CC BY
42
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобырева Л.Е. Свободнорадикальное окисление, антиоксидантные системы и диабетические ангиопатии // Пробл. эндокринол. — 1996. — №6. — С. 14-20.
2. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. — М.: Практическая медицина, 2005. — 197 с.
3. Храмилин В.Н. Синдром диабетической стопы // Методические пособия. М., 2005. — 59 с.
4. Abidia A., Kuhan G, Laden G, et al. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg ulcers-a double-blind randomized-controlled trial. //Undersea Hyper Med. — 2001. — Vol. 28 (Suppl). — P. 64.
5. Bowker J., Pfeifer M. (Eds.). The Diabetic Foot, 6th edition. — Mosby, 2001.
6. Luther M. Critical limb ischemia in diabetes // VASA. — 2001. — Suppl. 58. — P. 21-27.
© СИЗИКОВА Л.П., ДАДАЕВА А.А., СУББОТИНА Е Л., НИКИТИНА Р.А., ШВАРЦ Я.Ш., КОЗЛОВ В.А., ЧЕПУРНОВ А.А. — 2008
ОСОБЕННОСТИ КАРТИНЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ВИЛЮЙСКИМ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТОМ
Л.П. Сизикова, А.А. Дадаева, Е Л. Субботина, РА. Никитина, Я.Ш. Шварц, ВА.Козлов, АА.Чепурнов (Государственное учреждение Научно-исследовательский институт клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск)
Резюме. Картина периферической крови при развитии вилюйского энцефаломиелита (ВЭ) имеет характерные признаки: наличие атипичных широкоплазменных лимфоцитов, веретенообразных лимфоцитов, многообразие форм моноцитов (в том числе и их ранние формы), включения в эритроцитах и их фагоцитоз нейтрофилами и моноцитами.
Ключевые слова: Вилюйский энцефаломиелит, кровь, патология.
Адрес для переписки: Субботина Екатерина Леонидовна. e-mail: [email protected], факс (383) 336-66-29.
Вилюйский энцефаломиелит (ВЭ) — уникальное заболевание, отмечающееся среди населения Республики Саха (Якутия) в Восточной Сибири. ВЭ определяется как прогрессирующая дегенерация центральной нервной системы, приводящая к летальному исходу. Началом заболевания является лихорадка (у 83% пациентов) с сильной головной болью, бредом или сонливостью, замедленностью движений и нарушением координации, менингизмом, признаками нарушений в корковоспинномозговом пути и воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости; 14% пациентов умирает во время лихорадочной (острой) фазы; у выживших развивается медленно прогрессирующий неврологический синдром, характеризующийся деменцией, дизартрией, мышечной спа-стичностью и ригидностью; около 50% больных ВЭ с медленно прогрессирующей (подострой) формой заболевания умирает в течение 1-6 лет после начала заболевания; при хронической «стертой» форме отмечаются фиброзные менинги и атрофия головного мозга с тяжелым глиофиброзом и областями губкообразной дегенерации [5, 6, 7, 9].
Возбудитель ВЭ до настоящего времени не выявлен, однако существуют убедительные клинические/патологические и эпидемиологические свидетельства того, что ВЭ является контагиозным инфекционным заболеванием с моделью распространения, характерной для латентных и хронических инфекций. Патогенетические механизмы, приводящие к злокачественному течению заболевания, губчатому перерождению мозга, развитию синдрома глобальной деменции, ригидности, мышечной спастичности и других специфических симптомов данного заболевании, к настоящему времени не определены. Кроме того, отсутствие методов специфической диагностики затрудняет эпидемиологический контроль ВЭ. В связи с этим
одной из первоочередных задач является создание критериев, позволяющих дифференцировать ВЭ от других нейродегеративных расстройств, и внедрение их в практическое здравоохранение республики Саха (Якутия) [10]. Серьезность проблемы усугубляется сохранением эпидемиологической напряженности в очагах ВЭ на фоне отсутствия средств профилактики или специфического лечения [8, 11, 12].
