CC BY
32
не окрашенного кровью раствора из сосудов с противоположной стороны, что одновременно являлось критерием катетеризации именно прецеребральных сосудов.
Затем, для лучшего доступа к сосудам основания головного мозга, пользовались модифицированным распилом черепа по И. В. Буяльскому - максимально близко к основанию черепа: спереди плоскость распила проходила как можно ближе к верхнему краю глазниц, сзади -через чешую затылочной кости чуть выше затылочного выступа. После этого вскрывали твердую мозговую оболочку.
Далее моделировали переднебоковой субфронтальный микрохирургический подход, применяемый в хирургии аневризм артериального круга большого мозга, выполняли арахноидальную диссекцию. Сначала выделяли артерии каротидного бассейна. Потом, после рассечения мозжечкового намета с двух сторон, отводили головной мозг дорсально для полноценного зрительного доступа к сосудам основания мозга.
На заключительном этапе последовательно вводили контрастное вещество в катетеризированные сосуды с видеофиксацией в нативном и инфракрасном режимах с помощью полифункционального микроскопа OPMI PENTERO 900 от Carl Zeiss Meditec AG, ведущей модели в нейрохирургии. После исследования артериального круга большого мозга последовательно пересекали зрительные нервы, воронку гипофиза, дополняя мобилизацию головного мозга арахноидальной диссекцией для исследования артерий вертебробазилярного бассейна.
Минимальная вязкость контрастного вещества индо-цианин зеленый-пульсион (Indocyanine Zelenyi-Pulsion) и использование операционного микроскопа OPMI PENTERO 900 с интегрированным модулем для интраопе-рационной флуоресцентной ангиографии позволяют качественно визуализировать церебральные артерии вплоть до корковых ветвей, а наблюдение в режиме реального времени сокращает срок исследования до нескольких минут.
ВЫВОДЫ
Метод флуоресцентной ангиографии абсолютно применим в судебно-медицинской экспертной практике.
Преимущества метода: исследование сосудов в условиях, близких к прижизненным; возможность видеофиксации; возможность исследования магистральных сосудов «на протяжении» на предмет выявления их патологии или повреждения.
Недостатки метода: высокая стоимость оборудования и расходных материалов; атеросклероз затрудняет визуализацию в режиме ангиографии; использованное контрастное вещество характеризуется абсолютной «несмы-ваемостью» с биологического объекта.
■ МАГНИТЫ - СКРЫТАЯ ОПАСНОСТЬ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ_
В. Фишер, М. Менцель, К. Албрехт, Х. Фос Институт судебной медицины земли Бранденбург, Потсдам, Франкфурт-на-Одере, Германия
В докладе представлен казуистический случай заворота кишок с летальным исходом, причиной которого послужило заглатывание двух магнитов малолетним ребенком.
Ключевые слова: инородные тела у детей, магниты Представляется казуистический случай из практики: у 5-летнего мальчика в пятницу ночью (с 16-го на 17-е) появились неоднократные приступы рвоты. Родители дали
ему выпить чай или воду, но рвота продолжалась и ими было принято решение в понедельник (19-го) пойти с ребенком к врачу. 19-го в 0:00 часов опять возобновились приступы рвоты. В 4:00 часа утра отец нашел сына без сознания в кровати и в 4:04 часа вызвал скорую помощь. Бригада скорой помощи прибыла на место в 4:13. Проводимая в течение 70 минут реанимация оказалась безуспешной.
Перед вскрытием была проведена компьютерная томография трупа, по результатам которой были обнаружены металлические инородные тела в области живота.
При вскрытии металлическими телами оказались два неодимовых магнита размером 0,6x0,3 см, которые прикрепились друг к другу через стенки тонкой и слепой кишок. Это привело к образованию заворота кишок (volvulus) и гибели большой части тонкой кишки.
Полицейские сотрудники нашли в детском саду игрушки с магнитами (Magformers); некоторые из них были сломаны, а магниты в них отсутствовали.
