CC BY
80
УДК 617.7-001.4-001.5-06:617.723-002-02-037
ТЕЧЕНИЕ, ИСХОД ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО УВЕИТА У ПАЦИЕНТОВ С ПРОНИКАЮЩИМ РАНЕНИЕМ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОНИКАЮЩЕЙ РАНЫ В РАННЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМЫ
Н.М. Марачева
Городская клиническая больница № 3, г. Челябинск
У 629 пациентов установлена высокая частота выздоровления - при роговичных, корнеосклеральных; удаления глаза - склеральных ранениях (при внутриглазной инфекции); преимущество асептического посттравма-тического увеита, осложненного течения (ранний), удаления глазного яблока (отдаленный период травмы) - корнеосклеральных ранениях; высокая частота выздоровления, меньшая - удаления глаза (ранний) и развития хронического воспаления (отдаленный период травмы) - роговичных ранениях.
Ключевые слова: проникающее ранение глаза, локализация, внутриглазная инфекция, острый и хронический посттравматический увеит, выздоровление, удаление глаза.
Течение раннего посттравматического периода у пациентов с проникающим ранением глазного яблока (ПРГ) может характеризоваться отсутствием воспалительной реакции (ареактивное течение) или развитием посттравматического увеита (инфекционного - внутриглазная инфекция или асептического).
Внутриглазная инфекция (ВГИ), по данным разных авторов, развивается в 7-29 % [6], 4,5-50 % случаев проникающих ранений глаз и является одним из самых опасных осложнений, так как в исходе ВГИ в 43-60 % наблюдается слепота, в 25-35 % - субатрофия, в 20-41 % производится энуклеация глаза [9].
Посттравматический асептический увеит наблюдается практически во всех случаях проникающих ранений глаза [8]. Несмотря на применение современных методик хирургического и медикаментозного лечения, в 30-35 % случаев воспалительный процесс приобретает затяжное или хроническое течение, развивается хронический вялотекущий или рецидивирующий посттравматический увеит [1,5].
Посттравматический увеит является наиболее частым и тяжелым осложнением проникающих ранений глаза, одним из факторов риска развития субатрофии глазного яблока, основной причиной энуклеации в связи с опасностью симпатического воспаления [2-4, 6, 7, 10], что и определяет актуальность изучения данной проблемы.
Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей течения и исхода посттравматического увеита (ПТУ) при проникающем ранении глаза (ПРГ) в зависимости от лока-
лизации проникающей раны в раннем и отдаленном периоде травмы.
Материалы, методы. Клиническое обследование проведено у 629 пациента с проникающим ранением глаза, находившихся на стационарном лечении в областном Центре травмы и неотложных состояний органа зрения Челябинской городской клинической больницы № 3 за период 2002—2006 гг. Возраст пациентов варьировал от 16 до 78 лет; мужчин - 575 (91,4 %), женщин - 54 (8,6 %). В первые сутки после травмы поступило 469 (74,6 %), до 2 суток - 63 (10 %), на 3 и более сутки - 97 (15,4 %) пациентов. С проникающим ранением роговицы было 297 пациентов (47,2 %), корнеосклеральной области - 183 (29,1 %), склеры - 149 (23,7 %). По степени тяжести [8] легкие ранения составили 4,4 %, средние - 10,6 %, тяжелые - 65,2 %, особо тяжелые - 19,7 %.
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, биомикроскопия переднего отдела глаза, прямая и обратная офтальмоскопия, тонометрия, ультрасо-нография на аппарате А/В - scan Hamphrey system model 837, рентгеноскопия обзорная и по методу Комберга-Балтина).
Первичная хирургическая обработка ранения (ПХО) с использованием микрохирургической техники выполнена 607 (96,5 %) больным в день поступления.
Результаты исследований статистически обработаны с применением программ « Statistica for Windows 5,0» и Biostat.
