CC BY
93
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.33/.34-007.256-07-089.844
Соколов Ю.Ю.1, Зыкин А.П.1, Донской Д.В.1, Ольхова Е.Б.2, Туманян Г.Т.1, Шувалов М.Э.3, Хаспеков Д.В.3, Тимохович Е.В.4, Леонидов А.Л.5, Антонов Д.В.5
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
1Кафедра детской хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, 123995, г. Москва;
2ФГБОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, 127473, г. Москва;
3ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ, 107014, г. Москва; 4ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗМ, 125373, г. Москва; 5ГБУЗ ПК «Краевая детская клиническая больница № 15», 614066, г. Пермь
Введение. Удвоение пищеварительного тракта - относительно редкий порок развития. Цель исследования - оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у детей с удвоениями пищеварительного тракта.
Материалы и методы. В работе проанализированы данные обследования и хирургического лечения 67 детей в возрасте до 15 лет с удвоениями пищеварительного тракта в период с 2005 по 2015 г.
Результаты Диагностическая программа варьировала в зависимости от локализации и вида дупликатур. С использованием неинвазивных методов исследования диагноз был установлен у 51 (76,1%) больного, в остальных 16 (23,9%) случаях на завершающем этапе диагностики была применена торако- или лапароскопия. Программа исследования включала рентгенографию грудной и брюшной полости, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, по показаниям - эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию. Мини-инвазивные хирургические вмешательства выполнены у 62 (92,5%) детей, из них тотально лапароскопические операции - у 43 (64,2%), лапароскопически-ассистированные вмешательства - у 19 (28,3%) детей.
Заключение. Данное исследование показывает, что для топической диагностики удвоений пищеварительного тракта необходим весь спектр современных диагностических методов. Выбор оперативного доступа и вида вмешательства определяется локализацией удвоения, его видом, отношением к просвету несущего органа, типом кровоснабжения и мобильностью сегмента желудочно-кишечного тракта.. Большинство удвоений могут быть скорригированы в ходе эндовидеохирургических вмешательств.
Ключевые слова: удвоения желудочно-кишечного тракта; торакоскопическая энуклеация; лапароскопическая энуклеация; лапароскопически-ассистированная резекция; дети.
Для цитирования: Соколов Ю.Ю., Зыкин А.П., Донской Д.В., Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т., Шувалов М.Э., Хаспеков Д.В., Тимохович Е.В., Леонидов А.Л., Антонов Д.В. Диагностика и хирургическая коррекция удвоений пищеварительного тракта у детей. Детская хирургия. 2017; 21(3): 121-127. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-121-127
Для корреспонденции: Соколов Юрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ. E-mail: [email protected]; http: //orcid.org/0000-0003-3831-768X
Sokolov Yu.Yu.1, Zykin A.P.1, Donskoy D.V.', Ol'khova E.B.2, Tumanyan G.T.1, ShuvalovM.E.3, Khaspekov D.V.3, Timokhovich E.V.4, Leonidov A.L.5, Antonov D.V.5
DIAGNOSTICS AND SURGICAL CORRECTION BODIES IN THE OF DIGESTIVE TRACT DUPLICATION IN CHILDREN
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, 123995;
2A.I.Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, , Moscow, 27473;
3St.Vladimir Children's City Hospital, Moscow, 107014;
4Z.A.Bashlyaeva Children's City Hospital, 1, Moscow, 25373;
5Regional Children's Clinical Hospital No 15, Perm, 614066;
Introduction. Digestive tract duplication is a relatively rare malformation. This study was aimed at optimizing diagnostics and treatment of this condition in children.
Material and methods. We analyzed results of the surgical treatment of 67 children under 15 years of age with digestive tract duplication examined in the period from 2005 to 2015.
Results. The diagnostic program varied depending on the type and location of duplication. Non-invasive studies revealed duplication in 51 (76.1%) patients. In the remaining 16 (23.9%) cases thoraco- and laparoscopy was used at the final stage of diagnostics. The study included X-ray examination of thoracic and abdominal cavities, ultrasound, computed tomography and MRI, as well as esophagogastroduodenoscopy and colonoscopy if indicated. Minimally invasive surgical intervention was performed in 62 (92.5%) patients, total laparoscopy in 43 (64.2%) ones andlaparoscopically-assisted intervention in 19 (28.3%).
Conclusion. Topical diagnostics of digestive tract duplication in children requires the entire spectrum of modern diagnostic methods. The choice of the surgical treatment is determined by the type and location of the defect in the lumen of the affected organ, the type of its blood supply and mobility. Most duplications can be corrected by endovideosurgical interventions.
