CC BY
87
Марачева Н.М.
Городская клиническая больница №3, офтальмологическое отделение (областной центр травмы и неотложных состояний органа зрения), г. Челябинск E-mail: [email protected]
АЛГОРИТМ ПРОГНОЗА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ РАНЕНИЯ
На основе клинико-инструментального обследования 631 пациента с проникающим ранением глаза различной локализации разработан прогноз вариантов клинического течения раннего и отдаленного периода травмы.
Ключевые слова: алгоритм, глазное яблоко, проникающее ранение.
Актуальность. Проникающие ранения глазного яблока (ПРГ) являются одной из главных причин снижения или потери зрения вследствие развития раневых и воспалительных осложнений, в групповой структуре инвалидности вследствие травм органа зрения они являются преобладающими (7). Более 70% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста, что подчеркивает актуальность изучения данной патологии (3, 5, 6, 9). В раннем пост-травматическом периоде клиническое течение ПРГ характеризуется развитием острого пост-травматического увеита (ПТУ) практически во всех случаях (2). В 14-28% случаев раневой процесс осложняется вялотекущим воспалительным процессом, а в 12-18% - развитием внутриглазной инфекции (1,4). Исход посттравма-тического воспаления ПРГ зависит, в том числе и от тяжести течения ПТУ, осложненное его течение приводит к неблагоприятному исходу. Различная локализация проникающей раны глаза предполагает разные частоту и сочетания повреждений внутренних оболочек и структур глазного яблока и, наряду с другими факторами, может опосредованно влиять на тяжесть и исход посттравматического процесса (4, 8,10).
Целью нашего исследования явилось выявление маркеров посттравматических воспалительных осложнений для прогноза течения ПРГ в раннем и отдаленном периоде травмы в зависимости от локализации.
Материалы и методы. Клиническая характеристика ранения и вариантов течения проникающего ранения глаза изучена у 631 пациента с различной локализацией проникающей раны, находившихся на лечении в офтальмологичес-
ком отделении городской клинической больницы №3 г. Челябинска в период 2002-2006 гг. в течение 5 лет. Ранение роговичной локализации - 297 больных, корнеосклеральной - 185, склеральной - 149 пациентов. Особенности клинического течения рассматривались в зависимости от локализации проникающей раны глаза, неосложненного (с купированием воспаления к 2-3 неделям после травмы - 277 чел., 53,2%) и осложненного течения ПТУ ( при его отсутствии - 244 чел., 46,8%). Системная гемодинамика с помощью биоимпедантного мониторинга на мониторном комплексе «Кентавр» (Микролюкс, Челябинск), в основе технологии которого лежит метод тетраполярной импедан-сной кардиографии (реокардиографии), исследована у 65 пациентов с проникающим ранением глаза без выраженной сопутствующей патологии на сроке 1-3; 5-7; 14 суток после травмы. Эхографические исследования в режиме серой шкалы выполнялись на офтальмологическом ультразвуковом сканере «Humphrey 837», а также на многофункциональном ультрасоногра-фическом аппарате «Vivid 7» у 631 пациента с ПРГ. Динамический мониторинг толщины внутренних оболочек и зрительного нерва проведен у 60 пациентов с ПТУ на сроке 3-5; 7-11 дней, 1месяц после травмы; 2-3 месяца - 100. Ультразвуковые исследования толщины внутренних оболочек и зрительного нерва на сроке 4-8 месяцев после травмы выполнены у пациентов с ХПТУ Состояние кровотока в глазничной артерии и ее ветвях у больных оценено с помощью метода ультразвуковой допплерографии и цветового допплеровского картирования на многофункциональном ультрасонографическом аппарате «Vivid 7» у 110 пациентов с ПРГ в динамике на 14-21 день, через 2-3 месяца после
травмы. Через 4-6 месяцев кровоток исследован у 87 пациентов с ХПТУ. Для исключения влияния заболеваний внутренней сонной артерии (ВСА) на показатели кровотока в глазничной артерии выполнено допплерографическое исследование кровотока в сосудах шеи.
