CC BY
19
Переаовые статьи
Научные и организационные приоритеты инфекционной патологии у детей
В. ф. Учайкин
Недавнее утверждение о скорой победе над инфекционными болезнями оказалось несостоятельным. Более того, эксперты ВОЗ считают, что в XXI веке роль инфекции в патологии человека будет возрастать. Это объясняется быстрым увеличением числа новых, ранее неизвестных, инфекционных заболеваний: ВИЧ, респираторный хламидиоз, ротавирусный гастроэнтерит, легионел-лез, геморрагические лихорадки и многие другие — всего более 50 новых нозологических форм. Кроме того, многие, так называемые, соматические, а следовательно, как бы неинфекционные заболевания, этиопатогенетически стали связывать с конкретными инфекционными патогенами: язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки — с геликобактером пилори, цирроз печени — с вирусами гепатитов В, С и О, папилломатозную болезнь — с вирусами Попова, неспецифический язвенный колит — с атипичными микобактериями и т. д. Есть все основания полагать, что некоторые тяжелые заболевания ЦНС, имеющие прогредиентное течение, будут отнесены к так называемым медленным инфекциям. Можно допустить, что в недалеком будущем появятся данные, указывающие на инфекционную природу аутоиммунных и даже раковых заболеваний. Уже сегодня ВОЗ декларирует тезис о прямой причинной связи 84% всех раковых заболеваний с теми или иными вирусами, бактериями, простейшими, и о том, что около 15% раковых заболеваний можно избежать через надлежащую профилактику конкретных инфекций.
Как, например, вакцинопрофилактика гепатита В приводит к резкому снижению первичного рака печени, а санация геликобактерной инфекции снижает риск заболеть раком желудка, так же как использование вакцин против папилломавирусов — рака шейки матки и т. д.
Говоря о доминирующей роли инфекции в патологии человека, мы не хотели бы дать дополнительный аргумент тем нашим оппонентам, которые выступают против сертификации специальности педиатр-инфекционист, на том основании, что коль скоро дети болеют преимущественно инфекционными заболеваниями, то каждый педиатр должен быть подготовлен по полной программе инфекциониста. Но вопрос о распространенности инфекционной патологии в одинаковой степени касается как детей, так и взрослых, и при этом вряд ли у кого возникнет сомнение в целесообразности иметь в перечне специальностей специалиста — инфекциониста. Во всяком случае, для нашей страны еще долгие годы такая постановка вопроса не будет актуальной.
Надо думать, что отсутствие в перечне медицинских специальностей специалиста педиатра-инфекциониста в недалеком будущем может создать дополнительные трудности в функционировании в стране хорошо отлаженной системы оказания высококвалифицированной медицинской помощи детям с инфекционной патологией. Сле-
довательно, принципиально важно на данном этапе сохранить в медицинских ВУЗах кафедры детских инфекций, не допускать сокращения учебных часов по детским инфекционным болезням в программах подготовки по педиатрии, увеличивать число мест в клиническую ординатуру по детским инфекциям, строго соблюдать общепринятые положения, когда до 25% всего учебного времени по педиатрии должны занимать часы подготовки на кафедре детских инфекций на всех этапах обучения, особенно в интернатуре, ординатуре, факультетах усовершенствования и др.
По данным официальной статистики ежегодно в России регистрируется около 30—40 млн. инфекционных больных. При этом в структуре инфекционной патологии доминируют острые инфекции верхних дыхательных путей — грипп и так называемые ОРЗ или ОРВИ. На втором месте по распространению занимают острые кишечные инфекции. Их в стране ежегодно регистрируется около 1 млн., и около 600 тыс. — больных вирусными гепатитами. В структуре заболевших удельный вес детей (до 14 лет) составляет около 50%, но поскольку в структуре населения детей существенно меньше, показатель заболеваемости в детском возрасте в 3 раза выше, чем у взрослых. Следовательно, структура и возрастной состав детей с инфекционной патологией также не могут быть препятствием для сертификации специалиста педиатра-инфекциониста.
В научно-практическом плане остается актуальным блок так называемых детских инфекций. Успехи в борьбе с этими заболеваниями достигнуты благодаря тотальной вакцинопрофилактике и как только нарушается режим поголовной иммунизации, происходит быстрый подъем заболеваемости, что и было еще раз продемонстрировано на примере дифтерии. Для научного изучения особый интерес представляет возрастающая циркуляция вакцинных штаммов вирусов. Уже сегодня существует много убедительных данных, раскрывающих роль этих вирусов в возникновении миокардиопатий, сахарного диабета, по-лиродикулоневритов, вегетососудистых дистоний, болезни Крона, Меньера и многих других. Показателен в этом отношении вакциноассоциированный полиомиелит. Следовательно, задачей на предстоящую перспективу остается установление роли вирусов «управляемых инфекций», в первую очередь вакцинных штаммов, в возникновении соматической патологии.