Для справки: неодимовый магнит - постоянный мощный редкоземельный магнит, состоящий из сплава неодима, бора и железа. Известен своей мощностью притяжения и высокой стойкостью к размагничиванию. Подобные игрушки продаются в Германии для детей с 3 лет.
ВИРТОПСИЯ КАК ДОПОЛНЕНИЕ ТРАДИЦИОННОЙ ТЕХНИКИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (КРАТКИЙ ОБЗОР ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА)_
А. А. Мезенцев, Р. В. Кононов
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе приведен краткий обзор применения современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ), предваряющих традиционное вскрытие тел умерших.
Ключевые слова: виртопсия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография Общеизвестно, что аутопсия в течение долгого времени была и остается основным методом исследования в судебно-медицинской экспертизе. Однако в настоящее время новым высокотехнологичным направлением в практике судебно-медицинских экспертов различных стран мира все чаще выступают современные методы лучевой диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Применение КТ и МРТ, дополненное возможностями 3б-реконструкции, позволяет выполнить достаточно детализированное исследование тел умерших до (или без) традиционного вскрытия. Программа этих комплексных исследований, инициированная проф. Р. Дирхофером из Института судебной медицины в Берне и выполнявшаяся под руководством проф. М. Тали в начале нынешнего столетия, получила обозначение виртопсии (виртуальной аутопсии). Новый подход изначально привлекал возможностью выполнения исследования без непосредственного физического вмешательства в ткани, что предотвращало возможные ошибки, связанные со смещением тканевых структур. К тому же полученные изображения можно хранить длительное время и подвергать повторной оценке экспертов или в случае выяснения новых обстоятельств происшествия. Также экспертизы с применением виртопсии были приемлемы для представителей определенных религиозных конфессий, чьи догматы не позволяют проводить традиционную аутопсию.
Технология виртопсии в настоящее время включает: - компьютеризированное сканирование поверхности тела с последующим трехмерным моделированием
поверхности тела, масштабированием и цветовой диф-ференцировкой, что дополняет наружное исследование, которое проводится при обычной экспертизе трупа;
- мультиспиральное КТ и МРТ, дополняющее внутреннее исследование трупа в морге;
- посмертная ангиография с использованием нагнетания контрастного вещества в сосудистое русло, позволяющая визуализировать сердечно-сосудистую систему умершего;
- контролируемый компьютерной техникой забор материала в стерильных условиях для широкого диапазона дополнительных лабораторных исследований, таких как гистологическое, бактериологическое, вирусологическое, химическое и альгологическое, что позволяет заменить сбор и хранение образцов материала из трупа обычными способами;
- дальнейшее усовершенствование программного обеспечения применяемой технологии позволит судмедэкспертам выводить на экран и исследовать детализированные изображение конкретных объектов или их частей, что при традиционных методиках, основанных на применении скальпеля, затруднительно, если вообще возможно. Выведенное на экран компьютера изображение можно легко увеличить, послойно исследовать снаружи вглубь, последовательно удаляя одежду, кожный покров, мягкие ткани и т.д., не повреждая их.
В связи с тем, что различные области требуют конкретных методов визуализации, точность виртуального вскрытия по детализации анатомических структур зависит главным образом от используемого оборудования и настроек. В основном исследования основываются на КТ для плотных (костных) тканей, МРТ для мягких тканей и комбинацией обоих вариантов для дифференцирования между смежными структурами.
По сообщениям Cha et al. (2010) 80 % причин смерти, диагностированных традиционным методом, также были установлены с помощью виртуальной аутопсии. Yen et al. (2007), однако, указали, что как виртуальные, так и традиционные методы должны применяться взаимодопол-няюще, поскольку информация о цвете, запахе и иногда текстуре поверхности органа или плоскости разреза его может быть потеряна из-за естественных ограничений нового метода.
