CC BY
49
УДК 616-084
ВКЛАД УЧАСТКОВОГО ВРАЧА В РЕАЛИЗАЦИЮ СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Т.М. Попонина1, М.Г. Комарова2
1ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Томск
2НИИ кардиологии Со РАМН, Томск E-mail: posv@mail.tomsknet.ru
THE CONTRIBUTION OF THE LOCAL DOCTOR TO REALIZATION OF STRATEGY OF PREVENTIVE MAINTENANCE OF CARDIOVASCULAR DISEASES
T.M. Poponina1, M.G. Komarova2
’Siberian State Medical University, Tomsk institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
Методом опроса была изучена степень вовлеченности участковых врачей в профилактическую работу. По результатам скрининга 16З1 амбулаторного пациента выявлена высокая распространенность основных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний. Подавляющее большинство пациентов имело сочетание нескольких ФР. Проведен телефонный опрос пациентов с артериальной гипертонией. Выявлена существенная разница в частоте профилактических рекомендаций, указанной врачами и пациентами.
Ключевые слова: опрос врачей, факторы риска, профилактика, скрининг, телефонный опрос.
The degree of involvement of district doctors in preventive work was studied by method of survey. According to the results of screening of 16З1 ambulatory patients a high prevalence of major risk factors (RF) of cardiovascular disease was revealed. The large majority of patients had a combination of several RF. A telephone survey of patients with arterial hypertension was made. A significant difference in the frequency of preventive recommendations, said doctors and patients, was revealed.
Key words: survey of doctors, risk factors, prevention, screening, telephone survey.
Введение
В настоящее время в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России продолжает складываться крайне неблагоприятная ситуация: показатели сердечнососудистой смертности остаются одними из самых высоких в Европе [5, 6, 9]. Томская область, к сожалению, не является исключением. По данным Областного Бюро медицинской статистики, ССЗ являются ведущей причиной смертности среди населения Томской области [4]. Наряду с этим имеются убедительные данные о высокой эффективности мер первичной и вторичной профилактики в предупреждении этих заболеваний [8]. Однако зачастую выбор приоритетного направления профилактических программ на местном уровне ограничивается отсутствием региональных количественных показателей оценки здоровья населения [1]. Это обусловило проведение нашего исследования, целью которого стал анализ эпидемиологической ситуации в отношении основных факторов риска (ФР) развития ССЗ, а также оценка вклада врачей амбулаторного звена в меры профилактики ССЗ.
Материал и методы
Проведено добровольное анонимное анкетирование участковых терапевтов и кардиологов в 2006-2007 гг. Опросник был разработан в ГНИЦ профилактической медицины Росздрава (Москва). По материалам 82 анкет была
изучена осведомленность участковых врачей-терапевтов и кардиологов Томска и Томской области в отношении принципов диагностики артериальной гипертонии (АГ), степень их вовлеченности в профилактические мероприятия. Основой для оценки активности в отношении профилактики послужили анкеты, полученные в результате скрининга 914 амбулаторных пациентов Томска и 717 пациентов Томской области.
Критерием повышенного артериального давления (АД) был уровень АД 140/90 мм рт. ст. и выше. К лицам с избыточной массой тела (МТ) относили лиц с индексом массы тела (ИМТ) >25 кг/м2. Регулярно курящими считались выкуривающие хотя бы одну сигарету или папиросу в день на протяжении не менее одного года к моменту обследования или прекратившие регулярное курение менее чем год назад. Критерием гиперхолестеринемии (ГХС) взят уровень общего холестерина (ОХС) более 5 ммоль/л [3].
Статистическую обработку проводили с помощью пакета STATISTICA 6.0 for Windows. Различия оценивались по критерию Вилкоксона, статистически значимыми считали различия при р<0,05. Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась с использованием критерия согласия Колмогорова-Смирнова. Для анализа нормально распределенных количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Стьюдента.
Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 3, Выпуск 2
Результаты и обсуждение
Согласно данным опроса врачей, критерием АГ 69,5% респондентов выбрали значения систолического АД, равные 140 мм рт. ст. Остальные 30,5% опрошенных указали другие значения в диапазоне от 120 до 160 мм рт. ст. На вопрос, касающийся диастолического АД, как критерия АГ, “90 мм рт. ст.” ответили 69,5%. Как и в проведенном в 2006 г. исследовании РЕЛИФ, участковые врачи продемонстрировали недостаточный уровень знаний в отношении диагностических границ АГ [6].
Подавляющее большинство респондентов (95%) полагают, что воздействие на факторы риска ССЗ является значимым. Вместе с тем проведенное исследование показало, что 43,9% респондентов считают лечебную работу важнее профилактической, 26,8% выделили приоритетность профилактического направления,
29,3% указали на необходимость сочетания этих видов деятельности (рис. 1).
Методические материалы по профилактике ССЗ на рабочем столе имеют 83%.
Регулярно выполняют эту работу 57,3%. Среди тех, кто ответил отрицательно,
42,7% сослались на отсутствие свободного времени, вызванное загруженностью лечебно-диагностическим процессом. Фактор времени действительно имеет место и упоминается в других исследованиях [2], однако он не является непреодолимым [7].
