CC BY
34
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616.995.132-053.2(477.83)
DOI: 10.22141/2224-0551.5.73.2016.78318
IBAHOBA A.A., ШЕВЧУКH.M., ГУКA.l.
АВНЗ Укра!ни «Буковинський державний медичний унверситет», м. Чернвць Укра'/на МКУ «Обласна дитяча кл1нчна л1карня», м. Чернвць Укра'/на
ВЮЦЕРАЛЬНИЙ ТОКСОКАРОЗ У П|ДД|ТКА: AOCBiA лкування ¡з застосуванням препарату Альдазол
(клшчний випадок)
Резюме. У cmammi подане власне клшчне спостереження випадка всцерального токсокарозу у dieHUHKU 13 рошв, наведет результати ефективного лжування захворювання i3 застосуванням препарату Альдазол.
Ключовi слова: токсокароз, дти, Альдазол.
Гельмштози — найпоширен^ захворювання людей. Зпдно з даними офщшно! статистики, в Украш щорiчно рееструють 300—400 тис. випадюв гельмiнтозiв, i3 них 80 % — серед дггей [3]. Незва-жаючи на досить значне поширення токсокарозу серед людей, офщшна статистика цього захворювання в Украш залишаеться досить низькою. Так, за даними Центру боротьби iз захворюваннями, у США щорiчно рееструеться 700—1000 випадкiв токсокарозу, проте в Украш ix кiлькiсть значно менша. Так, у 2011 р. було зареестровано 275 випадюв захворювання ^з них серед дитячого населення — 107 випадкiв) [4].
Токсокароз — зоонозна iнвазiя, що характеризу-еться полiморфiзмом клiнiчниx проявiв, тривалим i рецидивуючим перебiгом. Захворювання вражае переважно дитяче населення та не мае специфiчниx симптомiв, що значно утруднюе дiагностику ще^ нозологп. Токсокароз може проявлятись уражен-ням шкiри, очей, м'язiв, суглобiв, бронхолегенево^, судинно^, травное та нервово^ систем iз розвитком тяжких форм, що супроводжуються зниженням зору, косоокiстю, судомним синдромом, астматич-ним станом. Тому випадки захворювання на ток-сокароз можуть зустрггись у практичнiй дiяльностi лiкарiв рiзного фаху. Збудником е нематода роду Toxocara, шмейства Anisakidae. Розрiзняють Toxocara canis — гельмшт собак i Toxocara mystax — гельмiнт юшок. Роль T.canis у патологи людини доведена, а T.mystax — ще обговорюеться, i тому наразi пщ тер-мiном «токсокароз» розумiють тшьки захворювання людини, викликане Txanis [1].
У людини токсокароз зустрiчаeться в трьох кль нiчних формах:
1) шюрна, що проявляеться вузлуватою ерите-мою, дрiбнопапульозним висипом, рецидивуючи-ми болючими утвореннями пiд шкiрою попереку, кiнцiвок. Може бути единим провщним проявом швазп або супроводжувати iншi клiнiчнi прояви захворювання;
2) очна, яку пов'язують iз зараженням людини мiнiмальною кiлькiстю личинок. Переважно вража-еться одне око з розвитком косоокосп, зниженням зору;
3) вюцеральна, що характеризуеться ураженням багатьох оргашв-мшеней. Основнi симптоми — ре-цидивуюча лихоманка, бронхоспазм, пневмон1я, збiльшення печшки та селезiнки, лiмфаденопатiя, еозинофiлiя, гiпергаммаглобулiнемiя. Часто вияв-ляеться гастроiнтестинальна патолопя: бшь у живо-тi, змша апетиту, нудота, блювання, помiрна дiарея або нестiйкiсть випорожнення. Одним iз провiдних проявiв вiсцеральноi форми токсокарозу е стшка тривала еозинофiлiя (20—30 %) аж до розвитку еози-нофшьно-лейкемощних реакцiй. Загальна кiлькiсть лейкоципв пiдвищуеться до 15—20 г/л [6].
