CC BY
17
Такие трансформации впервые были выявлены и описаны у больных, больше 12 часов находящихся на ИВЛ в запредельной коме. В связи с этим в большинстве англо-и русскоязычных публикаций они обозначаются термином «респираторный мозг». По мнению современных исследователей, этот термин не совсем правильно отражает связь некротических изменений именно с проведением ИВЛ, отводя при этом основную роль прекращению мозгового кровотока.
В обобщенном варианте можно выделить 5 патолого-анатомических признаков смерти мозга:
• некроз всех отделов головного мозга с гибелью всех элементов мозгового вещества;
• некроз первого и второго шейных сегментов спинного мозга;
• наличие зоны демаркации в передней доле гипофиза и на уровне III и V шейных сегментов спинного мозга;
• остановка кровотока во всех сосудах мозга;
• признаки отека и повышения внутричерепного давления.
Также достаточно характерным феноменом является обнаружение в субарахноидальном и субдуральном пространствах спинного мозга микрочастиц некротизиро-ванной ткани мозжечка, которая с током ликвора разносится до дистальных сегментов.
Как было отмечено, различные участки мозга разрушаются не одновременно. Зачастую на аутопсии обнаруживается типичная картина некроза в зоне кровоснабжения вертебробазилярного бассейна, тогда как в остальных участках мозга изменения значительно менее выражены. По всей видимости, это связано с особенностями анатомии Виллизиева круга. В таких ситуациях иногда удается зафиксировать остаточную биоэлектрическую активность наименее поврежденных участков мозга при клинической картине смерти мозга.
При аутопсии в случаях длительного (более 14 дней) кондиционирования таких тел мозг полностью утрачивал свою структурную целостность и изливался из полости черепа.
Смерть мозга констатируется в отделениях реанимации и интенсивной терапии наиболее часто при черепно-мозговой травме и инсультах, реже - при опухолях, попытках суицида.
Смерть мозга диагностируется на основании регистрации клинических критериев. Пациент должен находиться в глубокой коме, зрачки должны быть расширены более 5 мм. Рефлексы, замыкающиеся на уровне ствола мозга, а это зрачковый, корнеальный, окулоцефалический и окуловестибулярные, глазосердечный и дыхательный, должны отсутствовать. Также отсутствует какая-либо реакция на болевые раздражители, наносимые в области дерматомов черепных нервов. Наблюдаться такое состояние должно не менее 6 часов при исключении воздействия интоксикации и препаратов, угнетающих функцию центральной нервной системы.
При затруднениях в клинической проверке тех или иных рефлексов, что часто наблюдается при черепно-мозговой травме, применяются инструментальные подтверждающие тесты. В нашей стране это церебральная ангиография и электроэнцефалография. Также в различных странах используются ультразвуковые методы, метод вызванных потенциалов, сцинтиграфия мозга. У нас накоплен большой опыт совместного применения клинической и инструментальной диагностики, значительно уточняющий постановку данного диагноза. Следует отметить, что ни один из инструментальных методов в отдельности не является абсолютно точным. При наличии трепанаци-онных дефектов костей черепа контраст может проникать
в интракраниальные сосуды, хотя клиническая картина будет соответствовать смерти мозга, а на патологоанато-мическом исследовании также будут признаки некроза вещества мозга. При клинической картине смерти мозга изредка определяется низкоамплитудная активность в ЭЭГ. При патоморфологическом исследовании в таких случаях отмечены кровоснабжение стебля гипофиза из ветвей наружной сонной артерии, что является одним из вариантов нормальной анастомотической сосудистой сети на основании черепа. Таким образом, только совместное применение ряда инструментальных методов в сопоставлении с клиническими данными позволяет максимально уточнить картину смерти мозга.
