CC BY
27
П Е РЕАОВАЯ статья
VIII Конгресс
детских инфекционистов России — пути совершенствования инфекционной службы
В. Ф. УчАйкин, Ф. С. Харламова
ГОУ ВПО Российский ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОСКВА
В статье отражена работа VIII Конгресса детских инфекционистов России, состоявшегося 16—18 декабря 2009 г. в г. Москве. Приведена резолюция Конгресса.
Ключевые слова: инфекционные болезни у детей, заболеваемость, инфекционная служба УДК 061.3:616.9
Контактная информация: Харламова Флора Семеновна — д.м.н., проф. кафедры инфекционных болезней у детей РГМУ; 11 7049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1, МГДКБ; (495) 236-25-51
VIII Congress of paediatricians-infeotiologists of Russia — ways of development of infectious diseases service
V. F. UCHAJKIN, F. S. KHARLAMOVA
Russian state medical university, Moscow
The article reflects the work of VIII congress of paediatricians-infectiologists of Russia, which took place on December 16 — 18th, 2009 in Moscow. The congress resolution is given.
Key words: infectious diseases in children, a case rate, infectious diseases service
Инфекционные болезни остаются широко распространенными во всем мире. На их долю среди всей регистрируемой заболеваемости приходится около 30%. Особенно высока заболеваемость в детском возрасте. Если в структуре причин смертности населения в мире на долю инфекционных и паразитарных заболеваний приходится 23%, то у детей таковые составляют 80%.
На VIII Конгрессе детских инфекционистов России руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека академик РАМН Г. Г. Онищенко в докладе: «Актуальные проблемы профилактики инфекционных болезней на современном этапе» обратил внимание на укрепление международного сотрудничества в сфере надзора и мониторинга за инфекционными болезнями, интенсификацию научных исследований, поддержку усилий международных организаций, направленных на борьбу с пандемией гриппа, усиление мер борьбы в отношении ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и особо опасных инфекций, совершенствование доступа населения к профилактике и лечению инфекционных болезней. Это было созвучно с заявлением В. В. Путина на заседании ШОС 2009 г. о том, что: «Угроза возникновения новых инфекций является серьезной проблемой для всех государств-членов ШОС, в том числе из-за расширяющегося обмена людьми и товарами. Стороны продолжат углубление сотрудничества в сфере здравоохранения, уделяя особое внимание таким областям, как профилактика и лечение инфекционных заболеваний и т. д.».
В настоящее время в структуре инфекционной заболеваемости детей РФ на вирусные инфекции приходится 97%, на бактериал ьные — 2%, на остальные — 1%. Грипп и ОРВИ составляют 94%, ОКИ — 1,98%, вирусные гепатиты — 1,27%, другие — 2,75%.
Проблема острых респираторных инфекций приобрела особую актуальность в мире и в нашей стране, в связи с
пандемией гриппа Н1Ы1 «Калифорния». По данным региональных бюро ВОЗ на 15.12.2009 в пандемию гриппа вовлечено 165 стран, где зарегистрировано более 650 тыс. случаев заболевания, из них с летальным исходом — 10,8 тыс. Сегодня в мире обнаружено 96 вирусов гриппа А/Н1Ы 1/sw-09, устойчивых к осельтамивиру (тамифлю). В Европейском регионе за 48-ю неделю 2009 г. выявлено 1 0 вирусов, устойчивых к осельтамивиру (1,1% обследованных проб) в 7-ми странах. На пике эпидемии заболеваемость гриппом превышала эпидпороги в 3—5 и более раз в 14-ти субъектах Российской Федерации. Наиболее высокая интенсивность отмечалась в Забайкальском крае — в 8,6 раз по краю, в 10 раз — по г. Чите. Средняя длительность эпиднеблагополучия составляет 5—7 недель. Если в структуре ОРВИ обследованных больных в России в сентябре 2009 г. доминировали вирусы парагриппа и аденовирусной инфекции, то постепенный рост доли пандемического гриппа с третьей недели октября сменился доминированием вируса гриппа A(H1N1)sw-09 в этиологии ОРВИ. В НИИ Роспотребнадзора выделено более 40 штаммов вируса пандемического гриппа. Исследовано углубленными молекулярно-генетическими методами более 640 проб клинического материала. К настоящему моменту в НИИ гриппа СЗО РАМН выделено более 1 70 штаммов пандемического гриппа А(НЖ 1)sw.
