Вклад С. П. Боткина в изучение и клиническую диагностику инфекционных болезней Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

© Б.П. БОГОМОЛОВ, 2012 уДК 616.9-022-078:92 Боткин

вклад с.п. Боткина в изучение и клиническую диагностику инфекционных болезней

Б.П. Богомолов

ФГБУ Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Сергей Петрович Боткин (5 [17] сентября 1832 г., Москва—12 [24] декабря 1889 г., Ментона, Франция), похоронен на Новодевичьем кладбище в Санкт-Петербурге, является ярким представителем мировой медицинской науки.

Вслед за ближайшим предшественником М.Я. Му-дровым (1776—1831) и с современником Г. А. Захарьиным (1829—1897) он заложил фундамент отечественной школы терапевтов.

Сын крупного чаеторговца, купца I-й гильдии потомственного почетного гражданина, 11-й ребенок в семье, С.П. Боткин получил прекрасное начальное домашнее образование. Его старший брат Василий входил в литературно-философский кружок Н.В. Станкевича. Дом Боткиных был известным культурным центром в Москве. В нем бывали или были дружески связаны с ним В.Г. Белинский, И.С. Тургенев, А.И. Герцен, А.А. Фет; в том же доме жил Т.Н. Грановский.

С раннего детства С.П. Боткин находился под влиянием ученого и литературного мира Москвы — цвета нации в России того времени. Он мечтал стать студентом Императорского Московского университета (ИМУ). хотел поступать на физико-математический факультет, но по распоряжению императора Николая I лиц, не окончивших гимназии, в ИМУ принимали только на медицинский факультет.

Окончил ИМУ в марте 1855 г., получил звание «лекарь с отличием». Был единственным студентом выпускного курса, выдержавшим экзамены на степень доктора медицины. Во второй половине 1855 г. оказался на театре военных действий в Крыму. Работал в Бахчисарайском лазарете под руководством Н.И. Пирогова, приобретал практические навыки и знания в области военно-полевой терапии и по рациональному питанию солдат. По завершении Крымской компании в течение 5 лет, обучался в ведущих клиниках Германии, Австрии, Франции. Закончив стажировку за границей, вернулся в Санкт-Петербург. Блестяще защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицины на тему: «О всасывании жира в кишках» и был назначен адъюнктом терапевтической клиники Императорской Медико-хирургической академии, в которой проработал всю жизнь. При клинической кафедре создал экспериментальную лабораторию и успешно ею заведовал. В 1878 г. его преемником по заведованию лабораторией стал И.П. Павлов — впоследствии лауреат Нобелевской премии 1904 г. за работы по физиологии и «Первый физиолог мира»(1935 г.). Сотрудники лаборатории при кафедре впервые приступили к изучению фармакологического действия новых лекарственных средств — сердечных гликозидов, ставили опыты на животных . Сменив С.П. Боткина на заведовании этой лабораторией, И.П. Павлов вначале сосредоточился на исследованиях физиологии кровообращения: открыл в составе блуждающего нерва (n. vagi) ранее неизвестный нерв, названный нервом Павлова, усиливающий работу сердца, что легло в основу изучения влияния трофической функции нервной системы на органы. До этого были известны только симпатические и парасимпатические нервы. Подготовил диссертацию: «О центробежных нервах сердца», которая завершалась четкими выводами: деятельностью сердца

управляют четыре центробежных нерва — замедляющий, ускоряющий, ослабляющий и усиливающий.

По мнению И.П. Павлова, клинические лаборатории при кафедрах должны отличаться от сугубо физиологических. Он высоко оценивал достижения своего предшественника С.П. Боткина в области экспериментальной медицины. И.П. Павлов говорил: «Глубокий ум его, не обольщаясь ближайшим успехом, искал ключи к великой разгадке: что такое больной человек и как помочь ему в лаборатории в живом эксперименте... Высокая оценка роли эксперимента клиницистом составляет, по моему убеждению, не меньшую славу Сергея Петровича, чем его клиническая, известная всей России деятельность. Созданный им союз медицины и физиологии — это здание науки о человеческом организме — сулит человеку в будущем его лучшее счастье — здоровье и жизнь».