Адреса для листування з авторами: 1ванова Лорина Алiмiвна E-mail: lorina.ivanova@gmail.com
© 1ванова Л.А., Шевчук Н.М., Гук Л.1., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Прижиттевий паразитологiчний дiагноз токсо-карозу практично неможливий, оскшьки виявити мiгруючi личинки та iдентифiкувати Гх за пстоло-гiчними зрiзами досить важко. Провiдними у дia-гностицi токсокарозу е iмунологiчнi тести. Велике значення у встановленнi дiагнозу токсокарозу мае етдемюлопчний анамнез (данi про утримання в ро-динi собаки або тюний контакт iз собакою, звичка ткацизму) [4].
Основним у лжуванш дiтей, хворих на токсо-кароз, вважаеться застосування антигельмiнтних препаратiв. Антигельмштш препарати повиннi вщ-повщати таким вимогам: висока актившсть, широкий спектр дл, вiдсутнiсть резорбтивного ефекту та пошкоджуючоГ ди на органи i тканини людини, швидке виведення з органiзму, вiдсутнiсть куму-ляцп. При виборi антигельмiнтного препарату слад ураховувати ефективнiсть i швидкiсть л^вання, зручнiсть дозування та комфортнiсть прийому, до-ступну цiну [5].
Наразi в свiтi одним iз найбшьш поширених за-собiв е альбендазол, який вiдповiдае цим вимогам, призначаеться при моно- та полiiнвазiях, мае лар-вiцидну, овоцидну та вермщидну дiю (знешкоджуе дорослих паразитiв, яйця та личинки). В Укра'Гш випускаеться вгтчизняний альбендазол — Альдазол (КиГвський вiтамiнний завод), що мае комплексний механiзм дп на паразитiв, а саме: шпбуе полiмери-зацiю бета-тубулшу, руйнуе цитоплазматичнi мь кроканальцi клгтин кишкового тракту гельмiнта, пригнiчуе утилiзацiю глюкози, блокуе рух секретор-них гранул у м'язових клiтинах круглих гельмшпв. Випускаеться в таблетках, вкритих плiвчастою обо-лонкою, що забезпечуе комфортний прийом без жування, а за необхвдносп можливе подрiбнення таблеток. Пщ час лiкування препаратом Альдазол вщсутня потреба у проведеннi очисних ^зм, при-йомi послаблюючих засобiв, спещальнш дiетi [5].
Для л1кування токсокарозу препарат призначають перорально в добовш дозi 10 мг/кг у 2 прийоми. Курс лiкування — 10—20 днiв [2]. Критерп ефективностi лжування: покращення загального стану, поступова регре^ клiнiчних симптомiв, зниження рiвня еози-нофшп, зниження титру специфiчних антитш. Слiд вщзначити, що клiнiчний ефект випереджае по-зитивну динамiку гематолопчних та iмунологiчних змiн. При рецидивах клтчно! симптоматики, по-вшьному покращенш клiнiко-лабораторних показ-никiв курси специфiчноi терапп повторюють через 1—2 мгсящ, iнодi призначають 3—4 курси л^вання.
Прогноз для життя сприятливий, проте при ма-сивнiй швазп та тяжких полюрганних ураженнях, особливо в осiб iз порушеннями iмунiтету, можли-вий летальний кiнець хвороби.
З метою демонстраций особливостей клтчно'Г картини вюцерально'Г форми токсокарозу, напрям-кiв дiагностичного пошуку та ефективностi л^-вання захворювання з використанням вiтчизняного препарату Альдазол (КиГвський вiтамiнний завод) наводимо клшчний випадок.
Клшчний випадок
Пaцiенткa Ангелша К., 13 рокiв, учениця 7-го класу, зaхворiлa гостро 09.03.2016 р. Вщзначено раптове пiдвищення температури тша до 38,7 °С, з'явились болi в животi, головний бiль, одноразове блювання. Нaдвечiр цього ж дня бшь у животi поси-лився, набув переймоподiбного характеру, i батьки з дитиною звернулись до ЦРЛ, де була виключена хiрургiчнa патолог1я оргaнiв черевног порожнини.