В процессе работы ряда симпозиумов на VIII Конгрессе детских инфекционистов сообщения специалистов способствовали более четкому пониманию логики эпидемического процесса при гриппе Н1Ж, особенностей клинической манифестации и характера поражения легких, сопровождающегося пневмонией за счет вирусного поражения и более, чем в 30% случаев ранним наслоением бактериальной инфекции (в первую очередь, пневмококковой, гемофильной, стафилококковой этиологии), показаны пути оптимизации терапии при развитии респираторного дистресс-синдрома.
Высоко актуальными были сообщения, посвященные препаратам выбора антибактериальной терапии, вакцинации против пневмококковой, гемофильной инфекций, а также профилактике гриппа и других ОРИ среди часто болеющих детей. Все выделенные на территории России вирусы гомологичны штамму гриппа А/Са!|1о>т1а/04/09. Все устойчивы к препаратам адамантанового ряда и не имеют мутаций устойчивости к осельтамивиру. Чувствительны к препаратам «арбидол», «ингавирин», «интерферон».
В ряде докладов, представленных НИИ гриппа СЗО РАМН (СПб), ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, и НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН было показано, что комбинированное применение противовирусных препаратов с препаратами интерферона, его индукторами и иммуномодуляторами увеличивает эффект подавления вирусной репродукции при более низких дозах препаратов (осельтамивир + ремантадин/ор-вирем; осельтамивир + арбидол; арбидол + ремантадин; ремантадин + но-шпа; ремантадин + ИФН; арбидол + ка-гоцел; арбидол + изопринозин).
ВОЗ рекомендует раннее назначение противовирусных препаратов при явной клинической картине гриппа даже в случаях отсутствия позитивного подтверждающего теста на пандемический грипп А(Н1Ы 1)sw.
Освещая проблему борьбы с пандемией гриппа, Г. Г. Онищенко обратил внимание на выявленные при проверках в российских регионах следующие недостатки: 1) при оценке оснащенности аппаратами для ИВЛ в субъектах федерации нет учета их технического износа;
2) недостаточна обеспеченность стационаров приборами, необходимыми для прогнозирования ухудшения состояния больного и для неинвазивной вентиляции легких;
3) недостаточно количество некоторых групп противовирусных препаратов за счет неправильного распределения поставок в аптеки города и ЛПУ.
При развертывании дополнительных коек на базах ЛПУ, с целью оказания квалифицированной помощи рекомендовано проведение ротации потоков больных:
а) беременных женщин направлять в специальное отделение, развернутое на базе родовспомогательного учреждения или перинатального центра;
б) взрослых больных с осложненным течением (вне-больничной пневмонией) — в пульмонологические отделения с максимальным приближением к специализированной реанимационной помощи;
в) взрослых с ОРВИ средней степени тяжести — в инфекционные стационары;
г) детей с ОРВИ и пневмонией — в детские стационары.
На Конгрессе особое внимание было уделено эпидемиологии и клиническим особенностям у детей новых респираторных инфекций, открытых в 21 веке, вызываемых:
1) метапневмовирусом человека (ЬМРУ) РНК-содер-жащим из семейства парамиксовирусов (данный вирус способен вызывать в 19% случаев ОРЗдиарейный синдром и в 25% — рвоту, а в тяжелых случаях — полиорганную патологию);
2) бокавирусом человека (ЬВоу), принадлежащим к семейству Рагуоу1г1сСав, который в 30% случаев ОРЗ вы-
зывает диарейный синдром и системные поражения в тяжелых формах.
Традиционно в работе Конгресса много внимания было уделено проблеме острых кишечных инфекций и вирусных гепатитов. В докладе Главного детского инфекциониста МЗ РФ и СР, директора НИИ ДИ академика РАМН Ю. В. Лобзина показано, что в 2009 г. отмечается рост ОКИ установленной и неустановленной этиологии среди детей на 19 и 7% соответственно, по сравнению с данными 2007 года. Особенностью тематики докладов по данной проблеме являлись ОКИ смешанной этиологии, обсуждались вопросы формирования микрофлоры кишечника в возрастном аспекте, этиотропной терапии, лечебного питания при ОКИ, иммунонутрициологии, пре-биотической терапии и профилактики ОКИ.
Большой интерес вызвали сообщения, касающиеся расширения диагностических возможностей и терапевтической тактики при вирусных гепатитах В и С у детей.
Обсуждалась проблема энтеровирусной инфекции (в 2009 году значительно повысился уровень заболеваемости этой инфекцией — на 30,4%). Удельный вес энте-ровирусного менингита возрос с 50 до 64%. Около 90% всех случаев заболеваний приходится на детей в возрасте до 17 лет. Проведенные в Дальневосточном региональном научно-методическом центре по изучению энтеровирусных инфекций исследования материала от больных и из внешней среды подтверждают роль вируса ЕСНО 6 как доминирующего эпидемиологического агента.