Ведущее значение в развитии любой болезни С.П. Боткин придавал условиям внешней среды, опосредованному влиянию их на нервную систему человека и изменениям в ней самой. Поиски нервных центров, управляющих отдельными функциями организма, стали предметом изучения механизмов регуляции в норме и в условиях патологии, включая инфекционный процесс.

В лекции «О сыпном тифе» в связи с изучением генезиса лихорадки С.П. Боткин объяснял причину повышения температуры тела у больного рефлекторными раздражениями и психическими возбуждениями: «Нервные центры, управляющие охлаждением тела, имеют самое существенное значение при ненормальном повышении температуры». Неврогенными механизмами объяснялись им не только лихорадка, как важный отличительный симптом инфекционных болезней, но и патологические изменения в отдельных органах, например, в селезенке, размеры которой то уменьшаются, то увеличиваются. Происходит это, как считал С.П. Боткин, потому, что в головном мозге есть центр, управляющий мышцами селезенки и просветом ее сосудов. Существование такого центра в продолговатом мозге было подтверждено опытами И.Р. Тарханова. Способность селезенки и ее кровеносных сосудов к сокращению использована позднее в диагностических целях. Оказалось, что после введения больному брюшным тифом адреналина селезенка сокращается и в ток крови выбрасывается Salmonella typhi. Взятие крови у больного брюшным тифом через некоторое время после введения адреналина увеличивает процент положительных гемокультур по сравнению с показателем при обычном посеве крови. С.П. Боткин предположил наличие нервного центра потоотделения; нахождение его в гипоталамусе экспериментально доказал А.А. Остроумов.

Склоняя голову перед памятью великого соотечественника , восхищаясь многими его открытиями в клинической и экспериментальной медицине, необходимо подчеркнуть, что сегодня наблюдается «плавный отход» от идей нервизма вплоть до замалчивания нервно-трофической исходной природы некоторых болезней. И.П. Павлов считал клиническое воплощение идеи нервизма важнейшей заслугой С.П. Боткина.

В лекциях «О хлорозе и пернициозной анемии» С.П. Боткин выдвинул гипотезу о центральной регуляции кроветворения. Центральная нервная система, по его

мнению, оказывает влияние на состав периферической крови путем уменьшения или усиления процесса разрушения «красных кровяных шариков». Позднее это было подтверждено в работах сотрудников И.П. Павлова.

В клинике инфекционных болезней факт разрушения эритроцитов (гемолиз) определяет тяжесть течения и прогноз при некоторых септических формах инфекционных болезней, например сальмонеллеза, инфекционного эндокардита как осложнения инфекционного заболевания; гемолитической желтухи и др.

Незаурядный талант С.П. Боткина особенно ярко раскрылся в изучении природы так называемой катаральной желтухи, когда в высшей степени проявились его наблюдательность, глубокое постижение связи между клиническими симптомами болезни, способность делать верные философские обобщения. Утверждение Гиппократа о том, что « врач-философ подобен Богу», полностью относится к великому врачу С.П. Боткину.

К извечным вопросам в обществоведении: « Кто виноват?» и «Что делать?» применительно к естествознанию, медицине и познанию природы болезней С.П. Боткин добавляет: «Почему так происходит?» и «Как это объяснить?». И дает на них ответы, выдержавшие проверку временем.