З анамнезу захворювання: при ультразвуковому обстеженш оргашв черевног порожнини, прове-деному в ЦРЛ, виявлено дифузнi вогнищевi змши в печiнцi та зроблено висновок: множинш об'емнi утворення обох часток печшки. Для подальшого об-стеження та лiкувaння дитина направлена в обласну дитячу клiнiчну лiкaрню.
10.03.2016 р. хвора проконсультована гастроен-терологом i з дiaгнозом «гепатит нез'ясованог етю-логи, об'емнi утворення печшки, орштоз?» направлена в гастроентеролопчне вщдшення лiкaрнi. На момент госттатзацп хвора висловлювала скарги на помiрнi болi в животi ниючого характеру, переважно в прaвiй пiдребернiй далянщ, iнодi переймоподiбнi, що купiруються спазмолгтиками, схильнiсть до за-порiв, головний бшь, загальну слaбкiсть i швидку втомлювaнiсть, пiдвищення температури тiлa. В по-дальшому дитина скаржилась на перюдичш ниючi болi в здухвинних дiлянкaх, переважно перед дефе-кащею. Дiaгноз при нaдходженнi був сформульова-ний як «реактивний гепатит неуточненог етюлогп, об'емнi утворення печiнки».
З анамнезу життя вiдомо, що дiвчинкa — перша дитина в ам'Г, народилась вiд перших термiнових полопв. Вiдмiчений адекватний психомоторний розвиток на першому рощ життя та в перiодi ран-нього дитинства. Пащентка щеплена згiдно з календарем. Родина мешкае в сшьськш мюцевосп в приватному будинку, мае домашшх тварин, в тому числi собаку. Серед перенесених дитиною захво-рювань — гострi респiрaторнi шфекцп. У ввд 1 рiк проводилось х1рурпчне видалення гемaнгiоми об-личчя. Дитячих шфекцш, травм в aнaмнезi не мае. Алерголопчний анамнез ам'Г не обтяжений. У ди-тини алерпчних проявiв не було. Ще двое дгтей, якi виховуються в родиш (дiвчинкa 10 рокiв, хлопчик 6 роюв), здоровi.
При нaдходженнi в обласну клшчну лiкaрню стан дитини середньотяжкий, що зумовлено бо-льовим, штоксикацшним синдромом. Температура тiлa — 37,8 °С. Зрiст — 146 см, маса тша — 33 кг. Дитина млява, переважно лежить у л1жку. Шюрш покриви чисп, дещо блiдi. Видимi слизовi оболон-ки чистi, вологi, катаральних явищ немае. Лiмфa-тичнi вузли не пальпуються. Грудна клгтка звичай-но1 форми. Над легенями перкуторно — легеневий звук. Дихання над легеневими полями проводиться симетрично, хритв немае, частота дихання — 20 за хвилину. Меж1 вщносно! серцевоГ тупостi не розши-ренi. Тони серця ршшчш, звучнi, систолiчний шум в 5-й точщ. Частота серцевих скорочень — 80 удaрiв
за хвилину. Язик обкладений бГлими нашарування-ми, вологий. Живи" м'який, болючий при пальпаци в ешгастральнш дiлянцi та правому пщребер!. Пе-чiнка виступае з-пiд краю реберноi дуги на 2 см. Се-лезiнка не пальпуеться. Фiзiологiчнi вщправлення не порушенi.
Клiнiчний аналiз кровк
— вiд 11.03.2016 р.: лейкоцитоз з нейтрофГльним зсувом формули влiво: лейкоцити — 20,0 г/л, палич-коядернi — 15 %, сегментоядерш — 61 %, еозино-фГли — 2 %, лiмфоцити — 15 %, моноцити — 7 %, ШОЕ — 15 мм/год. Тромбоцити — 240 Т/л, гемогло-бш — 116 г/л, еритроцити — 4,15 Т/л;
— вГд 14.03.2016 р.: лейкоцити — 14,0 г/л; палич-коядерш — 9 %, сегментоядернi — 55 %, еозино-фiли — 1 %, лiмфоцити — 28 %, моноцити — 7 %, ШОЕ — 10 мм/год. Тромбоцити — 364 Т/л, гемогло-бш — 121 г/л, еритроцити — 4,3 Т/л.