Keywords: digestive tract duplication in children; thoracoscopic enucleation; laparoscopic enucleation; resection; children.
For citation: Sokolov Yu.Yu., Zykin A.P., Donskoy D.V., Ol'khova E.B., Tumanyan D.V., G.T., Shuvalov M.E., Khaspekov D.V., Timokhovich
E.V., Leonidov A.L., Antonov D.V. Diagnostics and surgical correction bodies in the of digestive tract duplication in children. Detskaya khirur-
giya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(3): 121-127. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-3-121-127
For correspondence: Sokolov Yuri Yur'evich, dr.med.sci., prof., head, Dpt. of Pediatric Surgery, Russian Medical Academy of Continuous
Professional Education, Moscow, 123995, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 05 January 2017
Accepted 16 January 2017
Оригинальные статьи
Введение
Удвоение пищеварительного тракта (УПТ) - относительно редкий порок развития, представляет собой полостное образование, расположенное рядом с сегментом дигестивного тракта, покрытое общей мышечной оболочкой и имеющее общее с ним кровоснабжение [1]. Слизистая оболочка, выстилающая удвоение, может относиться к любому отделу пищеварительного тракта, но чаще имеет строение, соответствующее смежному сегменту [2]. Также встречаются изолированные кистозные удвоения, не связанные с пищеварительной трубкой.
Удвоения могут располагаться в любом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) от рта до ануса и имеют частоту встречаемости 1:4500 [3]. Некоторые удвоения могут быть абсолютно бессимптомными и обнаруживаться только на аутопсии [4, 5]. Большинство УПТ выявляется в первые 2 года жизни или антенатально, тогда как 30% удвоений могут быть диагностированы у взрослых больных [6]. С течением времени в тканях удвоенного участка могут развиваться такие патологические процессы, как воспаление, изъязвление и малигнизация. Осложнениями УПТ могут быть кишечная непроходимость, кишечная инвагинация, желудочно-кишечное кровотечение, что в ряде случаев приводит к летальному исходу [7]. Злокачественные изменения в слизистой оболочке дупликатур чаще отмечаются у взрослых [8, 9].
Наличие УПТ является показанием к его удалению [10]. Ранняя хирургическая коррекция в неонатальном периоде предпочтительна, что позволяет избежать возможных осложнений и смерти, но в случаях бессимптомного течения порока или при наличии сопутствующей патологии рекомендовано оперативное лечение в отсроченном порядке.
В последние годы наблюдается успешное применение минимально инвазивных хирургических вмешательств при коррекции УПТ, в том числе у новорожденных и недоношенных детей [1, 11]. Однако большинство статей посвящены описанию единичных случаев без анализа данных о частоте конверсий и осложнений.
Таблица 1
Локализация УПТ
Анатомическая область
Количество (%)
Супрадиафрагмальные 13 (19,4)
Пищевод 7
Энтерогенные кисты средостения 6
Инфрадиафрагмальные 50 (74,6)
Кардиальный отдел пищевода 3
Желудок: 10
тело и дно 4
пилородуоденальный переход 2
забрюшинно 2
с локализацией в поджелудочной железе 2
ДПК 6
Тонкая кишка 16
Илеоцекальная область 8
Аппендикс 1
Толстая и прямая кишка 7
Торакоабдоминальные 2 (3,0)
Множественные 2 (3,0)
Цель исследования - оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у детей с УПТ.
Материал и методы
Проанализированы истории болезни детей в возрасте до 15 лет с УПТ в период с 2005 по 2015 г. Исследование было ретроспективным, рандомизированным, мультицентровым. За 10 лет были оперированы 67 детей, из них новорожденных - 8 (11,9%), в возрасте до 1,5 года - 34 (50,8%), 2-15 лет - 25 (37,3%). У мальчиков удвоения ЖКТ встречались в 49 случаях, у девочек - в 18 наблюдениях.
Комплексная программа исследования включала рентгенографию грудной и брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ), ультразвуковое исследование с допплерографией (УЗДГ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), по показаниям - эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) или колоноскопию. Диагностическую торако- и лапароскопию применяли на завершающем диагностическом этапе.
Оперативные вмешательства имели традиционный открытый характер у 5 (7,5%) детей. Мини-инвазивные вмешательства были выполнены у 62 (92,5%) детей, из них тотально лапароскопические операции - у 43 (64,2%), лапароскопически-ассисти-рованные - у 19 (28,3%). Лапароскопически-ассистированные операции включали интракорпоральный этап, на котором выделение сегмента кишки производилось под контролем лапароскопа, после чего несущая удвоение петля кишки экстраперитони-зировалась на переднюю брюшную стенку через расширенное околопупочное троакарное отверстие, и основной этап операции проводился традиционным открытым способом.
