CC BY
47
УДК 616.12.008.331.1 - 084 : 303.442.3] (571/62 - 25)
Т.А. Петричко1, И.А. Шапиро2, А.Б. Островский1, О.В. Ушакова2
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ г. ХАБАРОВСКА (ДАННЫЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО РЕГИСТРА АГ)
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения1, 680009, ул. Краснодарская, 9, тел.: 8-(4212)-30-26-50, г. Хабаровск; Управление здравоохранения администрации2, 680000, пер. Топографический, 9, тел.: 8-(4212)-42-08-61, e-mail: gorzdrav@mayor.kht.ru, г. Хабаровск
Болезни системы кровообращения занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости, смертности населения экономически развитых стран и являются серьезной угрозой для общественного здоровья. Среди сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто встречающимся является артериальная гипертония (АГ). По данным эпидемиологического мониторинга (2004 г.), среди взрослого населения России АГ диагностируется у 39,3% мужчин и у 41,1% женщин; тенденции к ее снижению пока не наблюдается [5, 8]. Популяционное значение АГ состоит в значительном увеличении риска опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений — острого инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ). Результаты контролируемых эпидемиологических исследований, завершившихся в последнее десятилетие, убедительно продемонстрировали, что только жесткий контроль АД позволяет улучшить прогноз больных АГ.
В ряде проведенных ранее исследований было показано, что практические врачи в стратегии и тактике лечения АГ недостаточно четко представляют себе конечные цели терапии АГ (максимальное снижение ССЗ и смертности) и далеко не всегда последовательно добиваются целевых цифр АД, коррекции ФР. В РФ, как показали данные эпидемиологического мониторинга, среди тех, кто принимает антигипертензивные препараты (АГП), эффективно лечится каждый пятый больной АГ — 21,5%. Полученные результаты отстают от данных по эффективности лечения в Англии (29%) и в США (34%) [5, 8].
Первоочередной задачей, стоящей перед службой здравоохранения на текущий момент, является улучшение качества медицинской (лечебной и профилактической) помощи больным с АГ. В Российской Федерации для оценки качества диагностики, лечения и наблюдения за больными АГ создана система Регистра больных АГ. В настоящей работе представлены первые результаты анализа Территориального регистра пациентов с АГ, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».
Целью исследования стало изучение анализа качества лечебно-диагностической и профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска.
Материалы и методы
Материалом для комплексного анализа качества амбулаторной медицинской помощи больным АГ послужили
данные случайным образом отобранных амбулаторных медицинских карт пациентов, наблюдающихся в поликлинических учреждениях г. Хабаровска по поводу АГ, полученные в ходе реализации Федерального регистра больных АГ.
Проведен анализ 1205 амбулаторных медицинских карт пациентов, включенных в Регистр. Из них мужчины составили 38,9% (469 чел.) и женщины (736 чел.) — 61,1%. Средний возраст больных на момент заполнения регистрационных форм — 58,9±2,6 лет. Социальные категории пациентов, включенных в Регистр: работающие — 45% (542 чел.), пенсионеры — 23,4% (282 чел.), инвалиды — 16,1% (194 чел.).
Оценка лечебно-диагностической помощи пациентам с АГ осуществлялась в соответствии с индикаторами качества, внесенными в Федеральный регистр пациентов АГ. Для анализа выбраны следующие индикаторы: число лиц с впервые выявленной АГ и число лиц, находящихся под наблюдением; полнота обследования, т. е. указание на наличие ФР в медицинской документации, обследование пациентов с целью выявления ФР и ПОМ, наличие ассоциированных клинических состояний, число лиц, охваченных динамическим наблюдением, полнота использования профилактических технологий (обучение пациентов) в ходе динамического наблюдения.
Полученные результаты обрабатывались централизованно с применением научно обоснованной системы анализа: передача информации в системе Internet on line, центр сбора информации — сервер Российского кардиологического научно-производственного комплекса (РКНПК) и обработка информации с помощью специализированной компьютерной программы статистического анализа.
