CC BY
32
19. Schwertner H. A. Association of smoking and low serum bilirubin antioxidant concentrations. Atherosclerosis, 1998, vol. 136, no. 2, рр. 383-387.
20. Vitek L., Jirsa M., Brodanova M., Kalab M., Marecek Z., Danzig V, Novotny L., Kotal P. Gilbert syndrome and ischemic heart disease: a protective effect of elevated bilirubin levels. Atherosclerosis, 2002, vol. 160, no. 2, рр. 449-456.
УДК 616.36-022.6-036.12:616.98 Клиническая медицина
© А.В. Дедов, А.А. Панов, Ф.В. Орлов, 2014
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МАРКЕРОВ ДЕЛЬТА-ИНФЕКЦИИ И ИЗМЕНЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ
И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ДЕЛЬТА-ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ ПО ДАННЫМ 20-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ (1990-2010 гг.) В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Дедов Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-906-178-88-85, e-mail: dedov1965.d@yandex.ru.
Панов Анатолий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-917-091-61-63, e-mail: agma@astranet.ru.
Орлов Федор Викторович, кандидат медицинских наук, главный врач, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 им. С.М. Кирова», Россия, 414038, г. Астрахань, ул. Хибинская, д. 2, тел.: (8512) 45-91-45, e-mail: gkb3@mail.ru.
Определены сывороточные маркеры вируса гепатита дельта HDV (HDV-Ab) у 266 больных хроническим гепатитом и циррозом печени в Астраханской области за период 1990-2010 гг. Установлена значительная распространенность маркеров HDV-Ab у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени в 90-е гг. XX в. (50,33 %) и значительное снижение их встречаемости после 2000 г. (до 25 %). Обнаружено, что у четверти всех пациентов с маркерами HDV не имелось определяемого уровня HBsAg, что настоятельно требует определения маркеров дельта-инфекции даже при отсутствии маркеров гепатита В. Выявлено высокое значение алкогольного фактора у больных дельта-вирусными хроническими диффузными заболеваниями печени. При сравнении пациентов с дельта-вирусными хроническими диффузными заболеваниями печени, выявленных до и после 2000 г., установлено, что маркеры дельта-инфекции стали встречаться более чем вдвое реже (63,96 < 27,34 %, p < 0,01). Частота злоупотребления алкоголем у дельта-позитивных больных c 1995 по 2010 г. снизилась с 31 до 13 % (p > 0,05) при хроническом гепатите и с 89 до 44 % - при циррозе печени (p < 0,05), соответственно. Имеет место патоморфоз цирроза печени, так как у больных циррозом печени достоверно реже стали встречаться снижение аппетита, кожный зуд, желтуха, геморрагический синдром (p < 0,05 во всех случаях), но биохимические параметры изменились незначительно. Клиника хронического дельта-вирусного гепатита не изменилась. Сказанное позволяет продолжать считать HDV одним из важнейших этиологических факторов развития хронического гепатита и цирроза печени в Астраханской области, имеющих эндемический характер.
Ключевые слова: дельта-вирус, маркеры дельта-инфекции, эндемичность, хронический гепатит, цирроз печени, хронические диффузные заболевания печени, алкогольный фактор, патоморфоз болезни.
PREVALENCE OF DELTA INFECTION MARKERS AND CHANGES IN CLINICAL PATTERN IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS AND LIVER CIRRHOSIS OF DELTA VIRAL ETIOLOGY ACCORDING TO 20-YEAR STUDY (1990-2010) IN THE ASTRAKHAN REGION
Dedov Aleksey V., Cand. Sci. (Med.), Assotiate Professor, Astrakhan State Medical University, Russia, 26a Olenegorskaya St., Astrakhan,414006, Russia, tel: 8-906-178-88-85, e-mail: dedov 1965 .d@yandex.ru.
Panov Anatoliy A., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512) 52-41-43, e-mail: admed@yandex.ru.
Orlov Fedor V., Cand. Sci. (Med.), Chief Doctor, Astrakhan City Clinical Hospital № 3, 2 Khibinskaya St., Astrakhan, 414038, Russia, tel: (8512) 45-91-45, e-mail: gkb3@mail.ru.
