CC BY
13
— КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА —
УДК 614.446.3 DOI 10.25587/SVFU.2021.24.3.003
Л.Г. Гольдфарб
вилюйский энцефаломиелит.
организация клинико-эпидемиологических исследований в якутии
Аннотация. Диагностика вилюйского энцефаломиелита затруднена из-за клинического полиморфизма, отсутствия надежных и специфических лабораторных диагностических тестов, а также наличия в Якутии других нейродегенеративных заболеваний с клиническими проявлениями, которые частично перекрывают проявления вилюйского энцефаломиелита. В статье представлены история открытия и организационные формы работы с неизвестным ранее заболеванием - вилюйским энцефаломиелитом. Определена роль первооткрывателя Прокопия Андреевича Петрова, также роль видных отечественных и зарубежных ученых: Елены Семеновны Сармановой, Михаила Петровича Чумакова, Афанасия Владимировича Владимирцева, лауреата Нобелевской премии Карлтона Гайдушека. Благодаря грамотным действиям врачей по изоляции пациентов с острыми и медленно прогрессирующими формами вилюйского энцефаломиелита в специализированных медицинских учреждениях удалось остановить дальнейшее распространение смертельного заболевания в Российской Федерации и по всему миру.
Ключевые слова: вилюйский энцефаломиелит, Республика Саха (Якутия), спинномозжечковая атаксия 1-го типа, Прокопий Андреевич Петров, доктор Афанасий Иванович Владимирцев, профессор Михаил Петрович Чумаков, профессор Карлтон Гайдушек.
L.G. Goldfarb
vilyui encephalomyelitis: organization of clinical and epidemiological research
in yakutia
Abstract. Diagnosing Vilyui encephalomyelitis is complicated by its clinical polymorphism, lack of reliable and specific laboratory diagnostic tests, as well as the presence in Yakutia of other neurodegenerative diseases with clinical manifestations that partially overlap the manifestations of Vilyui encephalomyelitis. The article presents the history of the discovery and organizational forms of work with a previously unknown disease: Vilyui encephalomyelitis. The study determined the roles of the disease discoverer Prokopy Andreevich Petrov, of prominent Russian and foreign scientists: Elena Semyonovna Sarmanova, Mikhail Petrovich Chumakov, Afanasy Vladimirovich Vladimirtsev, and a Nobel Prize winner Carlton Gajdusek. The persistent efforts of doctors to isolate patients with acute and slowly progressive forms of Vilyui encephalomyelitis in specialized medical institutions helped to contain the further spread of this deadly disease to other parts of the Russian Federation and around the world.
Keywords: Vilyui encephalomyelitis, Sakha Republic (Yakutia), spinocerebellar ataxia type 1, Prokopiy Andreevich Petrov, Dr. Afanasy Ivanovich Vladimirtsev, Professor Mikhail Petrovich Chumakov, Professor Carlton Gajdusek.
ГОЛЬДФАРБ Лев Герцевич - доктор мед. наук, профессор, отдел патологии и молекулярной медицины, Королевский Университет, Кингстон, Канада. Тел. 301-219-2920; email: goldfarblev@gmail.com
GOLDFARB Lev Gertsevich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Pathology and Molecular Medicine, Queen's University, Kingston General Hospital, Kingston, Canada, email: levgoldfarb@yahoo.com
Актуальность.
Нозологическая самостоятельность вилюйского энцефаломиелита была официально признана резолюцией Х! сессии Института вирусологии им. Д.И. Ивановского по докладу Про-копия Андреевича Петрова, которому принадлежит открытие и первое клинико-эпидемиоло-гическое описание вилюйского энцефаломиелита. Публикации доктора Петрова привлекли внимание ведущих специалистов по нейроинфекционным заболеваниям, и в 1954 году профессор Шаповал организовал первую экспедицию в Вилюйский район для изучения вилюйского энцефаломиелита. За первой экспедицией последовали ещё три экспедиции. В итоге было проведено фундаментальное клиническое и патоморфологическое описание новой болезни [1, 2]. К экспедициям профессора Шаповала присоединилась Елена Семёновна Сарманова из Московского института вирусологии. Е.С. Сармановой удалось выделить необычный вирус (вилюйский вирус) от больных и диких грызунов [3], но подтвердить связь между этим вирусом и болезнью людей тогда не удалось. Американский вирусолог Jordi Casals, который специализировался на типировании когда-либо и кем-либо открытых вирусов, определил, что вилюйский вирус похож на вирусы мышей [4]. Возникло подозрение, что вирус был подхвачен от экспериментальных мышей в ходе изоляции и пассажей. В течение многих лет вопрос оставался в подвешенном состоянии.