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных показал, что при первом посещении поликлиники у 50,9% пациентов регистрировались цифры АД в пределах 140-160 мм рт.ст. по систолическому АД, у 19,9% — в диапазоне 161-180 мм рт.ст. Более высокие значения САД, т.е выше 180 мм рт.ст., установлены только у 8,9% обратившихся больных. При первичном обращении в лечебно-поликлиническое учреждение (ЛПУ) преобладали пациенты с АГ 1 и 2 ст.
При постановке на диспансерный учет среди больных АГ преобладали пациенты со 2 и 3 ст. АГ по классификации ВОЗ/МО АГ 1999 г. Больные с 1 ст. АГ практически
не включаются в динамическое (диспансерное) наблюдение и соответственно не вовлекаются в профилактические мероприятия. В ряде проведенных ранее исследований было показано, что на эффективность профилактической медицинской помощи больным АГ (достижение целевого АД) влияет исходная степень АГ и возраст. Наиболее высоких результатов по снижению частоты развития так называемых «конечных точек» (заболеваемость ИБС, ИМ, ЦВЗ, МИ и показателя смертности) у пациентов с АГ возможно достичь у пациентов с 1 ст. АГ [3, 4, 7, 8].
На динамическом наблюдении находится 74,5% от числа зарегистрированных пациентов с АГ, что составляет всего 7,1% от расчетной потребности с учетом распространенности АГ. Качественная лечебно-диагностическая помощь пациентам с АГ — это выполнение Национальных рекомендаций и соответствие оказанной медицинской помощи индикаторам качества. Одним из индикаторов качества лечебной помощи является достижение пациентами эффективного контроля АД. Анализ Регистра показал, что только у 20,3% пациентов, наблюдающихся в ЛПУ, удается достичь и поддерживать целевой уровень АД. Данный показатель ниже, чем в целом в популяции гипертоников на территории г. Хабаровска. Анализ эпидемиологического мониторинга показал, что эффективный контроль АД достигается у 26,5% пациентов с АГ.
С позиций сегодняшних знаний ясно, что АД не единственный фактор из числа определяющих прогноз пациентов с гипертонией. В последние годы установлена отчетливая зависимость индивидуального прогноза у больных АГ от поражения органов-мишеней (ПОМ), спектра сопутствующих факторов риска, а также наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Сочетание повышенного АД с другими ФР и ПОМ может в значительной мере увеличивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. В соответствии с последними рекомендациями ЕОК (2007) [15] и ВНОК (2008) [1] данные факторы используют для стратификации риска наступления неблагоприятного прогноза у больных с АГ. Поэтому особого внимания заслуживает выявление и коррекция ФР [13].
Среди наиболее значимых ФР в настоящее время выделяют курение, гиперхолестеринемию, избыточную массу тела или ожирение, психоэмоциональный стресс, а также низкую физическую активность (НФА) [1-3, 10, 11]. Результаты, полученные при анализе Регистра АГ, свидетельствуют, что только у 11,4% пациентов с АГ врачами участковой службы проводится выявление ФР ССЗ, при этом следует подчеркнуть, что при анализе медицинской документации (амбулаторной карты) у 73,9% пациентов, наблюдающихся по поводу АГ, присутствуют ФР ССЗ.
Для анализа полноты назначения диагностических процедур с целью выявления ФР проанализированы следующие показатели: индекс массы тела (ИМТ), уровень общего холестерина (ОХ) и глюкозы крови врачами-терапевтами поликлиник. Получены удручающие данные по уровню качества и полноты обследования пациентов с АГ с целью выявления ФР. В амбулаторных медицинских картах только у 5,7% пациентов с АГ рассчитывался ИМТ, у 3,2% определяли объем талии, уровень ОХ, и глюкоза крови исследовались только у 39,8% и у 51,2% больных
Резюме
Проведен анализ оказания лечебной и профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях (ЛПУ) на территории Хабаровского края и г. Хабаровска. Для оценки использованы данные территориального Регистра больных АГ. Показано, что качество лечебно-диагностической помощи в большинстве случаев является неудовлетворительным: у 11,4% пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу артериальной гипертонии, врачами осуществлялось выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, только у 0,5% пациентов проводились обследования для установления наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Врачами ЛПУ не выполняются Национальные рекомендации по ведению пациентов с АГ. Также выявлено отсутствие системного подхода в организации профилактических и лечебных мероприятий в поликлиниках.
Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, поражение органов-мишеней, диагностика, лечение, сердечно-сосудистый риск.
T.A. Petrichko, I.A. Shapiro, A.B. Ostrovskiy, O.V. Ushakova
MEDICAL, DIAGNOSTIC AND PREVENTIVE SERVICES TO HYPERTENSIVE PATIENTS IN OUT-PATIENTS SETTING OF KHABAROVSK (DATA OF REGIONAL AH REGISTER)
Institute for healthcare providers continuing education, Khabarovsk
Summary
The quality analysis of medical-diagnostic and prophylactic medical aid to patients with arterial hypertension rendered in of Khabarovsk policlinics is presented. For evaluation the data about the patients with AH Register are used. The quality of medical-diagnostic aid is unsatisfactory in most cases: only in 11,4% patients, who were under dispensary observation due to AH doctors revealed risk factor of cardiovascular diseases, 0,5% were examined with the purpose to determine target organs disorders and their correlation with clinical condition. Doctors of policlinics do not follow national recommendations for patients with AH. There is also lack of the system approach in the organization of preventive and medical measures in policlinics.
Key words: arterial hypertension, risk factors, target organs disorders, diagnostics, treatment, cardiovascular risk.
АГ. Факт курения в медицинской документации отражен только у 1,5% пациентов. Анализ потребления алкоголя не проводится вообще врачами первичного звена здравоохранения. Адекватно отражен семейный анамнез по ССЗ (наличие ранних случаев ССЗ и АГ у близких родственников) только у 18,8% пациентов. Данные эпидемиологического мониторинга АГ на территории Хабаровского края показали достаточно высокую распространенность среди пациентов с АГ ожирения, гиперхолестеринемии (ГХС), курения и сахарного диабета, которые превышают общероссийские показатели. Распространенность та-
кого ФР, как ожирение, среди пациентов с АГ составила 34,6% (по России — 26,6% ). Ожирение является ФР не только АГ, но и часто сопутствующих ей нарушений ли-пидного и углеводного обмена. Доказано, что повышение ИМТ на каждые 10% сопровождается увеличением концентрации ОХС в крови [10]. Распространенность ГХС среди пациентов с АГ на территории г. Хабаровска составляет 34,5% (по РФ — 23,6). Частота встречаемости сахарного диабета среди пациентов с АГ в 2 раза превышает общероссийский показатель и составляет 10,2% (по РФ — 5,7%) [6].
Анализ Регистра АГ показал, что гораздо хуже выглядит ситуация в ЛПУ по диагностике у пациентов с АГ наличия поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Удельный вес больных АГ, которым проводилось обследование врачами ЛПУ с целью выявления наличия ПОМ и АКС, соответствовал 0,8%, и в большинстве регионов России данная ситуация выглядит примерно так же, и процент пациентов распределяется в среднем от 0,1 до максимального 10% (Свердловская область).
Одним из важнейших органов-мишений при АГ является повреждение сердца в виде развития ГЛЖ. Крупные эпидемиологические исследования убедительно продемонстрировали, что ГЛЖ является независимым ФР развития ССО и своеобразным маркером повышенной летальности [9, 15]. Анализ Территориального регистра АГ показал, что только у 43,7% пациентов с АГ врачами поликлиник проводится ЭКГ-исследование, у 10,3% определение уровня креатинина плазмы крови. Однако согласно Национальным рекомендациям «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (2004), проведение данных методик исследования является обязательным, позволяющим установить наличие признаков ГЛЖ, нарушения функции почек у больных АГ [2]. В медицинской документации, как правило, отсутствовали результаты аускультации сонных, почечных артерий и периферических артерий. Вместе с тем, данные эпидемиологического мониторинга свидетельствуют, что каждый десятый больной АГ имеет заболевания периферических артерий [6].
