CC BY
5
Жур Г..УЛ\У 2005 № 4
Ц. ■• 1- I Ил уК^-ЦоЛ'У «ЛЧУ
УДК 617.54-089.85:616:24/.25
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА
А.А. Сушко, Н.И. Ботвинков, Н.Н. Иоскевич УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродненская областная клиническая больница
Целью настоящего исследования явилась разработка нового способа видеоторакоскопического вмешательства в хирургии неосложиенного рецидивирующего спонтанного пневмоторакса и оценка его эффективности Ключевые слова: рецидивирующий спонтанный пневмоторакс, видеоторакоскопия, плевродез. The purpose of the given research was development of a new method of videothoracoscopic interventions in surgery of recurring spontaneous pneumothorax and estimation of its efficiency.
Key words: recurring spontaneous pneumothorax, videothoracoscopy, pleurodes.
Спонтанный пневмоторакс (СП) - болезнь, связанная с внезапным попаданием воздуха в плевральную полость без установленной причины и не связанная с травмой или хирургической манипуляцией. Первое описание пневмоторакса нетравматической природы принадлежит Hard (1803) и Laennec (1819) [цит. по 6].
Особенностью клинического течения СП является его рецидивирующий характер. По обобщенным литературным данным, частота рецидивов СП составляет 5-50% [5, 9]. Интервалы между рецидивами колеблются от нескольких недель до нескольких лет [12].
Основная цель лечения СП - достижение рас-
I правления легкого. Пункционно расправить лёгкое удаётся только при незначительном плевробронхи-альном сбросе [15,17]. При нестойком герметиз-ие показан торакоцентез с введением в плевральную полость дренажа с последующей активной или пассивной аспирацией воздуха [16, 17]. Однако с помощью активной аспирации удается ликвидировать пневмоторакс только у 75-80% больных [15, 17]. Переносят хирургическое вмешательство 2025% больных с рецидивирующим спонтанным пневмотораксом (РСП) [11].
Операция при РСП преследует три цели: а) ус-гранение сброса воздуха из бронхиального дерева в плевральную полость, б) создание условий для расправления легкого, в) предотвращение рецидивов заболевания [9, 18].
При выявлении полостных образований измененные участки легочной ткани удаляются с помощью краевой резекции. У больных с изменениями, захватывающими долю или ее большую часть, осуществляется лобэктомия с тщательным герме-тизмом оставшейся части легкого [1,2]. В случае наличия шварт производится декортикация легкого [16]. Обязательной процедурой, завершающей
вмешательство, является химический [7, 10], механический [4] или коагуляционный [1,3] плевродез.
В последние десятилетия в хирургию заболеваний легких и плевры интенсивно внедряются малоинвазивные вмешательства с применением волоконной оптики и телевидения, т.е. видеоторакоскопия, которая является новым направлением в грудной хирургии [3, 13, 14].
Первое сообщение об исследовании плевральной полости с помощью эндоскопа в эксперименте сделал G. Kelling на симпозиуме врачей в Гамбурге в 1901 г. [цит. по 6].
Оперативные видеоторакоскопические вмешательства условно можно представить как: диагностические - VTS, лечебные - VTS и видеоассис-тированные вмешательства - VATS — видеоасси-стированная торакоскопия (в дополнение к видеоторакоскопии производится малая торакотомия (3,5-5 см) [18, 19]. VATS значительно расширяет возможности видеоторакоскопических операций.
Наиболее широко видеоторакоскопия применяется в диагностике и лечении РСП. Ее внедрение в клиническую практику позволяет практически в 100% случаях правильно установить причину РСП [2,18].
Вместе с тем, результаты лечения РСП с помощью видеоторакоскопии требуют улучшения. Так, остается несовершенной техника торакоскопии как при неосложненном, так и осложненном РСП. Одновременно и методика видеоторакоскопического плевродеза отличается травматичнос-тью.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась разработка нового способа видеоторакоскопического вмешательства в хирургии неосложиенного РСП и оценка его эффективности.
