ФАЙЗУЛЛОЕВ Н.Ф.1, ХОДЖАЕВА Н.М.2
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН
1Академия медицинских наук МЗ и СЗН Республики Таджикистан; 2Кафедра детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В статье представлены результаты клинического наблюдения и обследования 451 больного с различными формами HBsAg-позитивного вирусного гепатита. У171 ребенка прослеживалась острая и хроническая дельта-вирусная инфекция. У детей с дельта-коинфекцией преобладали легкие формы болезни (55,6%) и хронизации процесса в печени не наблюдалось. При дельта-суперинфекции наблюдалось более тяжелое течение болезни с преимущественным развитием хронической дельта-инфекции (хронического гепатита В и дельта). Хронический гепатит дельта у 62,7% детей протекал с выраженной активностью патологического процесса в печени. Установлена прямая коррелятивная связь между уровнем циркулирующих иммунных комплексов и выраженностью морфологических изменений в печени при различных нозологических формах HDV-инфекции.
Ключевые слова: вирусный гепатит дельта, дети, морфологическая картина.
FAYZULLAEV N.F., KHODJAEVA N.M.
VIRAL HEPATITIS DELTA IN CHILDREN IN TAJIKISTAN
The article presents the results of clinical observation and examination of 451 patients with different forms of HBsAg-positive viral hepatitis. In 171 children was found acute and chronic delta -viral infection. In children with delta-coinfection dominated light forms of diseases (55,6%) and chronization of process in the liver was not observed. In delta-superinfection was observing more severe course of disease with predominant development of chronic delta-infections (chronic hepatitis B and delta). Chronic hepatitis delta in 62,7% of children was passing with marked activity of pathological process in the liver. Found a direct correlation between the level of circulating immune complexes and marked morphologic changes in the liver during different nosological forms of HDV-infection.
Keywords: viral hepatitis delta, children, morphological picture
Вирусные гепатиты представляют одну ностью обладают вирусный гепатит С и из самых актуальных проблем современной вирусный гепатит дельта (ВГД) [2, 3]. Как медицины в связи с широким их распрост- известно, вирус гепатита дельта может ранением, высоким уровнем заболеваемости репродуцироваться с обязательным участием и наносимым весомым экономическим поверхностного антигена вируса гепатита В ущербом экономике государств [1]. (HBsAg). Поскольку Таджикистан относится Среди вирусных гепатитов (ВГ) к регионам высокой эндемичности по наиболее высокой циррозогенной актив- гепатиту В (по данным Ворожбиевой Т.Е. с __соавт., (1985) носительство HBsAg
Х°джаева Н.М. - зав. кафедрот детских инфодшн- регистрируется у 13,9% детей), то можно ных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино, д.м.н.
E-mail: nigina51@rambler.ru
предположить, что распространенность дельта гепатита также должна быть высокой.
Для выяснения этого обстоятельства, а также с целью изучения клиники, течения и исходов дельта гепатита у детей в Таджикистане нами осуществлено наблюдение и обследование 451 пациента с различными формами HBsAg-позитивного гепатита. Острый вирусный гепатит В выявлен у 167 больных, хронический гепатит В - у 113, дельта-коинфекция - у 36, дельта-суперинфекция - у 33 и хронический гепатит дельта - у 102.
Дельта-коинфекция (одновременное развитие острого гепатита В и острого гепатита дельта) диагностирована на основании клинико-эпидемиологических, биохимических данных и обнаружения специфических маркеров вируса гепатита В и вируса гепатита дельта (HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, анти-HDV IgM). Из 36 детей с дельта-коинфекцией у 20 (55,6%) констатирована легкая форма, у 9 (25%) -среднетяжелая, у 2 (5,6%) - тяжелая и у 5 (13,8%) - безжелтушный вариант.
Распределение больных по возрастам было следующим: до 1 года - 1 (2,7%), от 1 года до 3 лет - 23 (63,9%), от 3 до 7 лет - 8 (22,2%), старше 7 лет - 4 (11,1%). Мальчиков было 19 (52,8%), девочек - 17 (47,2%).
Из эпидемиологического анамнеза выяснилось, что большинство детей (86,1%) заразились при получении инъекций, двое (5,6%) - при переливании крови, трое -гемоконтактным путем (в семье были больные с хроническим гепатитом В и дельта).
В преджелтушном периоде при дельта-коинфекции наблюдался плохой аппетит, слабость, рвота, лихорадка. Темная моча отмечена у половины больных, ахоличный
стул - у 41,9%. Продолжительность этого периода у 47,2% больных составляла 5-7 дней, у остальных - 2 недели.