Результаты исследования. В раннем пост-травматическом периоде (до 1 месяца после трав-
мы) у 629 пациентов с проникающим ранением глаза различной локализации мы наблюдали аре-активное течение послеоперационного периода у 33 (5,2 %) пациентов; инфекционный постгравма-тический увеит развился у 75 (11,9 %), острый по-сттравматический увеит (без клинических признаков инфекции) - 521 (82,8 %) больного.
Частота вариантов течения раннего периода травмы у пациентов с ПРГ в зависимости от локализации проникающей раны глаза представлена в табл. 1.
Также гнойный ирит реже, чем при поступлении развивался в стационаре при корнеосклеральном ранении (1,1 %).
Динамическое наблюдение больных с внутриглазной инфекцией в течение 5 лет показало, что у 55 (73,3 %) пациентов к 3 месяцам после травмы наблюдалось выздоровление, у 8 (10,7 %) - на 2-3 день было выполнено удаление глазного яблока в связи с невозможностью купирования инфекции (панофтальмит - 7, эндофтальмит - 1). Хронический посттравматический увеит после ВГИ развился у
Таблица 1
Характер течения раннего посттравматического периода при ПРГ в зависимости от локализации проникающей раны
Характер течения Проникающее ранение роговицы, % (п = 297) Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п= 183) Проникающее ранение склеры, % (п = 149)
Ареактивное 17-5,7 2—1 1* ** 14-9,4
Инфекционный ПТУ 45-15,1 14-7,6* 16-10,7
Асептический ПТУ 235-79,1 167-91,2*,** 119-79,9
Примечание. * р < 0,05 по отношению к роговичной локализации; ** р < 0,05 в группах корнеоск-леральной и склеральной локализации.
Таблица 2
Вид, время развития внутриглазной инфекции при ПРГ в зависимости от локализации проникающей раны
Вид инфекции Проникающее ранение роговицы, % (п = 297) Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п= 183) Проникающее ранение склеры, % (п = 149)
при поступлении в стационаре при поступлении в стационаре при поступлении в стационаре
Гнойный ирит 27-9,1* 3-0,1 10-5,5* 2-1,1 1-0,7 3-2,0
Эндофтальмит 7-2,4 5-1,7 1-0,5 1-0,5 6-4,0 2-1,3
Панофтальмит 1-0,3 2-0,7 0-0,0 0-0,0 3-2,0 1-0,7
Всего 35-11,8* 10-3,4 11-6,0 3-1,6 10-6,7 6-4,0
Примечание. * достоверность различий (р < 0,05) инфекции при поступлении и в стационаре.
Из данных табл. 1 видно, что корнеосклераль-ная локализация ПРГ отличалась меньшей частотой ареактивного течения (1,1 %) и развития инфекционного ПТУ (в сравнении с роговичной локализацией ранения - 7,6 %). Также выявлено достоверное преимущество развития ПТУ при проникающем ранении корнеосклеральной области - увеит выявлен у 167 из 183 пациентов (91,2 %, р < 0,05), в то время как при роговичной локализации проникающей раны ПТУ он развился у 235 (79,1 %), при склеральной - у 119 (79,9 %) пациентов с ПРГ.
Инфекционный посттравматический увеит (ВГИ) у 75 пациентов с ПРГ наблюдался при любой локализации проникающей раны в виде гнойного ирита, очагового или диффузного эндофтальмита, панофтальмита как при поступлении, так и развивался в стационаре (табл. 2).
Данные табл. 2 свидетельствуют о том, что частота развития инфекции в стационаре была достоверно меньше при роговичной локализации ранения (3,4 %) в виде гнойного ирита (0,1 %).
12 (16,0 %) больных, из которых у 4 (5,5 %) произведено удаление глаза в связи с рецидивами воспаления в отдаленные сроки после травмы (4 месяца -
2, 2 года -1,5 лет - 1). В зависимости от локализации проникающей раны исход течения внутриглазной инфекции у пациентов с ПРГ представлен в табл. 3.
Данные табл. 3 показали превалирование благоприятного исхода течения ВГИ при роговичной и корнеосклеральной локализации ранения (77,8 % и 85,7 % соответственно, р < 0,05). Удаление глаза в раннем периоде достоверно чаще выполнялось при склеральных ранениях (31,3 %).
