CC BY
12
Журнал Г>ГЛ\У 2005 ± i
лекции и обзоры
УДК 617.54-089.85:616:24/.25
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
А. А. Суш ко
Гродненская областная клиническая больница
В статье рассматриваются хирургические проблемы современного лечения заболеваний лёгких и плевры. Подчеркивается большая эффективность видеоторакоскопических вмешательств и уменьшение количества и характера осложнений. Обращается внимание на недостаточную эффективность традиционных хирургических методов лечения заболеваний лёгких и плевры, в частности, спонтанного пневмоторакса и необходимость разработки новых подходов к его лечению.
Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, видеоторакоскопия, торакотомия.
In the article some surgical problems of the current treatment of lungs and pleura diseases are considered. The big efficacy of videothoracoscopic interventions and reduction of the amount and character of complications are emphasized. The attention is paid to insufficient efficacy of the routine surgical methods of treatment of lungs and pleura diseases, in particular, spontaneous pneumothorax and to the necessity of the development of new approaches to its treatment.
Key words: spontaneous pneumothorax, videothoracoscopy, thoracotomy.
В последние десятилетия в хирургию заболеваний легких и плевры интенсивно внедряются малоинвазивные вмешательства с применением волоконной оптики и телевидения, т.е. видеоторакоскопия, которая является новым направлением в грудной хирургии [26].
Первое сообщение об исследовании плевральной полости с помощью эндоскопа в эксперименте сделал G. Kelling на симпозиуме врачей в Гамбурге в 1901 г. [цит. по 1 7].
Следует отметить, что эндоскопия грудной »елетки до 80-х годов XX века использовалась, в основном, в области диагностики. Она стала эффективным методом диагностики патологии легких и плевры. Торакоскопия дала возможность осмотреть поверхность легкого и выявить наличие булл, а также субплевральных кист. Согласно исследованиям Adler et al. [цит. по 5], эти образования торакоскопически выявляются в 3 раза чаще, чем с помощью рентгеновских методов.
Длительное время лечебные показания к торакоскопии были ограничены. Большинство авторов использовали торакоскопию исключительно для биопсии тканей органов грудной клетки [5,26]. Так, Deslauries [цит. по 20] описал методику медиасти-ноплевроскопии. При ее использовании оптика вводится в средостение, как при медиастиноскопии, а затем перемещается латеральнее и вводится в плевральную полость. Однако эта методика не нашла широкого клинического применения.
Метод торакоскопии получил своё дальнейшее оазвитие не только как диагностический, но и лечебный с развитием волоконной оптики, цифровой передачи видеосигнала, новых технологий изготов-,ения эндоскопического инструментария для выполнения вмешательств на органах грудной клетки. В медицинскую практику была внедрена методика видеоторакоскопии [13].
Оперативные видеоторакоскопические вмешательства условно можно представить как: диагно-
стические - VTS, лечебные - VTS и видеоассис-тированные вмешательства - VATS [21].
При выполнении видеоторакоскопии правильно выбранный доступ во многом определяет объем визуализации и манипуляций инструментами [25]. Видеокамера и инструменты для выполнения операций вводятся через 2-3 прокола троакарами в межреберных пространствах грудной стенки. С этой целью выполняется первый прокол троакаром у «основания» воображаемого треугольника, образуемого линиями, проведенными от предполагаемых точек прокола, в шестом - седьмом межре-берье по переднеподмышечной линии. После этого выбираются места следующих проколов для введения инструментов под контролем видеокамеры. Порядок и место введения инструментов определяются характером и объёмом предстоящего вмешательства. Проколы троакаром производятся в седьмом - восьмом межреберье по среднеподмы-шечной линии и в пятом - восьмом межреберье по краю длинной мышцы спины. Затем, в зависимости от характера патологии, в плевральную полость вводятся соответствующие эндоинструменты, и выполняется комплекс лечебно-диагностических манипуляций.
При возникших технических ситуациях, требующих расширения объема оперативного вмешательства, применяется техника VATS - видеоас-систированной торакоскопии [7]. Она значительно расширяет возможности видеоторакоскопических операций. Показаниями к переходу на методику VATS являются: массивный спаечный процесс; резекция значительных участков легочной ткани; применение общехирургических степлеров большего размера для выполнения резекции участка легкого; осложнения, возникшие во время эндохи-рургических операций [7].