Чтобы решить эту проблему, американский исследователь Howard Lipton недавно применил новую технологию полного секвенирования и показал, что вилюйский вирус имеет существенные отличия от мышиных вирусов и, судя по всему, является самостоятельным человеческим видом [5].
Материалы и методы исследования.
Поскольку эпидемия вилюйского энцефаломиелита не показывала признаков ослабления и распространилась за пределами Вилюйского района, эпидемиологический надзор был расширен на всю республику. По инициативе Прокопия Андреевича Петрова и Афанасия Ивановича Владимирцева в 1967 году в Якутске было открыто энцефалитное отделение на 40 коек в составе Якутской республиканской больницы.
Практически все вновь выявленные пациенты с подозрением на вилюйский энцефаломиелит теперь поступали в энцефалитное отделение из всех районов республики. Первичная госпитализация проводилась с целью комплексного неврологического и лабораторного обследования и установления диагноза.
Больные с подтверждённым диагнозом возвращались в отделение, в среднем один раз в год, для подтверждения диагноза, определения скорости прогрессирования, обновления курса лечения и аттестации трудоспособности. Пациенты с быстро прогрессирующими формами ви-люйского энцефаломиелита оставались в отделении многие месяцы, нередко до смерти.
Результаты и их обсуждение.
Информация о разрастающейся эпидемии дошла до академика Михаила Петровича Чумакова, директора Института полиомиелита и вирусных энцефалитов Академии медицинских наук СССР. В 1965 году он организовал короткие поездки сотрудников института в Якутск для консультаций, а в 1968 году предложил сделать вилюйский энцефаломиелит одним из основных исследовательских проектов.
Михаил Петрович согласовал вопросы финансирования с Академией и министерствами, привлёк другие учреждения. В лаборатории Е.С. Сармановой была сформирована активная группа, которая сразу же приступила к работе. Программа включала комплексное изучение ви-люйского энцефаломиелита: клиническую и патоморфологическую характеристику на уровне новых методик, новые попытки выделения возбудителя, детальное изучение эпидемиологии, генетики, биохимии. Но неотложной задачей было уточнить клинические характеристики ви-люйского энцефаломиелита и улучшить выявление, идентификацию и регистрацию больных, чтобы патологи, эпидемиологи, вирусологи и биохимики могли работать с надёжно диагностированными пациентами.
Диагностика вилюйского энцефаломиелита была затруднена из-за клинического полиморфизма, отсутствия надежных и специфических лабораторных диагностических тестов, а также наличия в Якутии других нейродегенеративных заболеваний с клиническими проявлениями,
которые частично перекрывали проявления вилюйского энцефаломиелита. Все зарегистрированные пациенты, по указанию М.П. Чумакова, были заново обследованы, были уточнены диагностические критерии [6].
Вилюйский энцефаломиелит - уникальная болезнь, которая обычно начинается как острое заболевание с высокой температурой, нарушением сознания и признаками менингита у относительно молодых людей. У тех, кто пережил острую фазу заболевания, развивается и прогрессирует тяжелейшее неврологическое заболевание со снижением когнитивных функций, дизартричной речью, пирамидным тетра- или нижним парапарезом, замедленностью движений, постуральной нестабильностью и скованностью мышц. У части пациентов заболевание прогрессирует быстро, вторгаясь в жизненно важные отделы мозга, от чего они погибают через 1 - 2 года. Но чаще процесс останавливается на каком-то этапе, и пациент остаётся инвалидом на последующие 20 - 30 лет. В неврологической практике заболевания с таким массивным поражением головного мозга встречаются редко, поэтому у каждого невролога есть профессиональный интерес к этой проблеме.
