Видеоассистированное удаление кистозной формы удвоения тощей кишки больших размеров Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.343-007.256-053.1-089 Машков А.Е., Пыхтеев Д.А., Сигачев А.В., Щербина В.И., Гаганов Л.Е.

ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЕ УДАЛЕНИЕ КИСТОЗНОЙ ФОРМЫ УДВОЕНИЯ ТОЩЕЙ КИШКИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

Отделение детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва

Для корреспонденции: Сигачев Александр Викторович, sigalex1982@yandex.ru

Удвоения желудочно-кишечного тракта составляют группу редких врожденных аномалий развития. В статье описан случай удаления кистозной формы удвоения тощей кишки больших размеров методом видеоассистированного хирургического вмешательства у девочки 9 лет. Дооперационная верификация диагноза оказалась затруднительной, несмотря на использование современных методов диагностики, и окончательный диагноз был установлен только на операционном столе. Применение миниинвазивной методики оперативного вмешательства с использованием лапароскопической техники позволило значительно уменьшить операционную травму и сократить сроки пребывания пациентки в стационаре. Ключевые слова: удвоение кишки; детская хирургия; тощая кишка; лапароскопия; видеоассистированная операция.

Для цитирования: Детская хирургия: 2015; 19 (6): 55-56. MashkovA.E., PykhteevD.A., SigachevA.V., Shcherbina V.I., GaganovL.E.

VIDEO-ASSISTED REMOVAL OF THE CYSTIC FORM OF EXTENSIVE JEJUNAL DUPLICATION M.F.Vladimirsky, Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow 129110

Gastrointestinal tract duplications constitute a group of rare congenital malformations. We describe a case of removal of the cystic form of extensive jejunal duplication during videoassisted surgical intervention in a 6 year old girl. Preoperative verification of the diagnosis encountered difficulties despite the use of up-to-date methods. The definitive diagnosis was established intraoperatively. The mini-invasive intervention with the application of the laparoscopic technique made it possible to significantly reduce the surgical injury and the duration of hospital stay.

Key words: intestinal duplication, pediatric surgery, jejunum, laparoscopic video-assisted surgery.

For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (6): 55-56. (In Russ.) For correspondence: Sigachev Aleksandr, sigalex1982@yandex.ru

Received 20.03.15

Удвоения желудочно-кишечного тракта представляют собой группу редких врожденных аномалий развития, наблюдающихся при аутопсии в соотношении 1:4500 и существенно различающихся по внешнему виду, локализации, размерам и клиническим проявлениям [1, 2]. Анатомически удвоения принято делить на тубулярные и кистозные. Данный клинический случай демонстрирует успешное видеоас-систированное удаление кистозного удвоения тощей кишки больших размеров у девочки 9 лет.

Б о л ь н а я А., 9 лет, 08.12.2014 была госпитализирована в отделение детской хирургии МОНИКИ с диагнозом: образование брюшной полости. Из анамнеза известно, что в октябре 2014 г. с признаками кишечной инфекции девочка была госпитализирована в инфекционное отделение Центральной районной больницы, где при УЗИ было выявлено объемное образование в верхнем отделе брюшной полости слева до 9 см в диаметре. Для уточнения диагноза и определения тактики лечения направлена в отделение детской хирургии МОНИКИ.

При поступлении состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах, не вздут. В левом подреберье и эпигастрии пальпировалось плотное, безболезненное, малоподвижное образование больших размеров. В отделении ребенку выполнено УЗИ органов брюшной полости, по данным которого диагностировано кистозное образование, с хорошо выраженной капсулой, состоящее из двух камер (большей и меньшей) и содержащее внутренние септы и гиперэхогенную взвесь 8,5 х 8,6 см (рис. 1). Для исключения паразитарной природы кистозного образования 10.12.2014 выполнен иммунофер-

ментный анализ на антитела к эхинококку, показавший отрицательный результат. С целью установления органной принадлежности и уточнения топографо-анатомических соотношений образования 15.12.2014 проведено МРТ-исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. В левой половине брюшной полости выявлено большое двухкамерное кистозное образование в форме восьмерки с четкими контурами за счет капсулы, окруженное петлями кишки, передне-задним размером 8,7 см, кранио-каудальным 8,9 см. Диаметр нижнего кистозного образования 6,5 см, верхнего -3,5 см. Верхний полюс образования проецировался на уровне нижнего полюса селезенки, нижним полюсом образование оттесняло петли тонкой кишки. Структура образования неоднородная за счет бесформенных мелких включений с потерей магнитно-резонансного сигнала внутри наибольшего по размерам кистозного образования. Поджелудочная железа визуализировалась на всем протяжении с ровными и четкими контурами без объемных образований. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Остальные органы брюшной полости без особенностей (рис. 2; 3 на вклейке). Органную принадлежность образования по данным УЗИ и МРТ органов брюшной полости достоверно установить не удалось. Принято решение об оперативном вмешательстве с последующим определением его объема на операционном столе.