При выполнении видеоассистированной торакоскопии в дополнение к видеоторакоскопии производится малая торакотомия (3,5-5 см) [7]. Это по-
лекции и обзоры
Журнал ГрГЛУУ 2005 № 4
зволяет получить большим хирургический ДОСТуП и иметь больше возможностей для выполнения малоинвазивных хирургических манипуляций. Обычно первой выполняется видеоторакоскопия через прокол грудной стенки троакаром с введением видеокамеры, а затем производится малая торакотомия. Она включает миниторакотомию -продолжение одного из кожных разрезов до линии 5 - 7 см или соединение разрезов в основании треугольника и ассистенцию видеокамерой [7]. При определении места малой торакотомии необходимо локализовать патологический очаг и его распространение. Окончательное решение принимается после осмотра плевральной полости на экране монитора через первый пункционный доступ после введения оптической системы. В работу включаются и проводятся поочередно инструменты для мобилизации, рассечения сращений, прошивания механическим швом и отсечения лёгочной ткани. Раны в местах прокола троакарами после удаления эндоскопических инструментов зашиваются послойно отдельными швами. При малой торакотомии используются косметические швы. В послеоперационном периоде дренирование грудной полости производится при разряжении в 20 см. вод. ст.
Видеоторакохирургические операции, выполненные по методике VAT'S, дают возможность лучшей экспозиции патологического очага и создают условия для широкого использования как эндо-, так и общехирургических инструментов [7].
Существенным моментом видеоэндоскопической операции считается проведение наркоза. Видеоторакоскопии выполняются под общим обезболиванием, в том числе в 45,8% случаев с раздельной интубацией бронхов трубкой типа Карленса. В зависимости от локализации патологического процесса, эластичности ткани легкого, состояния вентиляции и характера вмешательства используется полное или частичное коллабирование легкого. При резекции лёгочной ткани операции выполняются на «отдыхающем» легком или при уменьшенной вентиляции.
При проведении наркоза в ходе VTS необходимо учитывать транслегочный шунт через нефунк-ционирующее легкое, который ухудшает оксигена-цию крови больного и уменьшает сердечный выброс [15].
Однолегочная вентиляция легких требует также и адекватной миорелаксации, в противном случае ухудшается вентиляция «здорового» легкого. Дозировка препаратов для общей анестезии при видеоторакоскопии оказывается в 2,5 раза меньше, чем при использовании традиционного торако-томического доступа [17].
После выполнения VTS в условиях однолегоч-ной вентиляции для профилактики гипоксии оперируемое легкое раздувается под контролем видеоторакоскопии на ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (+12 см вод. ст.) [17].
Все больные, перенесшие видеоторакоскопичес-
КИС ВМ£LU2ТС ЛЬСТВ2. 3KCTj'v)I«p^ ЮТСП V*iCS В ОПСрО.
ционной после восстановления сознания и самостоятельного дыхания [15]. Большинство пациентов (до 60-67,4%) после операции направляются в общие больничные палаты. Меньшая их часть задерживается в отделении реанимации на срок менее одних суток. Благодаря своей малой травма-тичности, высокой диагностической способности видеоторакоскопические операции стали альтернативой традиционным торакотомиям [15].
По обобщенным литературным данным, в настоящее время до 70% оперативных вмешательств как диагностических, так и лечебных в торакохи-рургии могут быть выполнены с использованием видеоторакоскопического метода [28].
Показания к видеоторакоскопии постоянно расширяются [25]. VTS дает возможность произвести ревизию лёгкого и плевральной полости, биопсию ткани лёгкого и средостения в месте наибольших патологических изменений, биопсию опухоли, биопсию региональных лимфоузлов для определения стадии злокачественного заболевания и оценки операбельности процесса, забор плевральной жидкости для цитологического исследования [27].
При ревизии плевральной полости с помощью VTS локализуются субплевральные кистозные образования и шварты [7]. Определяются степень их выраженности, особенности расположения и распространения. Визуально оценивается состояние плевры и легкого: наличие или отсутствие воспаления (гиперемия, отек, наложения фибрина), туберкулезных изменений, карциноматоза, антракоза легкого, участков ателектаза. Проводится дифференциальный диагноз пневмоторакса от гигантских кист [27].
С помощью VTS резецируются опухоли и кисты легкого, плевральной полости и средостения [29]. Выполняется симпатэктомия при болезни Рейно и Бюргера [12]. Удаляются кисты перикарда. Формируется перикардиальное «окно» для дренирования перикардитов различной этиологии [22].