Кровь — это ткань, которая омывает все органы пораженного инфекцией организма, и поэтому она непременно должна содержать в себе определенные маркерные поражения, характеризующие ту или иную инфекцию, и, в частности, ВЭ. Обнаружение в крови маркеров ВЭ должно значительно облегчить поиск новых случаев данного заболевания и способствовать улучшению его эпидемиологического контроля. Кроме того, выявление специфических маркеров в крови больных ВЭ поможет глубже понять патогенез данного уникального, малоизученного эндемического заболевания. Наш лабораторный опыт показывает, что при многих тяжелых инфекционных заболеваниях, необходим анализ значительного (300-500) количества клеток в мазках крови, чтобы выявить специфические для изучаемых заболеваний гематологические закономерности, ускользающих от статистики при стандартных методах подсчета формулы крови. Таким образом, целью проведенной работы являлся поиск маркеров ВЭ в периферической крови у пациентов с диагнозом ВЭ.
Материалы и методы
Проведен анализ мазков крови от 10-ти пациентов с подтвержденным диагнозом ВЭ. Мазки были приготовлены и окрашены согласно стандартным требованиям лабораторной диагностики,
принятым на территории Российской Федерации. Микроскопирование мазков крови производили на микроскопе Микмед-6 (Ломо, Россия) при увеличении в 1000 раз с использованием иммерсии. На каждом мазке подсчитывали 300-500 форменных элементов крови. Фотосъемку клеток осуществляли при помощи фотосистемы на основе фотокамеры Сапоп А640 с выводом и обработкой изображения на персональный компьютер. Полученные результаты подсчета форменных элементов крови обрабатывали статистически: находили средние значение для каждого показателя и вычисляли ошибку средней.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 приведены результаты подсчета различных категорий лейкоцитов периферической крови у больных ВЭ. У всех больных наблюдался умеренный лейкоцитоз, не превышающий значений 16 тыс/мкл. Общее число тромбоцитов превышало норму (у некоторых больных почти в два раза). Отмечалось увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов и снижение процента сегментоядерных нейтрофилов. Процентное количество лимфоцитов и моноцитов было в переделах нормы, но при подсчете лимфоцитарной и моно-цитарной формул отмечалось наличие большого числа атипичных широкоплазменных лимфоцитов, веретенообразных лимфоцитов (рис.1), а также атипичных моноцитов, промоноцитов и сложно дифференцируемых от атипичных моноцитов обломков мегакариоцитов (рис.2).
Известно, что наличие в крови веретенообразных лимфоцитов характерно для многих аутоиммунных заболеваний [3, 4]. Наличие данного типа клеток в периферической крови больных с диагнозом ВЭ позволяет предполагать, что симпто-мокомплекс ВЭ может быть частично обусловлен аутоиммунными процессами, развивающимися при инфекции ВЭ. Большинство встречающихся атипичных широкоплазменных лимфоцитов у больных ВЭ имели характерный клювовидный изгиб цитоплазмы (Рис 1а). Атипичные широкоплазменные лимфоциты обычно встречаются в крови при инфекционных процессах различной этио-
Рис 1. Моноциты и обломки мегариоцитов в периферической крови больных ВЭ. а — атипичные моноциты; б — промоноциты; в — обломки мегакариоцитов. Увеличение в 1000 раз.
логии [1, 2]. В случае ВЭ их присутствие в крови можно расценивать, как неспецифический маркер инфекционного процесса. Маркером инфекционного процесса также является появление в крови атипичных форм моноцитов и промоноцитов. В крови больных ВЭ часть промоноцитов имела четкую окантовку цитоплазмы, часть — выросты цитоплазмы, что являлось признаками раздражения этих клеток, свидетельствующей о повышенной активности моноцитарного ростка кроветворения.
О повышенной активности мегакариоцитарного ростка кроветворения говорило наличие в крови обломков мегакариоцитов и повышенное содержание тромбоцитов.
