CC BY
12
делает невозможным достоверное обнаружение источника кровоизлияния. Мы объединили опыт ряда специальностей - морфологических (судебной медицины и патологической анатомии) и клинической (нейрохирургии). В ходе операций на сосудах основания головного мозга нейрохирурги применяют микрохирургический подход через подпаутинное пространство - наименее травматичный способ выделения магистральных артерий головного мозга. Мы применили подобный подход в секционной практике.
Цель исследования - оценить возможность применения разработанного секционного метода в судебно-медицинской экспертной практике.
Разработанный секционный метод применялся с учетом последующего контрастного исследования церебральных сосудов в условиях, максимально близких к прижизненным.
Разработанный секционный метод применен на 14 трупах лиц, умерших от причин, не связанных с патологией ЦНС. Среди исследованных 11 мужчин и 3 женщины. Возраст умерших - от 26 до 76 лет. Средний возраст 58 лет.
Метод секционного исследования: на трупе, уложенном на секционный стол на спину, выделяли дугу аорты и ее ветви, предварительно рассекая грудинно-ключичные сочленения с обеих сторон с отведением ключиц кнаружи. Далее последовательно выделяли прецеребраль-ные артерии. Справа: плечеголовной ствол, общую сонную артерию до бифуркации, подключичную артерию вплоть до устья позвоночной артерии. Слева - дугу аорты до устья общей сонной артерии и общую сонную артерию - до бифуркации, а также левую подключичную артерию вплоть до устья позвоночной.
Выделенные прецеребральные магистральные артерии катетеризировали и лигировали для герметичности. После катетеризации производили тщательное многократное последовательное промывание сосудов физиологическим раствором, пока не добивались истечения не окрашенного кровью раствора из сосудов с противоположной стороны, что одновременно являлось критерием катетеризации именно прецеребральных сосудов.
Затем, для лучшего доступа к сосудам основания головного мозга, пользовались модифицированным распилом черепа по И. В. Буяльскому - максимально близко к основанию черепа: спереди плоскость распила проходила как можно ближе к верхнему краю глазниц, сзади -через чешую затылочной кости чуть выше затылочного выступа. После этого вскрывали твердую мозговую оболочку.
Далее моделировали переднебоковой субфронтальный микрохирургический подход, применяемый в хирургии аневризм артериального круга большого мозга, выполняли арахноидальную диссекцию. Сначала выделяли артерии каротидного бассейна. Потом, после рассечения мозжечкового намета с двух сторон, отводили головной мозг дорсально для полноценного зрительного доступа к сосудам основания мозга и производили дальнейшие необходимые манипуляции.
ВЫВОДЫ
Представленный секционный метод обладает рядом преимуществ: позволяет исследовать сосуды головного мозга в условиях, максимально близких к прижизненным; исключает артефициальные повреждения сосудов основания головного мозга и способствует более достоверному поиску источника кровоизлияния при базальных суб-арахноидальных кровоизлияниях; модифицированный секционный распил костей свода черепа позволяет максимально отделить свод черепа для его дальнейшего иссле-
дования, поэтому такой распил целесообразно применять при подозрении на черепно-мозговую травму.
ПРИМЕНЕНИЕ ПОСТМОРТАЛЬНОЙ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ АНГИОГРАФИИ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКЕ_
B. А. Клевно1,2, Э. Н. Праздников3, Н. В. ХуторнойЗ, О. В. Веселкина\
C. В. Хохлова\ Г. Ф. Добровольский4
1ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва
2ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского,
Москва
зфГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва 4ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Москва Авторами впервые применен метод флуоресцентной ангиографии при постмортальном исследовании сосудов головного мозга для поиска источника кровотечения при обнаружении на секции базально-го субарахноидального кровоизлияния. Ключевые слова: флуоресцентная ангиография, артерии основания мозга, базальное субарахнои-дальное кровоизлияние
Субарахноидальные кровоизлияния (САК) могут быть травматическими и нетравматическими. В литературе встречается большое количество наблюдений САК обоих типов, взгляды на наиболее частые причины происхождения травматического или нетравматического САК являются устоявшимися. Вместе с тем судебно-медицинские эксперты часто сталкиваются с серьезными трудностями в оценке базального субарахноидального кровоизлияния, когда при исследовании трупа не удается выявить убедительных доказательств в пользу его травматического либо нетравматического происхождения. Часть исследователей относят данный тип базального САК к идиопатическим или спонтанным, что, безусловно, является абсолютно неверным. Такой подход не способствует детальному поиску причины «нестандартного» базального САК и, соответственно, установлению истины.
