CC BY
99
УДК: 616.25-003.219-07-08
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Р.О.РАХМАНОВ, Б.И.ШУКУРОВ, Ф.Б.ШОКИРОВ
Diagnostic and treatment protocol at spontaneous pneumothorax
A.M.KHADJIBAEV, R.O.RAHMANOV, B.I.SHUKUROV, F.B.SHOKIROV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты лечения 477 больных со спонтанным пневмотораксом (СП), находившиеся на лечении в РНЦЭМП в 2001-2012 гг., из них 403 (84,5%) мужчины и 74 (15,5%) женщины. 406 (85,1%) больных были трудоспособного возраста. Представлен алгоритм диагностики и лечения СП. Подробно описана клиническая, рентгенологическая и торакоскопическая симптоматика заболевания. Для оценки результатов лечения больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 14 (2,9%) пациентов, у которых использовали пункционный метод лечения, во 2-ю - 173 (34,2%) больных, которым произведено дренирование плевральной полости и в 3-ю - 290 (60,8%) больных, у которых выполнены видеоторакоскопические вмешательства. Показано, что применение видеоторакоскопии позволяет выполнить весь арсенал традиционных радикальных вмешательств, приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений, уменьшению сроков лечения и улучшает его результаты.
Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, диагностика, лечение, плевральная пункция, дренирование, видеоторакоскопия, плевродез.
Treatment results of 477 patients with spontaneous pneumothorax (SP) who has been cured in RRCEM in 20012012 гг., 403 (84,5%) males and 74 (15,5%) females. 406 (85,1%) ones were at the working age. Treatment and diagnostic algorithm of SP has been presented. For the results estimation patients were divided into 3 groups. 14 (2,9%) patients being used paracentetic cure method were in the 1st group, in the 2nd - 173 (34,2%) patients who have been performed pleural cavity drainage and in the 3rd one - 290 (60,8%) patients who have been performed video-thoracoscopic interventions. It is shown tha using video-thoracoscopy allow to perform all traditional radical interventions, leads to reducing of post-operative complications, shortens cure period and improves treatment results.
Key-words: spontaneous pneumothorax, diagnostics, cure, drainage, pleurocentesis, videothoracoscopy, pleurodesis.
Клинические исследования
Термин спонтанный пневмоторакс (СП) впервые был предложен A.Hard в 1803 году, а характерную симптоматику СП подробно описал в 1819 году R.T.H.Laennec [17,19].
Частота неспецифического СП составляет 6-8% [2, 19]. Заболеваемость СП ежегодно в среднем составляет 5 на 100 тыс. человек, мужчины болеют в 6 раз чаще женщин [1,28].
Считают, что основным морфологическим субстратом СП является «буллёзная эмфизема легких» (БЭЛ), которая становится причиной СП в 72-92% [21]. Механизмами развития СП служат: разрыв висцеральной плевры вследствие разрыва кисты легкого, некротический процесс паренхимы легкого, динамическая обструкция бронхиол в результате перерастяжения нижних дыхательных путей с последующим разрывом альвеол [19]. Основной производящий фактор, вызывающий разрыв участка патологически изменённой легочной ткани и выхождение воздуха в полость плевры - резкое повышение внутрилёгочного давления при физических нагрузках, погружении под воду, кашле и др. [17]. У 5-12% больных причиной развития СП являются разрывы спаек или бронхогенных кист, отличие которых от других полостных лёгочных образований заключается в наличии внутренней эпителиальной выстилки [2, 13].
Ведущее место в диагностике СП занимают лучевые методы (рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, компьютерная томография), которые позволяют установить пневмоторакс, определить патофизиологические механизмы его развития, выявить
причины его возникновения [1,4,10,11,16]. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография позволяет определить степень коллапса лёгкого, плевральные сращения, смещение органов средостения, присутствие жидкости в плевральной полости [3,17,29]. В настоящее время наиболее информативным и неин-вазивным методом является компьютерная томография (КТ), специфичность которой в верификации БЭЛ достигает 95%. Она позволяет выявить патологический субстрат в легком с точностью до 2 мм [7,13,16].
