CC BY
47
ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ, ПРИКРЕПЛЕННОГО К ПОЛИКЛИНИКАМ ТОМСКА: 3-ЛЕТНЯЯ ДИНАМИКА
Т.М. Попонина1, М.Г. Комарова2
1ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Томск
2НИИ кардиологии СО РАМН, Томск E-mail: [email protected]
HEALTH RATES OF THE POPULATION ATTACHED TO POLYCLINICS OF TOMSK: TRIENNIAL DYNAMICS
T.M. Poponina1, M.G. Komarova2
Siberian State Medical University, Tomsk institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
Цель исследования: изучить частоту встречаемости основных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их динамику среди пациентов поликлиник Томска. На I этапе в 200б г. в Томске был проведен скрининг прикрепленного к поликлиникам населения, на II в 2009 г. - телефонный опрос пациентов с артериальной гипертонией (АГ) по анкете программы СИНДИ. Уточнены гендерные различия в распространенности ФР среди обследованного контингента. У мужчин чаще регистрировалась избыточная масса тела, курение, у женщин
- ожирение, гиперхолестеринемия. Консультации по профилактике АГ получали 36,1% всех пациентов. В динамике за 3 года 6,3% мужчин и 2,4% женщин по результатам телефонного опроса отказались от курения, уровень общего холестерина снизился у 16,7% мужчин и у 23,8% женщин. Целевые значения АД были достигнуты в 40,7% случаев. Нефатальный острый инфаркт миокарда (ИМ) развился в 4,3% случаев, сердечно-сосудистая смерть - в 2,3% случаев. Средняя частота госпитализации по причине обострения ССЗ составила 12,4% в год. Выявлена значительная распространенность основных ФР ССЗ среди амбулаторных пациентов Томска. Уровень профилактической работы не соответствует существующей потребности населения.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония, факторы риска, профилактика, конечные точки.
Aim of the research was to study epidemiology of major risk factors (RF) of cardiovascular diseases (CVD) and their dynamics in patients of Tomsk polyclinics. At the first stage in 2006 in Tomsk screening of the population attached to polyclinics has been spent, on the second in 2009 - patients with an arterial hypertension (AH) were undergone a telephone survey with SINDI questionnaire. There are gender distinctions in prevalence of RF. Frequency of overweight, smoking among men was higher, among women - obesity, a hypercholesterolemia. Consultations on preventive maintenance AH were done to 36.1% of all patients. In dynamics for 3 years of 6.3% of men and 2.4% of women by results of a telephone survey have refused smoking, the level of the general cholesterol has decreased at 16.7% of men and 23.8% of women. The number of the patients who have reached of target values the BP to 40.7% has increased. Not fatal acute myocardial infarction has developed in 4.3% of cases, cardiovascular death - 2.3%. Average frequency of hospitalisation because of aggravation CVD was 12.4% a year. Considerable prevalence of main RF of CVD among out-patient patients of Tomsk was revealed. Level of preventive work does not correspond to requirement existing in region.
Key words: cardiovascular diseases, risk factors, arterial hypertension, prevention, end points.
ССЗ продолжают оставаться основной проблемой государственного масштаба в индустриально развитых странах в связи с высокой смертностью среди населения [7; 10]. Эпидемиологическая ситуация в России наряду с высокой смертностью характеризуется еще и “омоложением” этой патологии среди населения. Основным ФР, определяющим прогноз заболеваемости и смертности от ССЗ среди населения России, является артериальная гипертония (АГ) [6, 9]. По данным Областного Бюро медицинской статистики, в 2009 г. ССЗ явились ведущей причиной смертности населения в Томской области. В структуре общей заболеваемости по-прежнему лидировала АГ [4]. Анализ эпидемиологической ситуации в отношении АГ может служить показателем состояния проблемы с основными сердечно-сосудистыми заболеваниями и отражать степень потребности населения в проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий [7].
Томская область участвовала в реализации подпрограммы “Эпидемиологический мониторинг артериальной гипертонии” (Приказ МЗ РФ № 440 от 16.09.2003 г.) в рамках федеральной целевой программы “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации”. В 2006 г. был проведен скрининг взрослого населения (ступенчато-иерархическая выборка), прикрепленного к поликлиникам области, которая включала лиц обоего пола в возрасте 19-64 лет.