The detection of serum markers of the hepatitis delta virus- HDV (HDV-Ab) in 266 patients with chronic hepatitis (CH) and liver cirrhosis (LC) in the Astrakhan region for the period of 1990-2010 was performed. Considerable prevalence of HDV-Ab markers in patients with Chronic Diffuse Liver Diseases (CDLD) in the 90-th years of the XX-th century (50,33 %) and considerable decrease in their occurrence after 2000 (to 25 %) was found. It was revealed that У part of patients with HDV markers had no deteactable levels of HBsAg, that demands all CDLD patients to be tested for HDV markers even in the absence of HBsAg. High role of the alcohol factor in CDLD patients pressed for definitions of markers. In comparison of patients with delta virus CDLD, there was revealed till 2000, it was established that markers infection delta-began were met more often than twice less often (63,96 < 27,34 %, p <0,01). The frequency of alcohol abuse in delta-positive CDLD patients decreased from 1990 to 2010, from 31 to 13 % (p > 0,05) in CH patients and from 89 to 44 % in LC (p < 0,05). The pathomorphosis of LC took place, so that the LC patients had lower appetite decrease, skin itching, jaundice and hemorragic syndrome (p < 0,05 in all cases), but biochemical parametres had changed slightly. The Clinical features of CH of HDV origin did not change. We concluded that HDV was one of the major etiological factors of CH and LC with endemic character in the the Astrakhan Region.
Key words: delta virus, markers of delta infection , endemicity, chronic hepatitis, liver cirrhosis, chronic diffuse liver diseases, clinical picture, alcoholic factor, pathomorphosis of the disease.
Введение. В структуре заболеваемости среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта болезни печени занимают 5 место в России. В Астраханском регионе на особенности течения подобных заболеваний оказывает влияние характер и качество пищевых продуктов и воды, климатические, социально-экономические факторы, а также склонность к злоупотреблению алкоголем, курение и психосоциальные стрессы [7].
Общеизвестна важная роль вирусов гепатитов В и С в развитии патологии печени, которая продолжает изучаться и дополняться новыми данными [1, 5, 6, 8, 9]. В этиологической структуре поражений печени свою нишу занимает дельта-вирус (HDV), вызывающий развитие как острого вирусного гепатита (ОВГ), так и хронического гепатита (ХГ), цирроза печени (ЦП). Вирус гепатита D (HDV) является дефектным РНК-овым вирусом-«сателлитом», который требует для своей репликации и сборки вирионов вирус гепатита В (HBV). Геном HDV содержит только одну открытую рамку считывания, кодирующую две изоформы антигена вируса, которые после посттрансляционнной модификации (фосфорилирование и изопренилирование) превращаются в малый и большой антигены (S-HDAg и L-HDAg). Существует ряд генотипов вируса. Кроме того, он обладает определенной генетической изменчивостью, возникающей в процессе репликации РНК [16, 17]. В патогенезе HDV-инфекции включены иммунные механизмы. Гепатит D связан с чрезвычайно высоким уровнем провоспалительных, ростовых и антиапоптотических факторов, что объясняет тяжелейший воспалительно-некротический процесс в печени и раннее развитие гепатоцеллюлярной карциномы [10].
Лечение дельта-вирусных хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) до сих пор мало эффективно [15]. В разных регионах земного шара роль этого вируса в развитии ХДЗП различна. Дельта-вирус распространен на Юге Италии и Греции, в Румынии и ряде регионов Южной Америки [3, 4, 11, 13]. Эпидемиологические исследования последних лет указывают на незначительную роль данного вируса в развитии ХДЗП в Индии и Иране [12, 20]. За последние 10-15 лет накапливаются данные о снижении его роли в развитии ХГ и ЦП во многих странах Европы и других географических зонах [14, 18, 19]. Это может быть связано как с усилением санитарно-гигиенических мероприятий, в том числе с прививками против гепатита В, повсеместным применением одноразовых шприцев, систем для переливания крови и т.д., так и с неизвестными факторами [2].
Цель: определить изменения распространенности маркеров HDV (HDV-Ab) у больных ХГ и ЦП в Астраханской области за период 1990-2010 гг., изучить особенности клиники дельта-вирусных ХДЗП во временном аспекте.