Наиболее широко видеоторакоскопия нашла применение в лечении больных с заболеваниями плевры, легкого и средостения воспалительного характера [28]. У них VATS дает возможность разрушить спаечный процесс в плевральной полости и выполнить адгезиолиз, экскориацию, освободить утолщенные листки париетальной и висцеральной плевры от сращений и шварт (декортикация), произвести плеврэктомию, вскрыть гнойники (эмпиема, абсцесс) и очистить их полости от фиброзно-гнойного детрита и секвестров, санировать и за-дренировать плевральную полость, осуществить краевую и клиновидную резекцию легкого [28].
Достаточно часто VTS осуществляется с целью диагностики диссеминированного процесса в лёгких, при травматических и ятрогенных повреждениях грудной клетки.
Основным преимуществом VTS является малая травматичность и меньший риск осложнений [20]. Небольшая, как правило, менее 50,0 мл кро-
IKvoHi . ГрГЛЧУ 2005 № 4
Л'-кщи»: и обзоры
вопотеря, замещается введением растворов глюкозы и 0,9 % NaCl. Переливания крови не проводится [17]. После VTS больной требует меньшего количества обезболивающих средств, может лучше дышать, чем после торакотомии, что значительно уменьшает лёгочные осложнения [21]. Послеоперационная боль у пациентов, перенесших видеоторакоскопию, незначительна и локализуется в области торакоцентезных ран. Для ее купирования достаточно ненаркотических анальгетиков. В течение первых послеоперационных суток больные после видеоторакоскопии могут ходить [20]. Послеоперационный период не имеет осложнений, характерных для традиционных торакотомий - послеоперационная боль, значительное нарушение функции внешнего дыхания, длительный восстановительный период [17]. По сравнению с традиционной торакотомией видеоторакоскопия уменьшает послеоперационный койко-день, стоимость лечения в стационаре [20].
Кроме того, в связи с меньшей травматичнос-тью, по сравнению с традиционной торакотомией, стало возможным шире использовать видеоторакоскопию как вариант хирургического лечения рецидивного спонтанного пневмоторакса (РСП) у лиц пожилого и старческого возраста [19]. Немаловажное значение имеет и очевидный косметический эффект видеоторакоскопических вмешательств 19].
Вместе с тем, VTS, как один из вариантов хирургических вмешательств, сопровождается развитием осложнений. Они встречаются в 1,4-15% случаев [18]. Осложнения видеоторакоскопии подразделяются на интраоперационные и послеоперационные, ранние и поздние [26].
Интраоперационные осложнения VTS включают: повреждение лёгкого, диафрагмы и органов средостения с последующим внутриплевральным ■ ровотечением вследствие неправильного выбора положения торакопортов, введения последующих •роакаров без видеоконтроля, несвоевременного перехода на торакотомию при неясности анатомических соотношений в грудной клетке [18].
К ранним послеоперационным осложнениям следует отнести подкожную эмфизему, внутриплев-эальное кровотечение, раннюю несостоятельность ¡ва ткани лёгкого, к поздним - послеоперационный 1еврит. рецидив спонтанного пневмоторакса, нагноение послеоперационной раны, послеоперацион-» ю пневмонию, дыхательную и сердечно-сосуди-гую недостаточность на фоне прогрессирования :новногозаболевания [16].
Хирургическая тактика при развитии осложне-чя VTS постоянно совершенствуется. Так, при развитии внутриплеврального кровотечения в ходе лполнения VTS, которое устранить видеоторакос-тически невозможно, показан переход к торако-?мии [18]. Переход от видеоторакоскопии ктора-зтомии показан и тогда, когда цель операции мелом видеоторакоскопии не может быть достиг-а [18]. Следует отметить, что своевременный
переход от видеоторакоскопии к торакотомии является методом профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений VTS [18].
Наиболее целесообразно применять видеоторакоскопию в диагностике и лечении РСП. Ее внедрение в клиническую практику позволяет практически в 100% случаях правильно устанавливать причину РСП [6]. Отмечено, что наиболее часто его причиной являются изменения в легочной ткани, протекающие бессимптомно [6]. Они сопровождаются появлением тонкостенных, наполненных воздухом образований, находящихся под висцеральной плеврой [6]. Их повреждение ведет к возникновению патологического сообщения между бронхиальным деревом и плевральной полостью [6]. Оперативное вмешательство при СП преследует три цели: а) устранение сброса воздуха из бронхиального дерева в плевральную полость;
б) создание условий для расправления легкого;
в) предотвращение рецидивов заболевания [2].
Видеоторакохирургические операции в лечении
спонтанного пневмоторакса, выполненные у больных РСП по методике VTS и VATS, позволяют устранить сброс воздуха из бронхиального дерева в плевральную полость путём резекции участков лёгкого или коагуляции небольших булл или blebs, произвести декортикацию лёгкого, разрушить спаечный процесс, тем самым создать условия для расправления легкого и предотвратить рецидив путём плевродеза [7]. Важным моментом хирургического лечения РСП является выполнение плевродеза: химического, механического или коагуля-ционного [8].