Цель исследования: изучить частоту встречаемости основных ФР ССЗ и их динамику среди пациентов поликлиник Томска.
Материал и методы
Исследование состояло из двух этапов. На I этапе в рамках второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации в отношении АГ в 2006 г. в Томске был проведен скрининг прикрепленного к поликлиникам населения. Исследование проводили в соответствии с общепринятым протоколом [8]. На II этапе (2009 г.) выборочно
был выполнен телефонный опрос пациентов с подтвержденной АГ. С этой целью использовали анкету программу СИНДИ. На I этапе обследования были осмотрены 914 пациентов поликлиник Томска, из них 357 мужчин и 557 женщин. В телефонном опросе участвовали 130 респондентов, отклик составил 87,7% (114 человек). Критерием включения послужили документированная АГ и наличие стационарной телефонной точки.
К лицам с избыточной массой тела (МТ) относили лиц с индексом МТ (ИМТ) >25 кг/м2. Регулярно курящими считались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету или папиросу в день на протяжении не менее одного года к моменту обследования или прекратившие регулярное курение менее чем год назад. Интенсивность курения определяли на основании числа выкуриваемых сигарет в день. За критерий гиперхолестеринемии (ГХС) был принят уровень общего холестерина (ОХС) более 5 ммоль/л [3]. О наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у пациентов судили по данным инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки), выкопированным из амбулаторных карт.
По результатам интервью, а также по данным Регистра острого инфаркта миокарда (НИИ кардиологии СО РАМН, отделение амбулаторно-поликлинической кардиологии) были проанализированы такие конечные точки, как случаи развития нефатального острого инфаркта миокарда (ОИМ) и госпитализации.
Статистическая обработка данных проведена на базе пакета статистических программ STATISTICA for Windows 6.0. Непрерывные переменные представлены как среднее (M) и его стандартное отклонение (о). Для проверки статистических гипотез использовали t-критерий Стьюден-та. Для категориальных переменных вычисляли абсолютные значения и относительные величины (%). Использовали точный критерий Фишера (F) и %2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных пациентов составил 52,2+8,2 лет, в том числе мужчин - 42,6+13,9, женщин -45,1±12,9 лет. В обоих случаях преобладала возрастная группа 45-54 лет.
Распространенность курения в нашем исследовании составила 31,1% (рис. 1). Пациенты мужского пола чаще и интенсивнее курили, чем женщины: 58 и 13,8%, р=0,001; 15,0+7,1 и 10,1+5,6 сигарет в день, р=0,001 соответственно.
В целом только каждому третьему пациенту было проведено определение ОХС (30,3%), несколько чаще такой анализ выполнялся у лиц с АГ - в 47% случаев. Среди обследованных пациентов уровень ОХС в среднем был равен 5,0+1,0 ммоль/л. Распространенность ГХС среди лиц мужского пола составила 56,4%, женского пола - 60,3%, р>0,05. У пациентов с АГ этот показатель встречался в 59,2 и 62,3% соответственно, р>0,05.
ИМТ определялся у подавляющего большинства обследованных - в 99,3% случаев. По итогам I этапа исследования средняя величина показателя составила 26,8+4,8 кг/м2 с существенным преобладанием у женщин относительно мужчин: 27,4+5,3 и 25,9+3,9 кг/м2 соответственно, р=0,001. Оценивали распространенность отдельных категорий ИМТ. Избыточная масса тела встречалась в 42,5 и 35,8% случаев; ожирение I степени - в 11,9 и 20,0%; ожирение II степени - у 2,3 и 6,8%; и выраженное ожирение III степени - в 1,2 и 2,7 случаев у мужчин и женщин соот-
ветственно.
Частота курения, полученная в нашем исследовании, несколько превышает таковую по материалам других исследований, тогда как данные по распространенности ИМТ совпадают [2]. Полученные нами данные схожи с таковыми в подобном исследовании, проведенном на территории Томской области в 2004 г. [5].