В целом по России отмечен рост заболеваемости коклюшем — на 18%, геморрагическими лихорадками — на 24%, клещевыми инфекциями — на 59,7%, лихорадкой КУ — в 9,8 раза, малярией — на 13,5%, активными формами туберкулеза — на 4%.
На современном этапе высока актуальность герпесви-русных инфекций из-за высокой распространенности среди детей и взрослых, полиморфизма клинической картины и полиорганности поражений, вероятности атипичных проявлений болезни, частотой хронизации и рецидивов болезни, формирования вторичных иммунодефицитных состояний, способствующих формированию контингента часто болеющих детей. Материалы симпозиумов Конгресса свидетельствуют о самостоятельности течения гепатитов ЭБВ-, ЦМВ- и герпеса 6 типа-этиологии; полиэтиологичности инфекционного мононуклеоза у 72% детей раннего возраста и у 54% детей старшего возраста. Исходом инфекционного мононуклеоза только в 21% является выздоровление, в то время как у 48%— хронизация и у 31% установлены факторы прогноза рецидивов болезни.
Отдельный симпозиум посвящен был проблеме зо-оантропонозных инфекций в регионах России и Москве, в котором особое внимание уделено было эрлихиозу, анаплазмозу в Алтайском крае, тяжелым формам барто-неллеза у детей в Москве и Московской области, Конго-геморрагической лихорадке в условиях Ставрополья, токсокарозу и ГЛПС — в Удмуртии.
В разделе нейроинфекций важное значение придавалось поражению периферической нервной системы инфекционного генеза, поражению ЦНС при персистирую-
щих герпесвирусных инфекциях и моно-герпесвирусной инфекции 6 типа, обсуждались новые методы фармакотерапии менингококковой инфекции.
В докладе Ю. В. Лобзина сделан акцент на то, что выявляемый уровень заболеваемости среди подростков выше официально представленного почти в 3 раза. Если по официальной отчетности 3—5 группы здоровья среди подростков (% от числа осмотренных) составляют 3 1,5%, то по данным исследований — 69%. За последние 5 лет в РФ общая заболеваемость детей старшего подросткового возраста возросла на 27,5%, первичная — на 24%. За последние 3 года общая заболеваемость данного возраста в РФ увеличилась на 36,8%. Более, чем у 30% детей инвалидность формируется в результате негладкого течения инфекционных заболеваний. В старших возрастных группах увеличивается число детей — инвалидов с неадекватным поведением, ограниченной способностью к общению в качестве ведущего ограничения жизнедеятельности.
Перинатальная патология, обуславливающая заболеваемость и младенческую смертность, является преимущественно инфекционной. Отмечается рост врожденной патологии, обусловленной хроническими инфекциями у женщин и ухудшающимся репродуктивным здоровьем подростков. Количество подростков, страдающих инфекциями, передающимися половым путем, в возрасте до 14 лет увеличилось в 3 раза, а среди 1 5—17-летних — в 1,5 раза; частота обнаружения герпесвирусных урогени-тальных инфекций у детей до 14 лет увеличилась в 14,7раза, среди 15—1 7-летних — в 29,8 раза; случаев сифилиса у детей до 14 лет — в 26 раз, а среди 15—17-летних — в 10,8 раза; впервые выявленного хламидиоза — до 14 лет — в 6,7 раза, среди 15—17-летних — в 7,4 раза.
По данным СПб Центра по профилактике и борьбе со СПИД среди беспризорных и безнадзорных детей и подростков ВИЧ-инфицирование достигает 37%.
По данным Г. Г. Онищенко всего на 01.12.2009 зарегистрировано 543 335 случаев ВИЧ-инфекции, из них 50 671 выявлено в 2008 году. Причины заражения детей ВИЧ-инфекцией: недостаточный уровень знаний ВИЧ-инфицированных беременных о путях передачи ВИЧ-инфекции, а зачастую нежелание и неготовность матери соблюдать предписанные врачами рекомендации; недостатки в организации патронажа семей, требующих опеки медицинских и социальных служб; отсутствие средств для покупки детского питания; недостатки в организации выдачи бесплатных смесей для искусственного вскармливания и бюрократическая волокита по оформлению документов для получения такого питания.
