CC BY
70
on one. Abrasions caused by the movement of the car, directed obliquely with respect to the vertical axis of the body Damage caused by a blow to the car, deeper, extensive, often located on one side of the body.
In a mid-side collision of a car with a person-the primary impact of the car parts is applied or higher, or at the level of the center of gravity of the human body. The mechanism is referred to as under option injuries consisted of shock, friction, falling, and hitting the road. On the skin there are horizontal striped traces of friction left by the car parts. Soft tissue lower extremities carmenebrn stratified. Soft tissues in the fracture zone are slightly impregnated with blood, while at the point of impact of the bumper there were massive bruises.
SUMMARY
The results of the research indicate that the collision of a moving car with a person on the localization and nature of the identified external injuries can determine the relative position of the victim and the direction of the impact of a moving car.
M FORENSIC MEDICAL ASPECTS OF THERMAL INJURY
A. F. Hayrullaev, Sh. E. Islamov
Department of forensic medicine and pathological anatomy, Samarkand State Medical Institute, Samarkand, Republic of Uzbekistan The aim of the study was to establish morphological criteria for assessing the degree of burns, to determine the severity of injuries in thermal injury. It is noted that it is necessary to take into account the degree and area of thermal and morphological changes, respectively, in determining the severity of injuries. Keywords: thermal injury, degree of burn, forensic medical criteria
Currently, there is a constant increase in the number of fires in residential and industrial premises, transport, which leads to death. It should be noted that thermal injury requires a special scientific and methodological approach in determining the severity of the damage to health, as it is a frequent type of forensic research.
The aim of the study was to determine additional morphological criteria for determining the severity of fatal thermal injury.
Materials and methods of research. We have analyzed 12 conclusions of the FME conducted on the thermal injury in 2017 in the Samarkand regional Bureau of the FME.
The data obtained indicate that the victims, delivered from the fire, had several degrees of thermal damage to tissues at the same time. So the first degree is established according to the following criteria: drying and compaction of the skin, slight opalanie hair, change of skin color from pinkish-yellow to light-brown color, the overlay of soot on unprotected areas of the body, rash of the skin in areas covered by clothing. In the second degree observed detachment of the epidermis with the formation of bubbles filled with transparent or slightly turbid with a reddish tinge of liquid; devoid of the upper layer, the skin was more often rough yellow or yellow-brown crust, sometimes the epidermis exfoliated without the formation of bubbles, and its detachment was found only with little mechanical action. At the third degree of thermal changes, the skin became dry and dense, the epidermis, as a rule, was absent, the tissues of brown or brownish-black color with injuries in the form of multidirectional linear, different depth of cracking, exposing fat, and sometimes muscles. At the fourth degree, there were various damages not only to soft tissues, but also to bones, which were destroyed by minor mechanical action. Naked internal organs are dense, black, sharply reduced in size.
Blood survived only in areas as far as possible from areas with similar changes, with its thickening up to the formation of dry easily crumbling lumps of red color.
SUMMARY
The results show that it is necessary to take into account the degree and area of thermal changes in determining the severity of injuries. And on morphological signs it is possible to define influence of high temperature of an open flame.
СМЕРТЬ МОЗГА: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ_
И. Д. Стулин1, Р. С. Мусин1, Д. С. Солонский1, А. В. Кащеев1, Л. А. Савин1, С. А. Труханов1, М. В. Синкин2, М. А. Болотнов1, А. О. Мнушкин1 1ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва 2ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы В работе освещаются современные представления о патогенезе смерти мозга, диагностике этого состояния, юридически приравненного к смерти человека. Проводится сопоставление между клинико-инструментальными и паталогоанатомическими признаками.
Ключевые слова: смерть мозга, кома, респираторный мозг, церебральная ангиография, электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография Смерть мозга - это полная и необратимая утрата всех функций головного мозга, регистрируемая при работающем сердце и продолжающейся искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Согласно российскому законодательству (Приказ Минздрава РФ от 25.12.2014 № 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга»; Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), смерть мозга приравнивается к смерти человека.
Смерть мозга развивается при первичном или вторичном повреждении мозга, когда вследствие массивного его повреждения и развивающегося отека мозга внутричерепное давление становится выше артериального, что приводит к прекращению и невозобновлению поступления артериальной крови в полость черепа и развитию тотального некроза мозгового вещества, включая верхние шейные сегменты спинного мозга. Следует отметить, что при прекращении мозгового кровотока скорость необратимой гибели разных участков мозга различна. Наиболее чувствительными к недостатку поступления крови являются нейроны гиппокампа, клетки Пуркинье, нейроны зубчатого ядра мозжечка, большие нейроны неокортекса, базальных ганглиев. В то же время клетки спинного мозга, малые нейроны коры, основная часть таламуса значительно менее чувствительны к аноксии. При прогредиентном течении церебральной комы, переходящей в смерть мозга, нередко наблюдается клиническая и биоэлектрическая активность некоторых участков, тогда как исследование функций других частей показывает их гибель. Отмечено, что скорость развития тотального некроза мозга различна в случаях острого (ЧМТ, гематома и т.п.) и хронического (анокси-ишемические поражения) повреждения. Установлено, что полное непоступление крови в полость черепа в течение 30 минут ведет к полному и необратимому разрушению структурной целостности основных отделов ЦНС. У больных, соответствующих критериям смерти мозга, по мере проведения ИВЛ мозг постепенно некроти-зируется, появляются характерные изменения, напрямую зависящие от длительности респираторной поддержки.