На фоне больших успехов в борьбе с корью, эпидемическим паротитом, полиомиелитом, коклюшем, дифтерией недопустимо положение с краснухой. Сегодня уже никто не скажет, что это легкая инфекция и что лучше перенести ее в детском возрасте и таким образом обезопасить беременных. Во первых оказалось, что несмотря на высокую заболеваемость краснухой, около 20%, а иногда до 50% (в отдельных регионах) взрослых
не переболевает краснухой, следовательно, всегда существует высокая реальность для серонегативной беременной встретиться с диким вирусом, что грозит тяжелыми последствиями, поскольку инфицирование беременной в первом триместре грозит поражением плода в 20—60% случаев, а у детей старших возрастных групп заражение приводит в возникновению различной соматической патологии. По данным нашей клиники среди детей, поступивших с диагнозом энцефалит, доля вируса краснухи составляет 16%. Следовательно, задача состоит в том, чтобы незамедлительно начинать реализовывать программу поголовной вакцинопрофилактики, как это делается во многих странах.
Среди других детских инфекций сохраняются актуальными проблемы коклюша, менингококковой инфекции и гепатита А. Очевидно, что успешная борьба с этими инфекциями лежит только в плоскости вакцинопрофилакти-ки. В тех регионах, где уровень привитости против коклюша достигает 90% и выше, регистрируются лишь единичные случаи, тогда как в целом по стране заболеваемость колеблется в широком диапазоне и составила, в среднем, 108 — в 2000 году и 44 — в 2001 году. Вопрос о высокой реактогенности цельноклеточной коклюшной вакцины сильно преувеличен. А перечень противопоказаний к вакцинации нуждается в дальнейшем сокращении. Тем не менее, следует всемерно поддерживать использование бесклеточных (субъединичных) вакцин.
Заболеваемость менингококковой инфекцией в стране можно характеризовать как вялотекущую эпидемию. На 100 тыс. детского населения она составляет стабильно около 10, что в 3 раза превышает этот показатель в целом по стране. Решить эту проблему можно только за счет массовой вакцинопрофилактики, следовательно, вакцинацию против менингококковой инфекции необходимо включить в календарь профилактических прививок, но, поскольку в ближайшее время это осуществить, по всей вероятности, не удастся, важно более последовательно и настойчиво реализовывать вакцинопрофилактику по эпид-показаниям. Во всех детских коллективах при возникновении случая генерализованной менингококковой инфекции все окружение необходимо вакцинировать. Для нашей страны особенно актуальным было бы применение комбинированных вакцин против менингококковой инфекции и гемофильной инфекции типа Ь. Одновременная вакцинация против менингококковой инфекции (поливалентная вакцина менингококковая) и против гемофильной инфекции (Акт-ХИБ) должна быть включена в календарь профилактических прививок России.
Среди других проблем, составляющих блок детских инфекций, следует выделить гнойно-септические инфекции, особенно у новорожденных. Эти заболевания остаются наиболее частой причиной летального исхода, особенно в блоках реанимации и интенсивной терапии. Решение этой проблемы возможно на пути строгого соблюдения режима изолированного содержания ребенка и матери в отдельном боксе или полубоксе при наличии полного соответствия числа пациентов числу среднего и младшего медицинского персонала. Кроме того, при возникновении гнойно-септической инфекции остается актуальной задача выбора стартового антибиотика.
