CC BY
181
УДК 616.25 - 002.3 - 089
ТАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
]'Сушко А. А. (alexsushko@tut.by), 1 Можейко М. А. (m.mazheika@gmail.by), 2-Гаврусик В. З. (aflexx-g@mail.ru), 2-Олейник А. О. (olejnik_a.@list.ru.)
1-УО «Гродненский государственный медицинский университет» Гродно, Беларусь 2-УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь
В статье рассматриваются хирургические проблемы современного лечения эмпиемы плевры. Приводятся результаты лечения 250 пациентов с данной патологией. Подчеркивается большая клиническая эффективность ма-лоинвазивных вмешательств по сравнению с традиционными методами лечения, заключающаяся в уменьшении травматизма операции и сокращения сроков лечения.
Ключевые слова: эмпиема плевры, пиопневмоторакс, видеоторакоскопия, торакотомия.
Значимой проблемой в торакальной хирургии является совершенствование методов лечения эмпиемы плевры и пневмоторакса [4]. Практическая актуальность исследования обусловлена распространенностью этой патологии, возможностью рецидиви-рования и развития осложнений, часто угрожающих жизни пациентов [8]. R. W. Light (1995) выделяет три фазы течения нагноительного процесса в плевральной полости: 1) секреции - 1-2 недели, характеризуется повышенной проницаемостью висцеральной плевры и стерильным выпотом в плевральной полости; 2) фибринная пурулентная - до 6 недель, переходящая в инфицирование выпота с наложениями фибрина на обоих листках плевры и с образованием шварт и формированием отдельных камер с гнойным содержимым; 3) фиброзная - после 6 недель, характеризующаяся увеличением кол-ва фибробластов и формированием «панцирного лёгкого», трансформацией плеврального выпота в «желеобразную массу» [6]. Чаще всего воспалительный процесс в плевральной полости возникает в результате пневмонии, абсцесса легкого или бронхоэктазов. Более редкие случаи эмпиемы - посттравматические, а также возникшие как осложнения поддиафрагмальных абсцессов. Многие авторы указывают, что причинами, вызывающими эти заболевания, являются ухудшающие иммунитет факторы - сахарный диабет, злокачественные опухоли, употребление иммуносупрессоров, химиотерапия или облучение, а также асоциальный способ жизни, чрезмерное употребление алкоголя и наркомания. В связи с этим 5-20% гидротораксов у таких пациентов превращаются в эмпиему [9].
Лечение пациентов эмпиемой и пиопневмоторак-сом длительное и затратное [2].
Основными принципами лечения эмпиемы плевры и пневмоторакса является адекватное дренирование гнойника в плевральной полости, расправление легкого и предотвращение рецидива заболевания путём уничтожения возбудителя [4]. Традиционно хирургами применяются плевральная пункция, трансторакальное дренирование и торакотомия с одновременным общим и местным введением антибактериальных средств [4]. В настоящее время остаётся дискутабель-ным вопрос о внутриплевральном введении фибри-нолитиков [9]. Возможности диагностики и лечения эмпиемы плевры и пневмоторакса существенно увеличились благодаря использованию малоинвазив-ных вмешательств, т.е. видеоторакоскопии [1, 7].
В связи с этим нами была поставлена задача: уточнить основные этапы лечения пациентов с эмпиемой плевры с использованием современных малоинва-зивных методов лечения, оценить функциональные возможности организма у пациентов с эмпиемой
плевры для выработки оптимальной тактики их лечения; изучить результаты лечения эмпиемы плевры на основе анализа исходов как традиционных хирургических, так и малоинвазивных вмешательств [3, 5].
Материалы и методы
За период десяти лет в клинике 1-й кафедры хирургических болезней УО «Гродненский государственный медицинский университет» лечились 250 пациентов по поводу эмпиемы плевры. Из них 20 (8%) были женщины и 230 (92%) мужчины. Средний возраст составлял 56,4 года. До госпитализации в специализированное отделение пациенты проходили терапевтическое лечение в среднем 24,2 дня. Диагноз был установлен на основании анамнеза, физикаль-ной оценки состояния органов дыхания, стандартных методов изучения функции внешнего дыхания, а также системы тестов, позволивших определять повышенную вероятность ухудшения функции внешнего дыхания после активной хирургической тактики лечения данной группы пациентов, лабораторных данных, бронхологического, ультразвукового и рентгенологических исследований (полипозиционные рентгенограммы и компьютерная томография легких), исследованию (в том числе микробиологическому) пунктата плевральной полости. Патологический процесс локализовался справа у 120 (48%) пациентов, причем тотальным он был у 35 (29,2%), ограниченным - у 85 (70,8%) пациентов. Слева эмпиема плевры и пиопневмоторакс диагностирован у 98 (39%) пациентов, тотальный - у 40 (40,8%), ограниченный - у 58 (59,2%). У 32 (13%) пациентов нагноительный процесс в плевральных полостях был двусторонним.