Результаты исследований статистически обработаны с применением программ « Statistica for Windows 5,0», с применением параметрических и непараметических методов обработки данных.
Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ клинической характеристики ранения и течения раннего и отдаленного пост-травматического периода с различной локализацией проникающей раны позволил установить отличительные признаки ранения для каждой локализации, ряд особенностей клинического течения и исхода посттравматического воспаления. Активность вегетативной нервной системы изменялась у пациентов с ПТУ при неосложненном и осложненном его течении только в раннем периоде травмы с отличительными особенностями. Зависимости от локализации ранения не получено. В качестве маркера воспалительных осложнений ПРГ при ультра-сонографических исследованиях мы использовали утолщение внутренних оболочек и зрительного нерва обоих глаз, которое по разному характеризовало варианты клинического течения ПТУ. Проведение на обоих глазах УЗДГ сосудов орбиты и глаза в раннем и отдаленном периоде травмы у пациентов с ПТУ с разным течением посттравматического периода выявило однотипные изменения кровотока на травмированном и парном глазу при разном течении ПТУ (повышение и снижение линейных скоростей кровотока) и достоверные отличия.
Отличительные особенности, полученные при клинико-инструментальном обследовании в раннем и отдаленном периоде ПРГ, позволили нам разработать алгоритм прогноза клинического течения ПРГ в зависимости от локализации ранения, который приводится ниже.
Алгоритм прогноза вариантов клинического течения ПРГ в зависимости от локализации входной раны Первый месяц после травмы Развитие осложненного течения посттравма-тического воспаления (в 46,8% случаев ПТУ)
1. Характеристика ранения при поступлении:
- наличие осложняющих ранение факторов, поздний срок поступления с момента травмы, особо тяжелая степень повреждения. Особенности локализации ранения:
- роговичная (развитие осложненного течения ПТУ в 34,9% в сравнении с другими локализациями);
- размер раны 4,4-5,6 мм, гифема (мазки), гемофтальм (половина и более объема стекловидного тела), повреждение хрусталика без выхода масс в переднюю камеру (стекловидное тело), повреждение увеальных оболочек, внутриглазное инородное тело (ВГИТ), вколоченное в оболочки, особо тяжелая степень ранения;
- корнеосклеральная (развитие осложненного течения ПТУ в сравнении с другими локализациями в 62,3%);
- размер раны 11,7-14,2 мм, время поступления 3 и более суток после травмы, гифема (до половины передней камеры, тотальная), гемофтальм (половина и более объема стекловидного тела), повреждение хрусталика с (без) выпадения масс, травматическая афакия; сочетанное повреждение увеальных оболочек, выпадение стекловидного тела, особо тяжелая степень повреждения;
- склеральная (развитие осложненного течения ПТУ в сравнении с другими локализациями в 48,7%);
- размер раны 8,03-11,3 мм, срок поступления 3 и более суток после травмы, гифема (тотальная), гемофтальм (тотальный), повреждение хрусталика с выходом масс, травматическая афакия; сочетанное повреждение увеальных оболочек, выпадение стекловидного тела, особо тяжелая степенб повреждения.
2. Объем ПХО:
- с удалением ВГИТ (роговичная локализация); - с пластикой радужки (корнеосклеральная локализация); - с удаление внутриглазного инородного тела (склеральная локализация).
3.Наличие повторных операций.
4. Клиническая картина ПТУ: - фибринознопластическая форма увеита в 75,8% случаев, выраженность симптомов воспаления, развитие осложнений, отсутствие купирования воспалительной реакции к концу 3-4 недели.
Особенности локализации ранения: роговичная - фибринозно-пластическая форма увеита - 81,7%;
корнеосклеральная - фибринозно-пластическая форма увеита - 87,5%; склеральная - серозная форма увеита - 53,4%.