Материалы и методы исследования. За период 1990-1995 гг. 151 пациент ХГ и ЦП был обследован на наличие антител к вирусу гепатита D методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Применялись диагностикумы «ИФА-Дельта» производства НПО «Препарат», г. Н. Новгород. В 2000-2010 гг. были обследованы еще 115 больных ХГ и ЦП на наличие аналогичных маркеров с применением тест систем «Вектогеп Д-антитела-стрип» фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Всего в исследование было включено 266 больных с разными формами ХДЗП. Статистическая обработка проводилась с помощью программ SPSS 18.0 и электронных таблиц Ехсс! (MS Office 2007)
с определением коэффициента корреляции г по Пирсону. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В работе 1995 г. [3] приведены данные по частоте маркеров дельта-вирусной инфекции (суммарные антитела) среди разных групп населения Астраханской области, из которой следует, что данный регион относится к эндемичным по данному заболеванию. В частности, среди лиц с ОВГ выявлено 7,6 % лиц, позитивных по антителам к ИБУ, а в общей группе ХДЗП - до 50,33 % [4]. Дельта-вирус находился преимущественно в активном состоянии, так как 88 % больных имели маркер активной репликации вируса - ^М (рис. 1).
% 70 60 50 40 30 20 10 0
ИБУ-^О НБУ-^ ИБУ-^О+^М
Рис. 1. Распределение антител к ИБУ по классам у дельта-позитивных больных ХДЗП (%)
Очень важно установление наличия «скрытой части айсберга» - до четверти всех пациентов с маркерами ИБУ не имели определяемого уровня HBsAg, что связано с активным подавлением репликации дельта-вирусом вируса гепатита В (рис. 2).
% 100 80 60 40 20 0
Anti-HDV-IgM(+) - активная репликация ИБУ
Суммарные Апй-НБУ
Ш HBsAg (-) - не определяется ■ HBsAg (+)
Рис. 2. Подавление репликации ИБУ вирусом гепатита дельта (ИБУ) у дельта-позитивных больных ХДЗП (%)
Надо учитывать, что с одной стороны, маркеры HDV не всегда определяются в клинической практике, так как дельта-вирус является «спутником» HBV, а с другой - минимальные концентрации HBV не всегда можно выявить даже с помощью полимеразной цепной реакции. Поэтому значительное число «микст-ХДЗП» (HBV+HDV) могут считаться «криптогенными», особенно при однократном обследовании на «основные» гепатотропные вирусы В и С.
Подавление репликации HBV дельта-вирусом не абсолютно. Выявлена тенденция к большей частоте выявления именно у дельта-позитивных пациентов маркера репликации HBV-антигена HBeAg: 67 против 46 % у дельта-негативных, но HBV-позитивных пациентов (р > 0,05). У ИDУ-IgM-позитивных больных ХДЗП в 92 % обнаруживались HBeAg, то есть имелись маркеры одновременной репликации обоих вирусов. Таким образом, наблюдается как подавление синтеза HbsAg на фоне дельта-вирусной инфекции до неопреляемых величин, так и параллельная репликация обоих вирусов у больных хронической коинфекцией HBV+HDV. Это обусловливает многообразие вариантов
наборов вирусных маркеров, определяемых при лабораторных исследованиях.
Важной особенностью дельта-позитивных больных ХДЗП и ЦП является высокий уровень злоупотребления алкоголем в этой группе. Если среди дельта-негативных больных ХДЗП, ХГ и ЦП этот процент составлял 28; 21 и 34 %, соответственно, то у позитивных - 71; 58 и 73 % (р < 0,01). Данный факт позволяет сделать вывод о том, что злоупотребление алкоголем является крайне важным кофактором развития ЦП при гепатите дельта по сравнению с «чистым» ИБУ-вирусным поражением печени.
На следующем этапе работы у 350 больных ХДЗП, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологических клиниках г. Астрахани, обследованных на маркеры вирусов гепатитов В, С и Б, были изучены особенности этиологии и клиники за период с 1990 по 2010 г., в том числе у 222 - до 2000 г. и у 128 - после 2000 г. При этом установлено, что распространенность вирусов гепатитов Б и С практически не изменилась, составляя соответственно 51,93-50,94 % и 75,39-71,43 %. Маркеры дельта-инфекции стали встречаться более чем вдвое реже (снижение с 63,96 до 27,34 %, р < 0,01).