Хирургическая тактика и способы оперативного пособия у больных с СП до конца не определены, многие вопросы относительно методик лечения до конца не решены. Во-первых, выбор хирургической тактики при первом эпизоде СП. Во-вторых, объективное определение метода облитерации плевральной полости, наиболее надежного и наименее травматичного. Известно, что после торакоскопического дренирования плевральной полости рецидивы в среднем составляют 30-36%, после плевродеза - 8-13%, после резекции легкого - 4-8%, а после резекции легкого с тотальной плеврэктомией — 1,5-2% [9,18]. В большинстве клиник сразу после установления диагноза больному выполняется плевральная пункция с целью декомпрессии и эвакуации воздуха. Только плевральные пункции эффективны не более чем у 10% больных с СП, причем это лица с малым пневмотораксом. Практически у 1/3 из них в течение первого месяца наступает рецидив [6,7,23,24].
Основным показанием к торакотомии является постоянная и массивная негерметичность легочной
ткани, которую не удается ликвидировать другими мероприятиями, рецидивный характер пневмоторакса, а также осложненное течение заболевания. Для профилактики рецидивов предлагается выполнять плевродез заднебоковых отделов париетальной плевры со II по VII межреберья с помощью электрокоагуляции или лазерного излучения неодимового АИГ-лазера или СО2-лазера. Плевродез также может быть выполнен с помощью химических веществ (йод, тальк, тетрациклин и др.). Наряду с химическим и физическим плевродезом, при торакотомии применяют механические способы воздействия на плевру (скарификация плевры, подшивание легкого к париетальной плевре). Наиболее эффективным способом является плеврэктомия с последующей электрокоагуляцией или лазерной фотокоагуляцией раневой поверхности. Однако этот метод может сопровождаться значительной кровопотерей. По данным литературы, рецидивы СП при выполнении открытых операций встречаются в 1-2,4% случаев [14].
Традиционные пункции, дренирование плевральной полости и торакотомии уступают место торакоско-пическим и видеоторакоскопическим вмешательствам [2,8,18,25,27]. По мнению некоторых исследователей, до 90% торакальных операций можно выполнять с использованием миниинвазивной хирургии [15,26].
Осложнения после видеоторакоскопических вмешательств наблюдаются у 1,7-12,2% больных. Большую часть из них составляет длительная (более 5-10 сут.) негерметичность легочной ткани, а нагноения ран и внутриплевральные кровотечения возникают крайне редко. Летальных исходов при видеоторакоскопических вмешательствах не отмечается. Ряд специалистов не наблюдали рецидивов в отдаленном
периоде, другие сообщают об их развитии у 1,1-5,7% пациентов [5,12,14,20,22]. Таким образом, видеоторакоскопия является весьма перспективной операцией при СП, однако хирург обязательно должен владеть и традиционными методами оперативного пособия, чтобы при необходимости перейти к конверсионному хирургическому вмешательству.
Цель. Изучение результатов внедрения протокола диагностики и лечения СП с применением видеоторакоскопии (ВТС), разработанного на основании собственного опыта.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 477 больных с СП, которые находились в отделении экстренной хирургии № 2 Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2001-2012 гг., из них 403 (84,5%) мужчины и 74 (15,5%) женщины. 406 (85,1%) больных были трудоспособного возраста.
Все больные СП поступали в клинику по неотложным показаниям. Пациенты обследовались по отработанному алгоритму, позволяющему оптимально, экономно и в короткие сроки установить характер патологического процесса, его осложнения и на этом основании выбрать рациональный метод исследования (рис. 1). Традиционный процесс диагностики включал клинические, лабораторные, биохимические, рентгенологические, эндоскопические и функциональные методы.
В первые 6 часов после развития пневмоторакса в стационар поступили 27 (5,7%) больных, от 6 до 12 часов - 145 (30,4%), через 12-24 часа - 191 (40%) пациентов, спустя 24 часа - 114 (23,9%). 384 (80,5%) боль-
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса.
ных были курильщиками.
У подавляющего большинства пациентов заболевание начиналось с типичной картины: возникали колющие, усиливающиеся при вдохе боли в грудной клетке на стороне заболевания с иррадиацией в шею, надпле-чье, иногда в эпигастральную или поясничную область, чувство стеснения в груди, умеренная одышка, сухой или малопродуктивный кашель. При поступлении жалобы на боли в груди предъявляли 464 (97,3%) пациента, причем на интенсивные 56 (11,7%) из них. Одышку при физической нагрузке отмечали 369 (77,4%) пациентов, в покое - 17 (3,6%), 330 (69,2%) пациентов жаловались на кашель. У 35 (7,3%) больных температура тела повышалась до субфебрильных цифр.