5. Показатели инструментальных и лабораторных методов исследования.
А. Общая гемодинамика.
Биоимпедансный мониторинг, система «Кентавр»:
2-3 день после травмы при активном ортостазе (вертикальное положение по отношению к горизонтальному) - снижение амплитуды пульсации микрососудов голени без учащения пульса, при пассивном ортостазе (положение Фовлера) - увеличение амплитуды пульсации микрососудов с увеличением частоты сердечных сокращений; 5-7 день - рост амплитуды пульсации микрососудов в каком-то из положений в динамике; 14 день - амплитуда увеличивается в каждом положении в сравнении с 1 сроком.
Б. Толщина внутренних оболочек и зрительного нерва обоих глаз.
Ультразвуковой мониторинг. Контрольные значения: толщина внутренних оболочек 0,99 [0,9-1,07], нерва 4,62 [4,12-5,01] мм; межокулярная асимметрия толщины оболочек 0,12 [0,09-0,15], нерва 0,27 [0,15-0,44] мм; коэффициент соотношения толщины оболочек 1,16 [1,12-1,20]:
3-5 день после травмы коэффициент соотношения толщины оболочек выше контроля, 7-11 день - увеличение в динамике толщины оболочек здорового глаза, 1 месяц - увеличение в динамике толщины оболочек больного глаза, межокулярная асимметрия толщины оболочек
0,4 мм и выше, коэффициент соотношения толщины оболочек 1,5 и выше, выше значений 3-5 дня, межокулярная асимметрия зрительного нерва более 1,0 мм.
Особенности локализации ранения: средняя толщина внутренних оболочек больного глаза и частота утолщения к 1 месяцу: роговичная - 1,55 [1,43-1,66] мм, 50,0%; корнеосклеральная - 2,53 [1,94-3,52] мм, 78,8%; склеральная -1,89 [1,64-2,14] мм, 87,9%.
В. Локальная гемодинамика.
Ультразвуковая допплерография: больной глаз - снижение индексов кровотока RI, пульсационного (PI) без повышения максимальной линейной скорости кровотока (V max) -ЗКЦА; увеличение RI, PI со снижением V max -задней длинной цилиарной артерии (ЗДЦА);
парный глаз - снижены все линейные скорости кровотока (ЛСК), увеличен индекс резистентности (RI) - глазничной артерии (ГА); повышена средняя линейная скорость кровотока (V mean) - центральной артерии сетчатки (ЦАС); увеличена диастолическая линейная скорость кровотока (V min) - задней короткой цилиарной артерии (ЗКЦА).
Особенности гемодинамики больного глаза при локализации ранения: роговичной - индексы кровотока в ЦАС не отличаются от контроля, снижение только PI - ЗКЦА, не снижена
V min - ЗДЦА; корнеосклеральной - нормальные значения V min, V mean - ГА; склеральной -повышение RI, PI - ЗКЦА и их снижение - ЗДЦА; ЛСК в ЗДЦА не снижается.
Прогноз течения осложненного ПТУ.
Второй - третий месяц после травмы.
Выздоровление (в 54,9% при осложненном течении: роговичная локализация - 72,0%, корнеосклеральная - 45,2%, склеральная - 48,3%).
1. Клиническая характеристика.
Купирование клинических признаков воспаления, отсутствие осложнений.
2. Показатели инструментальных и лабораторных методов исследования.
А.Толщина внутренних оболочек и зрительного нерва обоих глаз.
Ультразвуковой мониторинг: нормализация толщины оболочек на здоровом глазу, межокулярной асимметрии толщины оболочек и нерва. При этом величина оболочек травмированного глаза снижается, но еще превышает контроль.
Особенности локализации ранения: средняя толщина внутренних оболочек больного глаза и частота утолщения к 2 месяцу: роговичная - 1,19 [1,09-1,33] мм, 44,1%; корнеосклеральная - 1,28 [1,16-1,64] мм, 72,3%; склеральная -
1,31 [1,15-1,61] мм, 100%.