В периоде разгара отмечено появление желтухи, нарастание симптомов
интоксикации. У 7 (22,6%) детей желтуха исчезла в течение одной недели, у 15 (48,4%) - 2-х недель, у 8 (25,8%) - 3-х недель. У одного ребенка с тяжелой формой болезни иктеричность исчезла к концу месяца. Печень была увеличена у всех детей, селезенка - только у 6 (16,7%).
Уровень билирубина при легкой форме составил 62,4±7,4 мкмоль/л, при среднетяжелой - 112,7±11,3 мкмоль/л, тяжелой - 167,8±20,6 мкмоль/л. Активность АлАТ соответственно составляла 6,4 ± 0,1, 7,2±0,3 и 7,9±0,5 ммоль/ч.л. Нормализация активности данной аминотрансферазы у 17 (47,2%) больных произошла в течение 3-х недель, у 14 (38,9%) - 4-х недель, у 3 (8,3%) детей - 2-х месяцев.
Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проведено у 24 больных с дельта-коинфекцией. Только у 6 (25,0%) детей показатели были в пределах нормы (0,200 ЕД. оптической плотности), у 14 (58,3%) пациентов их уровень составлял 0,200-0,600 ЕД. ОП, у 4 (16,7%) - от 0,600 до 0,800 ЕД. ОП. В динамике у 38,9% больных отмечено восстановление показателей, у остальных - уровень ЦИК оставался высоким даже к моменту выписки из стационара.
В процессе диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими дельта-коинфекцию, установлено, что хронизации процесса в печени не происходило. У всех детей, выписанных из стационара с высокими показателями биохимических тестов, в течение 6 месяцев наступала нормализация
показателей. Печень у 4 (16,7%) детей оставалась увеличенной в течение одного года. Формирования хронического гепатита и носительства HBsAg не отмечено ни у одного ребенка.
Дельта-суперинфекция (наслоение острого гепатита дельта к хронической HBV-инфекции) констатирована у 33 больных. Данные эпидемиологического анамнеза показали, что в основном заражение детей дельта-вирусом произошло в результате проведения медицинских манипуляций (только трое детей инфицировались при переливании крови и её компонентов).
Клиника дельта-суперинфекции
характеризовалась симптомами острого гепатита на фоне признаков хронического патологического процесса в печени. Присоединение гепатита дельта к хронической НВ-вирусной инфекции способствовало более значительному увеличению печени и появлению спленомегалии (у 50% больных). У одного ребенка дельта-суперинфекция послужила причиной развития комы с летальным исходом.
Последующее наблюдение показало исчезновение всех симптомов поражения печени только у одного ребенка, у всех остальных отмечен переход в хроническую дельта-инфекцию (хронический гепатит В и хронический гепатит дельта).
Хронический гепатит дельта диагностирован у 102 (63,4%) детей из 161 наблюдаемого больного с хронической HBsAg-позитивной инфекцией. Из 102 больных у 24,5% диагностирован хронический гепатит умеренной активности, у 62,7% - выраженной, у 12,7% - цирроз печени.
Анализ эпидемиологических сведений показал, что у 87,1% детей в анамнезе имелись указания на парентеральные вмешательства (внутримышечные и внутривенные инъекции), у каждого десятого ребенка - переливание крови и её компонентов, у 2,9% - различные стоматологические процедуры. У 34,9% больных лечебные и диагностические манипуляции проводились в стационарах, у остальных - в учреждениях первичного звена или домашних условиях, у 6,9% детей в ближайшем окружении находились больные с хроническим гепатитом дельта. Основной контингент детей посещали дошкольные учреждения и школы (82,8%).
Возрастной состав больных был следующим: от 1 года до 3-х лет было 9 (8,8%), от 3 до 6 лет - 43 (42,2%), от 7 до 11 лет - 34 (33,3%), старше 11 лет - 16 (15,7%). Детей до одного года среди наблюдаемого контингента не было.
Установлена частота различных форм хронического гепатита дельта в зависимости от возраста: из 25 детей с умеренной активностью патологического процесса пациентов в возрасте 1 -3 было 4, от 3 до 7 лет - 10, от 7-11 лет - 7, старше 11 лет - 4; из 64 детей с выраженной гистологической активностью соответственно было 4, 29, 22 и 9 больных. Количество детей с циррозом печени в этих возрастных категориях соответственно составляло 1, 4, 5 и 3 больных.