За 10 лет до открытия Д.И. Ивановским вирусов (1892 г.) — возбудителей многих инфекционных болезнях, он считал катаральную желтуху острым инфекционным заболеванием. В лекции, посвященной детальному описанию болезни, говорил: « Я пришел постепенно к убеждению, что icterus catarrhalis, которую прежде считали за желудочно-кишечный катар с механической задержкой желчи, на самом деле есть только один из симптомов общего заболевания, проявляющегося не только желтухой, но и увеличением селезенки и иногда нефритом, наконец, с самостоятельным поражением печени и большей частью с лихорадкой. Одним словом, это есть острая инфекционная форма и притом такая, где причина, производящая желудочно-кишечный катар, составляет также причину изменений паренхиматозных органов — печени, селезенки и иногда почек». И далее продолжал: «Мы давно убеждены, что катаральная желтуха есть болезнь инфекционная, ибо без этого понятия мы не объяснили бы себе даже таких резких симптомов, как увеличение селезенки, встречающееся иногда поражение почек и, наконец, нередко эпидемические появление». «Если бы мы могли открыть какой-либо микроб для icterus catarrhalis, то я уверен, что эти формы более тяжелых катаральных желтух, которые недавно описаны, обусловливались бы тем же самым микробом или разве может быть какой-либо его разновидностью».

Идея С.П. Боткина об инфекционной природе катаральной желтухи блестяще подтвердилась через 80 лет открытием Б. Бламбергом так называемого австралийского антигена. Поражает проницательность С.П. Боткина. Ныне стало известно несколько типов вирусов — возбудителей гепатита А, В, Д (дельта), C, E, G, TTV. Каждый тип обусловливает своеобразие и тяжесть клинических проявлений гепатита, особенности поражения печени и внепеченочных изменений, а также различия в исходах и путях распространения инфекции в зависимости от типа вируса. Обоснование С.П. Боткиным в конце XIX столетия нового взгляда на природу катаральной желтухи вполне справедливо позволяло называть ее болезнью Боткина, вплоть до установления вирусной этиологии. Только после 1964 г. болезнь Боткина стали называть вирусным гепатитом.

Еще раньше до установления инфекционной природы катаральной желтухи ученик С.П. Боткина Н.П. Васильев самостоятельно и независимо от Вейля описал иктерогеморрагический лептоспироз, получивший название болезни Вейля—Васильева.

Всестороннему рассмотрению брюшного тифа С.П. Боткин посвятил 4 лекции. Обратил внимание на разнообразие его клинических форм, включая легчайшие формы брюшного тифа, выявление которых имеет огромное эпидемиологическое значение для установления источника инфекции. Во время эпидемии одного и того же года он наблюдал формы брюшного тифа, продолжающегося от 5—6 дней до 2 мес и более, допускал существование заболеваний которые могут продолжаться несколько часов или 1—2 дня и проявляться общим недомоганием, головной болью, разбитостью. Признание легчайших форм брюшного тифа оказалось важным для диагностики «необособившихся форм инфекционных болезней вообще», а также для распознавания смешанных форм брюшного тифа, возвратного тифа и сыпного тифа. Описывал при этом оспу, дифтерию, скарлатину, корь, рожу, блуждающие формы «крупозной пневмонии». Вместо общепризнанной температурной схемы Вундерлиха при брюшном тифе он предложил более точное определение температурной кривой — «волнообразная лихорадка». Проводит параллели волнообразного течения болезни с «анатомическими изменениями кишечного канала и другими симптомами брюшного тифа». Это важное положение о связи клинических и анатомических изменений при брюшном тифе он распространяет на другие формы инфекционных болезней. Указывает при этом на существование смешанных форм брюшного тифа, возвратного тифа и сыпного тифа. Он подметил несоответствие между высокой температурой тела при брюшном тифе и анатомическими изменениями в паренхиматозных органах. Считал высокую лихорадку «одним из вероятных условий, способствующих быстрому окончанию болезни».

Говоря «о сифилитическом страдании печени», С.П. Боткин приводит результаты клинических разборов больных с различными вариантами ее поражения (гепатит, леинит, цирроз печени), указывает на лечебную эффективность йода при сифилитическом поражении печени. Поражают высокоинформативные сведения, получаемые им при пальпации печени и селезенки; он подчеркивает преимущество этого метода в сравнении с перкуссией.