Б. Локальная гемодинамика.
Ультразвуковая допплерография: больной глаз - нормализация всех ЛСК - ГА, ЦАС; V max, V mean - ЗКЦА; V min, V mean -ЗДЦА; линейной скорости кровотока - ЦВС. Нормализация PI - ГА, снижение RI - в ЦАС; парный глаз - нормализация V min и RI - ГА, RI - ЗКЦА, линейной скорости кровотока - ЦВС; снижение V max, RI, PI - ЦАС и PI - ЗКЦА.
Развитие хронического посттравматического увеита (ХПТУ)
(в 38,9% осложненного течения: роговичная локализация - 26,8%, корнеосклеральная -46,2%, склеральная - 43,1%).
1. Характеристика ранения при локализации: роговичной - повреждение оболочек увеального тракта, хрусталика, наличие ВГИТ; корнеоскле-ральной - гифема, гемофтальм, повреждение оболочек увеального тракта, хрусталика; склеральной - гифема, гемофтальм, повреждение оболочек увеального тракта, наличие ВГИТ.
2. Клиническая картина ПТУ: фибринозно-пластическая форма увеита в 86,9% случаев, уменьшение выраженности клинических признаков воспаления, появление (увеличение числа) осложнений.
Особенности локализации ранения: роговичная - фибринозно-пластическая форма увеита 82,8%, иридо-корнеальные сращения, сращение (заращение) зрачка; корнеосклеральная - фибринозно-пластическая форма увеита 98,0%; имбибиция роговицы, иридо-корнеальные сращения, сращение (зара-щение) зрачка, отслойка сосудистой и (или) сетчатой оболочек, организующийся фиброз стекловидного тела, гипотония, субатрофия глазного яблока;
склеральная - серозная форма увеита - 71,4%, имбибиция роговицы, отслойка сосудистой и (или) сетчатой оболочек, организующийся фиброз стекловидного тела, гипотония, субатрофия глазного яблока.
3. Наличие повторных травм.
4. Показатели инструментальных и лабораторных методов исследования.
А. Толщина внутренних оболочек и зрительного нерва обоих глаз. Ультразвуковой мониторинг. увеличенная толщина оболочек на здоровом глазу, межокулярная асимметрия толщины оболочек и нерва.
Особенности локализации ранения: средняя толщина внутренних оболочек больного глаза и частота утолщения к 2 месяцу: роговичная - 2,29 [1,69-3,06] мм, 63,6%; корнеосклераль-ная - 2,66 [1,75-3,35] мм, 81,3%; склеральная -
2,32 [1,65-2,83] мм, 72,0%.
Б. Локальная гемодинамика.
Ультразвуковая допплерография: больной глаз - увеличены все ЛСК и Р1 - ГА,
V max и V mean - ЗКЦА, RI - ЦАС, снижены все ЛСК - ЦАС, V min и V mean - ЗДЦА, линейная скорость кровотока в ЦВС; парный глаз
- снижена V min, увеличен RI - ГА; нормализация V max, RI с повышенным PI - ЦАС; увеличены RI, PI - ЗКЦА; снижены ЛСК и RI, P -ЗДЦА; увеличена скорость кровотока - ЦВС.
Развитие хронического посттравматического увеита, вялотекущего течения Четвертый- шестой месяц после травмы (в 27,0% осложненного течения ПТУ: роговичная локализация - 18,3%, корнеосклеральная -29,8%, склеральная - 34,5%).
1. Клиническая картина ПТУ:
слабо (умеренно) выраженная перикорнеаль-ная инъекция, циклитическая болезненность разной степени выраженности, рецидивирующие кровоизлияниями в переднюю камеру и стекловидное тело, швартообразование и фиброз в стекловидном теле, тракционные и воспалительные отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки, отслойка сетчатки, утолщение и фиброзирование внутренних оболочек; субатрофия глазного яблока; гипотония.