В наши задачи входило регулярное повторное посещение всех поражённых посёлков, осмотр новых и уже известных больных, постановка развёрнутого диагноза, исключение альтернативных заболеваний, изучение обстоятельств заражения и заболевания, исследование семьи, контактов, условий жизни и хозяйственной деятельности в деревнях их постоянного проживания и многое другое.
Рисунок 1 - Одна из «зимних» экспедиций Института полиомиелита и вирусных энцефалитов
Уточнение диагностических критериев и максимально полное выявление больных позволили обратиться к вопросу о путях и механизмах распространения вилюйского энцефаломиелита на территории Якутии. Согласно историческим данным, случаи заболевания, сходного с вилюй-ским энцефаломиелитом, были документированы с 1890 года по 1925 год в поселениях вокруг озера Мастах на левом берегу Вилюя в пределах Вилюйского района [7, 8]. В этой местности жили небольшие кочевые племена. В 1930-ые годы советские власти насильственно переселили людей из левобережных поселений в большие правобережные посёлки с целью создания колхозов. Врачи, работавшие в правобережных посёлках, стали замечать, что «от переселенцев исходит смертельная болезнь».
Болезнь распространилась по всему Вилюйскому району и части Кобяйского, в течение следующих двух десятилетий в соседних регионах вдоль долины Вилюя. С открытием богатейших
месторождений угля, металлов, нефти и газа началось передвижение людей с Вилюя в сторону густонаселённых центральных районов республики вокруг города Якутска, что привело к серьёзной эпидемии. Случаи вилюйского энцефаломиелита впервые появились среди местных жителей, никогда не бывавших на Вилюе. К 1970-м годам почти вся территория Центральной Якутии была поражена. Общее число поражённых посёлков выросло с четырёх до пятидесяти двух, и поражённая территория увеличилась в 15 раз.
После того как реестр больных вилюйским энцефаломиелитом был очищен от неродственных заболеваний, было важно выяснить, какие больные оказались исключёнными из статистики. Одна большая группа больных, не соответствовавшая диагнозу вилюйского энцефаломиелита, находилась на крайнем севере Якутии - на реке Индигирке.
в*
Рисунок 2 - В пути от посёлка к посёлку в долине Индигирки во время изучения нового необычного заболевания. Апрель 1971 года.
Эта болезнь, широко распространённая в Якутии, была нами определена как наследственная мозжечковая атаксия, а позже на основании молекулярно-генетического анализа идентифицирована как спиноцеребеллярная атаксия 1-го типа. У каждого пациента была выраженная мозжечковая атаксия с нарушением равновесия и речи, пирамидной недостаточностью, а у некоторых с атрофией мышц и нарушением дыхания.
Признание индигирской когорты больных страдающими от наследственного заболевания могло создать впечатление, что, возможно, и вилюйский энцефаломиелит в Вилюйском районе тоже зависит от какого-нибудь гена. Прокопий Андреевич Петров давно и решительно исключил предположение о том, что вилюйский энцефаломиелит является наследственным заболеванием на основании наличия несомненных воспалительных изменений в спинномозговой жидкости как в головном, так и в спинном мозге умерших от этого заболевания. Другие исследователи ви-люйского энцефаломиелита подозревали наследственную природу, основываясь на склонности к хроническому течению у многих пациентов, исключительной распространённости в якутской популяции, а также появлении двух или более подтверждённых случаев в некоторых семьях.