17.12.2014 под интубационным наркозом в положении на спине с разведением ног ребенка по стандартной методике был наложен пневмоперитонеум, в брюшную полость через инфраумбиликальный доступ введен 5-миллиметровый лапароскоп. Два 5-миллиметровых манипулятора установлены в левом подреберье и на середине расстояния между пупком

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № б, 2015

Рис. 1. Кистозное двухкамерное образование брюшной полости с внутренними септами и выраженной капсулой.

и мечевидным отростком грудины. Произведена ревизия органов брюшной полости, в ходе которой в 30 см от связки Трейтца выявлено гигантское толстостенное кистозное образование, окутанное сальником и на протяжении 15 см интимно связанное с петлей тощей кишки. Верхний полюс образования плотно прилежал к большой кривизне желудка и к части его задней стенки, нижний полюс располагался вблизи хвоста поджелудочной железы и селезеночной вены. Над проекцией образования установлен дополнительный 5-миллиметровый порт, через который введен вакуумный аспиратор. Полость образования вскрыта и опорожнена, получено 270 мл мутной жидкости темно-коричневого цвета (рис. 4 на вклейке). При помощи гармонического скальпеля выполнена мобилизация последнего от париетальной брюшины, же-лудочно-ободочной связки, фрагмента большого сальника, задней стенки желудка по большой кривизне до коротких желудочных сосудов без пересечения последних. Наибольшую сложность представлял этап отделения кисты от хвоста поджелудочной железы и селезеночной вены. По окончании основных этапов мобилизации через минидоступ разрезом длиной 4 см петля тощей кишки вместе с кистой выведена из брюшной полости. С помощью зажима Бильрота киста тупо отделена от стенки кишки до слизистой оболочки без вскрытия ее просвета, дефект в серозно-мышечном слое кишки ушит отдельными узловыми швами в косом направлении для исключения сужения ее просвета (рис. 5, 6 на вклейке). Петля кишки погружена в брюшную полость и установлен дренаж. Контроль на гемостаз. Послойное ушивание послеоперационных ран. Препарат отправлен на гистологическое исследование.

В 1-е сутки после операции девочка переведена из реанимационного отделения в детское хирургическое для дальнейшего наблюдения. Течение раннего послеоперационного периода гладкое. Находилась на полном парентеральном питании в течение 3 сут. С 4-х суток начато энтеральное кормление протертой пищей с постепенным увеличением объема и переходом на общий стол. Полностью активизирована на 4-е сутки

Рис. 2. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости (стрелкой указано кистозное образование брюшной полости).

после операции. По данным УЗИ органов брюшной полости в динамике патологии не выявлено. Выписана на 6-е сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.

По данным гистологического исследования, стенка образования близка по строению к стенке кишки, представлена склерозированной серозной оболочкой с очаговыми фол-ликулоподобными лимфоидными инфильтратами, гипертрофированным мышечным слоем и слизистой оболочкой, выстланной цилиндрическим каемчатым эпителием; бокаловидные клетки отсутствовали, на отдельных участках имелись отдельные гранулирующие эрозии (рис. 7, 8 на вклейке). Изменения соответствуют кистозной форме удвоения кишки.

Таким образом, наблюдение представляет интерес как редко встречающаяся врожденная патология желудочно-кишечного тракта. Дооперационная верификация диагноза оказалась затруднительной, несмотря на использование современных методов диагностики, и окончательный диагноз был установлен только на операционном столе. Применение миниинвазивной методики оперативного вмешательства с использованием лапароскопической техники позволило значительно уменьшить операционную травму и сократить сроки пребывания пациентки в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Журило И.П., Фоменко С.А., Литовка В.К., Перунский В.П., Люпинов П.А., Гунькин А.Ю. Редкие варианты удвоения пищеварительного тракта у детей. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2011; 12 (2): 177-82.

2. Bond S.J., Groff D.B. Gastrointestinal Duplications. In: Pediatric Surgery. St. Louis etc.: Mosby; 1998: 1257-67.

REFERENCES

1. Zhurilo I.P., Fomenko S.A., Litovka V.K., Perunskiy V.P., Lyupinov P.A., Gun'kin A.Yu. Rare variants duplications of the digestive tract in children. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel'noy meditsiny. 2011; 12 (2): 177-82. (in Russian)

2. Bond S.J., Groff D.B. Gastrointestinal Duplications. In: Pediatric Surgery. St. Louis etc.: Mosby; 1998: 1257-67.

Поступила 20.03.15