При обследовании выявляли симптомы, характерные для поступления воздуха в плевральную полость, — тимпанит при перкуссии грудной клетки, ослабление голосового дрожания при пальпации, отсутствие или ослабление дыхания на стороне поражения при аускул ьтации.
Основным методом выявления свободного или отграниченного скопления воздуха в плевральной полости, определения его локализации и величины пневмоторакса являлась обзорная рентгенография органов грудной клетки. По степени коллабирования легкого выделяли малый пневмоторакс - коллабирование легкого на 1/3 объема - у 186 (39,0%) больных, средний -
коллабирование на 1/2 объема - у 171 (35,9%), большой - коллабирование более чем на 1/2 объема - у 57 (11,9%) и тотальный пневмоторакс - полный коллапс легкого - у 63 (13,2%). У 290 (60,8%) обследованных имел место левосторонний пневмоторакс, у 183 (38,4%) - правосторонний, у 4 (0,8%) - двусторонний.
При ВТС на этапах инициальной диагностики у 290 (60,8%) пациентов с СП были выявлены множественные (179) и одиночные буллы (92) (рис. 2). Наиболее часто - у 148 (51,0%) - буллезные изменения локализовались изолированно в верхней доле, несколько реже - у 93 (32,1%) - наблюдалось поражение всех долей и только у 29 (10,0%) больных имелось изолированное поражение средней (5) или нижней долей (24). Еще у 20 (6,9%) пациентов причина пневмоторакса эндоскопией не установлена.
Результаты и обсуждение
Все больные с СП для оценки результатов лечения были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 14 (2,9%) пациентов, у которых использовали пункцион-ный метод лечения СП, во 2-ю - 173 (34,2%) больных, которым произведено дренирование плевральной полости и в 3-ю группу - 290 (60,8%) больных, у которых выполнены видеоторакоскопические вмешательства.
У 5 (35,7%) больных 1-й группы полное расправление легкого наступило после однократной плевраль-
Рис. 2. ВТС: булла на поверхности легкого.
Рис. 3. ВТС: электрокоагуляция буллы.
Рис. 4. ВТС: аргоноплазменная коагуляция буллы. Рис. 5. ВТС: атипичная резекция легкого.
ной пункции, 9 (64,3%) пришлось выполнить повторные плевральные пункции с обязательным проведением контрольного рентгенологического исследования грудной клетки с целью оценки эффективности манипуляции, которая у 4 (28,6%) оказалась безуспешной, в связи с чем в дальнейшем от этой методики лечения мы отказались. Во 2-й группе после дренирования плевральной полости у 149 (86,1%) пациентов пневмоторакс был ликвидирован без дополнительных вмешательств. У 14 (8,1%) больных пришлось установить дополнительный дренаж, у 10 (5,8%) - прибегнуть к широкой торакотомии. В 3-й группе электротермический плевродез париетальной плевры выполнен у 83 (28,6%) больных, коагуляция единичных булл размером не более 2 см - у 39 (13,4%) (рис. 3), с применением аргона - у 5 (1,7%) (рис. 4), атипичная резекция бул-лезно-измененного участка - у 20 (6,8%) (рис. 5), декортикация легкого - 1 (0,3%). Видеоассистированные вмешательства произведены 143 (49,3%) пациентам: у 95 (32,8%) - иссечение и ушивание множественных и крупных булл более 2 см, у 44 (15,2%) - атипичная резекция легкого, у 3 (1,0%) - видеоассистированый пневмолиз и плевродез по поводу спаечного процесса и ригидного легкого, у 2 (0,7%) - перевязка буллы. Еще у 12 (6,4%) из 187 больных в связи с безуспешностью плевральной пункции (4) и дренирования плевральной полости (8) мы были вынуждены прибегнуть к отсроченной торакоскопии. Таким образом, торакоскопия всего выполнена 302 (63,3%) пациентам.
После клинико-рентгенологического подтверждения полного расправления легкого и отсутствия поступления воздуха по дренажной системе в течение 24 часов трубку из плевральной полости удаляли.