Цель исследования - определить применимость метода флуоресцентной ангиографии в судебно-медицинской экспертной практике; произвести предварительную оценку его диагностических возможностей, преимуществ и недостатков при постмортальной оценке состояния магистральных артерий головного мозга.
Метод флуоресцентной ангиографии (ФлАГ) применен на 10 трупах лиц, умерших от причин, не связанных с патологией ЦНС. Среди исследованных 9 мужчин и 1 женщина. Возраст умерших - от 34 до 76 лет. Средний возраст - 59 лет.
Метод исследования: на трупе, уложенном на секционный стол на спину, выделяли дугу аорты и ее ветви, предварительно рассекая грудинно-ключичные сочленения с обеих сторон с отведением ключиц кнаружи. Далее последовательно выделяли прецеребральные артерии. Справа: плечеголовной ствол, общую сонную артерию до бифуркации, подключичную артерию вплоть до устья позвоночной артерии. Слева - дугу аорты до устья общей сонной артерии и общую сонную артерию - до бифуркации, а также левую подключичную артерию вплоть до устья позвоночной.
Выделенные прецеребральные магистральные артерии катетеризировали и лигировали для герметичности. После катетеризации производили тщательное многократное последовательное промывание сосудов физиологическим раствором, пока не добивались истечения
не окрашенного кровью раствора из сосудов с противоположной стороны, что одновременно являлось критерием катетеризации именно прецеребральных сосудов.
Затем, для лучшего доступа к сосудам основания головного мозга, пользовались модифицированным распилом черепа по И. В. Буяльскому - максимально близко к основанию черепа: спереди плоскость распила проходила как можно ближе к верхнему краю глазниц, сзади -через чешую затылочной кости чуть выше затылочного выступа. После этого вскрывали твердую мозговую оболочку.
Далее моделировали переднебоковой субфронтальный микрохирургический подход, применяемый в хирургии аневризм артериального круга большого мозга, выполняли арахноидальную диссекцию. Сначала выделяли артерии каротидного бассейна. Потом, после рассечения мозжечкового намета с двух сторон, отводили головной мозг дорсально для полноценного зрительного доступа к сосудам основания мозга.
На заключительном этапе последовательно вводили контрастное вещество в катетеризированные сосуды с видеофиксацией в нативном и инфракрасном режимах с помощью полифункционального микроскопа OPMI PENTERO 900 от Carl Zeiss Meditec AG, ведущей модели в нейрохирургии. После исследования артериального круга большого мозга последовательно пересекали зрительные нервы, воронку гипофиза, дополняя мобилизацию головного мозга арахноидальной диссекцией для исследования артерий вертебробазилярного бассейна.
Минимальная вязкость контрастного вещества индо-цианин зеленый-пульсион (Indocyanine Zelenyi-Pulsion) и использование операционного микроскопа OPMI PENTERO 900 с интегрированным модулем для интраопе-рационной флуоресцентной ангиографии позволяют качественно визуализировать церебральные артерии вплоть до корковых ветвей, а наблюдение в режиме реального времени сокращает срок исследования до нескольких минут.
ВЫВОДЫ
Метод флуоресцентной ангиографии абсолютно применим в судебно-медицинской экспертной практике.