Грипп и острые респираторные инфекции остаются самыми распространенными в детском возрасте. На их долю приходится около 90% всей инфекционной заболеваемости в стране, что делает эту проблему общепедиатрической, особенно если учесть, что повторные частые респираторные инфекции выступают в роли пускового механизма бактериальных осложнений, высокой сенсибилизации и формирования аллергической патологии; являются причиной обострения хронической патологии многих органов и систем. Но с учетом того, что все эти инфекции являются острозаразными, принципы госпитализации, лечения и профилактики должны регламентироваться инфекционистами. Анализ летальных исходов бронхолегочной патологии убеждает в том, что еще и сегодня во многих регионах больные с пневмонией, тяжелым гриппом и ОРЗ госпитализируются в общие палаты, где закономерно происходит перекрестное инфицирование или суперинфицирование, в том числе и госпитальными штаммами устойчивой к антибиотикам микробной флоры. Для решения проблемы ОРЗ большую роль играют организационные мероприятия: упразднение детских ясель, разукрупнение групп в детских садах, обслуживание больных на дому, индивидуальные методики реабилитации и прочее. Радикальное решение этой проблемы возможно на пути массовой вакцинопрофилактики. Вакцинопрофилактика гриппа прочно вошла в повседневную практику и показывает высокую эффективность. Разработаны методы сочетан-ной вакцинации против гриппа и ОРЗ противогриппозными вакцинами и бактериальными лизатами. Такой подход позволяет в 3—4 раза снизить риск возникновения гриппа и ОРЗ, в том числе и у часто болеющих детей. В мире уже существуют вакцины против аденовирусной инфекции, РС — инфекции, конструируются вакцины против парагриппа, риновирусной инфекции, респираторного хла-мидиоза и многих других. В недалеком будущем появятся комбинированные вакцины против основных возбудителей респираторного тракта.
Остается актуальной задача создания этиотропных лекарственных средств для лечения тяжелых форм гриппа и ОРВИ. При первой встрече с больным особенно важно классифицировать заболевание респираторного тракта по этиологии на 4 группы: вирусные (грипп, парагрипп, РС — инфекция, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция), хламидийно-микоплазменные, бактериальные и грибковые. В соответствии с этим реализуется программа этиотропного лечения. Очевидно, что при диагностировании гриппа необходимо как можно раньше назначить лечение арбидолом или ремантадином, тамифлю или даже, в крайне тяжелом случае, ввести специфические иммуноглобулины, вплоть до внутривенного иммуноглобулина в виде октагама, пентоглобина, интраглобина и других. При диагностировании хламидийно-микоплазменной инфекции назначаются макролидовые антибиотики, а при бактериальных инфекциях — защищенные пенициллины или цефалос-порины.
Блестящие успехи этиотропной терапии можно продемонстрировать на примере синдрома крупа. Исследования, проведенные в последние годы показали, что синдром крупа у детей, независимо от причины, его вызвавшей, следует рассматривать как проявление респираторного ал-
лергоза, возникающего вследствие гиперчувствительности верхних дыхательных путей и что первичный, повторный и рецидивирующий круп можно считать стадиями единого патогенетического процесса, и следовательно в качестве этиотропных средств должны использоваться в первую очередь дозированные аэрозольные ингаляторы в виде гормонального ингакорта, антихолинэстеразного препарата атровента или бета-2-агониста беродуала. Для быстрого купирования синдромов обструкции ВДП, нормализации дыхания и предупреждения рецидивов заболевания наиболее целесообразно применять через небулайзер сочетание ингакорта, атровента, беродуала по программе протокола.
Острые кишечные инфекции по распространенности занимают второе место после гриппа и ОРЗ. В 2002 году зарегистрировано около 700 тыс. больных, около 60% из них составляют дети, преимущественно раннего возраста. Среди умерших от инфекционных причин ОКИ составляют не менее 50%, в 2000 году — 54,6%. Этиологическая расшифровка ОКИ оставляет желать много лучшего. В практической работе установить этиологию удается не более чем у 20% больных, тогда как с использованием новых технологий на основе ПЦР и ИфА, этиология заболевания расшифровывается не менее чем у 80% больных. При этом на роль бактериальных патогенов приходится — 5,72%, ротавирусов — 68,9%, вируса Норфолк — 6%, аденовирусов — 2,5%, астравирусов — 1,6% и только в 19,5% случаев этиологию острой кишечной инфекции расшифровать не удается (Боковой А. Г., 2002 г.) Новым в проблеме ОКИ у детей можно считать установление роли энтерогеморрагических эшерихий (0157Н7) в развитии ге-молитико-уремического синдрома, ротавирусов в возникновении синдрома нарушенного кишечного всасывания. Успехи в диагностике позволили глубже изучить патогенез и классифицировать все диарейные болезни по патогенетическому принципу с выделением ведущего клинического синдрома, что обеспечило прогресс в построение лечения по программе протокола с полным отказом от антибиотиков, но использованием в качестве этиотропных средств селективных иммуноглобулинов, бактерийных препаратов в высоких дозах, энтеросорбентов (смекта, энтеросгель и др.), в сочетании с ферментными препаратами, иммуно-корректорами. Такая терапия позволяет улучшить результаты лечения ОКИ у детей, обеспечить быструю санацию от возбудителя профилактировать кишечный дисбактериоз.