У 6 (2,1%) больных видеоассистированное вмешательство выполнено на 4-е сутки после торакоскопи-ческой коагуляции множественных булл на верхушке правого легкого в связи с сохранением утечки воздуха. Кроме того, еще у 14 (4,8%) пациентов после торакоскопии (8) и видеоассистированного вмешательства (6) мы наблюдали длительное (более 4 сут.) поступление воздуха по плевральному дренажу, которое самостоятельно разрешилось в последующие сутки.
Всем больным для профилактики рецидива пневмоторакса, независимо от наличия, размеров и локализации булл выполняли термический (239) и химический (51) плевродез преимущественно верхней половины париетальной плевры. У 234 (80,7%) пациентов использовали точечную биполярную электрокоагуляцию, у 5 (1,7%) - аргоноплазменную коагуляцию по ходу и строго по середине внутренней поверхности верхних 4-5 ребер во избежание повреждения межреберных сосудов и нервных волокон (рис. 6), у 51 (17,6%) - плевродез 5% раствором йода. После химического плевродеза во всех случаях отмечалась длительная (до 7 сут.) экссудация, сопровождающаяся повышением температуры тела и болевым синдромом. Операционных и послеоперационных осложнений, связанных с ВТС, не наблюдалось.
Рис. 6. ВТС. Термический плевродез: а) электрокоагуляция, б) аргоноплазменная коагуляция.
Заключение
В протокол диагностики СП должны входить полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. При выявлении пневмоторакса лучевые методы исследования необходимо дополнить видеоторакоскопией. ВТС является современным и высокоинформативным методом диагностики и высокоэффективным способом лечения СП. Она позволяет выявить причину его развития, визуально определить наличие и объем буллезного поражения легкого, выраженность внутриплеврального спаечного процесса и степень коллапса легкого. Применение ВТС у больных с СП позволяет выполнить весь арсенал традиционных радикальных вмешательств, приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений, умень-
шению сроков лечения и улучшает его результаты. Видеоэндоскопические вмешательства позволяют снизить частоту повторных вмешательств с 19,8 до 1,7%, кроме того, ликвидировать непосредственную причину пневмоторакса и одновременно решить и задачи хирургической профилактики его рецидива.
Литература
1. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Неотложная хирургия груди и живота. Руководство для врачей. СПб 2002; 215.
2. Бисенков Л.Н., Шалаев А. и др. Спонтанный пневмоторакс. Неотложная хирургия груди и живота. Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб. Гиппократ 2002; 56-76.
3. Бисенков Л.Н., Гладышев Д.В., Чуприна А.П. Алгоритмы и стандарты диагностических и лечебных мероприятий при спонтанном пневмотораксе. Эн-
а
доскоп хир 2004; 1: 17-18.
4. Бисенков Л.Н., Гладышев Д.В., Чуприна А.П. Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе. Вестн хир 2004; 5: 50-55.
5. Булынин В.И., Боровских Е.И., Лозинский А.Е. Опыт применения видеоторакоскопических операций в торакальной хирургии. Эндоскоп хир 2004; 1: 12-13.
6. Блонский П.К. и др. Диагностическая и лечебная тактика у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса. Вестн хир 2005; 5: 11-14.
7. Дибиров М.Д., Рабиджанов М.М. Роль видеоторакоскопии в выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе. Эндоскоп хир 2007; 4: 16-18.
8. Додонкин С.В., Мазурин В.С., Аллахвердян А.С. и др. Результаты применения минидоступов при видео-ассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса. Эндоскоп хир 2006; 2: 38-39.
9. Жестков К.Г. и др. Торакоскопическая хирургия, современное состояние вопроса: успехи, проблемы, перспективы. 8-й съезд Всероссийского общества эндоскопических хирургов. Обзор материалов. М 2005; 11-12.
10. Зенчявичус В.Ю. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса различной этиологии. Пробл туб 2000; 42-44.
11. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. Руководство для врачей. СПб 2001; 346.
12. Мазурин В.С., Николаев В.Н., Харькин А.А. и др. Непосредственные результаты эндохирургического лечения у больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом. Эндоскоп хир 2003; прил.: 94.
13. Мазурин B.C., Сидоров М.А., Харькин А.А. Врожденные солитарные кисты легких. Грудная и сер-дечно-сосуд хир 2008; 2: 68-71.