К проблемам недостаточного обеспечения Национального календаря прививок иммунобиологическими препаратами следует отнести применение только зарубежных — инактивированной вакцины против полиомиелита и вакцины против краснухи; отсутствие отечественных вакцин против ветряной оспы, ротавирусной и пневмококковой инфекций; комбинированных (ассоциированных) вакцин, в состав которых входит 5 и более антигенов. Необходимо проведение исследований, направленных на разработку менее реактогенных и более эффективных вакцин против
туберкулеза, менингококковой инфекции, бесклеточного коклюшного компонента АКДС вакцины.
В то же время достигнуты определенные успехи в рамках реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения «Здоровье». Снижена заболеваемость вирусным гепатитом В в 3 раза (до 3 на 100 тыс.) к 2009 г.; в дальнейшем снизится до 2,9 на 100 тыс. — к 2010 г.; краснухой в 10 раз (до 10 на 100 тыс.) — к 2009 г.; и до 6,7 на 100 тыс. — к 2010 г. Привито против вирусного гепатита В — 1 277 969 чел. (21,3%); против полиомиелита — 1 429 028 чел. (91,6%); против кори — 596 193 (97,6%). Практически повсеместно достигнут установленный ВОЗ критерий элиминации кори — менее 1 случая на миллион населения (показатель 0,07 на 100 тыс. населения).
Отмечено снижение заболеваемости следующими инфекциями: ОВГ— на 30,7%, дифтерией — в 3,6 раза, эпидпаротитом — на 41,8%, брюшным тифом— на 34,5%, дизентерией — на 28,5%, менингококковой инфекцией — на 14,2%, псевдотуберкулезом — на 37,3%, лептоспирозом — на 17%, трихинеллезом — в 2 раза.
Охват профилактикой вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции возрос в 2009 году до 84,2%, подлежащих во время беременности, до 94% — в родах, до 100% — среди новорожденных. В 2009 году получили антиретро-вирусные препараты 5735 ВИЧ-инфицированные беременные женщины.
Ближайшими задачами, требующими незамедлительного исполнения в области борьбы с ВИЧ/СПИД в России, являются: выполнение положений Декларации ООН о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИД; достижение цели всеобщего доступа к профилактике, лечению и уходу при ВИЧ/СПИД к 2010 году; борьба со стигмой и дискриминацией в отношении людей, живущих с ВИЧ.
Обнадеживает то, что в настоящее время отечественными производителями освоены и разработаны технологии производства: 1) вакцины против краснухи — проведены доклинические испытания экспериментальных серий вакцины, на 2009 год запланировано начало клинических испытаний; 2) трехвалентной вакцины корь-паротит-краснуха на основе отечественных штаммов — проводятся ее доклинические испытания; 3) реактогенной бесклеточной коклюшной вакцины — в 2010 году планируется проведение доклинических испытаний комбинированных вакцин аАКДС и аАКДС-геп В. Прорабатывается вопрос о возможности создания пента вакцины (против дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции и вирусного гепатита В).
В докладе Г. Г. Онищенко освещены были основные положения плана «Национальной системы химической и биологической безопасности в Российской Федерации» на 2009—201 3 годы, где заложены: разработка современных безопасных вакцин против вируса натуральной оспы и других опасных вирусов; таблетированных форм эмбриональной и культуральной живых вакцин нового поколения против натуральной оспы; конструирование современных безопасных вакцин против особо опасных инфекций бактериальной этиологии (чумы, туляремии и сибирской язвы) и создание универсальной технологии их производства;
разработка методологии получения полинуклеотидных иммунологических препаратов (ДНК-вакцин) — разработка и испытания антиклещевой вакцины на основе рекомбинант-ных антигенов слюны клещей Ixodes persulcatus, реакторной технологии получения биомассы фиксированного вируса бешенства для использования в процессе производства гетерологичного антирабического иммуноглобулина.
Программой предусмотрена также разработка модифицированных, готовых к употреблению питательных сред, создание нового поколения средств обеззараживания и новых биомаскитоцидов для борьбы с переносчиками трансмиссивных заболеваний человека и животных.
Всемирная Организация Здравоохранения считает вакцинацию единственной социально и экономически оправданной мерой борьбы с гриппом. Вакцинация на 90% снижает заболеваемость гриппом, на 56% — заболеваемость другими ОРВИ, на 48% снижает число госпитализаций по поводу осложнений гриппа. Подсчитано, что польза вакцинации, особенно у детей, больше, чем все другие медицинские мероприятия, включая использование антибиотиков.