Анализ амбулаторных карт показал, что уровень АД более 140/90 мм рт. ст. встречался у 39,5% респон-
дентов. Частота курения составила 27,5%. Уровень общего холестерина (ОХС) определялся у 791 человека (48,5%). Распространенность ГХС составила 58,9%. Нормальные значения ИМТ (<25 кг/м2) встречались в 31,4% случаев. Избыточную МТ имели 38,2% обследованных пациентов. Остальные 30,4% страдали ожирением различных степеней (рис. 2).
Получена достоверная взаимосвязь между частотой избыточной массы тела и повышением САД>140 мм рт. ст. (86,9%, р=0,001), наличием гиперхолестеринемии (ОХС>5 ммоль/л) и повышением САД>140 мм рт. ст. (60,3%, р=0,001), частотой курения и средним уровнем
Рис. 1. Отношение врачей к профилактической работе
Рис. 2. Распространенность ФР ССЗ среди амбулаторных пациентов
Рис. 3. Частота профилактических консультаций
образования (65,1%, р=0,001), избыточной МТ и гипер-холестериемией (83,1%, р=0,001).
В отношении частоты рекомендаций по коррекции ФР врачи показали высокую профессиональную активность. Так, по данным скрининга, рекомендации по контролю АД на приеме получали 37,6% всех пациентов, по отказу от курения - 81,9% курящих пациентов, по правильному питанию - 55,2% пациентов с избыточной МТ. При этом 90,2% пациентов с документированной АГ имели представление о своем заболевании. Все пациенты с АГ, имевшие избыточную МТ, а также курящие в 100% случаев получали консультации по коррекции ФР. В то время как согласно проведенному телефонному опросу лишь 11,2% пациентов утверждали, что получали от участкового врача рекомендации по контролю АД. Совет отказаться от курения получили 14,6%, диетические рекомендации - 19,1% респондентов (рис. 3).
Очевидно, что результаты скрининга и опроса самих пациентов, касающиеся числа рекомендаций по воздействию на ФР, значительно отличаются. Это дает возможность предположить, что в действительности не все лица, имевшие различные ФР, были подвержены профилактическому воздействию. Полученные данные близки к литературным, согласно которым также имеются расхождения между ответами врачей и пациентов [2]. Разумеется, проведенное исследование имеет свои ограничения, т.к. опрос не является объективным методом, поскольку и врачи, и пациенты могут давать неправильные ответы. Однако, несмотря на эти недостатки, метод опроса широко применяется для решения подобного рода задач [11].
Как известно, практическая реализация профилактического направления невозможна без активного участия врачей первичного звена здравоохранения. Учитывая высокую распространенность ССЗ на территории Томской области, этот аспект представляется весьма актуальным. Однако налицо недостаточная информированность врачей в отношении современных критериев диагностики АГ и недооценка важности вклада ФР в заболеваемость ССЗ.
Заключение
Таким образом, среди населения Томской области наблюдается значительная распространенность основных ФР развития ССЗ, что говорит о высокой потребности в проведении профилактических мероприятий на уровне поликлинического звена здравоохранения. При этом практически половина врачей амбулаторного звена считает более важной лечебную деятельность. Хотя именно
эта категория врачей находится в непосредственном контакте с пациентами и имеет возможность воздействия на факторы риска ССЗ. В ходе скрининга участковые врачи самостоятельно указывали частоту проводимых профилактических консультаций. Возможно, этим можно объяснить несоответствие между частотой ФР в популяции и количеством рекомендаций по их коррекции, которое одновременно отражает особенности реализации популяционной стратегии профилактики на уровне амбулаторного звена здравоохранения Томской области.
Литература
1. Акимова Е.В., Смазнов В.Ю., Каюмова М.М. Курение, риск сердечно-сосудистой смерти в мужской когорте и социальный градиент // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. - № 3. - С. 23-28.
2. Аронов Д.М., Ахмеджанов Н.М., Гутковская Л.А. Эффективность мероприятий по борьбе с факторами риска у больных ИБС, проводимых врачами первичного звена (по результатам опросов) // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 34-40.
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. - 2010. - № 5. - С. 5-26.
4. Кладов С.Ю. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы и внешних причин в условиях среднеурбанизированной территории Западной Сибири // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2008. - Т. 23, № 1. - С. 44-46.
5. Мамедов М.Н., Чепурина Н.А. Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике : пос. для врачей / под ред. Р.Г. Оганова. - М., 2008. - 40 с.
6. Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Соколова О.Ю. Вторичная профилактика артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в реальной клинической практике Российской Федерации. - М. : Викас-принт, 2009. - 154 с.
2. Albright C.L., Cohen S., Gibbons L. et al. Incorporating physical activity advice into primary care: physician-delivered advice within the activity counseling trial // Am. J. Prev. Med. - 2000, Apr. - Vol. 18, Issue 3. - P 225-234.
3. Kabir Z., Bennett K., Shelley E. et al. Comparing primary prevention with secondary prevention to explain decreasing coronary heart disease death rates in Ireland // BMC Public Health. - 2007, Jun. - Vol. 21. - P. 7-117.
4. Nieburg I., Kahan T. Cardiovascular risk factors are not treated to target in hypertensive patients in primary care // Blood Pressure J. - 2010. - Vol. 19. - P 176-181.
5. Saddlemire A.E., Denny C.H., Greenlund K.J. et al. Trends in cholesterol screening and awareness of high blood cholesterol
- United States, 1991-2003 // MMWR. - 2005. - Vol. 54 (35).
- P 865-870.
Поступила 15-06.2011