Химический плевродез достигается введением в плевральную полость веществ, вызывающих асептическое воспаление - плазменного антибактериального клеящего средства (ПАКС) [3], тетрациклина [9], коллагена [14], талька [30]. Недостатком метода являются нежелательные общие реакции вплоть до анафилактического шока, плевральные боли, образование шварт, затрудняющих расправление лёгкого, а также и нередкий рецидив спонтанного пневмоторакса [4].
Механический плевродез предполагает механическую скарификацию париетальной плевры [8]. Наряду с лучшим результатом профилактики рецидива СП, по сравнению с химическим, механический плевродез сопровождается внутриплевральным кровотечением, плевральными болями [24].
Коагуляционный плевродез заключается в электрокоагуляции париетальной и висцеральной плевры [31]. Хорошая фиксация легкого за счёт вызванного таким образом асептического воспаления имеет отрицательные моменты. Прежде всего, метод сопровождается возникновением плевральных болей, интраоперационными осложнениями - повреждением ткани лёгкого и органов средостения [31].
Применение видеоторакоскопии при РСП позволяет получить положительный лечебный эффекту значительного количества больных без использо-
лекции и обзоры
Журнал ГрГЛУу 2CQ5 4
вания ширикий юрткишмни L11]- В отдаленном периоде (в сроки от 2 до 5 лет) у пациентов функция внешнего дыхания не нарушается. Частота развития послеоперационных осложнений уменьшается в 9 раз [17].
Таким образом, видеоторакоскопия является эффективным, малотравматичным методом хирургических вмешательств на органах грудной полости. Видеоторакоскопия успешно применяется как в диагностике причин, так и в лечении гемоторакса, фиброторакса, пневмоторакса, невоспалительных и гнойно-воспалительных процессов в плевральной полости, заболеваний пищевода и т.д. Вместе с тем результаты VTS далеки от совершенства. Остаются нерешёнными вопросы использования видеоторакоскопического метода при бул-лезной эмфиземе легких, РСП и осложненном спонтанным пневмотораксе, что требует разработки инновационных видеоэндоскопических технологий.
Литература
1 Барчук A.C., Лемехов В Г., Клименко В Н., Горохов Л.В. Значение видеоторакоскопии в диагностике новообразований органов средостения // Вопр. онкологии - 1999. - № 3. - С.298 -301.
2. Борисов В.А. Хирургическая тактика при нетуберкулезном спонтанном пневмотораксе. Дисс. . .д-ра мед. наук: 14.00.27.— Саратов. 1988,— 156 с.
3. Вишневский А.А Мажоров В.А., Туникин Л В Кулагин А.Ю. Плевродез плазменным антибактериальным клеящим средством (ПАКС) п хирургическом лечении буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом // Торакальная хирургия: Тез науч. конф. -
М , 1993 -С.32 -34.
4. Галичев Ю.Б., Малов В В.. Гусятин А.Н., Головнин В.И. Оценка эффективности химического плевроде.'а при спонтанном пневмотораксе. // Первая клиническая - здравоохранению России: Материалы Всерос. к>бил. науч.-практ. конф,, посвящ. 70-лег. юбилею Городской, клинической больницы N 1 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, ] 999. - С. 183 -184.
5. Колесников И.С. Руководство по легочной хирургии. - Л/ Медицина, 1969 — С.402 - 41!.
6. Колесников И.С , льпкин М.И. Хирургия легких и плевры.— Л.: Медицина, 1988.— С.320 - 331.
I Комаров И., Отго Т. Видеоассистированная торакоскопия: решение трудных сигуаций. // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 4. - С. 42 - 4».
8. Королева Т.Г., Казарям С С Плевродез в лечении рецидивирующего спонтанного пневмоторакса. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии. Сб. тр. науч. конф.. посвящ. 95-летию со дня рождения акад. РАМН Ф.Г. Углова — СПб., 1999 — С 75.
9. Лукомский Г.И , Моспанова Е.В., Ясногородский О.О. Лекарственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч конф. - М , 1995. - С. 107-108
10 Медведев А.П., Павлунин A.B., Горшков В Ю. и др. Опыт ви-деоторакоскопических вмешательств при заболеваниях легки-х,плевры и средостения. // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - № 1. - С. 40-46.