Такие трансформации впервые были выявлены и описаны у больных, больше 12 часов находящихся на ИВЛ в запредельной коме. В связи с этим в большинстве англо-и русскоязычных публикаций они обозначаются термином «респираторный мозг». По мнению современных исследователей, этот термин не совсем правильно отражает связь некротических изменений именно с проведением ИВЛ, отводя при этом основную роль прекращению мозгового кровотока.
В обобщенном варианте можно выделить 5 патолого-анатомических признаков смерти мозга:
• некроз всех отделов головного мозга с гибелью всех элементов мозгового вещества;
• некроз первого и второго шейных сегментов спинного мозга;
• наличие зоны демаркации в передней доле гипофиза и на уровне III и V шейных сегментов спинного мозга;
• остановка кровотока во всех сосудах мозга;
• признаки отека и повышения внутричерепного давления.
Также достаточно характерным феноменом является обнаружение в субарахноидальном и субдуральном пространствах спинного мозга микрочастиц некротизиро-ванной ткани мозжечка, которая с током ликвора разносится до дистальных сегментов.
Как было отмечено, различные участки мозга разрушаются не одновременно. Зачастую на аутопсии обнаруживается типичная картина некроза в зоне кровоснабжения вертебробазилярного бассейна, тогда как в остальных участках мозга изменения значительно менее выражены. По всей видимости, это связано с особенностями анатомии Виллизиева круга. В таких ситуациях иногда удается зафиксировать остаточную биоэлектрическую активность наименее поврежденных участков мозга при клинической картине смерти мозга.
При аутопсии в случаях длительного (более 14 дней) кондиционирования таких тел мозг полностью утрачивал свою структурную целостность и изливался из полости черепа.
Смерть мозга констатируется в отделениях реанимации и интенсивной терапии наиболее часто при черепно-мозговой травме и инсультах, реже - при опухолях, попытках суицида.
Смерть мозга диагностируется на основании регистрации клинических критериев. Пациент должен находиться в глубокой коме, зрачки должны быть расширены более 5 мм. Рефлексы, замыкающиеся на уровне ствола мозга, а это зрачковый, корнеальный, окулоцефалический и окуловестибулярные, глазосердечный и дыхательный, должны отсутствовать. Также отсутствует какая-либо реакция на болевые раздражители, наносимые в области дерматомов черепных нервов. Наблюдаться такое состояние должно не менее 6 часов при исключении воздействия интоксикации и препаратов, угнетающих функцию центральной нервной системы.
При затруднениях в клинической проверке тех или иных рефлексов, что часто наблюдается при черепно-мозговой травме, применяются инструментальные подтверждающие тесты. В нашей стране это церебральная ангиография и электроэнцефалография. Также в различных странах используются ультразвуковые методы, метод вызванных потенциалов, сцинтиграфия мозга. У нас накоплен большой опыт совместного применения клинической и инструментальной диагностики, значительно уточняющий постановку данного диагноза. Следует отметить, что ни один из инструментальных методов в отдельности не является абсолютно точным. При наличии трепанаци-онных дефектов костей черепа контраст может проникать
в интракраниальные сосуды, хотя клиническая картина будет соответствовать смерти мозга, а на патологоанато-мическом исследовании также будут признаки некроза вещества мозга. При клинической картине смерти мозга изредка определяется низкоамплитудная активность в ЭЭГ. При патоморфологическом исследовании в таких случаях отмечены кровоснабжение стебля гипофиза из ветвей наружной сонной артерии, что является одним из вариантов нормальной анастомотической сосудистой сети на основании черепа. Таким образом, только совместное применение ряда инструментальных методов в сопоставлении с клиническими данными позволяет максимально уточнить картину смерти мозга.
ВЫВОДЫ
Констатация смерти мозга в условиях реанимационного отделения является очень важной проблемой, так как при проведении интенсивной терапии и продолжающейся ИВЛ такие пациенты в необратимой запредельной коме могут находиться достаточно долго. И перед реаниматологами неизбежно встает вопрос о возможности прекращения искусственного поддержания жизнедеятельности организма с погибшим мозгом. Также эта проблема важна вследствие возможности использования органов и тканей тел с погибшим мозгом с целью трансплантации.
НОВЫЙ СЕКЦИОННЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
B. А. Клевно1,2, Э. Н. Праздников3, Н. В. ХуторнойЗ, О. В. Веселкина\
C. В. Хохлова\ Г. Ф. Добровольский4
1ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва
2ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского,
Москва
зфГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва 4ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Москва Авторами разработан новый метод исследования артерий основания головного мозга, который необходим для поиска источника кровотечения при обнаружении на секции базального субарахноидаль-ного кровоизлияния.
Ключевые слова: секционный метод, артерии основания мозга, Виллизиев круг, базальное субарах-ноидальное кровоизлияние
Исследование внутричерепных кровоизлияний при травме сопряжено с необходимостью выявления их источника. Однако поиск поврежденного сосуда или сосудов нередко чрезвычайно затруднен даже при тщательном исследовании, производимом в соответствии с действующими правилами и с учетом индивидуальной изменчивости магистральных артерий головного мозга.
Особое место в структуре внутричерепных кровоизлияний занимают базальные субарахноидальные, вну-трижелудочковые кровоизлияния и их сочетания. Более пятидесяти лет среди судебных медиков продолжается дискуссия о генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний. Одни ученые категорически отрицают возможность травматического происхождения таких кровоизлияний - другие, наоборот, настаивают на такой вероятности. Разрешить спорный вопрос возможно только обнаружением источника кровоизлияния на секции. Однако применяемый сейчас метод исследования артерий основания головного мозга после его извлечения из полости черепа сопряжен с образованием большого числа артефактов, что нередко существенно затрудняет, а порой