Решение проблемы ОКИ возможно через повсеместное использование детского питания в стерильной упаковке. Предупреждение заражения детей посредством недоброкачественных продуктов детского питания, повышение квалификации широкой массы педиатров по вопросам безопасного питания, информирование населения о путях инфицирования, недопущение использования парного молока и других продуктов без термической обработки.
Перспективным для профилактики ОКИ будет использование вакцин и в первую очередь вакцины против рота-вирусной инфекции. Первые образцы такой вакцины показали высокую эффективность. Одно время ротавирусная вакцина была внесена в календарь профилактических прививок США. Временно эта вакцина снята, но вопрос о вакцинопрофилактике ротавирусной инфекции можно
считать решенным. Создаются вакцины и против других ОКИ: шигеллезов, сальмонеллезов, кишечной колиинфек-ции и других. Прогнозируется, что в недалеком будущем для профилактики ОКИ будет разработана комбинированная многокомпонентная энтеральная вакцина.
Проблема вирусных гепатитов для нашей страны расценивается как надвигающаяся угроза здоровью нации. Заболеваемость в последние годы быстро увеличивается. Ежегодно в стране регистрируется более полмиллиона больных, так называемых носителей вирусов гепатитов В и С. До 80% детей в возрасте 12—14 лет имеют маркеры перенесенного гепатита А, от 10 до 20% детей имеют маркеры перенесенного гепатита В. Относительно редко обнаруживаются маркеры перенесенного гепатита Д (2%) и С (1—2%) и практически не встречается в нашем регионе гепатит Е.
С научной точки зрения проблема гепатита А не представляет большого интереса. Заболевание у детей протекает в легкой и среднетяжелой форме. Злокачественные формы не встречаются, а хронический гепатит не формируется. Созданы вакцины и показана их высокая профилактическая эффективность. Задача лишь в том, чтобы приступить к массовой вакцинации, тогда как рекомендацию проводить вакцинацию по эпидпоказаниям следует рассматривать как временную меру по причине недостатка средств. Нет оснований считать, что проблема гепатита А как какой-либо другой кишечной инфекции, может быть решена за счет повышения качества жизни. Сегодня всем очевидно, что вакцинация против гепатита А должна быть включена в федеральный календарь профилактических прививок.
Для нашей страны остается актуальной проблема гепатитов В и Д. Эти заболевания протекают в среднетяже-лой и тяжелой форме, иногда заканчиваются развитием массивного некроза печени, формированием хронического гепатита и цирроза печени. Последний год впервые наметилась тенденция к снижению числа заболевших гепатитом В, что напрямую можно связать с началом массовой вакцинопрофилактики, которая с 2000 г. хотя и стала обязательной, но не выполняется в полном объеме из-за недостатка средств. Очевидно, что окончательное решение проблемы гепатита В и Д возможно только на пути поголовной вакцинации.
Наиболее актуальной проблемой гепатологии становится гепатит С. Уровень заболеваемости все последние годы быстро увеличивается. Особенно быстро растет число так называемых носителей вируса гепатита С. В общей структуре заболеваемости вирусными гепатитами доля гепатита С составляет почти половину. У заболевших преобладают стертые и субклинические формы с закономерным исходом в хронический гепатит, протекающий с умеренной активностью и относительно быстрым фибро-зированием и формированием цирроза печени. По самым скромным прогнозам в случае, если не будут найдены эффективные меры профилактики, вирусом гепатита С могут быть инфицированы не менее 50% всего населения.
Решение проблемы гепатита С возможно только на пути создания высокоэффективных вакцин. В нашей стране работы по созданию вакцины против гепатита С ведутся в четырех научных центрах, в том числе в НИИ физико-химиче-
ской медицины (ДНК-вакцина), в НИИ вирусологии имени Д. И. Ивановского (культуральная инактивированная вакцина), в НИИ биомедицинской химии РАМН (синтетическая вакцина), в Центре Биоинженерии РАН (комбинированная вакцина против гепатита С и герпеса на базе генома альфа-вируса). Ход выполнения этих работ показывает, что из-за высокой изменчивости вируса гепатита С создать вакцину против этого заболевания в ближайшие 10 лет, скорее всего, не представится возможным.