Клшчний аналiз сечi патологГi не виявив. По-казник дiастази в сечi — 32 Од. В аналiзi калу яйця глистГв, найпростшГ виявленi не були. Результат обстеження на ентеробiоз негативний. Негативним також був результат дослщження калу на приховану кров. У бюхГмГчному аналiзi кровГ виявлено тдви-щення рГвня аспартатамiнотрансферази (АСТ) до 32,8 Од/л та лужноi фосфатази — 308 Од/л. 1ншГ бю-хГмГчнГ показники були в межах вiковоi норми. При проведенш ультразвукового дослiдження (УЗД) печшки 10.03.2016 р. встановлено: вертикальний розмГр правоi частки — 120 мм, лiвоi — 55 мм, роз-ташування правоi та лiвоi часток печiнки звичайне, край заокруглений, ехогеннють пiдвищена, ехо-структура неоднорГдна, паренхiма середньозернис-та. В обох частках печшки вiзуалiзуються множиннГ гшоехогенш округлГ утворення без чГтких контурГв, без кровоточивостГ, максимально 10—12 мм. ВГль-на рiдина в черевнш порожнинГ вГдсутня. При УЗД жовчного мГхура, пiдшлунковоi залози, селезГнки, нирок, сечового мГхура, матки та яечниюв патоло-гГчних змГн не виявлено.
10.03.2016 р. пГд час консультаци хГрурга за результатами клiнiчноi картини та вГзуалГзацГйних методГв дГагностики даних на користь гострого хь рургГчного захворювання виявлено не було. Од-нак, зважаючи на наявнють больового синдрому та гГпоехогенних утворень у печшщ, рекомендовано виключити ураження органГв черевноi порожнини пухлинним процесом. 10.03.2016 р. дитина консуль-тована гематологом. Для виключення системного захворювання, беручи до уваги результати УЗД печшки, рекомендовано проведення КТ Гз контрас-туванням органГв грудноi та черевноi порожнини, обстеження на ТОЯСН-шфекци, визначення рГвня альфа-фетопротешу, лактатдегГдрогенази, сироват-кового феритину.
ДитинГ призначене лГкування: дезштоксикацш-на терапгя (5% глюкоза, 0,9% розчин натрго хлориду, реосорбГлакт), фосфалюгель 1/2 пакета 2 рази на добу, дарсил 1 таблетка 2 рази на добу, цефтрак-там 1,0 г в/м, нурофен 1 таблетка при пщвищенш
температури тша понад 37,5 °С. На xni лiкування у пацieнтки утримувалась субфебрильна температура Tina, загальна слабкiсть, швидка втомлюванiсть, перiодично турбували 6oni в животi, з'явилась юль-цеподiбнa еритема на гомiлкaх, стопах, що змусило лiкaря зaпiдозрити алерпчний дерматит i призначи-ти дитиш дексаметазон i лоратадин. Продовжувався дiaгностичний пошук.
При проведеннi дослiджень на ТОЯСН-шфекцИ встановлено нaявнiсть у хвороï iмуноглобулiнiв кла-су G до Toxoplasma gondii (210,0 МО/мл), цитомега-ловiрусу (156,1 ОД/мл), вiрусу простого герпесу 1-го типу (> 8 AI). В межах вiковоï норми виявились показники лактатдепдрогенази (201,0 ОД/л), ферити-ну (53,1 мг/мл) та альфа-фетопротешу (3,0 нг/мл).
Серолопчне дослiдження дозволило виключити таю захворювання, як ехшококоз (Echinococcus granulosus, антитша IgG — негативний результат), отсторхоз (Opisthorchis felineus, антитгла сумарш — негативний результат).
