CC BY
2
ВИРТОПСИЯ - НОВЫЙ МЕТОД
ИССЛЕДОВАНИЯ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ
ПРАКТИКЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ_
В. А. Клевно1,2, Ю. В. Чумакова1
1 ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва
2 Кафедра судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
В докладе приводится зарубежный опыт организации посмертного компьютерного томографического исследования в судебно-медицинской практике. Впервые в России доложены результаты внедрения виртопсии в судебно-медицинскую экспертизу на базе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ». Ключевые слова: виртуальная аутопсия, КТ-иссле-дование трупа
Судебная медицина во многих областях (генетика, токсикология, криминалистика) идет в ногу с прогрессом. Однако судебно-медицинская танатология в России безальтернативно продолжает использовать традиционные методы исследования трупа.
Первые успехи реального, научно обоснованного внедрения лучевых методов диагностики в практику СМЭ относятся к началу XXI века, когда в Швейцарии, в Институте судебной медицины Бернского университета, стали активно проводить сравнительные исследования посмертных КТ и МРТ с традиционной аутопсией. Вся доступная современная литература основана только на зарубежном опыте ряда стран: Германия, Швейцария, Франция, Великобритания, США, Израиль, Австралия, где вир-топсия в настоящее время уже рутинно используется для проведения скринингового исследования практически всех трупов для решения вопроса о необходимости дальнейшего секционного исследования.
Впервые в России Московское областное бюро судебно-медицинский экспертизы, начиная с июля 2018 года, провело ряд исследований высокого уровня доказательности по посмертной визуализации в случаях различных видов наступления смерти как дополнение к традиционному судебно-медицинскому исследованию, с последующим тщательным сравнительным исследованием.
КТ-исследования проводились вскоре после осмотра трупов на месте их обнаружения в рентгенологических отделениях стационаров Московской области. Трупы для исследований доставлялись в нерабочее время в герметичных мешках в положении на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и выпрямленными ногами, с сохранением первоначального положения одежды и, при наличии, инородных предметов. КТ-исследование всего тела от свода черепа до пальцев стоп производилось на 16- и 64-срезовых томографах, с толщиной среза 1,5 мм и 2 мм.
ВЫВОДЫ
Наработанный нами опыт позволил оценить неоспоримые преимущества досекционной и альтернативной виртопсии.
HEAT SHOCK PROTEIN EXPRESSION
IN VARIOUS TISSUES IN THERMAL STRESS_
B. Madea, E. Doberentz
Institute of Legal Medicine, Rheinische FriedrichWilhelms University, Bonn, Germany Keywords: Heat shock protein, cardiac tissue, pulmonary tissue, kidney, thermal stress, SIDS, amphetamine-associated death, hyperthermia, hypothermia, survival time
Heat shock proteins (Hsps) are a group of proteins that belong to molecular chaperones. Hsps have a cytoprotective function and support the cell to survive in (sub)lethal conditions. Expression of Hsp is stimulated by several stress conditions, including hypo- and hyperthermia. Immunohistochemical expression of Hsp is studied in forensic medicine, mainly in victims of hypothermia, fire, sudden infant death syndrome (SIDS), and amphetamine-related deaths. Affected organs are mainly pulmonary tissue in fire victims and the kidney. In this article, Hsp expression in various organs and tissues in thermal stress is examined. Hsp expression has been observed in cardiac tissue in fire victims, in hypothermia, and in amphetamine-related deaths, but at a lower degree compared with in the kidney or pulmonary tissue. Hsp27 expression, but not Hsp70 expression, is present in cases of fatal hypothermia in the pituitary gland. In SIDS victims, there is no Hsp expression in cardiac tissue, but low expression is found in pulmonary and renal tissues. Therefore, the hypothesis that hyperthermia is a major risk factor in SIDS cannot be supported by immunohistochemical investigations. In fire-related fatalities, an extensive and different expression pattern of Hsp27 and Hsp70 according to the survival time can be observed. Hsp27 is rapidly expressed in short-term survivors and Hsp70 is higher in long-term survivors. In the future, Hsp expression in cardiac tissue in myocardial infarction and coronary insufficiency should be studied.