Острота зрения 0,01-0,1 - 10,6%, правильное светоощущение - 63,6%, неправильное светоо-щущение, 0 - 25,8%.
Особенности локализации ранения: роговичная - грубые звездчатые сращенные рубцы, неравномерная передняя камера, отек эндотелия, имбибиция кровью, рубеоз радужки, полурассосавшийся хрусталик; корнеосклеральная - уменьшение размеров роговицы, втянутые по мышцам рубцы, рубеоз радужки, сращение зрачка, остатки фибрина с организацией; осложненная катаракта; склеральная - втянутые по мышцам рубцы, осложненная катаракта.
2. Показатели инструментальных и лабораторных методов исследования.
А. Толщина внутренних оболочек и зрительного нерва обоих глаз. Ультразвуковой мониторинг.
Толщина внутренних оболочек здорового глаза в пределах нормы, межокулярная асимметрия толщины зрительного нерва 1,22 мм и ниже. Особенности локализации ранения: средняя толщина внутренних оболочек больного глаза и частота утолщения к 4 и 6 месяцу: роговичная - 2,84 [2,38-3,21] мм, 81,8% и 2,63 [2,21-2,93] мм, 100%;
корнеосклеральная - 3,12 [2,61-3,52] мм, 90,9% и 2,92 [2,42-3,47] мм, 100%; склеральная - 3,08 [2,50-3,61] мм, 91,7% и 3,02 [2,32-3,54] мм, 100%.
Б. Локальная гемодинамика.
Ультразвуковая допплерография: больной глаз - ГА - увеличена V min, в норме PI, снижен RI; ЦАС - PI в норме; ЗКЦА - нормальные значения V max, PI; ЗДЦА - снижены RI, PI; парный глаз - нормальные значения V max, RI, PI - ГА, V mean - ЦАС, V min - ЗКЦА; снижены RI - ЗКЦА, V max и V min - ЗДЦА.
Особенности гемодинамики больного глаза при локализации ранения: роговичной - ГА - снижена V min, увеличены RI, PI; ЦАС - нормальные показатели V min; ЗКЦА - нормальные показатели V min, V mean, снижен PI; ЗДЦА - нормальные RI, PI; корнеосклеральной - ГА - V min в норме, PI снижен; ЗКЦА - увеличение V max, снижение PI; ЗДЦА - нормальные значения RI, PI; склеральной - ГА - увеличение V max, V min,
V mean и снижение PI; ЦАС - нормальные значения V min, RI и увеличение PI; ЗКЦА - снижение V max, нормальные значении V min,
V mean, RI; ЗДЦА - снижение RI, PI.
Развитие хронического посттравматического увеита, с угрозой развития симпатической офтальмии (в 11,9% осложненного течения: роговичная локализация - 8,5%, корнеосклеральная - 16,3%, склеральная - 8,6%)
1. Клиническая картина ПТУ:
Отличается от клиники вялотекущего ХПТУ выраженностью перикорнеальной инъекции и циклитической болезненности, выше частота и выраженность осложнений, рецидивирующий характер воспаления, отсутствие купирования воспаления при консервативном лечении. Острота зрения - 0, светоощущение с неправильной проекцией - 98,9%, правильной - 1,1%.
Особенности локализации ранения: роговичная - неоваскуляризация роговицы, радужки; неоваскулярные мембраны в области зрачка, гипотония, быстропрогрессирующая субатрофия глаза;
корнеосклеральная - частота развития (на сроке 4-12 месяцев частота удаления глаза при роговичной локализации - 3,7% от осложненного течения, корнеосклеральной - 14,4%, склераль-
ной - 6,9%); склеральная - неоваскуляризация роговицы, радужки; неоваскулярные мембраны в области зрачка, осложненная катаракта, быстропрогрессирующая субатрофия глаза.
2. Показатели инструментальных и лабораторных методов исследования.