ВЫВОДЫ
Констатация смерти мозга в условиях реанимационного отделения является очень важной проблемой, так как при проведении интенсивной терапии и продолжающейся ИВЛ такие пациенты в необратимой запредельной коме могут находиться достаточно долго. И перед реаниматологами неизбежно встает вопрос о возможности прекращения искусственного поддержания жизнедеятельности организма с погибшим мозгом. Также эта проблема важна вследствие возможности использования органов и тканей тел с погибшим мозгом с целью трансплантации.
НОВЫЙ СЕКЦИОННЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
B. А. Клевно1,2, Э. Н. Праздников3, Н. В. ХуторнойЗ, О. В. Веселкина\
C. В. Хохлова\ Г. Ф. Добровольский4
1ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва
2ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского,
Москва
зфГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва 4ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Москва Авторами разработан новый метод исследования артерий основания головного мозга, который необходим для поиска источника кровотечения при обнаружении на секции базального субарахноидаль-ного кровоизлияния.
Ключевые слова: секционный метод, артерии основания мозга, Виллизиев круг, базальное субарах-ноидальное кровоизлияние
Исследование внутричерепных кровоизлияний при травме сопряжено с необходимостью выявления их источника. Однако поиск поврежденного сосуда или сосудов нередко чрезвычайно затруднен даже при тщательном исследовании, производимом в соответствии с действующими правилами и с учетом индивидуальной изменчивости магистральных артерий головного мозга.
Особое место в структуре внутричерепных кровоизлияний занимают базальные субарахноидальные, вну-трижелудочковые кровоизлияния и их сочетания. Более пятидесяти лет среди судебных медиков продолжается дискуссия о генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний. Одни ученые категорически отрицают возможность травматического происхождения таких кровоизлияний - другие, наоборот, настаивают на такой вероятности. Разрешить спорный вопрос возможно только обнаружением источника кровоизлияния на секции. Однако применяемый сейчас метод исследования артерий основания головного мозга после его извлечения из полости черепа сопряжен с образованием большого числа артефактов, что нередко существенно затрудняет, а порой
делает невозможным достоверное обнаружение источника кровоизлияния. Мы объединили опыт ряда специальностей - морфологических (судебной медицины и патологической анатомии) и клинической (нейрохирургии). В ходе операций на сосудах основания головного мозга нейрохирурги применяют микрохирургический подход через подпаутинное пространство - наименее травматичный способ выделения магистральных артерий головного мозга. Мы применили подобный подход в секционной практике.
Цель исследования - оценить возможность применения разработанного секционного метода в судебно-медицинской экспертной практике.
Разработанный секционный метод применялся с учетом последующего контрастного исследования церебральных сосудов в условиях, максимально близких к прижизненным.
Разработанный секционный метод применен на 14 трупах лиц, умерших от причин, не связанных с патологией ЦНС. Среди исследованных 11 мужчин и 3 женщины. Возраст умерших - от 26 до 76 лет. Средний возраст 58 лет.
Метод секционного исследования: на трупе, уложенном на секционный стол на спину, выделяли дугу аорты и ее ветви, предварительно рассекая грудинно-ключичные сочленения с обеих сторон с отведением ключиц кнаружи. Далее последовательно выделяли прецеребраль-ные артерии. Справа: плечеголовной ствол, общую сонную артерию до бифуркации, подключичную артерию вплоть до устья позвоночной артерии. Слева - дугу аорты до устья общей сонной артерии и общую сонную артерию - до бифуркации, а также левую подключичную артерию вплоть до устья позвоночной.
Выделенные прецеребральные магистральные артерии катетеризировали и лигировали для герметичности. После катетеризации производили тщательное многократное последовательное промывание сосудов физиологическим раствором, пока не добивались истечения не окрашенного кровью раствора из сосудов с противоположной стороны, что одновременно являлось критерием катетеризации именно прецеребральных сосудов.