Выбор метода лечения зависел от стадии заболевания, общего состояния пациента, сопутствующей патологии, локализации патологического процесса в плевральной полости: одно- или двусторонний, одно- или многокамерный. Показанием к дренированию плевральной полости являлся однокамерный гнойник, обнаруженный при пункции плевральной полости (первая - вторая стадия по Light). Дренаж в плевральной полости сохранялся до расправления легкого и удалялся, когда секреция из плевральной полости составляла менее 80-100 мл серозо-фибри-нозного отделяемого в сутки. Показанием к видео-торакоскопической операции являлись многокамерный гнойник, гнойно-некротические изменения в плевральной полости, тяжелое состояние пациента (вторая стадия, по Light). Видеоторакоскопическое вмешательство в данном случае заключалось в пнев-молизе и санации плевральной полости. Показанием к видеоассистированной торакоскопической операции, или торакотомии, являлись флегмона грудной стен-
112 Journal of the Grodno State Medical University № 2, 2016
Практикующему врачу
ки, наличие стойкого бронхоплеврального свища, фиброзная стадия эмпиемы (третья стадия, по Light). Во второй и третьей стадиях, по Light, видеоассисти-рованные торакоскопические операции осуществлялись по авторской методике (патент на изобретение № а 20091147 от 28.07.09.) [3]. Способ осуществлялся следующим образом. Выполнялась мини-торакото-мия по межреберью, наиболее близко расположенному к патологически изменённым легкому или плевре. Производился локальный пневмолиз с созданием пространства для введения торакоскопа в плевральную полость. Далее в плевральную полость вводился торакоскоп через отдельный прокол мягких тканей грудной клетки в межреберье, расположенное на 1-2 ребра ниже мини-торакотомии, а через мини-то-ракотомныий доступ - необходимые манипуляцион-ные инструменты. Этот доступ давал возможность хорошо визуализировать патологические изменения и легко манипулировать эндоинструментами в области патологически изменённых легкого и плевры. При необходимости для ликвидации полости эмпиемы в условиях ригидного лёгкого выполнялась частичная торакопластика - резекция 1 или 2 рёбер над эмпием-ной полостью. Вмешательство заканчивалось герметичным ушиванием операционных ран с постановкой дренажей для активного промывания и аспирации из зоны оперативного вмешательства. После вмешательства гемиторакс дренировался двумя дренажами в местах формирования торакопортов. В послеоперационном периоде дренажи работали в режиме активной аспирации при разряжении до 20 см водн. ст.
Наличие у пациентов стойкого бронхоплевраль-ного свища являлось показанием к эндоскопической бронхоблокации с применением эндобронхиаль-ного клапана российского производства (патенты на изобретения № 2244517 от 20.01.2005 и № 58898 от 10.12.2006 и регистрационное удостоверение ФС № 01032006/5025 - 06 от 21.12.206). Клапан представляет собой полый резиновый цилиндр, заканчивающийся спадающимся лепестковым клапаном, устанавливался эндобронхиально. Клапан позволял отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления не происходило, что позволяло постепенно достичь состояния лечебной гиповенти-ляции и ателектаза поражённого участка лёгкого [2].
Для оценки функциональных возможностей организма у пациентов с эмпиемой плевры использовали систему тестов, позволивших определить повышенную вероятность ухудшения состояния после активной хирургической тактики лечения пациентов данной группы. Это лестничный тест (<2 лестничных пролётов), степень одышки (2-3 степень), FVC (<50% от должных величин), FEV1 (<50% от должных величин), FEV1/FVC (<60% от должных величин), где FVC - жизненная емкость легких; FEV1 - объем выдыхаемого воздуха в секунду (табл. 1).