Отдавая дань приоритету швейцарских исследователей в продвижении виртопсии в судебно-медицинской практике, следует отметить, что в настоящее время во многих зарубежных институтах судебной медицины установлены собственные КТ-сканеры или налажено сотрудничество с радиологическими институтами. Были созданы новые международные специализированные ассоциации, и в настоящее время проводятся ежегодные научные форумы (www.isfri.com). Существует даже новый научный журнал, посвященный посмертной визуализации (www.jofri.net).
В США под влиянием положительного исследовательского опыта в Университете Альбукерке в Нью-Мексико и Университете Балтимора в Мэриленде Национальная Академия наук также рекомендовала такие методы визуализации, как КТ и МРТ, в качестве наиболее современных методик для выполнения судебно-медицинских экспертиз. В связи с этим был выдан грант в размере 4 млн. долларов Институту патологии Вооруженных сил (AFIP) и фонду Агентства перспективных исследований в области обороны (DARPA) на совершенствование методов визуализации для исследования трупов. Одним из итогов реализации этого академического гранта стал выпуск научного текст-атласа «Судебно-медицинская визуализация» под ред. Д. Анджела Леви и Т. Харке (2011).
Некоторые индийские авторы упоминают и коммерческую перспективу виртопсии: родственникам умершего на выбор предлагается бесплатно традиционный метод исследования (со вскрытием внутренних полостей трупа) либо виртуальный компьютеризированный, который они предварительно оценивают в 500 фунтов стерлингов (N. Kapur et al., 2014).
Таким образом, помимо чисто технологического новаторства у новых подходов в судебно-медицинской экспертизе уже сейчас очевиден целый ряд преимуществ, среди которых зарубежные исследователи выделяют неинвазивность; возможность получения и архивации огромного пула данных, пригодных для проведения исследований в будущем; возможность получения уникальных данных, которые невозможно или крайне затруднительно обнаружить при традиционной секции (внутрикостные образования и инородные тела, скопления газов в кровеносной системе при газовой эмболии); установление живорожденности и т.д. Исследователи отмечают также появления новых возможностей применения КТ и МРТ в судебной стоматологии, например для лучевой диагностики и фотофиксации идентификационных признаков зубной формулы (A. Franco do Rossario J. et al., 2012).
ВЫВОДЫ
Виртопсия - новое перспективное направление в судебно-медицинской экспертизе, которое существенно дополняет традиционную аутопсию и открывает новые возможности для судебно-медицинских исследований, круг которых может расшириться по мере накопления и обобщения опыта применения новых методик.
■ КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВИРТУАЛЬНОЙ
АУТОПСИИ В ЧЕХИИ_
В. Новотный (V. Novotny)1, Я. Фришгонс (J. Frishons)2, П. Хейна (P. Hejna)3, М. Шафр (M. Safr)3, М. А. Кислов 4-5
1Радиологическая клиника Факультетской больницы, Градец-Кралове, Чешская Республика 2Институт судебной медицины медицинского факультета Университета Масарика и Университетская больница св. Анны, Брно, Чешская Республика
3Институт судебной медицины медицинского факультета Карлова университета и Университетская больница Градец-Кралове, Чешская Республика 4ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва 5Кафедра судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва Приводится краткая история применения в Чехии аутопсии - передового метода визуализации при изучении тел умерших
Ключевые слова: аутопсия, визуализация, пост-мортальное исследование, Чешская Республика Применение передовых методов визуализации (в частности, компьютерной томографии) для изучения тел умерших (так называемое виртуальное вскрытие, КТ) используется на практике с 90-х годов XX века. Символическим центром методов виртуальных вскрытий стал Институт судебной медицины в швейцарском Берне, где в 1998 году был запущен проект VIRTOPSY.
Первое постмортальное исследование трупа с помощью КТ в Чешской Республике состоялось в 1993 году в Градец-Кралове с использованием внешнего КТ-устрой-ства. Первое устройство КТ (Siemens Somatom Emotion)