Затем, для лучшего доступа к сосудам основания головного мозга, пользовались модифицированным распилом черепа по И. В. Буяльскому - максимально близко к основанию черепа: спереди плоскость распила проходила как можно ближе к верхнему краю глазниц, сзади -через чешую затылочной кости чуть выше затылочного выступа. После этого вскрывали твердую мозговую оболочку.
Далее моделировали переднебоковой субфронтальный микрохирургический подход, применяемый в хирургии аневризм артериального круга большого мозга, выполняли арахноидальную диссекцию. Сначала выделяли артерии каротидного бассейна. Потом, после рассечения мозжечкового намета с двух сторон, отводили головной мозг дорсально для полноценного зрительного доступа к сосудам основания мозга и производили дальнейшие необходимые манипуляции.
ВЫВОДЫ
Представленный секционный метод обладает рядом преимуществ: позволяет исследовать сосуды головного мозга в условиях, максимально близких к прижизненным; исключает артефициальные повреждения сосудов основания головного мозга и способствует более достоверному поиску источника кровоизлияния при базальных суб-арахноидальных кровоизлияниях; модифицированный секционный распил костей свода черепа позволяет максимально отделить свод черепа для его дальнейшего иссле-
дования, поэтому такой распил целесообразно применять при подозрении на черепно-мозговую травму.
ПРИМЕНЕНИЕ ПОСТМОРТАЛЬНОЙ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ АНГИОГРАФИИ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКЕ_
B. А. Клевно1,2, Э. Н. Праздников3, Н. В. ХуторнойЗ, О. В. Веселкина\
C. В. Хохлова\ Г. Ф. Добровольский4
1ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва
2ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского,
Москва
зфГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва 4ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Москва Авторами впервые применен метод флуоресцентной ангиографии при постмортальном исследовании сосудов головного мозга для поиска источника кровотечения при обнаружении на секции базально-го субарахноидального кровоизлияния. Ключевые слова: флуоресцентная ангиография, артерии основания мозга, базальное субарахнои-дальное кровоизлияние
Субарахноидальные кровоизлияния (САК) могут быть травматическими и нетравматическими. В литературе встречается большое количество наблюдений САК обоих типов, взгляды на наиболее частые причины происхождения травматического или нетравматического САК являются устоявшимися. Вместе с тем судебно-медицинские эксперты часто сталкиваются с серьезными трудностями в оценке базального субарахноидального кровоизлияния, когда при исследовании трупа не удается выявить убедительных доказательств в пользу его травматического либо нетравматического происхождения. Часть исследователей относят данный тип базального САК к идиопатическим или спонтанным, что, безусловно, является абсолютно неверным. Такой подход не способствует детальному поиску причины «нестандартного» базального САК и, соответственно, установлению истины.
Цель исследования - определить применимость метода флуоресцентной ангиографии в судебно-медицинской экспертной практике; произвести предварительную оценку его диагностических возможностей, преимуществ и недостатков при постмортальной оценке состояния магистральных артерий головного мозга.
Метод флуоресцентной ангиографии (ФлАГ) применен на 10 трупах лиц, умерших от причин, не связанных с патологией ЦНС. Среди исследованных 9 мужчин и 1 женщина. Возраст умерших - от 34 до 76 лет. Средний возраст - 59 лет.
Метод исследования: на трупе, уложенном на секционный стол на спину, выделяли дугу аорты и ее ветви, предварительно рассекая грудинно-ключичные сочленения с обеих сторон с отведением ключиц кнаружи. Далее последовательно выделяли прецеребральные артерии. Справа: плечеголовной ствол, общую сонную артерию до бифуркации, подключичную артерию вплоть до устья позвоночной артерии. Слева - дугу аорты до устья общей сонной артерии и общую сонную артерию - до бифуркации, а также левую подключичную артерию вплоть до устья позвоночной.
Выделенные прецеребральные магистральные артерии катетеризировали и лигировали для герметичности. После катетеризации производили тщательное многократное последовательное промывание сосудов физиологическим раствором, пока не добивались истечения