В двух блестящих лекциях «Об остром сочленовом ревматизме, протекающем с множественным поражением суставов» проводя дифференциальную диагностику, С.П. Боткин он указывает на его отличие от моноартритов, возникающих иногда при скарлатине, после тифа и при послеродовых заболеваниях. Подчеркивает, что в отличие от ревматизма поражение суставов при этих инфекционных болезнях имеет пиемический характер.

Весьма поучительным является разбор С.П. Боткина случая реактивного лимфаденита, приведшего к «параличу левой голосовой связки, развившемуся вследствие давления увеличенной лимфатической железы на возвратный нерв в течение хронического воспаления легких». Диагноз был установлен при жизни больного на основании тщательного изучения легочных поражений, оказавшихся активным туберкулезом. До осмотра С.П. Боткина клинический ординатор, курировавший больного, считал, что сдавление возвратного нерва обусловлено расширенной дугой аорты. Диагноз великого клинициста блестяще подтвердился на вскрытии умершего больного, во время которого обнаружены сдавливающие левую ветвь возвратного нерва лимфатические узлы, увеличенные вследствие туберкулезного поражения легких. Этот случай должен привлечь внимание современных врачей в связи с ростом заболеваемости туберкулезом в наше время.

Любопытен врачебный случай, связанный с именем С.П. Боткина, демонстрирующий трудности распознавания инфекционных болезней. Он был приглашен к больному дворнику, у которого появились увеличенный лимфатический узел в паху (бубон!) и высокая лихорад-

ка. Заподозрил у него бубонную форму чумы. Однако других случаев подобного заболевания не появилось. Больной выздоровел. В то время при чуме в отсутствие антибиотиков выздоровление было маловероятным. Этот случай чумоподобного заболевания, вероятнее всего, был туляремией, при которой даже при отсутствии антибактериальной терапии летальных исходов, как правило, не бывает. «Врачебная ошибка» С.П. Боткина и возникшая «угроза чумы в Петербурге» не прошли ему даром. Власть и знать, всегда готовые на сиюминутную негативную оценку повседневной непростой и трудной работы врача, поставили под сомнение даже квалификацию великого клинициста. По опыту многолетней работы с инфекционными больными и более всего с особо опасными (карантинными) инфекциями мы можем утверждать, что естественное желание и первейшая обязанность врача — как можно раньше диагностировать инфекционное заболевание с целью предупреждения возможности эпидемической ситуации всякий раз наталкивается на сдержанное и порой негативное отношение со стороны лиц во властных структур. Так было при С.П. Боткине, так остается и сейчас.

Будучи прекрасным педагогом клинической медицины, в речи, произнесенной на торжественном выпускном акте в Императорской Военно-Медицинской Академии 7 декабря 1886 года, С.П. Боткин обратился к выпускникам Академии с высоко значимым и в наши дни напутствием: «Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или в самообольщение при успехах. Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед ближним и перед Родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни».

Живой интерес учеников С.П. Боткина к изучению инфекционных болезней послужил основанием для создания первой в России самостоятельной кафедры инфекционных болезней (1897 г.) в Военно-Медицинской академии. Эту кафедру возглавил первый в России профессор — инфекционист Сергей Сергеевич Боткин — сын С.П. Боткина. Благодарные потомки к 100-летию этой кафедры учредили настольную медаль, на одной стороне которой изображен С.С. Боткин, на другой — здание инфекционной клиники.

Велика общественная деятельность Сергея Петровича Боткина на ниве борьбы с инфекционными болезнями. Во время русско-турецкой войны в 1877 г. он находился около 7 мес в качестве лейб-медика при царской ставке, лечил раненых и больных. На Балканском фронте С.П. Боткин впервые описал лихорадочное заболевание, передаваемое вшами. Позднее оно стало известно как «волынская лихорадка». При лечении распространенной там малярии он показал важность раннего назначения хинина. Тяжесть обморожений русских солдат на Шипке он связывал с ослабляющей ролью ранее перенесенных инфекций.