В настоящее время тяжесть АГ, определяющая ее прогноз и тактику лечения, оценивается не только величиной АД. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит как от величины АД, так и от наличия или отсутствия сопутствующих ФР, ПОМ и ассоциированных клинических состояний (АКС) [2]. Определение величины добавочного сердечно-сосудистого риска по модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) осуществлялось врачами-терапевтами только у 1,4% пациентов с АГ, наблюдающихся в поликлиниках города. Вместе с тем, данные эпидемиологического мониторинга свидетельствуют о преобладании у пациентов с АГ высокого (63,5%) и умеренного (35,9%) добавочного риска развития фатальных исходов в ближайшие 10 лет. Определение степени риска развития неблагоприятных событий влияет и на подходы к назначению антигипертензивной терапии.
В Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» большое внимание уделяется активному внедрению в работу участкового терапевта амбулаторно-поликли-нических учреждений профилактических технологий с
доказанной эффективностью. Такой профилактической технологией в современных условиях является терапевтическое обучение пациентов. В реальной клинической практике в поликлинических учреждениях г. Хабаровска только 5% пациентов с выявленной АГ проводят обучение в школе для больных АГ. Для сравнения: в различных регионах России этот показатель имеет высокую вариабельность. Так, самое большое количество пациентов, получающих терапевтическое обучение, наблюдается в Барнауле (52,3%), Свердловской и Волгоградской областях (37,7 и 31,8%). Среди регионов с низким процентом пациентов, получающих технологию профилактического обучения, выделяют г. Саратов — 1,4%, г. Красноярск
- 4,4% и г. Воронеж — 4,6%.
Таким образом, результаты анализа Территориального регистра больных АГ продемонстрировали низкое качество и результативность как лечебно-диагностической, так и профилактической помощи пациентам с АГ. Качество оказания медицинской помощи пациентам с АГ имеет свои особенности в каждом из регионов, что обусловлено рядом факторов, в том числе и проводимыми мероприятиями по решению проблем, связанных с АГ. Для активного вовлечения первичного звена здравоохранения в выполнение Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» требуется разработка системы организационных мероприятий, предусматривающей внедрение на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений новых профилактических технологий.
Литература
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: рек. Рос. мед. об-ва по артериальной гипертонии и Все-рос. науч. об-ва кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Прил. - 2008. - №4. - С. 32.
2. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии: рек. Рос. мед. об-ва по артериальной гипертонии и Всерос. науч. об-ва кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Прил. 2004. - №4. - С. 46.
3. Оганов Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3. - С. 11-14.
4. Оганов Р.Г. Возможности профилактики сердечнососудистых заболеваний для улучшения демографической ситуации в России // Дальнев. мед. журнал. - 2007.
- №2. - С. 8-11.
5. Ощепкова Е.В. Пятилетние итоги реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2006) // Тер. архив. - 2007. - №9. - С. 25-30.
6. Петричко Т. А., Ушакова О.В., Шапиро И. А. Эпидемиология артериальной гипертонии в Хабаровском крае по результатам мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией, среди населения 19-64 лет // Дальнев. мед. журнал. - 2006. - №3.
- С. 120-122.
7. Шапиро И. А., Калинина A.M. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях Хабаровского края: состояние и перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - №1. - С. 16-21.
8. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихрева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - №2. - С. 3-7.
9. Arnold L. Изменение массы миокарда левого желудочка может служить важным показателем прогноза // Междун. направления в исследовании артериальной ги-пертензии. - 2000. - Вып. 12. - С. 12-15.
10. Betteridge D.J. The hypertrophy of a left ventricle is bound to smoking and systolic arterial pressure In: Obesity and cardiovascular diseases. - London, 1998. - P. 6-7.