Преимущества метода: исследование сосудов в условиях, близких к прижизненным; возможность видеофиксации; возможность исследования магистральных сосудов «на протяжении» на предмет выявления их патологии или повреждения.
Недостатки метода: высокая стоимость оборудования и расходных материалов; атеросклероз затрудняет визуализацию в режиме ангиографии; использованное контрастное вещество характеризуется абсолютной «несмы-ваемостью» с биологического объекта.
■ МАГНИТЫ - СКРЫТАЯ ОПАСНОСТЬ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ_
В. Фишер, М. Менцель, К. Албрехт, Х. Фос Институт судебной медицины земли Бранденбург, Потсдам, Франкфурт-на-Одере, Германия
В докладе представлен казуистический случай заворота кишок с летальным исходом, причиной которого послужило заглатывание двух магнитов малолетним ребенком.
Ключевые слова: инородные тела у детей, магниты Представляется казуистический случай из практики: у 5-летнего мальчика в пятницу ночью (с 16-го на 17-е) появились неоднократные приступы рвоты. Родители дали
ему выпить чай или воду, но рвота продолжалась и ими было принято решение в понедельник (19-го) пойти с ребенком к врачу. 19-го в 0:00 часов опять возобновились приступы рвоты. В 4:00 часа утра отец нашел сына без сознания в кровати и в 4:04 часа вызвал скорую помощь. Бригада скорой помощи прибыла на место в 4:13. Проводимая в течение 70 минут реанимация оказалась безуспешной.
Перед вскрытием была проведена компьютерная томография трупа, по результатам которой были обнаружены металлические инородные тела в области живота.
При вскрытии металлическими телами оказались два неодимовых магнита размером 0,6x0,3 см, которые прикрепились друг к другу через стенки тонкой и слепой кишок. Это привело к образованию заворота кишок (volvulus) и гибели большой части тонкой кишки.
Полицейские сотрудники нашли в детском саду игрушки с магнитами (Magformers); некоторые из них были сломаны, а магниты в них отсутствовали.
Для справки: неодимовый магнит - постоянный мощный редкоземельный магнит, состоящий из сплава неодима, бора и железа. Известен своей мощностью притяжения и высокой стойкостью к размагничиванию. Подобные игрушки продаются в Германии для детей с 3 лет.
ВИРТОПСИЯ КАК ДОПОЛНЕНИЕ ТРАДИЦИОННОЙ ТЕХНИКИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (КРАТКИЙ ОБЗОР ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА)_
А. А. Мезенцев, Р. В. Кононов
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе приведен краткий обзор применения современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ), предваряющих традиционное вскрытие тел умерших.
Ключевые слова: виртопсия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография Общеизвестно, что аутопсия в течение долгого времени была и остается основным методом исследования в судебно-медицинской экспертизе. Однако в настоящее время новым высокотехнологичным направлением в практике судебно-медицинских экспертов различных стран мира все чаще выступают современные методы лучевой диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Применение КТ и МРТ, дополненное возможностями 3б-реконструкции, позволяет выполнить достаточно детализированное исследование тел умерших до (или без) традиционного вскрытия. Программа этих комплексных исследований, инициированная проф. Р. Дирхофером из Института судебной медицины в Берне и выполнявшаяся под руководством проф. М. Тали в начале нынешнего столетия, получила обозначение виртопсии (виртуальной аутопсии). Новый подход изначально привлекал возможностью выполнения исследования без непосредственного физического вмешательства в ткани, что предотвращало возможные ошибки, связанные со смещением тканевых структур. К тому же полученные изображения можно хранить длительное время и подвергать повторной оценке экспертов или в случае выяснения новых обстоятельств происшествия. Также экспертизы с применением виртопсии были приемлемы для представителей определенных религиозных конфессий, чьи догматы не позволяют проводить традиционную аутопсию.
Технология виртопсии в настоящее время включает: - компьютеризированное сканирование поверхности тела с последующим трехмерным моделированием