Трудности с определением возбудителя вызвали новую волну активности апологетов генетической теории. Они проанализировали пять родословных, происходящих из района с чрезвычайно высокой заболеваемостью вилюйским энцефаломиелитом. Их расчётный коэффициент наследования включал теоретический уровень 0,25 и формально не противоречил гипотезе об аутосомно-рецессивном наследовании [9]. Прокопий Андреевич оспаривал это заключение,
указывая на то, что анализ родословных, собранных в гиперэндемичной зоне с зарегистрированным уровнем поражённости, близким к 1 %, не может быть надёжным; частота болезни в вилюйских популяциях была слишком высокой, чтобы использовать формальные генетико-статистические критерии. У некоторых участников работы возникли сомнения в правильности исходной позиции Прокопия Андреевича. Сомнения можно было рассеять, добыв новые исчерпывающие доказательства. Прокопий Андреевич помог организовать аналогичное генетическое исследование в центральных районах Якутии, где частота вилюйского энцефаломиелита пока ещё была намного ниже, чем на Вилюе. Коэффициент наследования составил около 0,07, а доверительный интервал не включал 0,25. К тому же оказалось, что в поражённых семьях как на Вилюе, так и в районах Центральной Якутии заболевали усыновлённые дети и супруги больных, что полностью противоречило выводам генетиков [10]. Так, гипотеза Прокопия Андреевича об отсутствии или незначительной роли наследственности заболевания вилюйским энцефаломиелитом была подтверждена.
Важным событием в жизни Прокопия Андреевича стала его встреча и многолетняя дружба с Карлтоном Гайдушеком, крупным американским ученым, академиком Академии наук США, лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине. Доктор Гайдушек давно стремился попасть в Якутию, чтобы поближе познакомиться с вилюйским энцефаломиелитом. Это было для него важно, потому что после получения Нобелевской премии в 1976 году он стал мировым лидером в области так называемых медленных (инфекция с продолжительным инкубационным периодом (годы) и преимущественно хроническим течением) вирусных инфекций. Карлтону принадлежали основополагающие открытия в этой области. Относительно куру, смертельного заболевания среди папуасов Новой Гвинеи, лаборатория Гайдушека получила исчерпывающие доказательства, что это хроническое нейродегенеративное заболевание вызывается инфекционным агентом, вирусом с необычными свойствами.
Карлтон чётко и ясно поддержал взгляды Прокопия Андреевича на природу вилюйского энцефаломиелита, подытожив свои наблюдения следующим образом: «Острый период вилюйского энцефаломиелита - это вовсе не гриппоподобный эпизод. Наличие неврологических расстройств, раздражения мозговых оболочек и нарушения сознания в начальном лихорадочном периоде указывает на специфическую инфекцию, энцефаломиелит с нарушением стволовых функций».
Доктор Прокопий Андреевич Петров, первооткрыватель вилюйского энцефаломиелита, определил, что передача болезни происходит в результате «длительного и тесного контакта с больным...» [11, 12]. Возникновение вторичных случаев заболевания в семьях и в ранее непоражённых посёлках свидетельствуют о том, что вилюйский энцефаломиелит является инфекционным заболеванием со способом передачи, характерным для хронических инфекций. На этом основании Прокопий Андреевич, Афанасий Иванович Владимирцев и участники московских экспедиций настаивали на длительной госпитализации больных в специализированных медицинских учреждениях.
Начиная с середины 1960-х годов, длительность госпитализации пациентов в острой фазе заболевания составляла от 80 до 100 % от продолжительности острой фазы. Больные в подо-строй и хронической фазах заболевания находились в специализированных стационарах около 20 % от продолжительности болезни и, в зависимости от семейных обстоятельств, дополнительно около 40 % от продолжительности болезни они проживали в Психоневрологическом интернате в Сосновке Вилюйского района. Лечение и уход в интернате позволили избежать или отсрочить такие осложнения, как пневмония или почечная недостаточность, и при этом больные не находились в тесном контакте с восприимчивыми членами семьи и соседями. Те пациенты, которые временно или постоянно проживали со своими семьями, имели право на самый высокий уровень страхования по инвалидности и не были обязаны работать, что позволило избежать контактов.
Заключение.
Социально-экономические и демографические изменения (улучшение жилищных условий, водоснабжения, личной гигиены), произошедшие в Республике Саха (Якутия) за последние три десятилетия, способствовали уменьшению контактов с больными вилюйским энцефаломиелитом.