14. Нагаев А.С., Трофимов В.В., Чуприянов А.В. Ви-деоторакоскопические операции в лечении рецидивного спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких. 9-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Тез. докл. М 2006; 93.
15. Назыров Ф.Г., Исламбеков Э.С., Исмаилов Д.А., Пахомов Г.Л. Хирургическое лечение буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом. Анналы хир 2000; 2: 36-38.
16. Нечаев В.И., Хованов А.В., Крылов В.В. Современный взгляд на проблему спонтанного пневмоторакса. Пробл фтизиатр 2001; 9: 59-65.
17. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей. М 2000; 705-709.
18. Перельман М.И. Новые технологии и пути развития торакальной хирургии. Избранные лекции по хирургии. Под ред. проф. Савельева. М 2003; 48-50.
19. Ступнин В.А. Спонтанный пневмоторакс. 1-й конгресс московских хирургов. Тез докл. М 2005; 215-216.
20. Тришин Е.В., Петренко Т.Ф., Шилов А.Б. Видеотора-коскопическая и видеоассистированная торакоско-
пическая хирургия при спонтанном пневмотораксе. Эндоскоп хир 2006; 2: 138-139.
21. Чудных С.М., Кобелевская Н.В., Соловьев Н.А., Пе-терсон С.Б. Хирургические аспекты лечения спонтанного пневмоторакса. Эндоскоп хир 2002; 5: 37-40.
22. Ясногородский О.О., Шулутко A.M., Саакян Н.А. Видеоторакоскопические и видеосопровождаемые вмешательства в коррекции спонтанного пневмоторакса. Эндоскоп хир 2000; 5: 16-19.
23. Akal М., Kara M. Nonsurgical treatment of a catame-nial pneumothorax with a Gn-RH analogue. Respiration 2002; 69: 275-276.
24. Alifano M., Roth T., Broet S.C. Schussler Catamenial pneumothorax. Chest 2003; 124: 1004-1008.
25. Bagan P., Pimpec Barthes F.L., Assouad J. Catamenial pneumothorax: retrospective study of surgical treatment. Ann Thorac Surg 2003; 75(2): 378-381.
26. Baumann M.H.Treatment of spontaneous pneumothorax. Curr Opin Pulm Med 2000; 6(4): 275-280.
27. Cardillo G. Thoracoscopic Surgery for Spontaneous Pneumothorax. Ann Thorac Surg 2000; 69(2): 357-361.
28. Gupta D., Hansell A., Nichols T. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000; 12. (5): 66-71.
29. Tan C., Treasure T., Browne J., Utley M. Seeking consensus by formal methods: a health warning. Soc Med 2007; 10(7): 8-10.
СПОНТАН ПНЕВМОТОРАКСДА ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОЛАШ ПРОТОКОЛИ
А.М.Хаджибаев, Р.О.Рахманов, Б.И.Шукуров, Ф.Б.Шокиров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
2001-2012 йй.да РШТЁИМда спонтан пневмоторакс (СП) билан даволанган 477 беморни даволаш натижалари тахлил килинган булиб, улардан 403 (84,5%) нафари эркаклар ва 74 (15,5%) нафари эса аёллар эди. 406 (85,1%) киши мехнатга лаёкатли ёшда булган. СПнинг диагностикаси ва даволаш алгоритми келтирилган. Касалликнинг клиник, рентгенологик ва торакоскопик симптоматикаси батафсил ёритилган. Даволаш натижаларини бахолаш максадида беморлар 3 гурухга булинган. 1-гурухга пункция усули билан даволанган 14 (2,9%) бемор, 2-гурухга плевра бушлиFи бирламчи найчаланган 173 (34,2%) киши ва 3 -гурухга видеоторакоскопик амалиётлар бажарилган 290 (60,8%) одам киритилган. Видеоторакоскопияни куллаш анъанавий радикал амалиётларнинг барчасини бажаришга имкон бериши, операциядан сунги асоратларнинг камайишига, даволаниш муддатларининг кискаришига ва унинг натижаларини яхшилашга олиб келиши курсатилган.
Контакт: Рахмонов Руслан Одилжанович, отдел экстренной хирургии РНЦЭМП, 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-911-3-911. E-mail: drRRO@mail.ru