Результаты
Диагностическая программа варьировала в зависимости от локализации и вида УПТ. Всем детям было выполнено УЗИ, диагностическая точность которого составила 80%. Диагноз был поставлен при антенатальном УЗИ в 7 (10,4%) случаях. ЭГДС выполнили 18 (69,2%) из 26 пациентов с удвоениями пищевода, желудка, начального отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК). КТ и МРТ применялись в случае недостаточной визуализации образования при УЗИ и были выполнены 26 (28,8%) пациентам. При удвоениях нижних отделов ЖКТ была выполнена колоно-скопия 5 (55,6%) пациентам.
С использованием неинвазивных методов исследования диагноз был установлен у 51 (76,1%) больного, в остальных 16 (23,9%) случаях на завершающем этапе диагностики была применена торако- или лапароскопия.
Распределение больных по локализации УПТ показано в табл. 1.
В большинстве наблюдений обнаружены инфрадиафрагмальные удвоения - у 50 (74,6%) больных, тогда как УПТ, расположенные выше диафрагмы, - у 13 (19,4%). В большинстве случаев удвоения были единичными. Удвоения были множественными и локализовались в разных отделах пищеварительной трубки у 2 (3%) пациентов. Тора-коабдоминальные удвоения наблюдались в 2 (3%) случаях.
Дивертикулярные удвоения отмечены у 2 (3%) больных, в остальных наблюдениях удвоения были кистоз-ными и располагались интрамурально у 55 (82,1%) детей или локализовались изолированно вне сегмента ЖКТ у 10 (14,9%) пациентов.
Клинические проявления порока наблюдались у 33 (49,3%) детей, при этом специфических симптомов не отмечено, а клиника зависела от локализации удвоения, его размеров и характера возникших осложнений, что отражено в табл. 2.
Виды оперативных вмешательств у детей с УПТ различной локализации представлены в табл. 3.
Коррекция супрадиафрагмальных УПТ была выполнена в ходе торакоскопии у 13 (19,4%) больных, из них энуклеация кисты с сохранением слизистой оболочки пище-
Таблица 2
Клинические проявления в зависимости от локализации удвоений
Анатомическая область Число Бессимптомное течение, п Симптомы (п) Осложнения (п)
Пищевод 16 6 Одышка/кашель (4) Гастроэзофагеальный рефлюкс/дисфагия (6) Лихорадка (2) Боль(2) Дыхательная недостаточность (3)
Желудок 10 6 Боль(4) Пальпируемое объемное образование (3) Высокая кишечная непроходимость (1)
ДПК 6 2 Боль (2) Пальпируемое объемное образование (2) Лихорадка (2) Желтуха (1) Желудочно-кишечное кровотечение (1) Высокая кишечная непроходимость (1)
Тонкая кишка 16 12 Боль (4) Пальпируемое объемное образование (2) Лихорадка (1) Частичная кишечная непроходимость (1) Кишечная непроходимость (2) Тонко-тонкокишечная инвагинация (2)
Илеоцекальная область 8 2 Пальпируемое объемное образование (2) Боль (4) Лихорадка (2) Частичная кишечная непроходимость (1) Илеоцекальная инвагинация (2)
Толстая кишка 7 3 Боль (2) Пальпируемое объемное образование (2) Хронические запоры (2)
Торакоабдоминальные проявления 2 0 Боль (2) Пальпируемое объемное образование (2) Дыхательная недостаточность (1) Высокая кишечная непроходимость (1)
Множественные проявления (тонкая кишка) 2 1 Боль (1) Частичная кишечная непроходимость (1)
Всего... 67 34 (50,7%) 33 (49,3%) 10 (14,9%)
вода выполнена у 7 пациентов, иссечение изолированных энтерогенных кист средостения - у 6 детей.
Энуклеацию кистозного удвоения абдоминального отдела пищевода с сохранением собственной слизистой оболочки и последующей фундопликацией по Ниссену выполнили в 3 случаях.
Кистозные удвоения желудка были энуклеированы лапароскопическим доступом у всех 10 больных. Удвоения, переходящие с привратника на медиальную стенку ДПК, были фенестрированы с демукозацией внутренней оболочки у 2 детей. Удвоения желудка, расположенные в области хвоста поджелудочной железы и в забрюшинном пространстве, были иссечены в ходе лапароскопии у 4 детей.