11. Kahn R., Buse J., Ferrannini E. et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. -2005. - Vol. 28. - P. 2289-2304.
12. Kannel W.B., Wilson P.W.F. Cardiovascular Risk Factor and Hypertension / Hypertension Primer. Ed. Joseph L. Izzo.-American Heart Association, Dallas, Texas. - 2008.
- P. 249-254.
13. Kannel W.B. BP as cardiovascular risk factor: prevention and treatment // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - №24.
- P. 1571-1576.
14. Laurel M.S., Anderson K.M., Levy D., Influence of contemporary versus 30-years BP levels on left ventricular mass geometry: the Framingham Heart Study // J Amer Colleg Cardiol. - 1991. - Vol. 18. - P. 1287-1294.
15. Levy D., Left ventricular hypertrophy and cardiovascular risk diseases // Hypertension Primer. Ed. Joseph L. Izzo.-American Heart Association, Dallas, Texas.
- 2008. - P. 254-258.
16. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // European Heart Journal. - 2007. - Vol. 28.
- P. 1462-1536.
Координаты для связи с авторами: Петричко Татьяна Алексеевна — доцент кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины ГОУ ДПО ИПКСЗ, канд. мед. наук, главный кардиолог Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, заведующая городским поликлиническим кардиологическим отделением в МУЗ «Городская клиническая поликлиника №3», тел.: 8-(4212)-30-26-50; Шапиро Ирина Анатольевна — заведующая кафедрой общей врачебной практики и профилактической медицины ГОУ ДПО ИПКСЗ, доктор мед. наук, начальник Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, тел.: 8-(4212)-42-08-61; Островский Анатолий Борисович — заведующий кафедрой внутренних болезней ГОУ ДПО ИПКСЗ, доктор мед. наук, проф., тел.: 8-(4212)-39-04-34; Ушакова Ольга Вячеславовна — доцент кафедры профилактической медицины ИПКСЗ, канд. мед. наук, главный врач МУЗ «Клинико-диагностический центр», тел.: 8-(4212)-75-75-47.
□□□
УДК 616.12.008.331.1 : 159.995] : 355.082 - 053.81 - 057.54 - 055.1 : 303.714 И.М. Давидович1, О.В. Афонасков2, Ю.К. Староверова2
СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ МЫШЛЕНИЯ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА — ОФИЦЕРОВ ПО КОНТРАКТУ, С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет1, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru; 301-й Окружной военный клинический госпиталь2, 680000, ул. Серышева, 1, г. Хабаровск
Артериальная гипертония (АГ) является ведущей проблемой современной медицины в силу ее большой распространенности и определяющего вклада в развитие ишемической болезни сердца (ИБС) и церебро-васкулярных заболеваний. Экспертами Европейского общества кардиологов в 2007 г. было дано определение АГ как «прогрессивному сердечно-сосудистому синдрому, связанному с повреждением органов-мишеней, которые (повреждения) появляются раньше, чем выявляется высокое артериальное давление» [16]. Исходя из этого, раннее выявление вовлечения в патологический процесс органов-мишеней у пациентов с АГ позволит повысить эффективность терапии и предотвратить возможные осложнения, связанные с заболеванием.
Головной мозг является одним из важнейших органов-мишеней при АГ. В настоящее время неоспорима роль повышенного артериального давления (АД) в развитии преходящих и острых нарушений, а также различных вариантов хронической недостаточности мозгового кровообращения, приводящих в конечном итоге к развитию сосудистой деменции [9,15]. Однако указанные изменения являются уже достаточно грубой патологией и чаще всего присутствуют у людей старших возрастных групп с длительным анамнезом гипертонии [5, 8, 19]. Выявление ранних признаков патологии головного мозга, легких сосудистых когнитивных отклонений, особенно у молодых лиц с АГ, важно с практической точки зрения, поскольку на этой стадии использование антигипертензивной тера-