На рис. 3 представлены нейтрофилы и моноциты, возможно, находящиеся в процессе фагоцитоза. Интересно отметить, что практически у всех больных ВЭ в крови встречаются нейтрофилы и моноциты, агглютинированные с округлыми недифферн-цированными объектами, вероятно, подвергающими-ся фагоцитозу (сферичность и блеск данных объектов проявляется при работе микровинтом микроскопа). Надо сказать, что наличие нейтрофилов, поглотивших подобные
Таблица 1
Клеточный состав периферической крови у больных ВЭ
Показатель
Лейкоциты крови (тыс/мкл) 13,59 Молодые гранулоциты (%) 0,28
Тромбоциты крови (тыс/мкл) 433,96 Палочкоядерные нейтрофилы (%) 8,09
Молодые тромбоциты (%) 2,63 Сегментоядерные нейтрофилы (%) 49,54
Моноциты классические (%) 81,17 Базофилы (%) 0,11
Промоноциты(%) 9,52 Эозинофилы (%) 2,14
Моноциты с вакуолями (%) 3,02 Моноциты (%) 5,77
Моноциты с прочими дефектами (%) 6,29 Лимфоциты (%) 34,07
Большие лимфоциты (%) 15,50 Молодые гранулоциты (тыс/мкл) 0,04
Атипичные широкоплазменные (%) 6,95 Палочкоядерные нейтрофилы (тыс/мкл) 1,11
Атипичные веретенообразные (%) 7,80 Сегментоядерные нейтрофилы (тыс/мкл) 6,68
Малые лимфоциты (%) 62,20 Базофилы (тыс/мкл) 0,02
Молодые лимфоциты (%) 0,00 Эозинофилы (тыс/мкл) 0,31
Апоптозные лимфоциты (%) 4,80 Моноциты (тыс/мкл) 0,80
Лимфоциты с прочими дефектами (%) 3,35 Лимфоциты (тыс/мкл) 4,65
Примечание. Представлены средние значения показателей по группе (10 человек). Ошибка среднего не превышала 10 %. Разновидности лимфоцитов и моноцитов в левой половине таблицы представлены в процентах от общего числа лимфоцитов (тыс/мкл) и общего числа моноцитов (тыс/мкл) из правой половины таблицы.
Рис 2. Фагоцитоз нейтрофилами и моноцитами в периферической крови больных ВЭ. Увеличение в 1000 раз. Фагоцитируемые объекты показаны стрелками. а — фагоцитоз объектов нейтрофилами крови; б — фагоцитоз объектов моноцитами крови; в — объекты свободно плавающие в крови.
объекты, мы практически не наблюдали, а те немногие, что были отмечены при анализе мазков крови, одновременно демонстрировали признаки деградации (а именно — набухание и неравномерность окраски ядер). Можно предположить, что поглощаемые нейтрофилами объекты обладают выраженной токсичностью, что приводит к дегенерации нейтрофилов.
У больных ВЭ встречались также гемолитические эритроциты, макроциты и гиперхромные сфероциты. Перечисленные виды патологии эри-
Рис 3. Включения в эритроцитах периферической крови больных ВЭ. Увеличение в 1000 раз. Включения указаны стрелками.
троцитов свидетельствуют о тенденциях развития анемии. Подобная анемия может быть следствием образования в эритроцитах включений (пока неясного генеза).
Таким образом, картина периферической крови пациентов при инфекции ВЭ имеет характерные признаки: наличие атипичных широкоплазменных лимфоцитов, веретенообразных лимфоцитов, многообразие форм моноцитов (в том числе и их ранних форм), бесцветные включения в эритроцитах и их фагоцитоз нейтрофилами и моноцитами. Наличие этих признаков может служить дополнительным фактором при диагностике ВЭ.
Более детально описанные подробности картины крови у больных ВЭ можно увидеть в «Гематологическом атласе Вилюйского энцефаломиелита», который является результатом работы по проекту МНТЦ № 2539. Данный атлас представляет собой пакет электронных данных и может быть выслан по запросу.