Проведен анализ особенностей течения ХДЗП (ХГ и ЦП) у больных, обследованных на наличие антител к ИБУ, диагноз которым был установлен до 2000 г. и после 2000 г. Выяснились определенные отличия между данными группами больных (табл. 1).
Таблица 1
Важнейшие клинические различия между больными дельта-вирусными ХДЗП до 2000 г. и после 2000 г.
Параметр До 2000 г. (Мх ± шх) После 2000 г. (М2 ± Ш2)
1 2 3
Снижение аппетита (%) 90,0 34,6*
Боль и тяжесть в эпигастрии (%) 95,5 72,9*
Боль в правом подреберье (%) 100,0 80,5*
Слабость(%) 100,0 85,1*
Астенический синдром (%) 87,5 37,0*
Пальмарная эритема (%) 56,5 16,5*
Геморрагический синдром (петехии и синяки) (%) 61,5 5,1*
Периферические отеки (%) 83,3 19,5*
Спленомегалия (%) 28,2 40,2
Гемоглобин (г/л) 112,621 ± 1,952 114,565 ± 2,667
Тромбоциты (х 109/л) 113,975 ± 11,594 153,539 ± 8,035*
Лейкоциты (х 109/л) 4,351 ± 0,205 6,868 ± 1,649
СОЭ (мм/ч) 18,387 ± 2,062 18,775 ± 1,747
АЛТ (ммоль/ч х л) 2,013 ± 0,116 1,728 ± 0,143*
АСТ (ммоль/ч х л) 1,261 ± 0,070 1,147 ± 0,097
Тимоловая проба (ед. 0-4) 9,398 ± 0,510 7,722 ± 0,566*
Билирубин общий (мкмоль/л) 39,163 ± 4,701 33,491 ± 3,960
Билирубин прямой (мкмоль/л) 69,564 ± 23,0625 23,599 ± 10,740
ЩФ (мккат/л) 4,041 ± 1,963 2,294 ± 0,256
ГГТП (мккат/л) 0,578 ± 0,131 2,464 ± 0,398*
Общий белок (г/л) 75,823 ± 0,689 75,385 ± 0,962
Альбумин (г/л) 33,541 ± 0,627 35,199 ± 0,872
Альбумин-глобулиновый индекс 0,835 ± 0,023 0,954 ± 0,041*
Циркулирующие иммунные комплексы (ед.) 33,554 ± 3,389 18,494 ± 2,315*
Протромбиновый индекс (%) 83,617 ± 1,341 79,858 ± 2,558
Фибриноген А (г/л) 2,179 ± 0,122 2,208 ± 0,161
Фибриноген В (0 - имеется, 1 - отсутствует) 0,260 ± 0,080 0 ± 0*
УЗИ КВР (до 160 мм - норма) - 144,458 ± 4,431
УЗИ ТПД (до 125 мм - норма) 126,739 ± 2,542 129,806 ± 2,086
УЗИ ККР (до 90 мм - норма) - 99,143 ± 3,588
УЗИ ТЛД (до 60 мм - норма) 64,875 ± 3,376 72,027 ± 1,714
УЗИ Край печени (0 - норма, 1, 2 - есть изменения) 0,333 ± 0,222 0,297 ± 0,058
УЗИ Структура печени (0 - норма, 1, 2, 3, 4 - есть изменения) 0,200 ± 0,092 1,333 ± 0,297*
УЗИ Плотность печени (0 - норма, 1, 2, 3, 4 - есть изменения) 0,900 ± 0,100 0,781 ± 0,061
УЗИ Деформации желчного пузыря (0 - норма, 1, 2, 3, 4, 5 - есть изменения) 0,478 ± 0,107 1,06 ± 0,165*
УЗИ Конкременты (0 - норма, 1, 2, 3, 4 - есть изменения) 0,154 ± 0,107 0,527 ± 0,132*
УЗИ Желчные протоки (0 - норма, 1, 2 - есть изменения) 0,929 ± 0,050 0,263 ± 0,104*
1 2 3
УЗИ D v. porta (мм) 12,462 ± 0,294 11,287 ± 0,223*
УЗИ Lien (размер, структура) (0 - норма, 1, 2, 3, 4 есть изменения) 0,980 ± 0,125 0,969 ± 0,257
УЗИ D. v lienalis (мм) 10,511 ± 0,426 10,798 ± 2,868
УЗИ Caput pancreas (30 мм) 26,000 ± 0,809 28,696 ± 0,565*