Мультидетекторна КТ черевноï порожнини, заочеревинного простору (нативне сканування з контрастуванням шлунково-кишкового тракту per os розчином трюмбрасту) вщ 14.03.2016 р. стала нaйвaжливiшим (якщо не вирiшaльним) дiaгнос-тичним методом, що виявила тaкi характеристики, як неоднорщшсть структури печiнки з рiвни-ми, чiткими контурами, наявнють у правш i лiвiй частках гшоденсних зон рiзних розмiрiв (вщ 25 мм, 21 мм до 19 мм, 16 мм, 12 мм) щшьшстю вщ 41 до 53 од.Н при щшьносп незмiненоï пaренхiми печiн-ки до 70 од.Н, без чггких контурiв, з нерiвномiрни-ми гiдрофiльними обгдками, нерiвномiрно пiдсиле-ну судинну сiтку печшки з регюнарними судинами бiля гшоденсних зон, дiaметр зaгaльноï печiнковоï вени — 9,7 мм, внутршньо- та позaпечiнковi жов-чнi протоки не розширеш. В нижнiх частках легень виявлено дшянки зниженоï пневматизац^ округлоï форми.
Висновок: КТ-картина гiподенсних утворень у печшш та легенях (паразитарне ураження печшки та легень, токсокароз?). Отже, дифузне ураження печшки, iнодi селезшки та легень iз кiльцеподiб-ними утвореннями е пaтогномонiчними ознаками паразитарного ураження внутршшх оргaнiв токсо-карозом.
Абсолютним пгдтвердженням цього дiaгнозу стало виявлення в сировaтцi кровi хвороï aнтитiл IgG до Toxocara canis — 2,839 Од (менше 0,85 Од — негативний результат) з чотирикратним збшьшенням '][х титру через 10 дшв (8,29 Од). При офтальмолопчно-му дослщженш ураження очей не виявлено.
З урахуванням анамнезу захворювання, показ-ниюв серологiчного дослiдження, клiнiчних даних, результапв додаткових методiв обстеження (УЗД, КТ) було встановлено дiaгноз: токсокароз, вюцеральна форма, середньотяжкий перебiг. Одразу тс-ля пгдтвердження дiaгнозу було прийнято рiшення про проведення дегельмштизацИ iз застосуванням препарату вiтчизняного виробництва Альдазол у
дозi 400 мг/добу (10 мг/кг/добу в 2 прийоми). На фош л^вання було отримано стшкий позитивний результат: у першу добу прийому Альдазолу температура тша норм^зувалась, купiрувався больовий синдром, згодом дитина стала активною, покра-щився апетит, перестав турбувати головний бшь, зникло висипання на гомiлках i стопах, нормалiзу-валося випорожнення.
На другому тижн лiкування повнiстю нормалiзу-вались показники клiнiчного та бiохiмiчного аналЫв кров1, в1дм1чена позитивна динамiка при проведеннi УЗД печiнки. Зважаючи на швидкий позитивний кль н1чний ефект ввд застосування Альдазолу, вiдсутнiсть побiчних реакц1й, у тому числi з боку печшки, було прийнято ршення про продовження курсу антигель-мштно!" терапи до 20 дшв. Слщ зазначити, що пащ-ентка, 11 батьки та медичнi працiвники, яю спосте-рiгали за дитиною, вщзначали добру переносимiсть препарату Альдазол, незважаючи на досить трива-лий курс л^вання. Через десять днiв пiсля закш-чення курсу специфiчноl терапи було проведено бiохiмiчний аналiз кровi, зпдно з яким усi показники знаходилися в межах вжово'1 норми: АЛТ — 17 Од/л, АСТ — 29,5 Од/л, ГГТ — 14,3 Од/л, ЛФ — 281,7 Од/л, бшрубш загальний — 6,8 мкмоль/л, бшок загальний — 78,1 г/л, альбумш — 43,18 г/л. Результат серолопчного дослщження кровi на наяв-нiсть антитш IgG до T.canis свщчив про зниження 1х кiлькостi практично в 4 рази (2,72 проти 8,29 на початку л^вання). Значна позитивна динамжа стану печшки через 1 мюяць тсля завершения курсу ль кування зареестрована i при проведеннi УЗД: роз-мiри лiвоl частки печшки — 49 мм, право1 — 125 мм. Контур рiвний, край гострий. Ехоструктура печiнки неоднорiдна, II сегмент мютить лише одне гшоехо-генне утворення до 8 мм у дiаметрi.