Работа выполнена при финансовой поддержке гранта МНТЦ № 2539.
PECULIARITIES OF PERIPHERAL BLOOD LEUCOCYTE COMPOSITION IN PATIENTS WITH VILYUISKI ENCEPHALOMYELITIS
L.P. Sizikova, A.A. Dadaeva, E L. Subbotina, R.A. Nikitina, Ya.Sh. Schwartz, V.A.Kozlov, A.A. Chepurnov (Research Institute of Clinical Immunology, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences)
Peripheral blood leucocyte composition in patients with Vilyuiski encephalomyelitis (VE) has the character markers: the presence of atypical widecytoplasmic lymphocytes, spindle-form lymphocytes, variability of monocytes (and their juvenile forms), inclusions in erythrocytes and their phagocytosis by neutrophils and monocytes.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chaturvedi A.K, Wilson M, Sanders-Lewis K.A, Katki H.A., Urquhart N, Walters M.A., Miley W, Cranston
B, Hanchard B, Hisada M. Hematologic and biochemical changes associated with human T lymphotropic virus type 1 infection in Jamaica: a report from the population-based blood donors study. // Clin. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 45 — N 8. — P. 975-982.
2. Furukawa K., Ohtani T., Furukawa F., Suzuki Y. Infectious mononucleosis-like syndrome induced by salazosulfapyridine in a patient with rheumatoid arthritis. // Mod. Rheumatol. — 2007. — Vol. 17. — N 6. — P. 492-495.
3. Pan C.C., Chen W.Y., ChiangH. Spindle cell and mixed spindle/lymphocytic thymomas: an integrated clinicopathologic and immunohistochemical study of 81 cases. // Am. J. Surg. Pathol. — 2001 — Vol. 25. — N 1. — P. 111-120.
4. Petrescu A., Berdan G., Hulea I., Gaitanidis R., Ambert V., Jinga V., Popescu M, Andrei F., Niculescu L. Renal inflammatory myofibroblastic tumor — a new case report. // Rom. J. Morpho.l Embryol. — 2007. — Vol. 48. — N 4. — P. 437-442.
5. Авцын А.П., Жаворонков А.А. Гистопатология по-дострой стадии вилюйского энцефаломиелита. // Арх. пат. — 1984. — Вып. 9. — С. 40-47.
6. Авцын А.П., Прохорова И. А. Патоморфологические изменения в ЦНС при вилюйском энцефаломиелите. // Вирусы и вирусные инфекции человека. — М., 1981. — С. 208-209.
7. Авцын А.П., Прохорова И.А., Жаворонков А.А. О клинике и гистопатологии вилюйского энцефалита. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1983. — N 2. — С. 204-208.
8. Владимирцев А.И. Хронический якутский (вилюй-ский) энцефалит за 12 лет по материалам неврологического отделения Якутской республиканской больницы. // Сборник научных работ Якутской республиканской больницы — Якутск, 1964. — С. 97-106.
9. Владимирцев А.И., Петров П.А., Дубов А.В. и др. Клинико-эпидемиологические наблюдения среди коренного населения очагов вилюйского энцефалита. // Бюлл. СО АМН СССР. — 1981. — N 2. — С.71-75.
10. Владимирцев В.А. Зайдлер М., Мастерс К., Платонов Ф.А., Гольдфарб Л.Г. Критерии диагноза Вилюйского энцефаломиелита. // III International Meeting on Problem of Vilyuisk Encephalomyelitis and others neurodegenerative disorders in Yakutia. - Якутск, 2006. — С.39.
11. Никитина Р.С., Владимирцев В.А., Савилов Е.Д., Тазлова Р.С. Заболеваемость вилюйским энцефаломиелитом в Республике Саха (Якутия) за 1996-2005 годы. // III International Meeting on Problem of Vilyuisk Encephalomyelitis and others neurodegenerative disorders in Yakutia. - Якутск, 2006. — С.36.