При парафатериальном удвоении ДПК в 1 наблюдении была выполнена трансдуоденальная фенестрация стенки кисты.
При удвоениях тонкой кишки тотально лапароскопические операции удалось выполнить 9 больным, в лапа-роскопически-ассистированном варианте - у 7 пациентов. Из них энуклеация кистозного удвоения тонкой кишки выполнена у 12 детей, резекция сегмента кишки с формированием энтероэнтероанастомоза - у 4 детей.
Лапароскопически-ассистированная энуклеация ки-стозных удвоений баугиниевой заслонки выполнена у 6 детей. Лапаротомия и резекция илеоцекального угла с наложением межкишечного анастомоза проведены у 1 ребенка с илеоцекальной инвагинацией и некрозом иле-оцекального угла.
Удвоения толстой кишки были энуклеированы лапароскопическим доступом у 1 ребенка, лапароскопи-чески-ассистированным - у 5 больных. При удвоении сигмовидной кишки у 1 ребенка с множественными сочетанными пороками развития выполнена резекция участка кишки с формированием анастомоза лапаротом-ным доступом.
Комбинацию заднесагиттального и лапароскопического доступов использовали у 1 больного с пресакрально расположенным удвоением прямой кишки.
При торакоабдоминальных удвоениях выполнены открытые этапные вмешательства - торакотомия и лапаро-томия. При этом в 1 наблюдении операция была начата с торакоскопии, но из-за сложных топографо-анатомиче-ских взаимоотношений вмешательство завершено конверсией с переходом на торако- и лапаротомию.
Интраоперационное осложнение было отмечено в 1 (1,5%) случае, когда в ходе энуклеации удвоения пищевода произошла перфорация слизистой оболочки, что потребовало наложения интракорпоральных швов на
Таблица 3
Типы оперативных вмешательств
Анатомическая область Число Мини-инвазивные Открытые
тотально ассистированно
Пищевод 16 16
Желудок 10 10
ДПК 6 5 1
Тонкая кишка 16 9 7
Илеоцекальная область 8 6 1 1
Толстая кишка 7 1 5 1
Торакоабдоминальные проявления 2 2 (этапно) 2
Множественные проявления (тонкая кишка) 2 1 1
Всего операций 67 48 (71,6%) 14 (20,9%) 5 (7,5%)
стенку пищевода. В раннем послеоперационном периоде в 1 (1,5%) случае после иссечения пилородуоденального кистозного удвоения возникла перфорация стенки ДПК, которая была ушита в ходе лапаротомии. В остальных наблюдениях осложнений не отмечено.
Обсуждение
Точная частота встречаемости УПТ неизвестна. Впервые данные о УПТ привел в 1961 г. E.L. Potter: 2 случая на 900 фетальных и неонатальных аутопсий [2]. В современной литературе имеются описания единичных наблюдений, реже - обзоры с включением не более 50 случаев. При этом количество мальчиков и девочек соотносится в равной пропорции, в наших наблюдениях этот факт не нашел подтверждения, так как мальчиков было в 2,7 раза больше, чем девочек.
С практической точки зрения мы подразделили УПТ по анатомо-топографическим характеристикам на следующие группы:
Супрадиафрагмальные удвоения:
а) грудного отдела пищевода;
б) изолированные энтерогенные кисты средостения.
2. Инфрадиафрагмальные удвоения:
а) абдоминального отдела пищевода;
б) желудка,
в) желудка с локализацией в поджелудочную железу;
г) желудка с забрюшинной локализацией;
д) пилородуоденальные удвоения;
е) парафатериальные удвоения;
ж) тощей и подвздошной кишки;
з) илеоцекальной области;
и) толстой кишки;
к) прямой кишки.
3. Торакоабдоминальные удвоения.
На наш взгляд, важное значение для выбора вида оперативного вмешательства (энуклеации, фенестрации, резекции) имеет взаимоотношение удвоения со стенкой и просветом несущего участка ЖКТ. По этому признаку УПТ могут быть разделены на:
1. Экстралюминарный тип (УПТ расположено в стенке несущего органа, преимущественно в серозном и мышечном слое, слабо пролабирует в просвет органа, может располагаться в брыжейке, наиболее распространенный тип).
2. Интралюминарный тип (УПТ расположено в стенке несущего органа, глубже мышечного слоя, пролабирует в просвет органа).
3. Изолированный тип (нет тесной связи со стенкой органа, встречается редко).