Клиническая симптоматика хронического гепатита дельта умеренной активности проявлялась сосудистыми «звездочками» (24,0%), носовыми кровотечениями (20,0%), пальмарной эритемой (32,0%). При хроническом гепатите дельта выраженной
активности и циррозом печени эти признаки обнаруживались несколько чаще: сосудистые «звездочки» соответственно у 40,6 и 63,8% детей, носовые кровотечения - у 32,8 и 38,5%, пальмарная эритема - у 46,8 и 46,1%. Асцит был выявлен у 2-х больных с хроническим гепатитом дельта выраженной активности и 3-х - с циррозом печени.
Обострения патологического процесса констатированы у 80,4% детей, в том числе с желтухой у 48,0% (при умеренной активности у 2-х больных, выраженной активности - у 29, циррозом печени - у 8). В 16,7% случаев обострения наблюдались дважды, у 9,8% -три и более раз. Подобная картина была свойственна преимущественно больным с выраженной активностью хронического гепатита дельта с высоким риском перехода в цирроз печени. Отсутствие в крови антител класса IgM против вируса гепатита А позволило исключить его суперинфекцию у этой категории больных.
Выраженная гепатомегалия (печень выступала на 5-7 см ниже реберного края) отмечена у 20,0% больных с умеренной активностью, у 64,1% - выраженной активностью и у 92,3% - циррозом печени. Увеличение размеров селезенки при первых двух нозологических формах констатировано у 12,0% и 84,3% больных соответственно; при циррозе печени этот симптом был выявлен у всех детей.
Обострения с повышением уровня билирубина (до 50 мкмоль/л - п=13, до 100 мкмоль/л - п=7, свыше 100 мкмоль/л - п=17) в основном встречались у детей с выраженной активностью воспалительного процесса в печени.
Повышение активности амино-трансфераз отмечено у всех больных.
Наиболее высокие значения (показатели АлАТ более 3 мкмоль/л) констатированы у 3-х детей с умеренной активностью, у 31 - с выраженной активностью и у 4-х - при циррозе печени.
Показатели тимоловой и сулемовой проб были высокими у всех больных циррозом печени, соответственно у 17 и 19 больных - с умеренной активностью и 56 и 54
- с выраженной активностью.
Нарушение белково-синтетической функции печени (снижение уровня альбуминов в сыворотке крови) выявлено у 28,0% детей с умеренной активностью, у 40,6% - с выраженной активностью и у 46,1%
- при циррозе печени. Об этом также свидетельствовала гипербеттаглобулинемия (у 16,6% больных с умеренной активностью, у 50,0% - выраженной активностью и у 8,3% -циррозом печени) и увеличение содержания гаммаглобулинов в сыворотке крови, отмеченная у всех детей независимо от нозологических форм хронического гепатита дельта.
Исследование уровня ЦИК (п=82) выявило патологические результаты у всего обследуемого контингента. Отмечена четкая корреляция между уровнем ЦИК и степенью активности процесса: из 17 больных с умеренной активностью концентрация ЦИК у 12 была от 0,200 до 0,600 ЕД.ОП., у 5 - от 0,600 до 1,000; у 53 детей с выраженной активностью - 0,200-0,600 - у 17, 0,600-1,000
- у 27 и у 9 - более 1,000; у 12 детей с циррозом печени - 0,600 - 1,000 - у 9, более 1,000 - у 3.
HBsAg в отличие от детей с дельта-суперинфекцией обнаружен у всех больных, HBеAg - у 16 (у 14 больных с выраженной активностью, у 2-х - с циррозом печени).
Специфические иммунные комплексы (HBs-анти- HBs) с участием IgM и IgG обнаружены у 17 детей. У 5 (29,4%) больных в крови циркулировали иммунные комплексы класса IgM (у 2-х с умеренной активностью и у 3-х -выраженной активностью), у 12 (70,0%) - IgG (у 2-х - с умеренной активностью и у 10 с выраженной активностью). Суммарные антидельта и анти-дельта IgM были тестированы у 44,1% больных, у всех остальных - только суммарные анти-дельта.
Морфологическое исследование биоп-татов печени проведено у 91 ребенка с хроническим гепатитом дельта (19 больных были с хроническим гепатитом дельта умеренной активности, 63 - выраженной активности и 9 с циррозом печени). При ХГД умеренной активности воспалительная инфильтрация отмечалась только в пределах портальных трактов, пограничная пластинка оставалась интактной. Гистологическая картина ткани печени при ХГД выраженной активности характеризовалась усиленной клеточной воспалительной инфильтрацией с участием лимфогистиоцитарных элементов, плазматических клеток и фибробластов, как в портальных трактах, так и внутри долек печени, а также значительным разрушением пограничной пластинки. Отмечалась альтерация и дистрофия гепатоцитов со ступенчатыми и местами мостовидными некрозами, коллагенизация на месте внутридольковых ретикулиновых волокон. Эти наблюдения совпадают с данными других исследователей [4, 5].