THE ROLE OF ASPHYXIA-TRIGGERED INFLAMMATORY REACTION PATTERNS IN THE LUNG PARENCHYMA IN THE CONTEXT OF THE MEDICOLEGAL DIAGNOSIS OF FATAL SUFFOCATION
E. Gutjahr1, B. Madea2
'University of Bonn, Bonn, Germany
2Institute of Forensic Medicine, University of Bonn,
Bonn, Germany
In medicolegal investigations, the identification of suffocation as a cause of death, especially in the context of the vitality of lesions, remains a challenging issue. The general doctrine of a reliable diagnosis only by the proof of suffocating process or its marks on the corpse (e.g. ligature marks, perioral and perinasal skin erosions) still has its exclusive validity. However, in case of the lack of the unspecific «classical macroscopical signs' of asphyxiation (such as congestion, cyanosis, petechiae) as well as in the context of the absent concomitant injuries (e.g. bleeding in the neck muscles, fractures of laryngopharyngeal skeleton), the method of exclusion, i.e. after extensive toxico-logical analysis, has to be applied to make the diagnosis of fatal asphyxiation. For these reasons, there have been many attemps to identify new histomorphological criteria to provide markers for suffocation in the last decades. Recent data from literature indicate that the time of protracted asphyxia suffices to trigger an increase of giant cells and a migration of inflammatory cells from the bone marrow to the lung, thus offering a help in diagnosis of asphyxia death. Using the results of the clinical shock research in a translational manner, the study presented examined the question whether the duration of the preterminal asphyxia, being observed in a usual forensic scenario, suffices to induce changes in the population of inflammatory cell lines of the lung as well as their molecularly measurable functional alterations. In specimens of suffocated human lungs following a short (n=13) and a long asphyxia terminal episode (n=15), and controls (sudden cardiovascular (n=11) and traumatic deaths (n=7)), the count of alveolar phagocytes, megakaryocytes, giant and mast cells, using H&E and toluidine blue staining, was performed. Regarding the changes on the molecular level, which define the functional state in reaction patterns to asphyxia, as an earlier subsumable step of the inflammatory recruitment, the immunohistochemical profile of alveolar mac-
журнал СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА наука | практика | образование
www.cудебная-медицина.рф • том 5 приложение, апрель 2019
15/04/2019/08-26
rophages as a first effector cell line in response to hypoxia was determined with the help of late (25F9) and early (MRP-8/-14) stage inflammatory markers. To prove the activation of mast cells by alveolar macrophages during the prolonged asphyxia, the degranulation of mast cells as a next link in the inflammatory chain was investigated by measuring the concentration of tryptase in femoral blood. Contradicting the results of several studies, based on animal experiments and showing an increase of the number of alveolar macrophages and polynuclear giant cells, no significant differences in the numbers of inflammatory cells in the human lungs of different case groups were detected in the current study. The doubling of MRP-8- and a five-fold elevation of MRP-14-positive cells compared to cardiovascular controls, proved an early activation state of pre-existing monocytes in protracted asphyxia. These activated monocytes induce the degranulation of mast cells, resulting in slightly elevated tryptase levels in suffocation compared to cardiovascular controls. In summary, the current study underlines the fact that the preterminal hypoxia, being observed in a usual medicolegal scenario (max. 20 min in cases investigated), does not suffice to induce changes in the populations of pulmonary inflammatory cell lines. However, molecular changes concerning the recruitment state of alveolar macrophages were recorded, thus underlining the potential diagnostic utility of the determination of the immunohistochemical profile of alveolar macrophages in individual cases. Due to extensive costs of molecular testing methods as well as time needed, the results of the study presented consequently point up the classic doctrine of the evaluation of the overall assessment in the diagnosis of fatal suffocation in the routine of medicolegal experts.
■ МЕТОДИКИ ЗАБОРА
И ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИКВОРА
В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ_
С. С. Плис1, M. Wagner2, Н. А. Крупина1, E. Ehrlich2 1ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва 2State Institute of Legal and Social Medicine, Berlin, Germany
Освещаются особенности применяемых методик забора и исследования ликвора в судебно-медицинской практике.
