,0 7 - 28,0 11 - 44,0 6 - 20,0 19 - 63,3' 21 - 70,0

0,01-0,09 4 - 16,0 4 - 16,0 5 - 20,0 3 - 10,0 10 - 33,3 10 - 33,3

0,1-0,2 2 - 8,0 3 - 12,0 4 - 16,0 3 - 10,0 7 - 23,3 8 - 26,7

О 7 го сГ О сГ 1 о 0 - 0,0 О, 00 1 <м О, сГ 1 о 2 - 6,7 3 - 10,0

Проблемы здравоохранения

Таблица 3

Частота воспалительных осложнений в обеих группах при посттравматическом увеите (абс. - %)

Осложнения 1-я группа - базовое лечение (п = 25) 2-я группа - базовое лечение + бестим (п = 30)

Срок после травмы 30 сут 2 мес. 30 сут 2 мес.

Имбибиция роговицы 2 - 8,0 2 - 8,0 1 - 3,3 1 - 3,3

Иридокорнеальное сращение 2 - 8,0 4 - 16,0 1 - 3,3 1 - 3,3

Задние синехии 17 - 68,0 16 - 64,0 6 - 20,0' 2 - 6,7:

Рубеоз радужки 0 - 0,0 4 - 16,0 0 - 0,0 0 - 0,0

Катаракта 5 - 20,0 8 - 32,0 4 - 13,3 8 - 26,7

Фиброз стекловидного тела 11 - 44,0 15 - 60,0 4 - 13,32 4 - 13,32

Втянутый рубец 2 - 8,0 6 - 24,0 1 - 3,3 2 - 6,6

Отслойка цил. тела, собств. сосудистой оболочки 5 - 20,0 8 - 32,0 3 - 10,0 2 - 6,6*

Отслойка сетчатки 6 - 24,0 8 - 32,0 4 - 13,3 4 - 13,3

Субатрофия глазного яблока, в том числе: 1-й стадии 2-й стадии 3 - 12,0 3 - 12,0 0 - 0,0 7 - 28,0 1 - 4,0 6 - 24,0 0 - 0,0 0 - 0,0 0 - 0,0 3 - 10,0 3 - 10,0 0 - 0,0*

Таблица 4

Исходы течения посттравматического увеита (абс. - %)

Исход течения увеита 1-я группа - базовое лечение (п = 25) 2-я группа - базовое лечение + бестим (п = 30)

Сроки после травмы (мес.) 1 2 3 4 1 2 3 4

Выздоровление 9 - 36,0 13 - 52,0 15 - 60,0 17 - 68,0 20 - 66,7: 23 - 76,7 28 - 93,31 28 - 93,31

Затяжное течение 16 - 64,0 12 - 48,0 10 - 40,0 - 10 - 33,3х 7 - 23,3 - 2 -

Хроническое течение - - - 8 - 32,0 - - - - 2

Осложнений при применении бестима у пациентов нами не наблюдалось.

Выводы

1. Включение иммуномодулятора бестим в базовое лечение посттравматического увеита с 3 суток после ранения у пациентов с проникающими ранениями глаза тяжелой степени и фибринознопластической формой увеита улучшало клиническое течение и исходы посттравматического воспаления.

2. Улучшение клинического течения увеита заключалось в уменьшении к 14-м и 30-м суткам после ранения как количества воспалительных симптомов - до 37,6 и 11,9 %, так и выраженности течения увеита - на 1 пациента приходилось в 1,2 и 1,9 раз меньше воспалительных симптомов, чем у больных с базовым лечением увеита.

3. При сочетании базового и иммуномодулирующего лечения через 14 суток после ранения отмечалась высокая частота форменного зрения (63,3 %); реже в 2 раза развивалось осложненное течение увеита (33,3 %); к 30-м суткам и 2 месяцам после ранения в 3,4 и 10 раз меньше отмеча-

лось формирование стойких сращений зрачка, в 3,3 и 4,5 раза - фиброза стекловидного тела; к 2 месяцам - отслойки цилиарного тела (6,6 %) и субатрофии глазного яблока 2 стадии - (0,0 %) по сравнению с группой с базовым лечением увеита.

4. При включении в комплексное лечение иммуномодулирующей терапии наблюдалась высокая частота выздоровления через 1 (66,7 %), 3 (93,3 %) и 4 (93,3 %) месяца после ранения и малая частота развития хронического течения увеита (6,7 %).

Литература

1. Архипова, Л.Т. Симпатическая офтальмия / Л.Т. Архипова. - М.: Наука, 2006. - 247 с.

2. Волик, Е.И. Иммунные нарушения и иммунокоррекция при проникающих ранениях и операционной травме глаза: дис. ... д-ра мед. наук / Е.И. Волик. - Краснодар, 2000. - 397 с.

3. Гаврилова, Т. В. Иммунокорригирующие эффекты миелопептидов при экспериментальном проникающем ранении глаза / Т.В. Гаврилова // Материалы III Евроазиатской конф. по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2003. - С. 155-156.

4. Гаврилова, Т. В. Иммунокорригирующие эффекты миелопептидов при экспериментальном проникающем ранении глаза / Т.В. Гаврилова, С.В. Гейн. - Екатеринбург: УрО РАН, 2004. -101 с.

5. Иммунокоррекция при ранении глаза / М.В. Черешнева, Ю.И. Шилов, О.Н. Баданина и др. - Екатеринбург: УрО РАН, 2001. - 146 с.

6. Петров, А.В. Изучение влияния ё-глутамил-1-триптофана (бестима) на дифференцировку и функциональную активность лимфоцитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.В. Петров. -СПб., 2007. - 27 с.

7. Симбирцев, А.С. Основы регионарной иммунотерапии / А.С. Симбирцев, С.В. Колобов. -М.: ГОУВУНМЦНЗРФ, 2001. - 182 с.

8. Терехова, Т.В. Клинико-иммунологический мониторинг при посттравматическом внутриглазном воспалении. Иммунокоррекция миелопидом: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Терехова. -Краснодар, 1996. - 23 с.

9. Черешнева, М.В. Иммунотерапия в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями роговой и сосудистой оболочек глаз: дис. ... д-ра мед. наук /М.В. Черешнева. - Пермь, 2000. - 372 с.

Поступила в редакцию 13 октября 2012 г.