CC BY
61
УДК: 616.25-003.219-021.3-089
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Б.И.ШУКУРОВ, Р.О.РАХМАНОВ, З.Ф.ШАУМАРОВ, Ш.Ш.ИСАКОВ
Modern methods in treating the spontaneous pneumothorax
A.M.KHADJIBAEV, B.I.SHUKUROV, R.O.RAKHMANOV, Z.F.SHAUMAROV, SH.SH.ISAKOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи_
Проанализированы результаты лечения 274 больных со спонтанным пневмотораксом. 159 (58,0%) больным произведены видеоторакоскопические вмешательства, 98 (35,8%) - дренирование плевральной полости, 14 (5,1%) - плевральные пункции, 3 (1,1%) пациентам с малым объемом пневмоторакса проведена оксигенотерапия без хирургического вмешательства с хорошим эффектом. В качестве основных методов лечения спонтанного пневмоторакса авторы использовали два метода - дренирование плевральной полости и видеоторакоскопию, эффективность которых составила соответственно 92,9 и 98,7%, но видеоэндоскопические вмешательства, наряду с уточнением и устранением непосредственной причины пневмоторакса, одновременно решают задачи хирургической профилактики его рецидива.
Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, диагностика, лечение, видеоторакоскопия.
The treatment results of 274 patients with spontaneous pneumothorax have been studied. 159 patients were performed videothoracoscopic interventions, 98 ones have been done drainage of pleural cavity, 14 patients have been performed the pleural punctions. 3 patients with the small volume of pneumothorax were done oxygen therapy without the surgical intervention with a good result. As the main way of treating the spontaneous pneumothorax the authors have used two methods - drainage of pleural cavity and videothoracoscopy, the efficiency of which consisted 92,9 and 98,7% correspondingly, but videothorascopic interventions at the same time with definition and elimination of the direct cause of pneumothorax solve the problems of surgical prevention of its relapse.
Key words: spontaneous pneumothorax, diagnostics, treatment, videothoracoscopy.
Спонтанный пневмоторакс (СП), который подразделяется на первичный и вторичный, не связан с травмой или какой-то другой явной причиной. Первичный СП возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, а вторичный как осложнение существующей легочной патологии.
Первичный СП встречается с частотой от 1 до 18 случаев на 100 тыс. населения в год (в зависимости от пола), при этом отмечается 7 случаев на 100 тыс. мужчин и 1 на 100 тыс. женщин [4]. Обычно СП возникает у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко - у людей старше 40 лет [1]. Курение увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет) [2]. Частота вторичного СП примерно равна от 2 до 6 случаев на 100 тыс. человек в год. Чаще он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 тыс. в течение года.
Средняя частота рецидивов при первичном СП достигает 30% [5]. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода. Частота рецидивов вторичного пневмоторакса колеблется от 39 до 47% [3].
Сегодня нет общепринятых принципов лечения СП. Существуют различные по объему методы ведения данной категории пациентов - от динамического наблюдения без вмешательств до торакотомии с резекцией пораженных участков легкого и плевродезом.
С целью определения оптимальной тактики хирур-
гического лечения СП мы попытались систематизировать собственный опыт ведения данной категории больных.
Материал и методы
В отделении экстренной хирургии РНЦЭМП в период 2001-2009 гг. на стационарном лечении находились 274 больных со СП, из них 213 (77,7%) мужчин и 61 (22,3%) женщина, в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 38,2 года). В анамнезе у 78 (28,5%) пациентов были указания на курение в среднем в течение 12,2 года.
Основным методом диагностики СП на сегодня остается рентгенография грудной клетки. Левосторонний пневмоторакс диагностирован у 108 (39,4%) больных, правосторонний - у 164 (59,9%), двусторонний -у 2 (0,7%). С рецидивным пневмотораксом с ипсилате-ральной стороны поступили 12 (4,4%) больных, у всех из них ранее выполнено дренирование плевральной полости в различных медицинских учреждениях в сроки от 1 мес. до 1,5 года.
Как правило, больные поступали в течение первых 3-х дней от начала появления клиники пневмоторакса. У 211 (77,0%) пациентов легкое было коллабирова-но до У своего первоначального объема, а субтотальный и тотальный пневмоторакс диагностирован в 63 (23,0%) случаях (табл. 1).
Результаты и обсуждение
При выборе тактики хирургического лечения СП предпочтение отдавали видеоторакоскопии, которая как метод первичного вмешательства выполнена у 159 (58,0%) пациентов независимо от степени выра-
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1
13
женности пневмоторакса (табл. 1). Кроме того, еще у 11 (4,0%) больных в связи с безуспешностью плевральной пункции (4) и дренирования плевральной полости (7) мы были вынуждены прибегнуть к отсроченной торакоскопии (табл.2). Таким образом, торакоскопия всего выполнена 170 (62,0%) пациентам.