Результаты и обсуждение
Для лечения пациентов с эмпиемой плевры и пиоп-невмотораксом применялись пункция, дренирование, торакотомия и видеоторакоскопия, которым были подвергнуты 250 (100%) пациентов. У 57 (22,8%) пациентов роста патогенных микроорганизмов из посевов гноя не обнаружено. У 72 (28,8%) - синегнойная палочка, 45 (18%) - стрептококк, стафилококк - у 33 (13,2%), анаэробная флора - у 43 (17,2%). Трансторакальной пункции были подвергнуты 22 (8,8%) пациента, трансторакальное дренирование выполнялось в 84
Таблица 1. - Система тестов для оценки функциональных возможностей организма
Повышенная Травматичная
Исследования вероятность проявления операция
осложнении противопоказана
Лестничный <2-х лестничных <1 лестничного
тест пролётов пролёта
Степень 2-3 степень 3-4 степень
отдышки <30%
FVC <50% степени от должных величин <30%
FEV1 <50% степени от <50% степени от
должных величин должных величин
FEV1/FVC <60% степени от должных величин
FVC - жизненная емкость легких; FEV1 - объем выдыхаемого
воздуха в секунду
(33,6%) случаях, торакотомия выполнена в 56 (22,4%) случаях, видеоторакоскопия - у 88 (35,2%) пациентов.
Полное выздоровление после пункции и дренирования плевральной полости и медикаментозной терапии отмечено у 64 пациентов, что составило 61%. Остальным 42 (39%) в связи с отсутствием эффекта от дренирования выполнены видео-торакоскопическое вмешательство или торакотомия.
Торакотомия для лечения эмпиемы плевры применялась у 56 (22,4%) пациентов с фрагментацией и формированием многокамерных полостей, вну-триплевральным кровотечением и в случаях, требующих массивной резекции патологически изменённой лёгочной ткани, а также у 22 пациентов после безуспешных трансторакальных дренирований. У 6 пациентов после трансторакального дренирования эмпиемы плевры сформировался бронхо-плевральный кожный свищ. В 4 случаях выполнена торакотомия, декортикация легкого с закрытием свища мобилизованной на питающей ножке межреберной мышцей, и у 2-х для закрытия свища и ликвидации эмпиемической полости использована мобилизованная широкая мышца спины. У данной группы пациентов удалось ликвидировать эм-пиемическую полость и добиться выздоровления.
Видеоторакоскопический пневмолиз и санация плевральной полости в связи с многокамерным гнойником были выполнены 88 (35,2%) пациентам. В связи со стойким бронхоплевральным свищом 11 пациентам были выполнены эндоскопическая бронхоокклюзия и трансторакальное дренирование. После стабилизации состояния им произведены радикальные операции по ликвидации бронхоплевральных свищей: видеоас-систированная торакоскопическая эмпиемэктомия, плевростомия и частичная торакопластика в связи с ригидным лёгким. 77 пациентам после видеоторакоскопии выполнены пневмолиз и частичная декортикация с последующей торакопластикой остаточной полости по авторской методике. Среднее время между дренированием и последующим оперативным вмешательством составило 12,7 дня. Средний койко-день после видеоторакоскопических вмешательств составил 27,2 дня, а после торакотомии - 34,3 дня.
Из-за прогрессирующей полиорганной недостаточности умерли 5 (2%) пациентов. Непосредственной причиной их смерти явилась прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность
Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 2, 2016
113
на фоне основного заболевания. Их функциональные показатели в начале лечения были значительно ниже вышеизложенных: лестничный тест (<1 лестничного пролёта), степень одышки (3-4 степень), FVC (<30% от должных величин), FEV1 (<30% от должных величин), FEV1/FVC (<50% от должных величин). Медикаментозное лечение пациентов с эмпиемой плевры наряду с препаратами симптоматической терапии включало проведение комплексного антибактериального лечения. На наш взгляд, наиболее эффективным сочетанием антибактериальных препаратов были сочетание метронидазола с гентамицином, цефалоспоринами 2-3 поколений; респираторных фторхинолонов с защищенными пенициллинами. В качестве антибиотика резерва применялись препараты р-лактамной группы.
Выводы
1. Использование адекватного лечебно-диагно-
стического алгоритма с применением малоинвазив-ных оперативных вмешательств снижает количество послеоперационных функциональных нарушений внешнего дыхания, позволяет уменьшить сроки лечения пациентов с эмпиемой плевры.
2. Применение предложенной методики оценки функциональных возможностей организма на доо-перационном этапе и малоинвазивной видеоторако-скопической операции у пациентов, страдающих эмпиемой плевры, позволяет использовать адекватное оперативное вмешательство для каждого конкретного пациента.
3. Видеоторакоскопическая санация полости эмпиемы, плевмолиз и декортикация легкого по сравнению с традиционными открытыми операциями снижает травматизм, уменьшает время выполнения вмешательства, сокращает время пребывания пациента на госпитальной койке.
Литература
1. Комаров, И. Видеоассистированная торакоскопия: решение трудных ситуаций / И. Комаров, Т. Отто // Эндоскоп. хирургия. - 1997. - № 4. - C. 42 - 48.