Усилия по сокращению контактов между пациентами и окружающим населением привели к медленному снижению уровня заболеваемости в 1980-х и 1990-х годах и её полному прекращению в 2010-х годах. Новые случаи заболевания вилюйским энцефаломиелитом не регистрировались после 2012 года. Вилюйский энцефаломиелит исчез сначала в Центральной Якутии, а затем в вилюйских посёлках.
Таким образом, вилюйский энцефаломиелит распространился из небольшой географически изолированной популяции в густонаселенные районы Якутии, что вызвало эпидемию с сотнями жертв. Настойчивые усилия по изоляции пациентов с острыми и медленно прогрессирующими формами вилюйского энцефаломиелита в специализированных медицинских учреждениях помогли сдержать дальнейшее распространение этого смертельного заболевания в другие регионы Российской Федерации и по всему миру.
Литература
1. Ходос К.-Б. Г. Учебник нервных болезней. Издательство Медицинской Литературы. Москва, 1948. [Khodos K-B.G. Textbook on Neurological Disorders. Medical Literature. Moscow, 1948. (In Russian)].
2. Шаповал А.Н. Вилюйский энцефаломиелит. Якутск, Якутское Книжное Издательство. 1959, 156 стр. [Shapoval AN. Viliuisk encephalomyelitis. Yakutsk: Yakutsk Publishing House. 1959, 156 pages. (In Russian)].
3. Сарманова Е.С., Чумаченко Г.Г. К этиологии Вилюйского энцефаломиелита. Вопр. Психиатр. и Не-вропатол. (Ленинград). 1959; 5:15-20. [Sarmanova E.S., Chumachenko G.G. A study of the etiology of Viliuisk encephalomyelitis. Vopr Psych. Nevropat. (Leningrad). 1959; 5:15-20. (In Russian)].
4. Casals J. Immunological characterization of Vilyuisk human encephalomyelitis virus. Nature 1963; 200:339-341.
5. Lipton H.L. Human Vilyuisk encephalitis. Rev Med Virol. 2008;18(5):347-52.
6. Чумаков М.П., Петров П.А., Владимирцев А.И., Сарманова Е.С., Гольдфарб Л.Г., Тазлова Р.С. и др. Итоги переписи больных Вилюйским энцефаломиелитом (1971-1972 гг.) и перспективы исследования природы этого заболевания. В: М.П. Чумаков (ред.). Актуальные Проблемы Вирусологии и Профилактики Вирусных Заболеваний. Москва, Академия Медицинских Наук СССР, 1972, 191-193. [Chumakov M.P., Petrov P.A., Vladimirtsev A.I., Sarmanova E.U., Goldfarb L., Tazlova R.S., et al. The results of the census of patients with Viliuisk encephalomyelitis (1971-1972) and the prospects for studies on the nature of the disease. In: M.P. Chumakov (ed.). Current Problems in the Virology and Prevention of Viral Diseases. Moscow, The USSR Academy of Medical Sciences. 1972, 191-193. (In Russian)].
7. Петров П.А. Клиническая картина острой стадии Вилюйского энцефалита (энцефаломиелита). Якутск, Якутское Книжное Издательство. 1964, 122 cтр. [Petrov PA. Clinical features of the acute phase of Viliuisk encephalitis (encephalomyelitis). Yakutsk: Yakutsk Publishing House. 1964, 122 pages. (In Russian)].
8. Колпакова Т. А. Эпидемиологическое обследование Вилюйского округа ЯАССР. Материалы Комиссии по изучению Якутской Автономной Советской Социалистической Республики. Ленинград, Государственное Издание. 1933, 112 стр. [Kolpakova T.A. Epidemiological survey of the Viliuisk Region, Yakut Autonomous Soviet Socialist Republic. Transactions of a Governmental Commission for Investigations of the Yakut Autonomous Soviet Socialist Republic. Leningrad, Government Printing House. 1933; 112 pages. (In Russian)].