Течение острого ПТУ в раннем периоде травмы было неосложненным и осложненным. Неосложненное течение ПТУ в раннем постгравматиче-ском периоде диагностировано нами у 277 (53,2 %), осложненное - у 244 (46,8 %) пациентов с ПРГ.
Неосложненное течение ПТУ характеризовалось превалированием серозного характера экссудата в передней камере (236 пациентов - 85,2 %) и
Проблемы здравоохранения
Таблица 3
Исход течения внутриглазной инфекции у пациентов с ПРГ в зависимости от локализации проникающей раны
Течение Проникающее ранение роговицы, % (п = 45) Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п= 14) Проникающее ранение склеры, % (п = 16)
Благоприятное 35-77,8*** 12-85,7*** 8-50,0
Удаление глаза (до 1 мес) 3-6,7 0-0,0 5-31,3*, **
Развитие ХПТУ 7-15,6 2-14,3 3-18,8
Удаление глаза по поводу ХПТУ (свыше 4 месяцев после травмы) 4-1,3 0-0,0 0-0,0
Примечание. * р < 0,05 по отношению к роговичной локализации; ** р < 0,05 в группах корнеоскле-ральной и склеральной локализации; *** р < 0,05 при сравнении исходов: благоприятного и ХПТУ в группе больных.
Таблица 4
Течение острого ПТУ в зависимости от локализации проникающей раны
Течение ПТУ Проникающее ранение роговицы, % (п = 235) Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п = 167) Проникающее ранение склеры, % (п= 119)
Неосложненное 153-65,1 63-37,7*,** 61-51,3
Осложненное 82-34,9 104-62,3*, ** 58-48,7
Примечание. * р < 0,05 по отношению к роговичной локализации; ** р < 0,05 в группах корнеоскле-ральной и склеральной локализации.
быстрым купированием воспалительной реакции к концу 2 недели.
Осложненное течение посттравматического увеита отличалось выраженностью симптомов воспаления с высокой частотой фибринознопластического компонента воспаления (185 пациентов - 75,8 %), отсутствием купирования воспалительной реакции к концу 3 недели и широким диапазоном осложнений к 1 месяцу после травмы. В зависимости от локализации проникающей раны частота вариантов течения ПТУ была следующей (табл. 4).
Как видно из данных табл. 4 осложненный тип течения ПТУ отличает течение раннего посттравматического периода у пациентов с корне-осклеральной локализацией ПРГ (62,3 %).
Динамическое наблюдение в течение 5 лет 521 пациента с острым ПТУ показало, что к 3 месяцам после травмы у 411 (78,9 %) человек наступило выздоровление, воспалительный процесс был купирован. У 15 (2,9 %) в связи с продолжающимся травматическим воспалением и угрозой развития симпатической офтальмии выполнено удаление слепых, бесперспективных в функциональном отношении глаз на сроке 2-3 месяца после травмы. В 18,3 % (95 человек) случаев развился хронический посттравматический увеит, в связи с опасностью симпатического воспаления на здоровом глазу у 30 (31,6 %) из них были удалены слепые глаза в отдаленном периоде травмы. В зависимости от локализации ранения исход острого травматического воспаления представлен в табл. 5.
Из результатов табл. 5 следует, что достоверно выше частота выздоровления была при роговичной локализации ранения (90,2 %) в сравнении корнеосклеральной (65,9 %) и склеральной (74,8 %). Также, при роговичных ранениях реже наблюдалось удаление глаз в ранний период травмы (0,4 %, р < 0,05) и развитие хронического воспаления (9,4 %, р < 0,05). Удаление глазного яблока в отдаленном периоде травмы по поводу ХПТУ характеризовало с высокой частотой корнеосклеральную локализацию ранения (12,6 %, р < 0,05).
Выводы:
1. Частота развития внутриглазной инфекции в стационаре была достоверно меньше при роговичной локализации ранения (3,4 %) в виде гнойного ирита (0,1 %), Гнойный ирит реже, чем при поступлении развивался в стационаре при корне-осклеральном ранении (1,1 %).