Приказом № 116 Минздравсоцразвития от 9.04.09. для проведения иммунизации против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, учащихся 1—11 классов, рекомендуется использовать вакцины, не содержащие консервант (тиомерсал). Представленное на симпозиумах семейство вакцин ФК «Петровакс»: МоноГриппол-нео-инактивирован-ная (на культуре клеток), МоноГриппол плюс-инактивиро-ванная и ФГУП «Микроген» Пандефлю, субъединичных адъювантных вакцин нового поколения против пандемического гриппа А/Н1Ы1/Калифорния/7/2009, содержащих только чистые антигены вируса гриппа, соответствуют всем национальным и международным требованиям. Проведенные исследования с участием детей трех разных возрастных групп (от 12—17; 7—11 и 3—6 лет) показали высокий профиль безопасности этих вакцин. Впервые вакцинация против гриппа разрешена людям с аллергией на белок куриного яйца, благодаря наличию вакцины Гриппол-Нео. Для взрослых контингентов и детей от 7 лет рекомендована однократная иммунизация, а для детей от 3 до 6 лет — двукратная с интервалом не менее 21 дня.
В своем докладе Ю. В. Лобзин обратил особое внимание на необходимость обязательной регистрации ряда нозологических форм, в том числе врожденных и внутриутробных инфекций (ВУИ). Наличие неравнозначного оснащения лабораторий на различных территориях РФ приводит к неравноценным возможностям этиологической диагностики инфекционных болезней, следствием чего являются дефекты в эпиднадзоре.
Требуется совершенствование системы медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, тесное взаимодействие инфекционистов и «узких» специалистов; внедрение принципа полного или прерывистого стационарного лечения («стационарзамещающих технологий»), улучшение качества догоспитального и реабилитационного лечения.
В рамках работы Конгресса на совещании внештатных специалистов по инфекционным болезням у детей в субъектах РФ обсуждались вопросы, касающиеся стан-
дарта профессиональной деятельности врача — детского инфекциониста и сертификации первичной специализации по субспециальности детского инфекциониста на этапе постдипломного образования.
Успешно прошла постерная сессия в рамках конкурса молодых ученых.
Резолюция VIII Конгресса детских инфекционистов России
Предлагается:
■ продолжить работу по совершенствованию стандарта профессиональной деятельности врача-инфекциониста детского и стандарта оказания медицинской помощи детям при инфекционных и паразитарных заболеваниях (ответственные орг. отдел НИИДИ МЗ РФ, зав. кафедрами детских инфекций);
■ рекомендовать кафедрам представить предложения по совершенствованию планов по преподаванию инфекционных болезней у детей на этапах додипломной и последипломной подготовки врача педиатра, единых для всей России (отв. зав. кафедрами);
■ продолжить работу по внедрению в процесс обучения студентов и послевузовской подготовки врачей электронные версии руководств, учебников, методических пособий и атласов с размещением их на сайтах кафедр (предполагая комплексирование в их подготовке);
■ продолжить работу по сертификации первичной специализации по субспециальности детского инфекциониста на этапе постдипломного образования (ответственные: Главный детский инфекционист МЗ РФ, академик РАМН Ю. В. Лобзин, зав. орг. отделом НИИДИ А. Н. Усков, зав. кафедрами детских инфекций);
■ способствовать повышению авторитета Конгресса детских нфекционистов, журнала «Детские инфекции» и региональных ассоциаций педиатров-инфекционистов (отв. областные главные детские инфекционисты, зав. кафедрами);
■ расширение исследований по профилактике перинатальной ВИЧ-инфекции (отв. зав. кафедрами). Конгресс детских инфекционистов считает вакцинопро-
филактику приоритетным направлением профилактической педиатрии. Национальный календарь проф. прививок должен быть расширен за счет включения вакцинации против пневмококковой, гемофильной, менингококковой инфекций, ветряной оспы и гепатита А.
Конгресс поддерживает вакцинопрофилактику папил-ломавирусной инфекции. Для реализации программы массовой вакцинопрофилактики Конгресс считает целесообразным создавать региональные календари, в том числе и за счет региональных бюджетов и других источников финансирования.
Необходимо совершенствовать Национальный и региональные календари вакцинопрофилактики на основе улучшения качества статистического учета эпид. ситуации и экономического мониторинга расходов по гриппу, ге-мофильной, пневмококковой, герпетической, ротавирус-ной и др. инфекциям (отв. профессор О. В. Шамшева).
В 2010 г. провести IX Конгресс детских инфекционистов (отв. академик РАМН, профессор В. Ф. Учайкин, МЗ СР РФ).