Видеоторакоскопическая техника, наряду с диагностикой причины пневмоторакса, в ряде случаев позволила дополнить вмешательства лечебными манипуляциями в виде эндоскопической коагуляции (35), иссечения и ушивания булл и блеб (29), атипичной резекции легкого (15), плевродеза (6). Кроме того, у 39 (14,2%) больных перечисленные торакоскопические лечебные пособия осуществлены путем видеоассистирования через миниторакотомный доступ (табл. 2).
У 3 (1,1%) больных с малым объемом пневмоторакса провели оксигенотерапию без хирургического вмешательства с хорошим эффектом.
При пункционном методе ведения пациентов, как правило, приходилось выполнять повторные пункции, что заметно увеличивало частоту контрольных рентге-носкопий грудной клетки, удлиняло сроки госпитализации. Только у 10 (71,4%) из 14 пациентов удалось добиться полного расправления легкого после одно-(5) и многократных (5) плевральных пункций. У остальных 4 (28,6%) больных пункционное ведение оказалось безуспешным, что вынудило нас в дальнейшем отказаться от этой методики при лечении СП.
В отличие от плевральных пункций, используемых нами исключительно при малом пневмотораксе, более надежным методом лечения считаем катетеризацию или дренирование плевральной полости, которые оказались эффективными у 91 (92,9%) больного. Чаще применяли дренажи среднего диаметра, чем катетеры. Дренажную систему подключали к устройству подводной пассивной аспирации. Постоянную активную аспирацию использовали при отсутствии тенденции к расправлению легкого в течение одних суток наблюдения.
У 6 (6,1%) больных в группе первичного дренирования плевральной полости нам пришлось установить дополнительный дренаж в связи с нарастающей подкожной эмфиземой (2) и неполным расправлением
легкого (4). У этих больных удалось полностью разрешить пневмоторакс.
В группе пациентов, подвергнутых дренированию плевральной полости, мы не прибегали к профилактическому введению склерозантов в плевральную полость. После достижения полного расправления легкого (обязательно подтвержденного рентгенологически) и последующего надежного аэростаза (отсутствие поступления воздуха в течение 24 часов) дренажную трубку удаляли непосредственно после окончательной рентгеноскопии грудной клетки.
При персистирующем в течение 4-х суток пневмотораксе, что имело место у 4 (28,6%) пациентов при пункционном ведении и у 7 (7,1%) - после дренирования плевральной полости, мы ставили вопрос о необходимости выполнения видеоторакоскопических вмешательств. Учитывая малую травматичность видеоэндоскопии в совокупности с ее достаточно высокими лечебно-диагностическими возможностями [4], в последние годы торакоскопию мы стараемся выполнять как первичный метод хирургического лечения СП.
Говоря о диагностических возможностях видеоторакоскопии при СП, главным образом мы подразумевали визуализацию булл и блеб на поверхности легкого. Так, из 159 больных, подвергнутых видеоторакоскопии, у 147 (92,5%) были выявлены множественные (108) и одиночные буллы (39). Наиболее часто - 79 (49,7%) - буллезные изменения локализовались изолированно в верхней доле (рис. 1), несколько реже (51 пациент - 32,1%) наблюдали поражение всех долей, и только у 17 (10,7%) больных имело место изолированное поражение средней (3) или нижней долей (14). Еще у 12 (7,5%) пациентов причина пневмоторакса эндоскопией не установлена.
Независимо от наличия, размеров и локализации булл торакоскопию всегда старались дополнить плев-родезом преимущественно верхней половины париетальной плевры, что выполнено у 136 (85,5%) больных. При этом у 127 (93,4% из 136 операций) пациентов использовали точечную биполярную электрокоагуляцию по ходу и строго по середине внутренней поверхности верхних 4-5-х ребер (рис. 2), чтобы не
Таблица 1. Характер первичного лечебного вмешательства
Первичное лечебное вмешательство
Число больных, абс.(%)
< 25%
Степень коллабирования легкого от своего первоначального объема 26-50% 51-75%
> 76%
Пункция Дренирование Торакоскопия О2-терапия Итого, абс.(%)
14 (5,1) 98 (35,8) 159 (58,0) 3 (1,1) 274
14 47 49 3
113 (41,2)
27 71
98 (35,8)
11 22
33 (12,0)
13 17
30 (10,9)
Таблица 2. Результаты первичного лечебного вмешательства, абс.(%)
Первичное лечебное вмешательство
Число больных
Полное расправление легкого
Сохранение пневмоторакса
Пункция
Дренирование
Торакоскопия
Видеоассистирование
О2 -терапия
Итого
14 98 120 39 3 274
10 (71,4) 91 (92,9) 118 (98,3) 39 (100) 3(100) 261 (95,3)
4 (28,6) 7(7,1) 2(1,7)
13 (4,7)
А.М.Хаджибаев, Б.И.Шукуров, Р.О.Рахманов, З.Ф.Шаумаров, Ш.Ш.Исаков
Рис. 1. Буллезные изменения на поверхности легкого. Рис. 2. Плевродез электрокоагуляцией.