практикующему врлчу
Журнал ГрГЛАУ 20№ 4
МатЕ^нйЛ а мб1ид
С 1996 по 2005 гг. в торакальном отделении Гродненской областной клинической больницы находилось на излечении 237 больных с РСП. В лечении 53 пациентов использован видеоторакоско-пический метод. Среди них мужчин было 39, женщин 14. Соотношение мужчин и женщин равнялось 3:1. Средний возраст больных составил 40,9±1,2 лет. У 9 пациентов РСП наблюдался 1 раз, у 12 - 2 раза, у 14 - 3 раза, у 18 - 4 раза и более. Интервалы между рецидивами пневмоторакса колебались от 2 дней до 10 лет и в среднем составили 2,5±0,2 года. Односторонний неосложненный РСП диагностирован у 50 (94,3%) пациентов, двухсторонний -у 3 (5,7%). Сроки послеоперационного наблюдения за пациентами с РСП колебались от 1,5 мес. до 10 лет.
Обследование больных РСП производилось комплексно. Используемый диагностический алгоритм включал анализ клинического течения заболевания, физикальную оценку сос тояния органов дыхания, стандартные методы изучения функции внешнего дыхания (спирометрическое и пневмо-тахомегрическое исследования), общеклинические лабораторные и биохимические показатели крови; пеинвазивные и инвазивные методы изучения состояния легких и плевральной полости, а так же степени и характера сообщения между плевральной полостью и бронхиальным деревом, оценку степени коллапса легкого.
Основным методом диагностики РСП явилось полипозиционное ре|типологическое исследование грудной клетки. Существенную помощь в диагностике РСП оказала рентгеновская компьютерная томография. Во всех случаях использовалась диагностическая плевральная пункция. При наличии во время пункции у больных с РСП жидкости в плевральной полости она аспирировалась и направлялась для цитологического исследования, посева с выявлением микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Из дополнительных методов обследования больных с РСП применялась бронхоскопия [2, 3].
Следует отметить, что для более объективной оценки эффективности видеоторакоскопии влечении РСП забор общего анализа крови, спирометрическое и пневмотахометрическоеисследования, рентгенологическое исследование грудной клетки выполнялись до операции, на 2 и 7 сутки послеоперационного периода и более поздние сроки (до 10 лет с момента выполнения операции).
Показаниями к видеогоракоскопическому вмешательству при неосложнённом РСП явились: рецидив пневмоторакса, неэффективность пункцион-ной аспирации или дренирования в течение 48 час.
Видеоторакоскопическое вмешательство осу- 9
щес! влилось но модифицированной нами методике (рационализаторское предложение №1906, -28.03.2000, выданное УОЗ "ГОКБ" «Способ коа-гуляционного и механического плевродеза при ви-деоторакоскопических операциях») [1,3]. Она предполагала формирование двух портов для видеокамеры (6 межреберье) и манипулятора (4 межре-берье). После ревизии плевральной полости и установления причины пневмоторакса в случае наличия в плевральной полости экссудата производилась его аспирация, а затем коагуляция мелких булл. Основным моментом видеоторакоскопичес-кого вмешательства у наблюдавшихся нами боль- j пых являлось выполнение плевродеза.
В анализируемых клинических наблюдениях использовалась собственная методика механичес-ки-коагуляционного плевродеза [1,3]. При его выполнении пуговчатым эндоинструментом (заявка на изобретение № а 20040288 - 2004.04.01. «Спо соб коагуляционного и механического плевродеза при видеоторакоскопических операциях») выполня лась механическая скарификация париетальной плевры в области межреберных промежутков. Дополнительно производилась электрокоагуляция костального фрагмента париетальной плевры, исклю- ( чая область межреберных промежутков. После выполнения плевродеза инструменты удалялись. Гемиторакс дренировался двумя дренажами в местах формирования горакопортов. В послеоперационном периоде дренажи работали в режиме активной аспирации при разряжении в 20 см вод. ст. |
Механическая скарификация париетальной плевры пуговчатым эндоинструментом производилась для получения на париетальной плевре эффекта «кровавой росы». Электрокоагуляция только костального фрагмента париетальной плевры выполнялась в связи с тем, что при коагуляции париетальной плевры в межреберных промежутках в рубцовый процесс могут вовлекаться межреберные нервы. Это обуславливает наличие стойких послеоперационных болей [19]. Электрокоагуляция костального фрагмента париетальной плевры, исключая область межреберных промежутков, позволяла избежать этого осложнения и усилить эффект механического повреждающего фактора.