УЗИ Corpus pancreas (20 мм) 18,600 ± 0,945 16,768 ± 0,536
УЗИ Cauda pancreas (25 мм) 21,250 ± 0,750 20,040 ± 0,861
УЗИ Структура pancreas (0 - норма, 1, 2, 3, 4 есть изменения) 0,100 ± 0,090 0,528 ± 0,096*
УЗИ Плотность pancreas (0 - норма, 1, 2, 3,4 есть изменения) 0,438 ± 0,128 0,780 ± 0,066*
ФГС Варикоз вен пищевода (1, 2, 3, 4 степень) 1,456 ± 0,072 0,860 ± 0,130*
Примечание: * - р < 0,05; АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, ЩФ - щелочная фосфатаза, ГГТП - гамма-глутамилтрансфераза, УЗИ - ультразвуковое исследование, КВР - косой вертикальный размер (печени), ТПД - толщина правой доли (печени), ККР - кранио-каудальный размер (печени), ТЛД - толщина левой доли (печени), ФГС - фиброгастроскопия
У больных ЦП, позитивных по наличию антител к ИБУ, достоверно реже стали встречаться снижение аппетита, кожный зуд, желтуха, геморрагический синдром. Особенности биохимических показателей крови у дельта-позитивных больных ХГ и ЦП, представлены в таблице 2. Клиника ХГ дельта-вирусной этиологии изменилась незначительно и в отдельной таблице не представлена.
Таблица 2
Особенности биохимических показателей крови у дельта-позитивных больных ХГ и ЦП,
выявленных до и после 2000 г.
Параметр Сравнение HDV D+ ХГ Сравнение HDV D+ ЦП
до 2000 г. после 2000 г. до 2000 г. после 2000 г.
М1 ± mi M2 ± m2 М1 ± mi M2 ± m2
АЛТ (ммоль/ч х л) 1,87 ± 0,29 2,43 ± 0,00 2,00 ± 0,17 1,39 ± 0,00*
АСТ (ммоль/ч х л) 1,24 ± 0,21 1,81 ± 0,37 1,28 ± 0,10 0,87 ± 0,14*
Толовая проба (ед. 0-4) 7,03 ± 1,54 7,04 ± 2,01 10,03 ± 0,70 8,82 ± 1,42
Билирубин общий (мкмоль/л) 32,34 ± 8,05 32,32 ± 7,68 39,24 ± 6,30 27,32 ± 4,39
ЩФ (мккат/л) 23,29 ± 21,75 2,97 ± 0,91 2,30 ± 0,30 1,93 ± 0,27
Общий белок (г/л) 75,62 ± 1,86 73,62 ± 3,81 76,25 ± 0,93 75,00 ± 2,29
Альбумин (г/л) 35,47 ± 1,93 38,35 ± 2,20 33,69 ± 0,81 32,74 ± 1,72
Глобулин (г/л) 40,25 ± 2,10 28,47 ± 3,49* 42,75 ± 0,91 33,59 ± 2,34*
Альбумин-глобулиновый индекс 0,94 ± 0,08 1,10 ± 0,11 0,82 ± 0,03 0,85 ± 0,09
Циркулирующий иммунный комплекс (ед.) 44,12 ± 11,30 12,18 ± 3,66* 38,81 ± 6,62 18,24 ± 4,12*
Примечание: * - p < 0,05
Таким образом, дельта-вирусный цирроз печени стал протекать клинически несколько «мягче». При анализе данных УЗИ и ФГС у больных ХГ и ЦП заметных отличий не выявлено. И у больных ЦП, и в общей группе больных ХДЗП отмечено уменьшение концентрации общего билирубина (р > 0,05), глобулиновой фракции и ЦИК (р < 0,05), что является благоприятным фактором. Вместе с тем, активность ХГ и ЦП, позитивных по маркерам дельта-вируса в 2005 г., была достоверно выше, чем в 1995 г. (1,67 ± 0,13 > 1,24 ± 0,10 для ХГ и 2,00 ± 0,11 > 1,62 ± 0,06 для ЦП, р < 0,05 в обоих случаях).