А. Толщина внутренних оболочек и зрительного нерва обоих глаз.
Ультразвуковой мониторинг. толщина оболочек здорового глаза увеличена, межокулярная асимметрия толщины зрительного нерва 1,40 мм и выше.
Особенности локализации ранения: средняя толщина внутренних оболочек больного глаза и частота утолщения к 4-6 месяцу: роговичная - 2,71 [2,32-3,09] мм, 100%; корнеосклеральная - 2,98 [2,59-3,46] мм, 100%; склеральная - 2,90 [2,61-3,42] мм, 100%.
Б. Локальная гемодинамика.
Ультразвуковая допплерография: больной глаз - ГА - увеличение PI, RI; ЗКЦА -повышение V max, снижение PI; парный глаз -ГА - увеличение V max, RI, PI; ЦАС - снижение
V mean; ЗКЦА - повышение V min.
Заключение. Оценка при поступлении осложняющих ранение факторов; клинической картины острого ПТУ, данных мониторинга общей и локальной гемодинамики, толщины внутренних оболочек и зрительного нерва в раннем периоде уже со вторых- третьих суток после ранения позволяет определить прогноз течения (неосложненного, осложненного) острого ПТУ с соответствующей коррекцией лечения. Проведение в течение 2-3 месяца после травмы дальнейшего динамического наблюдения с применением клинико-инструментального обследования позволяет прогнозировать при осложненном течении острого ПТУ выздоровление или хронизацию воспаления. Ультразвуковое исследование состояния оболочек и зрительного нерва, локальной гемодинамики обоих глаз через 4-6 месяцев после травмы дает дополнительные (клиническим и иммунологическим данным) прогностические критерии выраженности хронического воспаления при решении вопроса о профилактическом удалении слепого глаза при угрозе развития симпатической офтальмии.
Список использованной литературы:
1. Архипова Л.Т., Гундорова Р.А., Кузнецова И.А. Патогенетическое лечение посттравматических увеитов. Пособие для врачей. М. - 2002. 17 с.
2. Архипова Л.Т. Роль иммунологических исследований при травме глаза и ее воспалительных осложнениях. Иммунные механизмы раневого процесса в глазу // Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы. Материалы науч.-практ.конф., 22-23 ноября. - 2007. - С. 43-51.
3. Баранова В.П., Козьмиди Е.К., Колесникова Н.С. Структура первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения и ее динамика // Актуальные вопросы офтальмологии: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 170- летию Моск. Офтальмол. клин. Больницы. - 1996.- Ч.1. - С. 13-15.
4. Волик Е.И., Архипова Л.Т. Особенности клинического течения раневого процесса в глазу // Вестн. офтальмол. - 2000. -№2. - С. 11-13.
5. Каленич Л.А. Состояние глазного травматизма и комплексной системы реабилитации травм глаз в Краснодарском крае // Актуальные вопросы офтальмологии: Тез. докл. науч.-практ. конф., посв. 170-летию Москов. офтальмол. Больницы. -1996. - С. 110-114.
6. Кочергин С.А., Смиренин Д.Н., Мошетова Л.К. и др. Криминальная травма глаза (по материалам Московской офтальмологической клинической больницы) // Сб. науч. трудов. Травмы глаз. - 1994. - С. 110-111.
7. Кремкова Е.В. К вопросу об инвалидности в связи с травмами органа зрения //Тез. докл. науч.-практ. конф.: Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф. - 2007. - С. 171-173.
8. Шишкин М.М. Передняя пролиферативная витреоретинопатия (патогенез, лечение, профилактика). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб. - 2000. 51 с.
9. Южаков А.М., Травкин А. Статистический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР // Вестн. офтальмол. - 1991. - №2. - С. 5-7.
10. Punnonen E Patological findings in eyes enucleated because of perforating injury // Acta Ophthalmol (Copenh). - 1990. - V.68. -P. 265-269.