Отже, препарат Альдазол слщ визнати ефектив-ним протигельмштним засобом при лiкуваннi вь сцерального токсокарозу в д1гей. Пiсля виписки зi
стацiонару пацieнтцi рекомендований диспансер-ний облiк щонайменше 6 мюящв до отримання двох негативних контрольних результата iмунофермент-ного аналiзу. За потреби — проведення повторних курав специфiчноI терапи препаратом Альдазол.
Висновок
Наведений клiнiчний випадок наочно демон-струе необхщшсть ретельного аналiзу клшко-анамнестичних, епiдемiологiчних даних i3 вико-ристанням сучасних методiв дослщження (КТ, iмуноферментний аналiз) для дiагностики вюце-рального токсокарозу в дiтей. Доведена висока ефектившсть (покращення загального стану, по-ступова регрес1я клiнiчних симптомiв, нормалiзацiя лабораторних показникiв, зниження титру специ-фiчних антитiл у 4 рази), добра переносимють, вщ-сутнють побiчних ефектiв препарату Альдазол (Ки-шський вiтамiнний завод), що застосовувався в дозi 10 мг/кг у 2 прийоми впродовж 20 дшв для л^ван-ня вюцерально! форми токсокарозу у щдлггка.
Список лператури
1. Комарницька Л.В. Доoceid лжування токсокарозу в дтей / Л.В. Комарницька, Т.П. Сорока, О.В. Пилип 'як [та iH.]//Медицина транспорту Украти. — 2009. — № 1. — С. 76-80.
2. Крамарев С.О. Гельмштози у дтей // Украинская медицинская газета. — 2006. — № 7—8. — С. 31.
3. Майданник В.Г., Хайтович Н.В., Юхименко Г.Г. Гельмин-тозы у детей. — К.: Дорадо-Друк, 2012. — 601 с.
4. Усачова О.В. Вкцеральний токсокароз: oсoбливoстi клЫчного перебгу (клшчний випадок)/О.В. Усачова, О.А. Дра-лова, О.В. Конакова // Збiрник наукових праць ствробтнитв НМАПО iменi П.Л. Шупика. — 2013. — № 3. — С. 304-307.
5. Шадрин О.Г. Практические вопросы диагностики и лечения гельминтозов у детей / О.Г. Шадрин, А.А. Ковальчук, С.В. Дюкарева [и др.]// Здоровье ребенка. — 2015. — № 4(64). — С. 7-10.
6. Юхименко Г.Г. Токсокароз у детей / Г.Г. Юхименко, В.Г. Майданник//Мiжнарoдний журнал педiатрii, акушерства i янекологй. — 2012. — № 1. — С. 124-133.
Отримано 01.08.16 ■
Иванова A.A., Шевчук Н.М., Гук А.И.
ГВУЗ Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина ГКУ «Областная детская клиническая больница», г. Черновцы, Украина
ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ТОКСОКАРОЗ У ПОДРОСТКА: опыт лечения с применением препарата Альдазол (клинический случай)
Резюме. В статье приведено собственное клиническое чения этого заболевания с использованием препарата наблюдение случая висцерального токсокароза у де- Альдазол.
вочки 13 лет, приведены результаты эффективного ле- Ключевые слова: токсокароз, дети, Альдазол.
Ivanova L.A., ShevchukN.M., Guk L.I.
State Higher Educational Institution of Ukraine «Bukovynian State Medical University», Chernivtsi, Ukraine Municipal Healthcare Institution «Regional Children's Clinical Hospital», Chernivtsi, Ukraine
VISCERAL TOXOCAROSIS IN AN ADOLESCENT: Experience in the Treatment Using Aldazole (a Clinical Case)
Summary. The article deals with own clinical observation of of effective treatment of the disease using the drug Aldazole. visceral toxocarosis in a 13-year-old girl, presents the results Key words: toxocarosis, children, Aldazole.