Ключевые слова: спинномозговая жидкость, ликвор, судебно-химическое исследование, секционная техника
Многообразие методов исследования ликвора в клинической медицине диктует интерес к использованию ликвора как объекта исследования в судебно-медицинской практике. Так, цереброспинальная жидкость (ликвор) является удобным объектом для постмортального определения алкоголя, наркотических и психоактивных веществ, глюкозы и других биохимических маркеров. Несмотря на более низкую концентрацию многих лекарственных и наркотических веществ в ликворе в сравнении с кровью, отсутствие корреляции между концентрациями данных веществ в двух биосредах, показано, что, к примеру, период полураспада некоторых веществ в спинномозговой жидкости существенно ниже.
Рекомендация немецкого общества судебно-медицинских экспертов предлагает использовать для получения ликвора следующие методики: субокципитальная пункция, забор ликвора из желудочковой системы после извлечения головного мозга или люмбальную пункцию. Подробного описания приведенных методов в данном документе не приводится. Однако, к примеру, в работе В. Н. Алексеева из вышеперечисленных методик используются субокципитальная пункция и люмбальная пункция. Автор указал, что труп укладывался на бок и пункци-онно получали ликвор из большой затылочной цистерны
и поясничного отдела. В дополнение к этому в другой работе указано, что получали ликвор путем прямой чрез-кожной пункции большой цистерны. Вероятно, забор производился согласно клиническим рекомендациям. Зачастую в случаях смерти детей необходимо произвести бактериологическое, вирусологическое исследование ликвора. В таких случаях производят субокципитальную пункцию. Труп укладывается на спину, и его голову максимально сгибают кпереди. Прозектор на ощупь определяет наружный затылочный бугор и остистый отросток 2-го шейного позвонка, после чего производят обработку места предполагаемой пункции обеззараживающим раствором. Далее стерильной иглой и шприцем производят пункцию в точке, расположенной примерно по центру между наружным затылочным бугром и остистым отростком 2-го шейного позвонка по средней линии. По мере продвижения иглы ее удерживают строго в сагиттальной плоскости и в случаях, когда иглой задевают затылочную кость, ее отклоняют книзу. В момент, когда игла пронзает большую затылочную цистерну, ощущается так называемый «провал». Научных статей, в которых было бы указано, что забор ликвора для исследования производился непосредственно из желудочковой системы, не встретилось. В немецком руководстве по секционной технике описан метод, при котором забор ликвора осуществляется путем пункции базальных цистерн чистой пипеткой в момент извлечения головного мозга. На практике же аккуратно пронзить стенку какой-либо цистерны тупоконечной пипеткой в условиях ограниченной видимости представляется весьма трудной задачей. В некоторых работах упоминается, что исследовался ликвор из «базально-окципи-тальных цистерн». Данное обозначение включает в себя группу различных цистерн головного мозга, некоторые из которых располагаются в совершенно противоположных областях. На наш взгляд, это равносильно указанию, что забор спинномозговой жидкости производился из подпаутинного пространства.
В судебно-медицинских институтах Берлина исследование ликвора применяется достаточно часто и для его получения применяется ряд методик. Аспирация ликво-ра чистой пипеткой является одним из наиболее часто используемым методом получения ликвора в рутинном судебно-медицинском исследовании. Так, после циркулярного распила костей черепа прозектор, удерживая большие полушария мозга за конвекситальные поверхности левой рукой, правой пересекает остроконечным ножом перекрест зрительных нервов. После этого начинает постепенно ослаблять давление на полушария левой рукой - таким образом, чтобы полушария головного мозга под силой собственной тяжести начали выскальзывать из полости черепа. В этот момент прозектор ножом пересекает образования, удерживающие головной мозг в неподвижном состоянии. В момент, когда становится доступным глазу место перехода моста в продолговатый мозг, прозектор фиксирует положение левой руки. В большинстве случаев к этому моменту в «чашечке», образованной продолговатым мозгом и большим затылочным отверстием, собирается достаточно большое количество ликвора, которое удобно аспирировать пипеткой. К недостаткам данного метода можно отнести загрязнение пробы ликвора кровью, излившейся из поврежденного пилой головного мозга, а также костей черепа.
Другим наиболее актуальным методом является аспирация ликвора из позвоночного канала. Для этого необходим шприц с заранее подготовленной специальной канюлей. Канюля должна быть выполнена из умеренно гибкого пластика, быть длиной около 25 см и иметь несколько закругленный конец. После извлечения головного мозга
журнал СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА наука | практика | образование
www.cудебная-медицина.рф • том 5 приложение, апрель 2019