II Нагаев А С. Тактика оперативной видеоторакоскопии при спонтанном пневмотораксе. Дисс. .. канд мед наук: 14.00.27,-Пермь, 1999. - С 29. 12. Полуэктов В.Л., Стефановский В.Г, Бобохидзе ГА и др. Видеоторакоскопическая грудная симпа-тэктомпя как метод лечения критической ишемии верхних конечностей. // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 25-летию отделения сосудистой хирургии Обла-
стной клпнячсской больницы: Сб. на. \ pi5or - Ог.ск, 1999. -С. 30-31.
13. Порханов В А. Видеоторакоскопические операции в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания // Пробл. туберкулеза. - 1997. - № 6. - С 27 - 32.
14 Смирнов В.М Коллагеновый плевродез при неспецифическом спонтанном пневмотораксе. Дисс. канд мед наук: 14.00.43 -Спб., 1992. - С. 14
15 Шахтарин И.Ю. Особенности анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса. Дисс. ... канд мед. наук: канд мед. наук: 14 00.37 Новосибирск, 2001. - С 119.
16. Шнитко С.Н., Пландовский В.А. Эволюция хирургического лечения неспепифического спонтанного пневмоторакса // Новости хирургии.— 1996. — №1.— С. 17 - 24.
17. Шнитко С.Н Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии в грудной хирургии Автореферат дисс. .д-ра мед. наук: 14.00.27. - Минск, 2002г. - С.17 - 19.
18. Шнитко С.Н. Ошибки и осложнения при выполнении видеоторакоскопических оперативных вмешательств и их профилактика. // Медицинские новости. - 2004. - №8. - С.19 -21.
19. Ясногорский О.О., Шулутко A.M., Саакян Н.А. Видеоторакоскопические v видеосопровождаемые вмешательства в коррекции спонтанного пневмоторакса. // Эндоскоп, хирургия. -2000. - № 5. - С. 16-19.
20. Jablonka S. Postepy w chirurgii klatki piersiowej. // 25 zjazd chir klat. per - Lodz, 1994. - P. 257
21. Jacobeus H.C. The practical importance of thoracoscopy in surgery of the chest. // Surg Gynecol.Obstet. - 1999. - N 4. - P. 289-296.
22. Lewis R.J., Caccavale R.J., Sisler G.E // J Med Society New Jersey. - 1991. - V. 88, N 7. - P. 473-475
23. Lewis R.J. Video-assisted thoracic surgery. // Chest surgery clinics of North America. - Philadelphia, 1993. - P. 46 -58.
24 Linder A, Friedel G, Toomes H. Operative thoracoscopy for recurring pneumothorax. // Endosc Surg Allied Technol. - 1993. Oct-Dec; 1(5-6) - P 253-60.
25 Linder A, Toomes H. Techniques in thoracoscopic surgery. // Chirurg. - 1994. --Aug; 65(8) - P.657-63.
26. Linder A, Friedel G, Toomes H. The status of surgical thoracoscopy in thoracic surgery. // Chirurg ■ 1994. - Aug; 65(8) - P. 687-92.
27. Mack M., AronolT R., Acuff T. Donthit M. Present role of thoracoscopv in the diagnosis and treatment of diseases of chest 7 .Ann. Thorac. Surg. - 1992. - N 24. - P 403.
28. Miller D.L Allen M S. Set-up and present indications videoassisted thoracic, surgery. // Semin, Thorac. Cardiovasc. Surg. -1993. - N 54. - P. 280 - 283.
29. Naunheim K.S., Andnts H Thoracoscopic drainage and resection of giant mediastinal cyst. // Ann.Thorac.Surg - 1993. - N55. - P. 156 - 158.
30. Huitgen M., Linder A. Friedel G., Toomes H. Related Vidco-assisied thoracoscopic pleurodesis. A suivcy conducted by the German Society for Thoracic Surgery // Thorac Cardiovasc Surg. -1996 - Aug; 44(4) P 199-203.
31 Hurtgcn M., Linder A., Friedel G., Toomes H. Assessment of current pleurodesis procedures exemplified by pneumothorax // Chir - 1997 - N122 (8) - P. 628 - 32.
Resume
VIDEOTHORACOSCOPIC SURGERY OF LUNGS AND PLEURA DISEASES Sushko A.A. Grodno Regional Clinic In the review of the literature the current methods of surgical treatment of lungs and pleura diseases are stated. The techniques of videothoracoscopic interventions are considered in detail and the routine methods of treatment are analyzed. The author emphasizes the necessity of the further development of techniques for treatment of spontaneous pneumothorax.