2. Молодцова, В. П. Диагностическая и лечебная временная окклюзия бронхов при осложненных формах заболеваний легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / В. П. Молодцова — СПб., 1997. - 23 с.
3. Сушко, А. А., Иоскевич, Н. Н., Голышко, П. В., Можейко, М. А. Видеоторакоскопические вмешательства при заболеваниях легких и плевры / А. А.Сушко и др. // Материалы науч. - практ. конференции «Актуальные проблемы медицины» - Гродно: ГрГМУ, 2009. - C. 123-125.
4. Толузаков, В. Л. Консервативное лечение острых нагноений легкого / В. Л. Толузаков, В. Т. Егиазарян // Медицина. Ленингр. отд-ние. - 1985. - С. 165-171.
5. Шнитко, С. Н. Ошибки и осложнения при выполнении видеоторакоскопических оперативных вмешательств и их профилактика. // Медицинские новости. - 2004. -№ 8. - C.19 -21.
6. Light, R. W. A new classification of parapneumonic effusions and empyema / R. W. Lights // Chest. - 1995. -№ 108. - P. 299-301.
7. Linder, A., Friedel, G., Toomes, H. The status of surgical thoracoscopy in thoracic surgery / A. Linder, G. Friedel, H. Toomes // Chirurg. - 1994. - Aug; 65(8) - P. 687-692.
8. Molnar, T. F. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults /T. F. Molnar // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2007. - Vol. 32 (3) - P. 422-430
9. Rzyman, W., Skokowski, J. Decortication in chronic pleural empyema: effect on lung function / W. Rzyman, J. Skokowski and other. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002-Vol. 21(5) - P. 502-507.
Literatura
1. Komarov, I. Videoassistirovannaja thoracoscopija: reshenie trudnych situacij / I. Komarov, T. Otto // Endoskop. hirurgija. - 1997. - № 4. - P. 42 - 48. .
2. Molodcova, V. P. Diagnosticheskaja i lechebnaja vremennaja okkluzija bronhov pri oslozhnennyh formah zabolevanij legkih: Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk: 14.00.27./ V. P. Molodcova - SPb., 1997. - 23 p.
3. Sushko, A. A., Ioskevich, N. N., Golyishko, P. V., Mozheyko, M. A. Videotorakoskopicheskie vmeshatelstva pri zabolevaniyah legkih i plevry / A. A.Sushko i dr. // Materialy nauch. - prakt. konferentsii «Aktualnyie problemy meditsiny» -Grodno: GrGMU, 2009. - P. 123-125.
4. Toluzakov, V. L. Konservativnoe lechenije ostryh nagnoenij legkogo / V. L. Toluzakov, V. T. Egizarjan // Medicina. Leningr. otd-nie. - 1985. - P. 165-171.
5. Shnitko, S. N. Oshibki i oslozhneniya pri vyipolnenii videotorakoskopicheskih operativnyih vmeshatelstv i ih profilaktika // Meditsinskie novosti. - 2004. - № 8. - P.19 -21.
6. Light, R. W. A new classification of parapneumonic effusions and empyema / R. W. Lights // Chest. - 1995. -№ 108. - P. 299-301.
7. Linder, A., Friedel, G., Toomes, H. The status of surgical thoracoscopy in thoracic surgery / A. Linder, G. Friedel, H. Toomes // Chirurg. - 1994. - Aug; 65(8) - P. 687-692.
8. Molnar, T. F. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults /T. F. Molnar //Eur J Cardiothorac Surg -2007. - Vol. 32 (3) - P. 422-430
9. Rzyman, W., Skokowski, J. Decortication in chronic pleural empyema: effect on lung function / W. Rzyman, J. Skokowski and oth. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002- Vol. 21(5) - P. 502-507.
TACTICS AND SURGICAL TREATMENT OF EMPYEMA OF PLEURA
1 Sushko A.A., 1 Mozhejko M.A, 2'Gavrusik V.Z., 2'Olejnik A.O. "Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus 2"Health Care Institution «Grodno Regional Clinic», Grodno, Belarus
In the article surgical problems of modern treatment of empyema ofpleura and pyopneumothorax are considered. The results of treatment of250 patients with such a pathology are presented. A great efficiency of miniinvasive vs. traditional methods of interventions considers the reduction of operation injuries and decrease in the duration of hospital treatment. Key words: empyema of pleura, pyopneumothorax, videothoracoscopia, thoracotomy.
Поступила: 14.03.2016 Отрецензирована: 24.03.2016
114 Journal of the Grodno State Medical University № 2, 2016