Для цирроза печени наряду с изменениями, свойственными ХГД выраженной активности, были характерны выраженные некрозы гепатоцитов, клеточные инфильтраты внутри долек, деформация
портальных трактов, наличие грубых соединительно-тканных септ и появление ложных долек разных по форме и размерам.
Катамнестические наблюдения
показали, что многие внепеченочные симптомы при хроническом гепатите дельта сохранялись, но размеры печени при умеренной активности процесса сократились на 2-3 см, спленомегалия у этой категории больных исчезла у всех детей, при выраженной активности - только у 18 (33,3%) больных, при циррозе печени она оставалась у всех детей.
Гипербилирубинемия, возникшая в связи с обострением хронического гепатита дельта, нивелировалась у 40,0% детей в течение одного месяца, у 45,7% - 6 месяцев и у 14,3% - одного года. У одного ребенка с морфологически верифицированным
хроническим гепатитом дельта выраженной активности высокие показатели уровня билирубина крови сохранялись в течение 4-х лет. Показатели активности аминотрансфераз у 9 (36,0%) детей с умеренной активностью, у 37 (89,1%) с выраженной активностью и 11 (36,4%) с циррозом печени стойко держались на высоком уровне, у остальных наблюдалась кратковременная нормализация данных показателей.
Белково-осадочные пробы достигли допустимых границ у 27,9% детей, у больных с другими нозологическими формами -только в единичных случаях. Тестирование уровня ЦИК показало, что нормализация показателя отмечена у 23,5% больных при умеренной активности, у 15,1% - при выраженной активности, при циррозе печени положительная динамика не была выявлена ни у одного ребенка.
Повторная биопсия печени проведена у 4-х детей: у 3-х детей с морфологической картиной соответствующей хроническому гепатиту дельта выраженной активности с переходом в цирроз констатировано формирование цирроза печени, у одного ребенка этот исход наступил после хронического гепатита дельта умеренной активности.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном распространении дельта-вирусной патологии печени, особенно её хронических форм. Результаты нашего исследования подтверждают данные Л.В. Чистовой с соавт. (1991) и Б.С. Каганова (1991) о высоком удельном весе (73,4% и 76,0% соответственно) хронического гепатита дельта среди детей с хроническим HBsAg-позитивным гепатитом, поступивших в различные клиники г. Москвы из стран Центральной Азии.
Хронический гепатит дельта, преимущественно, его суперинфекция, в отличие от хронического гепатита В, характеризуется более тяжелым клиническим течением и
высокоактивным некро-воспалительным процессом в печени, высоким процентом формирования цирроза печени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вирусные гепатиты / К.В. Жданов и [др.]// С-Пб, изд-во «Фолиант», 2011, 303 с.
2. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей // Монография. Изд-во «Новая волна», М., 2003. - 432 с.
3. Блохина Н.П. Хронический вирусный гепатит дельта (клиника, диагностика, лечение): автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 1989. - 36 с.
4. Жданов КВ., Козлов К.В., Сукачев В.С. Эволюция противовирусной терапии хронических гепатитов В, С и D // Журнал инфектологии. - 2009. - № 4. - С. 23-35.
5. Farsi P. Delta Hepatitis: An Update // International EASL Consensus Conference on Hepatitis B: Manuscripts. - Geneva, 2002. - P. 371384.
ФАЙЗУЛЛОЕВ Н.Ф., ХОЧДЕВА Н.М.
ГЕПАТИТИ ВИРУСИИ ДЕЛЬТА МИЁНИ КУДАКОНИ ЧУМ^УРИИ ТОЧИКИСТОН
Ка.шмахои асосй: гепатити вирусии делта, кудакон, нишонах,ои морфологй.
Дар мацола нати цаи назорати клиникй ва омузиши 451 бемор бо намудуои гуногуни HBsAg позитивии гепатити вирусйоварда шудааст. Дар 171 кудак сирояти музмини вирусии делтаба цайд гирифта шуд. Дар кудакони дорои делта коинфексия намудуои сабуки беморй (55,6%) бартарй дошта, музминшавии цараёни беморй дар цигар мушоуида нагашт. Хангоми делта-супринфексия намуди нисбатан ванини беморй бо ташаккули музминшавй (гепатитимузмини В ва делта) мушоуида гаштй. Гепатити музмини делта дар 62,7%> кудакон бо цараёни фаъоли патологии цигар сипарй гашт. Миёни сатуи мацмуауои иммунологии даврзананда ва ифодаёбии тагйироуои морфологии цигар уангоми намудуои гуногуни сироятуои HDV алоцаи мустацими коррелятсионй муцаррар карда шуд.