Расчет экономической эффективности предлагаемого метода видеоторакоскопического вмешательства в лечении РСП осуществлялся по модифицированному методу Э.Н. Кулагиной [8].
Результаты и обсуждение
Причины развития неосложненного РСП в анализируемых группах больных были полиэтиологич-ны и включали хроническую обструктивную болезнь лёгких - у 25 (10,5%) пациентов, туберкулез легких-у 11 (4.6%) пациентов, буллезная эмфизема - у 150 (63.3%) пациентов, злокачественные
Журнал ГрГЛ\У 2005 № 4
ПРАКТИКУ rC AViWV FPA4V
опухоли лёгкого - у 3 (1.3%) папиентои. сяпкоипоз Бека - у 1 (0,4%) пациента, абсцессы и гангрены легкого с острым разрушением легочной ткани - у 14 (5,9%) пациентов, кисты лёгкого - у 12 (5%) пациентов. В 21 (9%) случае этиологию РСП уточнить не удалось. У больных с РСП была выявлена
(сопутствующая патология, в том числе ишемичес-кая болезнь сердца - у 34 (39,1%) человек, бронхиальная астма - у 28 (32,2%) человек, артериальная гипертензия - у 16(18,4%) человек, хронический гепатит-у 9 (10,3 %) человек.
При поступлении больных с РСП в стационар в
|ходе полипозиционного рентгенологического исследования грудной клетки во всех случаях в плевральной полости выявлялись просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка [5, 6]. При рентгеновской компьютерной томографии в 8,5% наблюдений (20 чел.) обнаруживались внутриплевральные сращения, частично фиксирующие легкое, а также смещение средостения в здоровую сторону.
Характер выполненных тораковидеоэндоскопи-ческих вмешательств представлен в таблице 1.
Таблици 1. Варианты тораковидеоэндоскопических операций у больных с неосложненным рецидивирующим спончанным пневмотораксом
№ im Вариант операции Число случаев 8
1 VTS- iiHCBMOJurj ■ декортикяиия лёгкого
2 VTS- плевролсз - коагуляция булл 21
3. VTS- плевродез 18
4 VATS- атипичная резекция лёгкого 6
Всего 53
11родолжительность видеоторакоскопии у боль
ных с РСП составила - 46,4±8,5 мин, а видеоасси-стированной операции - 39,5±7,9 мин.
Интраоперационные осложнения наблюдались у 2 (4,2%) больных, втом числе напряжённый пневмоторакс - у 1 пациента (2,1%), повреждение диафрагмы-у 1 пациента (2,1%). В анализируемых клинических наблюдениях мы не отмечали внут-риплеврального кровотечения, повреждения лёгкого и (или) органов средостения, о которых сообщают ряд авторов [11, 14, 15].
Напряженный пневмоторакс, возникший при интубации пациента, был ликвидирован при формировании торакопорта. В случае интраопераци-онного повреждения диафрагмы осуществлялся переход на торакотомию с ушиванием дефекта диафрагмы отдельными швами.
Видеоторакоскические операции характеризовались малой травматичностью. Так, величина общей кровопотери в ходе операции составила 100.2± 10,3 мл.
I Все больные, перенесшие видеоторакоскопичес-кие вмешательства, экстубировались в операционной после восстановления сознания и самостоятельного дыхания. Затем 34(63,7%) пациента были
пепевепены в птлепение топякяткной уиг^пгии н
' * ----Г J г..... -
общие палаты. В отделение реанимации поступили 19 (36,3%) больных, где находились менее суток.
В послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось. У всех пациентов отмечено гладкое течение раннего послеоперационного периода.
У наблюдавшихся больных отсутствовали изменения в картине общего анализа крови. Так, содержание гемоглобина у больных с РСП до операции составляла 139,81 ± 13,82 г/л, а на 7 сутки после операции равнялась 133,6± 13,34 г/л (р>0,5). Содержание эритроцитов в дооперационном периоде равнялось 4,3±0,1 ■ 10'2/л (р>0,5), а на 7 сутки с момента выполнения хирургического вмешательства составило 4.1 ±0,1-10|2/л (р>0,5).
Видеоторакоскопия сопровождалась быстрым восстановлением функции внешнего дыхания больных. Так, ЖЕЛ (жизненная емкость легкого) увеличилась на 7 сутки послеоперационного периода до 3,98±0,45 л, по сравнению с 2,70±0,35 л в дооперационном периоде (р<0,01). МВ (мощность выдоха) возросла с 3,06+0,22 л/с в дооперационном периоде до 4,02±0,34 л/с на 7 сутки послеоперационного наблюдения (р<0,01).
Высокая клиническая эффективность видеоторакоскопии подтверждалась и положительной рентгенологической динамикой в состоянии легких и плевральных полостей оперированных больных. У 51 (95,7%) пациентов пораженное легкое полностью расправилось, у 2 (4,3%) - сохранялся незначительный ограниченный пневмоторакс. Его лечение проводилось консервативно. Из ранних послеоперационных осложнений у 1 больного (2,1%) наблюдалась подкожная эмфизема, которая не требовала дополнительного лечения и рассосалась самостоятельно. Длительность пребывания больных с РСП, перенесших видеоторакоскопию, в стационаре составила 9,08±0,72 дня, когда при традиционной торакотомии этот показатель равняется 20,65±1,61 дням (р<0,001).
Экономическая эффективность лечения РСП по предложенной методике видеоторакоскопии по сравнению с классической торакотомией в расчете на 1 больного составила 251120 белорусских руб.
При сроке динамического наблюдения за прооперированными больными до 10 лет у 2 чел. был отмечен рецидив СП. В 1 случае он возник через 2 года, в 1 - через 5 лет. Лечение больных с очередным рецидивом СП производилось с помощью видеоассистированного вмешательства с резекцией булл.
Все пациенты сохранили свою профессиональную пригодность.
Учитывая выше приведенные результаты вы-
ПРАКТИКУ К> ЦЕЛЛУ БРЛЧУ
Журнал ГрГМУ 2005 № 4
полненных исследований, следуем ^тм^ ить, что видеоторакоскопическое вмешательство по разработанной методике является эффективным методом хирургического лечения больных с неослож-ненным РСП. Предложенная техника двух портов и метод механически-коагуляционного плевроде-за, по сравнению с классической методикой видеоторакоскопии, а также химического, механического и коагуляционного плевродеза, снижает травма-тичность манипуляций, количество послеоперационных осложнений. Операция характеризуется малой кровопотерей, надёжной фиксацией лёгкого к грудной стенке, быстротой выполнения. Всё вышеизложенное позволяет рекомендовать видеоторакоскопическое вмешательство по предложенной методике для широкого клинического применения.
Литература
I Батвинков Н И Суш ко А.А., Можейко М.А и др. Современные аспекты лечения заболеваний органон дыхания в отделении торакальной хирургии ГОКБ // Междунар науч - практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф. С.И. Гельберга : Сб. науч работ - Гродно, 1999. — Ч. 2. — С 207-21!.
2. Борисов В.А. Хирургическая тактика при нетуберкулезном спонтанном пневмотораксе. Дисс. . .д-ра мед. наук: 14.00.27,— Саратов, 1988 — 156 С.
3. Довнар Р.И., Суш ко А.А., Иосксвич Н Н Видеоторакоскопи-ческий плевродез в лечении рецидивного спонтанного пневмоторакса // 57 науч. конф. молодых учйных ВГМУ "Актуальные вопросы современной медицины": Сб науч. трудов. Витебск. 2005. С. ¡9-21.