12. Савилов Е.Д., Хабаров А.В., Протодьяконов А.П., Гольдфарб Л.Д., Владимирцев В.А., Никитина Р.С., Чепурнов А.А. К определению устойчивости очагов ви-люйского энцефаломиелита. // III International Meeting on Problem of Vilyuisk Encephalomyelitis and others neurodegenerative disorders in Yakutia. - Якутск, 2006. —
С.38.
© ФИЛИППОВА Т.Б., РУДЫХ Н.М., ШЕВЧУК А.Ю. — 2008
ИССЛЕДОВАНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОЙ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Т.Б. Филиппова, Н.М. Рудых, А.Ю. Шевчук (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии, зав. — д.м.н., проф. А.И. Якубович)
Резюме. У женщин, больных угревой болезнью выявлены измененные гликемические кривые и индексы инсулинорезистентности, повышение уровня инсулина по сравнению со здоровыми, наличие антител к антигену инсулина, снижение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что может являться свидетельством формирования у них субклинической инсулинорезистентности.
Ключевые слова: угревая болезнь, инсулинорезистентность.
Адрес для переписки: 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1, Рудых Наталья Михайловна — профессор кафедры дерматовенерологии, д.м.н.
Угревая болезнь (УБ) развивается на основе синдрома гиперандрогении (ГА) — патологии, которая формируется в результате избыточной секреции мужских половых гормонов, метаболизм которых в значительной степени происходит в коже [14]. Клиническими проявлениями гиперан-дрогении являются угри, себорея, андрогенная алопеция и гирсутизм.
Инициативным звеном формирования угревой болезни служит генетическая предрасположенность к нарушению секреции андрогенов в репродуктивных органах, надпочечниках или нарушение их конверсии в периферических тканях [9].
Метаболические нарушения, связанные с системой инсулин — глюкоза, имеют большое значение в патогенезе гиперандрогенных состояний. Однако механизмы формирования таких нарушений, являясь изученными при синдроме гиперан-дрогении в общей его совокупности, не изучены при угревой болезни. Известно, что клинические проявления ГА гетерогенны и не всегда включают в себя угревую болезнь.
Инсулинорезистентность (ИР) представляет собой снижение реакции инсулинчувствитель-ных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии [1].
ИР может играть важную роль в патогенезе формирования синдрома гиперандрогении и отдельных его составляющих за счет влияния на уровень секреции гонадотропных гормонов гипофиза, стероидов надпочечников и гонад. Принципиальные механизмы, лежащие в основе гонадотропной активности инсулина включают прямые эффекты на
модуляцию рецепторной активности гормонов гипофиза и ферменты стероидогенеза [3,4]. Инсулин может прямо подавлять продукцию печенью глобулина, связывающего половые стероиды, что приводит к повышению концентрации свободного тестостерона [7].
На основании вышеизложенного целью исследования явилось изучение углеводного обмена для выявления возможной ИР у женщин, больных УБ.
Материалы и методы
Исследована группа из 102 женщин, больных угревой болезнью в возрасте 15 — 35 лет. Давность заболевания к началу обследования составляла: 2-5 лет — у 57 больных (55,9%); 6-10 лет — 26 (25,5%); 11-15 лет — 16 (15,7%); 16-20 лет — 3 (2,9%). Все исследуемые характеризовались феминным мор-фотипом с удовлетворительным развитием вторичных половых признаков. Исследуемые имели массоростовой индекс, соответствующий их полу и возрасту, у них отсутствовали клинические симптомы гипо — и гипергликемии. Клинические проявления УБ были представлены двумя формами: папуло-пустулезной и индуративной. Группу сравнения составили 27 практически здоровых женщин, сопоставимых по полу и возрасту.
Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы проводили стандартный ПТТГ с определением базального уровня глюкозы (в течение 8 часов до исследования больные не принимали пищу) в периферической крови и через 30, 60 и 120 минут после нагрузки глюкозой из расчета 1,75 г на
1 кг массы тела, но не более 75 г [6]. Гликемические