Достоверным оказалось резкое снижение участия алкогольного фактора при дельта-вирусных ХДЗП после 2000 г. Частота злоупотребления алкоголем у дельта-позитивных больных с 1990-х гг. по 2010 г. снизилась с 31 до 13 % (р > 0,05) при ХГ и с 89 до 44 % при ЦП (р < 0,05), соответственно.
Заключение. Маркеры дельта-вирусной инфекции в 90-е гг. ХХ в. встречались среди больных ХГ и ЦП в Астраханской области с частотой свыше 50 %. Несмотря на значительное снижение их распространенности в первом десятилетии ХХ1 в., четверть больных ХДЗП остаются дельта-позитивными. У четверти больных ХДЗП с антителами к ИБУ не выявляется HBsAg, что обусловливает обязательность определения маркеров дельта-инфекции во всех случаях ХГ и ЦП, независимо от этиологии последних. Большую роль при дельта-инфекции играет алкогольный фактор, особенно в отношении развития ЦП. За период 1990-2010 гг. роль алкогольного фактора снизилась в 2 раза. За период 1990-2010 гг. произошел умеренный патоморфоз дельта-инфекции в сторону «смягчения» проявлений ЦП. Течение ХГ дельта практически не изменилось. Патоморфоз может быть связан как с улучшением медицинской помощи, включая вакцинацию против гепатита В
и общее улучшение санитарно-эпидемиологической обстановки в регионе, так и с уменьшением алкоголизации населения по сравнению с 1990-ми гг.
Список литературы
1. Алиева, А. А. Гендерные особенности метаболической активности нейтрофилов крови у больных хроническим вирусным гепатитом С / А. А. Алиева, Х. М. Галимзянов, А. В. Буркин, О. Н. Горева // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - Т. 8, № 4. - С. 44-49.
2. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 700 с.
3. Дедов, А. В. Клинико-патогенетическое значение антигенов HLA и бета-2 микроглобулина при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Дедов. - Астрахань, 1995. - 24 с.
4. Левитан, Б. Н. Дельта гепатит / Б. Н. Левитан, А. В. Дедов. - Астрахань : Изд-во АГМА, 2001. - 100 с.
5. Подымова, С. Д. Болезни печени : руководство для врачей / С. Д. Подымова. - М. : Медицина, 2005. -
768 с.
6. Радченко, В. Г. Основы клинической гепатологии / В. Г. Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева. -СПб. : Диалект, 2005. - 864 с.
7. Сердюкова, Т. В. Мониторинг общей заболеваемости органов пищеварения в Астраханской области по отдельным нозологическим формам с 2006-2010 гг. / Т. В. Сердюкова, Н. Н. Курьянова, М. А. Сердюков // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7, № 2. - С. 128-131.
8. Чурбакова, О. В. Особенности течения хронического вирусного гепатита В у детей и подростков в интегративную фазу / О. В. Чурбакова // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7, № 3. - С. 176-180.
9. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 1999. - 864 с.
10. Abbas, Z. Life cycle and pathogenesis of hepatitis D virus: A review / Z. Abbas, R. Afzal // World J. Hepatol. - 2013. - Vol. 5, № 12. - Р. 666-675.
11. Alvarado-Mora, M. V. Dynamics of hepatitis D (delta) virus genotype 3 in the Amazon region of South America / M. V. Alvarado-Mora, C. M. Romano, M. S. Gomes-Gouvea, M. F. Gutierrez, F. J. Carrilho, J. R. Pinho // Infect. Genet. Evol. - 2011. - Vol. 11, № 6. - P. 1462-1468.
12. Antony, J. A Hospital-based Retrospective Study on Frequency and Distribution of Viral Hepatitis / J. Antony, T. Celine // J. Glob. Infect. Dis. - 2014. - Vol. 6, № 3. - Р. 99-104.
13. Barros, L. M. Hepatitis Delta virus genotype 8 infection in Northeast Brazil : inheritance from African slaves? / L. M. Barros, M. S. Gomes-Gouvea, J. R. Pinho, M. V. Alvarado-Mora, A. Dos Santos, M. C. Mendes-Correa, A. J. Caldas, M. T. Sousa, M. D. Santos, A. S. Ferreira // Virus. Res. - 2011. - Vol. 160, № 1-2. - Р. 333-339.