9. Зубри Г.Л., Уманский К.Г., Савинов А.П., Коротов М.Н., Баранов В.А. О нозологической принадлежности бохорора. Генетика (Москва). 1977; 13(10):1843-54. [Zubri G.L., Umanskiy K.G., Savinov A.P., Korotov M.N., Baranov V.A. Nozological classification of bokhoror. Genetika (Moscow). 1977; 13:1843-1854. (In Russian)].
10. Гольдфарб Л.Г., Федорова Н.И., Чумаков М.П., Петров П.А., Владимирцев А.И., Иванова А.И. Соотношение наследственности и средовых факторов в этиологии Вилюйского энцефаломиелита: Сообщение I. Частота больных в семьях. Генетика (Москва). 1979; 8:1502-12. . [Goldfarb L.G., Fedorova N.I., Chumakov M.P., Petrov P.A., Vladimirtsev A.I., Ivanova A.I. Heredity and environment in the etiology of Viliuisk encephalomyelitis. 1. Affected families. Genetika (Moscow). 1979; 15:1502-12. (In Russian)].
11. Marsden K. On sledge and horseback to outcast Siberian lepers. New York, Cassel Publishing Company. 1891, 291 pages.
12. Петров П.А. Вилюйский энцефалит. Новосибирск, Наука. 1987, 132 стр. [Petrov P. A. Viliuisk encephalitis. Novosibirsk, Nauka. 1987, 132 pages. (In Russian)].
References
1. Hodos K.-B. G. Uchebnik nervnyh boleznej. Izdatel'stvo Medicinskoj Literatury. Moskva, 1948.
2. Shapoval A.N. Viljujskij jencefalomielit. Jakutsk, Jakutskoe Knizhnoe Izdatel'stvo. 1959, 156 str.
3. Sarmanova E.S., Chumachenko G.G. K jetiologii Viljujskogo jencefalomielita. Vopr. Psihiatr. i Nevropatol. (Leningrad). 1959; 5:15-20.
4. Casals J. Immunological characterization of Vilyuisk human encephalomyelitis virus. Nature 1963; 200:339-341.
5. Lipton H.L. Human Vilyuisk encephalitis. Rev Med Virol. 2008;18(5):347-52.
6. Chumakov M.P., Petrov P.A., Vladimircev A.I., Sarmanova E.S., Gol'dfarb L.G., Tazlova R.S. i dr. Itogi perepisi bol'nyh Viljujskim jencefalomielitom (1971-1972 gg.) i perspektivy issledovanija prirody jetogo zabolevanija. V: M.P. Chumakov (red.). Aktual'nye Problemy Virusologii i Profilaktiki Virusnyh Zabolevanij. Moskva, Akademija Medicinskih Nauk SSSR, 1972, 191-193.
7. Petrov P.A. Klinicheskaja kartina ostroj stadii Viljujskogo jencefalita (jencefalomielita). Jakutsk, Jakutskoe Knizhnoe Izdatel'stvo. 1964, 122 ctr.
8. Kolpakova T.A. Jepidemiologicheskoe obsledovanie Viljujskogo okruga JaASSR. Materialy Komissii po Izucheniju Jakutskoj Avtonomnoj Sovetskoj Socialisticheskoj Respubliki. Leningrad, Gosudarstvennoe Izdanie. 1933, 112 str.
9. Zubri G.L., Umanskij K.G., Savinov, A.P., Korotov M.N., Baranov V.A. O nozologicheskoj prinadlezhnosti bohorora. Genetika (Moskva). 1977; 13(10):1843-54.
10. Gol'dfarb L.G., Fedorova N.I., Chumakov M.P., Petrov P.A., Vladimircev A.I., Ivanova A.I. Sootnoshenie nasledstvennosti i sredovyh faktorov v jetiologii Viljujskogo jencefalomielita: Soobshhenie I. Chastota bol'nyh v sem'jah. Genetika (Moskva). 1979; 8:1502-12.
11. Marsden K. On sledge and horseback to outcast Siberian lepers. New York, Cassel Publishing Company. 1891, 291 pages.
12. Petrov P.A. Viljujskij jencefalit. Novosibirsk, Nauka. 1987, 132 str.