4. Кабанов А А. Торакоскопическая ультразвуковая клеевая герметизация легочных булл при спонтанном пневмотораксе Дисс ..канд. мед. наук: 14.00.27 Омск. 1989. 24 С.
5. Колесников И,С Руководство гю лёгочной хирургии. - Л Медицина, 1969 С. 402-411.
6. Колесников И С Лыткмп М.И. Хирургия легких плевры. — Л.: Медицина, 1988 —С.320 - 331
1 Королева Т.Г., Казарян С.С. Плеаролез в леченин рецидивирующего спонтанного пневмоторакса // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: Сб. тр. науч конф посвящ. 95-летию со дня рождения акад. РАМН Ф Г. Углова. — СПб ,1999— С 75. 8. Кулагина Э.Н. Определения экономической эффективности сокращения сроков лечения // Советское здравоохранение — 1989 — №2. — С 72-75.
9 Левашев ЮН. Шафировский Б.Б, Левашев Н Ю Современные
возможности телевизионной торакоскопической хирургии // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез, науч конф— М.. 1995 — С.103-104.
10 Лукомский Г И.. Моспанова Е.В., Ясногоролский О О. Лекар-
ственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч конф— М., 1995,—С 107-108
11 Нагаев А С Тактика оперативной видеогоракоскопии при спонтанном пневмотораксе. Дисс. . канд. мед. наук: 14 00.27-Пермь, 1999 - С 29.
12 Неусыпин В.В , Зеленин ММ , Козлов ПК. Диагностика * лечение спонтанного пневмоторакса // Воен.-мед. журн — 1999— №2 С 50-53
13. Полуэктов В.Л., Стефановский В Г. Бобохидзе ГА. и др. Ви-деоторакоскопическая грудная симпатэктомия как метод леч! ния критической ишемии верхних конечностей // Юбилейна1 науч.-практ. конф., посвященная 25-летию отделения сосудж той хирургии областной клинической больницы: Сб. науч работ - Омск, 1999. - С. 30-31
14. Тихманович Е.Е., Ильюшкин А Н. Опыт диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса по материалам отделения то ракальной хирургии Гомельской областной специализироваь ной клинической больницы // Современные проблемы фтизи атрии и пульмонологии Междунар науч -практ конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф С И. Гельберга Сб науч. работ. Гродно, 1999 - 4.2 — С 102-105.
15. Faruqi S., Gupta D., Aggarwal A N., Jindal S.K Role of simple needle aspiration in the management of pneumothorax // Indian J Chest Dis. Allied Sci. - 2004 -Vol. 46, N3. - P 90-183
16. Jacobeus 11С. The practical importance of thoracoscopy in surger of the chest // Surg.Gynecol.Obstet. - 1999 N 4. - P. 289-296
17 Korom S., Canyurt H Missbach A. et al. Catamemal pneumothorax revisited clinical approach and systematic review of the literature // J. Thoiac Cardiovasc. Surg. - 2004 - Vol.128 N4. - P. 8 -50.
18 binder A, Fricdel G, Toomes H The status of surgical thoracoscopy in thoracic surgery // Chiiurg. - 1994. - Aug; 65(S) P 687-92
19. Sihoe A D., Au S.S., Cheung M L et al Incidence of chest wa paresthesia after video-assisted thoracic surgery for primar) spontaneous pneumothorax // Eur. J. Caidiolhorac Surg - 2004. -Vol. 25, N6 - P 8-54.
Resume
VIDEOTHORACOSCOPIC TREATMENT OF RECURRING SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX Sushko A.A., Batvinkov N.I., Ioskevich N.N. Grodno State Medical University Grodno Regional Clinic In the article surgical problems of modern treatment of recurring spontaneous pneumothorax are considered. The data of own researches are given. The high efficiency of videothoracoscopic interventions and reduction in incidence and character of complications are emphasized.