Средний уровень систолического артериального давления (САД) в нашем исследовании составил 129,8+20,7 мм рт. ст. Регулярно принимали гипотензивную терапию 82,8% респондентов. Эффективный контроль АД (<140/ 90 мм рт. ст.) был достигнут лишь у 29,7% женщин и 18%
- мужчин, что в среднем составило 25%. Среди пациентов, принимавших антигипертензивные препараты, 41,1% имели I достигнутую степень АГ. Этот показатель существенно не различался по гендерному признаку, составив 40,0% у мужчин и 42,6% - у женщин.
Сочетание таких факторов риска, как курение и избыточная масса тела, имели 16,3% пациентов. У курящих пациентов сочетание АГ и избыточной массы тела встречалось в 57% случаев. Выявлена статистически значимая взаимосвязь между избыточной массой тела и высоким нормальным АД среди обследованных пациентов, такая закономерность была установлена в 71,4% случаев, р=0,001.
Поражение органов-мишеней в виде ГЛЖ встречалось у 56,7% пациентов с АГ. Анализ амбулаторных карт показал, что диагностика этого состояния была проведена в 86,2% случаев.
Важным представляется исследование доступности консультаций по профилактике основных ФР развития ССЗ в первичном звене здравоохранения. Оказалось, что из числа обследованных на I этапе такие консультации по профилактике АГ получали только 36,1% пациентов, из числа обследованных на I этапе. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты, имевшие высокое нормальное АД и документированную АГ, рекомендации по ее контролю получали лишь в 48,2% случаев (рис. 2). Информацию о вреде курения получали 32,1% из всех пациентов и лишь 40,1% курящих пациентов. Рекомендации по правильному питанию были даны 38,6% из всей группы респондентов и 45,5% пациентов, имевших избыточную массу тела и ожирение различных степеней.
По данным телефонного опроса была исследована информированность пациентов с АГ о параметрах своего здоровья (рис. 3).
Уровень общего холестери-
Ожирение ИМТ* ГХС Курение
Рис. 1. Распространенность основных факторов риска среди пациентов поликлиник (результаты I этапа исследования). Примечание: * - ИМТ (избыточная масса тела)
Повышенное АД Курение ИМТ. ожирение
Рис. 2. Частота консультаций по профилактике ФР ССЗ
Вес Уровень 1люко1Ы ОХС АД
Рис. 3. Информированность пациентов с АГ о параметрах своего здоровья (данные телефонного опроса)
Хорошее Удовлетворительное Плохое
Рис. 4. Самооценка своего здоровья по результатам телефонного опроса
на смогли сообщить 19,4% мужчин и 35,8% женщин, глюкозы крови - 25 и 46,3% соответственно (р=0,04). Информированы об уровне своего веса тела 86,8% респондентов. По данным самооценки распространенность избыточной массы тела и ожирения различной степени составила 77,8% среди мужчин и 88,9% среди женщин. Все пациенты (100%) смогли указать свой уровень артериального давления.
Телефонный опрос пациентов также показал, что оценивали свое здоровье как “хорошее” только 8,3% респондентов, мужчины придерживались такой самооценки здоровья несколько чаще, чем женщины - 15,4 и 5,7% соответственно, р>0,05 (рис. 4).
Подавляющее большинство (70,8%) обследованных оценивали свое здоровье как “удовлетворительное” (69,2% мужчин и 71,4% женщин; р>0,05). Каждый пятый пациент (20,8%) расценивал его как “плохое” (15,4% мужчин и 22,9% женщин, р>0,05).
Распространенность курения по данным почтового опроса составила 46,9 и 14,6% среди мужчин и женщин соответственно, р>0,005.
По данным анализа амбулаторных карт рекомендации по контролю АД врачом на приеме были даны 71,6% пациентов, по отказу от курения - 46,9%, по правильному питанию - 67%, по физической активности - в 59,4% случаев.
Согласно результатам телефонного опроса пациентов консультации по контролю АД получали 45,6% из них, по отказу от курения - 10,5%, питанию - 41,2% и физической активности - 25,4% опрошенных.
По результатам телефонного опроса, за период с 2006 по 2009 гг. 6,3% мужчин и 2,4% женщин отказались от ку-
рения. Из числа курящих пациентов уровень потребления сигарет снизили 33,3% мужчин (р=0,04) и 7,7% женщин (р>0,05).