В гепатологии остается актуальной задача совершенствования терапии на основе поиска этиотропных средств. Существующие методы лечения по программе протокола с использованием продолжительных курсов альфа-интерферона эффективны не более чем у 30—50% больных. Комбинированная терапия альфа-интерфероном с фосфог-ливом, ремантадином или рибавирином увеличивает эффективность еще на 10—15%. Несколько лучше бывают результаты при лечении ХГВ противовирусным препаратом зеффикс, особенно в комбинации с альфа-интерфероном, но в целом проблема лечения хронических вирусных гепатитов еще далека от окончательного решения.
Актуальным для нас, клиницинистов, остается изучение вопросов патогенеза, особенно иммунопатогенеза хронизации, выявление ранних критериев неблагоприятного течения, разработка тестов для прогнозирования выбора эффективной этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов В, С и О.
Наиболее трудными и малоизученными остаются вопросы внутриутробных инфекций. Сегодня уже можно сказать, что новые технологии в диагностике на основе ПЦР и ИфА позволили пересмотреть взгляд на внутриутробную патологию плода и считать ее преимущественно инфекционной.
По данным ведущих инфекционных клиник среди большого разнообразия этиологических патогенов, играющих роль в формировании внутриутробной патологии, доминируют цитомегаловирусы, энтеровирусы и микст-инфекция. Эти данные входят в противоречие с показателями официальной статистики, согласно которым инфекционные причины в структуре младенческой смертности составляют только около 7%. В остальных случаях причиной младенческой смертности принято считать состояния перинатального периода (50%), болезни органов дыхания (15%), отравления (5%), врожденные аномалии (23%), т. е. состояния как бы неинфекционной природы, что принципиально неправильно, и конечно вредно, поскольку недооценка инфекционной природы, как ведущей причины патологии, исключает возможность реализовать наиболее эффективный этиотропный принцип лечения.
Выводы и предложения
Достижения
1. Решена проблема диагностики инфекционных заболеваний на основе использования ИфА и ПЦР. Достаточно полно расшифрована этиологическая структура вирусных гепатитов, острых кишечных инфекций, острых респираторных заболеваний, поражений ЦНС, внутриутробных инфекций и других.
2. Изучена клиника, патогенез, варианты течения и исходы наиболее распространенных инфекционных заболеваний.
3. Практически решена проблема так называемых управляемых инфекций, ликвидирован полиомиелит, на стадии ликвидации корь, дифтерия, столбняк; пришло осознание необходимости массовой вакцинации против гепатита В и краснухи.
4. Начата работа по созданию формуляров и протоколов лечения инфекционных заболеваний.
5. Изменилось отношение к инфекционной больнице. Все чаще инфекционные отделения стали размещать в структуре многопрофильных соматических больниц, что следует считать позитивным.
Недостатки
1. В стране нет специальности педиатр-инфекционист, и происходит постепенное разрушение системы подготовки кадров и оказания квалифицированной помощи по инфекционной патологии у детей.
2. Подавляющее большинство лабораторий ИфА и ПЦР не сертифицированы и, следовательно, нет контроля за качеством результатов исследований.
3. Практически произошла самоликвидация бактериологических лабораторий.
4. Диагностика оппортунистических инфекций и особенно внутриутробных инфекций остается несовершенной, что приводит к неоправданной полипрагмазии.
5. Не решена проблема лечения многих инфекционных больных в домашних условиях под контролем специализированных центров.
6. Медленно создаются стандарты лечения инфекционных больных.
Предложения
1. Сертифицировать специальность педиатр-инфекционист.
2. На всех этапах подготовки педиатра (студент, интерн, ординатор, фУВ и др.) 25—30% всего учебного времени по педиатрии должно быть отдано кафедрам детских инфекций.
3. Считать стандартом госпитализацию инфекционных больных по принципу индивидуального содержания. Развивать систему специализированных центров.
4. Создавать централизованные сертифицированные лаборатории.
5. Проводить научные исследования по проблеме внутриутробных инфекций как наиболее частой фоновой патологии, утяжеляющей течение приобретенных инфекционных заболеваний, вплоть до возникновения синдромов, приводящих к неблагоприятному исходу.
6. Разрабатывать интенсивную терапию инфекционных больных на основе этиотропных, патогенетических и эфферентных методов.
7. Создавать стандарты диагностики, лечения и профилактики основных инфекционных заболеваний у детей.
8. Добиваться 95% охвата профилактическими прививками против дифтерии, кори, эпидемического паротита, столбняка, коклюша, гепатита В и краснухи.