14. Gaeta, G. Type B and D viral hepatitis : epidemiological changes in Southern Europe / G. B. Gaeta, G. Stornaiuolo, D. F. Precone // Forum (Genova). - 2001. - Vol. 11, № 2. - Р. 126-133.
15. Guedj, J. Understanding early serum hepatitis D virus and hepatitis B surface antigen kinetics during pegylated interferon-alpha therapy via mathematical modeling / J. Guedj, Y. Rotman, S. J. Cotler, C. Koh, P. Schmid, J. Albrecht, V. Haynes-Williams, J. T. Liang, J. H. Hoofnagle, T. Heller, H. Dahari // Hepatology. - 2014. - Vol. 60, № 6 - Р. 1902-1910.
16. Kapral, G. J. New tools provide a second look at HDV ribozyme structure, dynamics and cleavage / G. J. Kapral, S. Jain, J. Noeske, J. A. Doudna, D. C. Richardson, J. S. Richardson // Nucleic. Acids Res. - 2014. -Vol. 42, № 20. - Р. 12833-12846.
17. Lin, C. C. Reduced genetic distance and high replication levels increase the RNA recombination rate of hepatitis delta virus / C. C. Lin, Z. W. Yang, S. B. Iang, M. Chao // Virus Res. - 2014. - Vol. 195. - Р. 79-85.
18. Pascarella, S. Hepatitis D virus : an update / S. Pascarella, F. Negro // Liver Int. - 2011. - Vol. 31, № 1. -Р. 7-21.
19. Rizzetto, M. Hepatitis D : the comeback? / M. Rizzetto // Liver Int. - 2009. - Vol. 29, Suppl. 1. -P. 140-142.
20. Tahaei, S. M. Prevalence of hepatitis D virus in hepatitis B virus infected patients referred to Taleghani hospital, Tehran, Iran / S. M. Tahaei, S. R. Mohebbi, P. Azimzadeh, A. Behelgardi, A. Sanati, P. Mohammadi, M. Khanyaghma, A. Hosseini Razavi, A. Sharifian, M. R. Zali // Gastroenterol. Hepatol. Bed. Bench. - 2014. -Vol. 7, № 3. - P. 144-150.
References
1. Аlieva А. А., Galimzjanov H. M., Burkin A. V., Goreva O. N. Gendernye osobennosti metabolicheskoj aktivnosti nejtrofilov krovi u bofnyh hronicheskim virusnym gepatitom C [Gender features of metabolic activity of the neutrophils in chronic viral hepatitis C patients]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2013, vol. 8, no. 4, pp. 44-49.
2. Gastroenterologija. Nacional'noe rukovodstvo [Gastroenterology. National Guidelines]. Ed. V. T. Ivashkin, T. L. Lapina, Moscow, GEOTAR-Media, 2008, 700 p.
3. Dedov A. V. Kliniko-patogeneticheskoe znachenie antigenov HLA i beta-2 microglobulina pri hronicheskih diffuznyh zabolevaniiah pecheni Avtoreferat dissertacii kandidata medicinskih nauk [Clinical and Patogenetic Role of HLA Antigens and Beta-2 microglobulin in Chronic Diffuse Liver Diseases. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Astrakhan, 1995, 24 p.
4. Levitan B. N., Dedov A. V. Del'ta gepatit [Hepatitis delta]. Astrakhan, Publisher "Astrakhan State Medical Academy", 2001, 100 p.
5. Podymova S. D. Boleznipecheni. Rukovodstvo dlja vrachei. 4-e izd [Liver Diseases. Manual for the Doctors, 4-th ed.]. Мoscow, Medicine, 2005, 768 p.
6. Radchenko V. G., Shabrov A. V., Zinoveva E. N. Osnovy klinicheskoi gepatologii [The Basics of Clinical Hepatology], Saint Petersburg, Dialekt, 2005, 864 p.