Рис. 3. Электрокоагуляция основания буллы. Рис. 4. Торакоскопическая атипичная резекция легкого.
Рис. 5. Алгоритм лечения СП.
повредить межреберные сосуды и нервные волокна. Кроме того, мы имеем опыт выполнения интраопера-ционного химического плевродеза 5% настойкой йода у 9 (6,6%) пациентов - у всех отмечалась длительная (до 7-х суток) экссудация, сопровождающаяся повышением температуры тела и болевым синдромом в послеоперационном периоде. После электрокоагуляции осложнений не наблюдалось, только у 2 (1,6%) из
127 больных наступил ипсилатеральный рецидив СП соответственно через 10 дней и год после выписки.
Единичные буллы размерами не более 2 см были подвергнуты электрокоагуляции у 35 пациентов (рис. 3), что обеспечивало достаточно надежный аэростаз. При наличии множественных и крупных (более 2 см) булл обработку их осуществляли миниторакотомным доступом с видеоассистированием у 38 больных и то-
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1
15
ракоскопической атипичной резекцией легкого у 15 (рис. 4). У 2 пациентов видеоассистированное вмешательство выполнено на 4-е сутки после торакоскопиче-ской коагуляции множественных булл на верхушке правого легкого в связи с сохранением утечки воздуха.
Кроме того, еще у 13 (8,2%) пациентов после торакоскопии (7) и видеоассистированного вмешательства (6) мы наблюдали длительное (более 4 суток) поступление воздуха по плевральному дренажу, которое самостоятельно разрешилось в последующие сутки. Количество койко-дней после операции в среднем составило 6,8. Осложнений в виде кровотечений и эмпием плевры после торакоскопии не отмечалось. Операции с применением видеоторакоскопии оказались эффективными у 157 (98,7%) пациентов.
Таким образом, широкое внедрение малоинвазивных вмешательств, то есть видеоторакоскопической хирургии, позволяет значительно улучшить помощь пациентам с СП. Знание и понимание факторов риска рецидива пневмоторакса позволяет правильно определиться с тактикой превентивного лечения. В качестве основных методов лечения СП мы используем два метода - дренирование плевральной полости и видеоторакоскопию (рис.5), эффективность которых составила соответственно 92,9 и 98,7%, но видеоэндоскопические вмешательства, наряду с уточнением и устранением непосредственной причины пневмоторакса, одновременно решают и задачи хирургической профилактики его рецидива.
Литература
1. Athanassiadi K., Kalavrouziotis G., Loutsidis A.et al. Surgical Treatment of Spontaneous Pneumothorax: Ten-year Experience. Wld J Surg 1998; 22: 803-806.
2. Bense L., Eklung G., Wiman L.G. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987; 92: 1009-1012.
3. Lippert H.L., Lund O., Blegvad S. et al. Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spontaneous pneumothorax. Europ Respir J 1991; 4: 324-331.
4. Marcheix B., Brouchet L., Renaud C. et al. Videothoracoscopic silver nitrate pleurodesis for primary spontaneous pneumothorax: an alternative to pleurectomy and pleural abrasion? Europ J Cardiothorac.Surg 2007; 31: 1106-1109.
5. Sawada S., Watanabe Y., Moriyama S. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax: Evaluation of Indications and Long-term Outcome Compared With Conservative Treatment and Open Thoracotomy. Chest 2005; 127 (6): 2226-2230.
СПОНТАН ПНЕВМОТОРАКСНИ ДАВОЛАШГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШУВЛАР
А.М.Хаджибаев, Б.И.Шукуров, Р.О.Рахманов, З.Ф.Шаумаров, Ш.Ш.Исаков Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Спонтан пневмотораксли 274 беморни даволаш натижалари тахлил килинган. 159 (58,0%) кишида видеоторакоскопия, 98 (35,8%) нафарда плевра бушлигини найчалаш, 14 (5,1%) беморда плеврал пункция амалиётлари *амда кичик ^ажмдаги пневмоторакси булган 3 одамда хирургик муолажалар кулланмасдан оксигеноте-рапия утказилган. Спонтан пневмотораксни даволашнинг асосий услублари сифатида муаллифлар икки усулни, яъни плевра бушлигини найчалаш *амда видеоторакоскопияни куллаб, мос равишда 92,9% ва 98,7% самарадорликка эришганлар. Лекин видеоторакоскопик амалиёт-лар нафакат пневмоторакснинг сабабини бево-сита аниклаб, уни бартараф кила олади, балким касалликка нисбатан хирургик профилактика масалаларини *ам еча олади.
Контакт: Шукуров Бобир Ибрагимович. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: (99897) 104-34-63. E-mail: shbobir@yahoo.com