Изменения уровня общего холестерина в сторону снижения произошли у 16,7% мужчин и 23,8% женщин, в сторону увеличения - у 16,7% мужчин и 28,6% женщин, р>0,05.
Отмечены позитивные сдвиги в уровне систолического артериального давления (САД) в обеих гендерных группах (3-летняя динамика). Так, средний уровень САД снизился на 9,2 и 6,6 мм рт. ст. у мужчин и женщин соответственно, в среднем составив 139,4 и 140,6 мм рт. ст. в первом и во втором случаях (р=0,01). В группе пациентов, регулярно принимавших гипотензивные препараты (78,9%), уровень САД<140 мм рт. ст. достигали 40,7% опрошенных.
За истекший период лишь двое пациентов снизили вес. В остальных случаях динамики этого показателя не произошло.
По данным Регистра острого инфаркта миокарда за 3 года это состояние развилось в 4,3% случаев. Частота нефатального ИМ составила 2,3%, сердечно-сосудистой смерти - 2,3%. Частота госпитализаций по причине обострения ССЗ в среднем за три года составила 12,4% в год.
Заключение
Таким образом, среди пациентов амбулаторного звена выявлена значительная распространенность основных ФР развития ССЗ. Несмотря на то, что в Национальных рекомендациях по лечению АГ прописана необходимость определения уровня ОХС у всех пациентов с впервые выявленной АГ [3], лишь 47% пациентов с подтвержденной АГ были направлены на исследование этого показателя.
В среднем эффективный контроль АД достигнут лишь у четверти пациентов. Более половины пациентов с АГ имели поражение органов-мишеней в виде ГЛЖ
В ходе скрининга участковые врачи самостоятельно указывали частоту проводимых профилактических консультаций. Возможно, этим можно объяснить несоответствие между частотой ФР в популяции и количеством рекомендаций по их коррекции, а также несоответствие между данными, выкопированными из амбулаторных карт, и полученными в результате телефонного опроса пациентов.
Метод телефонного опроса, несмотря на субъективность, позволяет изучить не только распространенность основных ФР развития ССЗ, но и оценить их динамику.
Он также дает возможность получить представление о потребности населения, прикрепленного к поликлиникам, в профилактических мероприятиях. Сравнивая данные, полученные в ходе скрининга и по результатам телефонного опроса, можно оценить обеспеченность пациентов рекомендациями по коррекции модифицируемых факторов риска. Полученные нами данные близки к литературным, согласно которым также имеются расхождения между ответами врачей и пациентов [1].
Полученные результаты отражают особенности реализации профилактики ССЗ на уровне амбулаторного звена здравоохранения Томска и Томской области.
Литература
1. Аронов Д.М., Ахмеджанов Н.М., Гутковская Л.А. Эффективность мероприятий по борьбе с факторами риска у больных ИБС, проводимых врачами первичного звена (по результатам опросов) // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 34-40.
2. Вебер В.Р., Фишман Б.Б, Копина М. Н. и др. Региональные особенности распространенности артериальной гипертензии и ее факторов риска (по материалам выборочного исследования) // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья: научно-практический журнал. - 2005. - Т. 8, № 5.
- С. 29-33.
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. - 2010. - № 5. - С. 5-26.
4. Здравоохранение Томской области : статистический сборник 2009 г. - Томск : Областное государственное учрежде-
ние здравоохранения “Бюро медицинской статистики”, 2010. - 37 с.
5. Комарова М.Г., Попонина Т.М., Волкова Т.Г. Особенности реализации популяционной стратегии профилактики артериальной гипертонии на местах // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2010. - Т. 25, № 2, вып. 1. - С. 170.
6. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний - основа улучшения демографической ситуации в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 3(1).
- С. 4-9.
7. Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Соколова О.Ю. Вторичная профилактика артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в реальной клинической практике Российской Федерации - М., 2009. - 154 с.
8. Результаты второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Российской Федерации (2005-2007 гг), проведенного в рамках Федеральной целевой программы “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации” : информационно-статистический сборник. - М., 2008. -224 с.
9. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 4. -С. 45-50.
10. Ingerged Nieburg, Thomas Kahan Cardiovascular risk factors are not treated to target in hypertensive patients in primary care // J. Blood pressure. - 2010. - No. 19. - P. 176-181.
Поступила 08.04.2011