Угроза в Санкт-Петербурге в 1865 г. холеры побудила С.П. Боткина подготовить проект создания Эпидемиологического общества, которое должно заниматься профилактикой холеры, а при ее возникновении — организацией лечения больных. Холера в Санкт-Петербург в тот год не пришла, но «боткинский проект» борьбы с ней был использован региональными обществами в Казани, на Кавказе и в других регионах, где холера возникла позднее. Как председатель Общества русских врачей, С.П. Боткин участвовал в организации борьбы с ветлянской чумой (1879 г.), возникшей на правом берегу Волги выше Астрахани. Обществом русских врачей были предприняты действия в области общественной

медицины; рассматривалось эпидемиологическое и санитарное состояние Санкт-Петербурга. В подкомиссии по школьно-санитарному надзору в городских училищах С.П. Боткин в 1882 г. успешно вел работу по ликвидации эпидемий дифтерии и скарлатины. Он ратовал за бесплатную медицинскую помощь неимущему населению. В Думе Санкт-Петербурга был попечителем по устройству и оборудованию Александровской городской барачной больницы, которую удалось сделать образцовой в лечебном и научном отношениях, она стала центром подготовки и усовершенствования врачей по инфекционным болезням.

Российская медицина обязана С.П. Боткину прежде всего тем, что он поднял ее престиж до мирового уровня; создал новые научные направления, которые касались изучения больного и здорового человека не только с анатомических позиций, но и с точки зрения его общих физиологических связей и связей с внешней средой. «Индивидуализация каждого случая основана на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем — и твердое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного».

С.П. Боткин верил, что настанет время, «когда невежество и бездарность сотрутся, осязательно почувствуется значение знания, ума и таланта...». Он писал: «Не погибнет Россия, но другие деятели, другие люди будут ее спасать».

В юбилейной статье, посвященной 125-летию со дня рождения С.П. Боткина, выдающийся терапевт ХХ столетия акад. АМН СССР наук А.Л. Мясников выделил главные направления боткинской клинической медицины: нервизм; целостность организма во время болезни; ведущее значение внешней среды в развитии болезни.

В связи с 180-летием со дня рождения С.П. Боткина уместно привести слова замечательного нашего соотечественника Николая Константиновича Рериха, призывающие к вере в добро, созиданию и бережному отношению к научным и культурным достижениям предшественников. «Из прекрасных камней прошлого сложите ступени грядущего. Сегодня — это вчера, сегодня — это завтра»

Научные, гуманистические и социально-общественные направления, созданные великим Сергеем Петровичем Боткиным, имеют и будут иметь непреходящее значение для медицины всех времен.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Анохин П.К. Павлов Иван Петрович. В кн.: Бакулев А.Н. (гл. ред.) Большая медицинская энциклопедия. М.: — 1961; т. 22: 981—1000.

2. Академик А.Л. Мясников. С предисловием Героя соц. труда, акад. РАМН Ф. И. Комарова. М.: Изд. ГВМУ МО РФ, Военно-мед. академии, Военно-мед. музея МО РФ; 1999.

3. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М.: 1950; т. 1—2.

4. Боткин С.П. Речь, произнесенная на торжественном выпускном Акте в Петербургской Военно-мед. академии 7-го дек. 1896 года. Там же С. 9—25.

5. Боткин С.П. В кн.: Императорский Московский университет 1755—1917 гг.: Энциклопедический словарь. М.: РОССПЭН; 2010: 91—93.

6 Богомолов Б.П. История изучения инфекционных болезней (важнейшие наблюдения и открытия). В кн.: Инфекционные болезни. М.: Издательство МГУ имени М.В. Ломоносова; 2006. 14—47.

7. Бородулин Ф.Р. С.П. Боткин и неврогенная теория медицины. М.; 1953.

8. Гукасян А.Г. - Боткин Сергей Петрович. В кн.: Бакулев А.Н. (гл. ред.). Большая медицинская энциклопедия. М.: Советская энциклопедия; 1961; т. 4: 230—239.

9. Загрина Н.А. Великий гражданин России. Рязань; 2006. 10. Чазов Е.И. Истоки. М.: Медицина; 1994.

Поступила 06.03.12