2. Выздоровление после внутриглазной инфекции с большей частотой отличало роговичную (77,8 %) и корнеосклеральную (85,7 %) локализацию ранения, а высокая частота удаления глазного яблока (31,3 %) в раннем посттравматическом периоде - склеральную локализацию.
3. Асептический посттравматический увеит в раннем посттравматическом периоде с высокой частотой (91,2 %) осложненного течения (62,3 %) характеризовал корнеосклеральные ранения.
4. Благоприятный исход асептического ПТУ (выздоровление в 90,2 %) с меньшей частотой удаления глазного яблока в раннем периоде (0,4 %) и развития хронического воспаления (9,4 %) в отда-
Таблица 5
Исход течения острого ПТУ у пациентов с ПРГ в зависимости от локализации ранения
Исход Проникающее ранение роговицы, % (п = 235) Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п= 167) Проникающее ранение склеры, % (п= 119)
Выздоровление 212-90,2 110-65,9* 89-74,8*
Удаление глаза в раннем периоде травмы 1-0,4 9-5,4* 5-4,2*
ХПТУ 22-9,4 48-28,7* 25-21,0*
Удаление глаза с ХПТУ в отдаленном периоде травмы 3-1,3 21-12,6*, ** 6-5,0
Примечание. * р < 0,05 по отношению к роговичной локализации; ** р < 0,05 в группах корнеоск-леральной и склеральной локализации.
ленном периоде травмы отличал роговичную локализацию ранения.
5. Высокая частота удаления глазного яблока в отдаленном периоде травмы (12,6 %) характеризовала корнеосклеральные ранения.
Литература
1. Архипова, Л.Т. Патогенетическое лечение посттравматических увеитов. Пособие для врачей / Р.А. Гундорова, И.А. Кузнецова. - М., 2002. —17 с.
2. Архипова, Л.Т. Эпидемиологические особенности и факторы риска симпатической офтальмии/ Л.Т Архипова, Р.А. Гундорова, А.В. Хватова // Вестник офтальмологии. —1996. -М 4.- С. 12—14.
3. Валеева, Р.Г. Клинико-иммунологические аспекты травматических увеитов, причины энуклеации / Р.Г. Валеева, В. С. Гришина, С.Л. Илуридзе // Вестник офтальмологии. —1997. -М3. -С. 38-41.
4. Вериго, Е.Н. Клинико-морфологическая характеристика энуклеированных глаз при последствиях травмы / Е.Н. Вериго, Л.Я. Полякова, Р. Т. Исаева // Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. -М., 2000. - С. 67-68.
5. Волик, Е.И. Особенности клинического течения раневого процесса в глазу / Е.И. Волик, Л.Т. Архипова //Вестник офтальмологии. — 2000. -М2.-С. 11-13.
6. Гундорова, Р.А. Травмы глаза / Р.А. Гундорова, А.А. Малаев, А.М. Южаков. — М.: Медицина, 1986.-364 с.
7. Клиника-морфологические параллели при посттравматических увеитах / Л.Т. Архипова, И.П. Хорошклова-Маслова, И.А. Кузнецова, С.Л. Илуридзе // Вестник офтальмологии, 1999. — М 4. — С. 17-20.
8. Лебехов, П.И. Прободные ранения глаз / П.И. Лебехов. - М., 1974. -208 с.
9. Применение препаратов озона в лечении инфекционных осложнений проникающих ранений глазного яблока / Р.А. Гундорова, В.П. Быков, И. В. Синельщикова, М.Г. Гогодзе // Воспалительные заболевания органа зрения (диагностика, клиника и лечение): сб. науч. тр. — Уфа, 2002. - С. 51—53.
10. Chan, С. С. Sympathetic ophthalmia. Imrnu-nopathological findings / С.С. Chan, R.B. Nussenblatt, L.S. Fudjikava// Ophthalmology, 1986. -V. 93. -690p.
Поступила в редакцию 30 июня 2010 г.