7. Serdyukova T. V., Kurjanova N. N., Serdyukov M. A. Monitiring obshhej zabolevaemosti organov pishhevarenija v Astrahanskoj oblasti po otdefnym nozologicheskim formam s 2006-2010 g.g. [The Monitoring of Total Morbidity of Digestive Organs Diseases according to the specific Nosologic Forms in 2006-2010 yrs] Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2012, vol. 7, no. 2, pp. 128-131.
8. Churbakova O. V. Osobennosti techenija hronicheskogo gepatita B u podrostkov v integrativnuyu fazu [The features of clinical course of integrative phase of chronic viral hepatitis B in teenagers]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2012, vol. 7, no. 3, pp. 176-180.
9. Sherlok Sh., Duli Dzh. Zabolevanija pecheni i zhelchnyh putei. Perevod s anglijskogo [Diseases of liver and bile ducts. Translated from English], Moscow, GEOTAR-Media, 1999, 864 p.
10. Abbas Z., Afzal R. Life cycle and pathogenesis of hepatitis D virus: A review. World J. Hepatol., 2013, vol. 5, no. 12, pp. 666-675.
11. Alvarado-Mora M. V., Romano C. M., Gomes-Gouvea M. S., Gutierrez M. F., Carrilho F. J., Pinho J. R. Dynamics of hepatitis D (delta) virus genotype 3 in the Amazon region of South America. Infect. Genet. Evol., 2011, vol. 11, no. 6, pp. 1462-1468.
12. Antony J. Celine T. A Hospital-based Retrospective Study on Frequency and Distribution of Viral Hepatitis. J. Glob. Infect. Dis., 2014, vol. 6, no. 3, pp. 99-104.
13. Barros L. M., Gomes-Gouvea M. S., Pinho J. R., Alvarado-Mora M. V., Dos Santos A., Mendes-Correa M. C., Caldas A. J., Sousa M. T., Santos M. D., Ferreira A. S. Hepatitis Delta virus genotype 8 infection in Northeast Brazil: inheritance from African slaves? Virus. Res., 2011, vol. 160, no. 1-2, pp. 333-339.
14. Gaeta G., Stornaiuolo G., Precone D. F. Type B and D viral hepatitis: epidemiological changes in Southern Europe. Forum (Genova), 2001, vol. 11, no. 2, pp. 126-133.
15. Guedj J., Rotman Y., Cotler S. J., Koh C., Schmid P., Albrecht J., Haynes-Williams V., Liang J. T., Hoofnagle J. H., Heller T., Dahari H. Understanding early serum hepatitis D virus and hepatitis B surface antigen kinetics during pegylated interferon-alpha therapy via mathematical modeling. Hepatology, 2014, vol. 60, no. 6, рр. 1902-1910.
16. Kapral G. J., Jain S., Noeske J., Doudna J. A., Richardson D. C., Richardson J.S. New tools provide a second look at HDV ribozyme structure, dynamics and cleavage. Nucleic Acids Res., 2014, vol. 42, no. 20, рр. 12833-12846.
17. Lin C. C., Yang Z. W., Iang S. B., Chao M. Reduced genetic distance and high replication levels increase the RNA recombination rate of hepatitis delta virus. Virus Res., 2014, vol. 195, рр. 79-85.
18. Pascarella S., Negro F. Hepatitis D virus: an update. Liver Int., 2011, vol. 31, no. 1, pp. 7-21.
19. Rizzetto M. Hepatitis D: the comeback? Liver Int., 2009, vol. 29, Suppl. 1, pp. 140-142.
20. Tahaei S. M., Mohebbi S. R., Azimzadeh P., Behelgardi A., Sanati A., Mohammadi P., Khanyaghma M., Hosseini Razavi A., Sharifian A., Zali M. R. Prevalence of hepatitis D virus in hepatitis B virus infected patients referred to Taleghani hospital, Tehran, Iran. Gastroenterol. Hepatol. Bed. Bench., 2014, vol. 7, no. 3, pp. 144-150.
УДК 616.1-055.4:616.839-008.6 Клиническая медицина
© Л.А. Демидова, Т.Н. Панова, А.А. Демидов, Р.Н. Шварц, Л.В. Курьянова, 2014
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА КАК ИСХОД НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ
ДИСТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Демидова Лидия Алексеевна, ассистент кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-903-349-11-13, e-mail: liduha@yandex.ru.
Панова Тамара Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