В литературе также указывается на необходимость учитывать типы кровоснабжения УПТ [12], к которым относятся:
1. Параллельный тип. Удвоение расположено на границе брыжейки и кишки, имеет независимое кровоснабжение, отдельное от артериальных аркад самой несущей кишки. Не покрыто общей брыжейкой. Такие удвоения могут быть легко резецированы без повреждения сосудистого русла несущей кишки.
2. Внутрибрыжеечный тип. Удвоение расположено между листками брыжейки. Питающие удвоение артерии проходят аркой над самим удвоением и впадают в артериальные аркады несущей кишки. Таким образом, питающие удвоение и несущую кишку артерии тесно связаны. Иногда технически сложно удалить удвоение с сохранением кровоснабжения кишки, чаще его резецируют вместе с несущим сегментом.
Для диагностики УПТ важное значение имеют различные инструментальные методы исследования.
При рештеноконтрастном исследовании определяется дефект наполнения определенного участка кишечной трубки либо отклонение от нормального анатомического положения. При дивертикулообразных удвоениях визуализируется дополнительная тень, сообщающаяся с основным органом. Однако при ренттеноконтрастном исследовании установить точный диагноз удвоения удается редко, так как признаки сдавления или смещения не являются специфичными, а только свидетельствуют о наличии объемного образования [13].
УЗИ является скрининг-методом диагностики интрааб-доминальных удвоений, а в 30% случаев УЗИ является единственным методом, применив который, можно достоверно поставить диагноз кистозной дупликации. Диагностическая точность метода достигается благодаря специфическим эхографическим признакам, соответствующим удвоениям пищеварительного тракта. Для удвоений характерен гипе-рэхогенный внутренний слой, соответствующий слизистой оболочке, и относительно гипоэхогенный наружный слой, образующийся гладкой мускулатурой (рис. 1, а см. на вклейке). Применение УЗДГ позволяет исключить сосудистые образования и наличие крупных сосудов, прилежащих к ки-стозному образованию (рис. 1, б см. на вклейке).
В последние годы диагностическую ценность приобрело антенатальное УЗИ, однако в нашем наблюдении кистозные удвоения желудка и тонкой кишки были обнаружены только в 7 (10,4%) случаях.
КТ грудной клетки и брюшной полости позволяет обнаружить и установить границы объемного образования и его взаимоотношения с окружающими структурам (рис. 2, а см. на вклейке) [13]. КТ имеет большое диагностическое значение в случаях, когда при удвоениях, не деформирующих участок кишечной трубки, рентгенография бывает неинформативной. КТ также дает информацию об эхо-плотности, сообщении и кровоснабжении кисты, обеспечивает лучшую визуализацию в трехмерном формате [13].
МРТ в детской практике является предпочтительным методом, так как помогает избежать лучевой нагрузки, предоставляет достоверные данные о кровоснабжении объемных образований без необходимости внутривенного контрастирования, позволяет детально визуализировать различные структурные слои в объемном образовании (рис. 2, б см. на вклейке) [14]. МРТ информативна для диагностики нейроэнтерических кист и ассоциированных пороков, например аномалий позвоночника.
В случае необходимости точной детализации панкре-атобилиарной области применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатография, которая является неинва-зивным методом выявления аномалий и дает результаты, сопоставимые с данными эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Для диагностики удвоений пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки успешно применяется ЭГДС, при которой может быть визуализировано выпячивание слизистой оболочки, деформирующее просвет органа, что подтверждено нами в наблюдении парафатериального удвоения ДПК (рис. 3 см. на вклейке).
В последние годы появились публикации, в которых эндоскопическое УЗИ рассматривается как информативный метод диагностики интрамуральных и параэзофаге-альных кистозных удвоений, а также изолированных эн-терогенных кист, что может быть перспективным в педиатрической практике [15].
Для инструментальной диагностики удвоений нижних отделов ЖКТ применяются ирригография и колоноскопия.
На завершающем этапе в ряде случаев торако- или лапароскопия может помочь в определении точной локализации удвоения. В нашем наблюдении до операции пра-
Локализация удвоения ЖКТ Отношение к просвету органа Вид операции
Удвоение желудка с локализацией в ПЖ
Не сообщается с вирсунговым протоком
Сообщается с вирсунговым протоком
Торакоскопия. Энуклеация удвоения, восстановление серозно-мышечного слоя
Торакоскопия. Тотальное иссечение
Лапароскопия. Энуклеация удвоения,
восстановление серозно-мышечного слоя, фундопликация
Лапароскопия. Энуклеация удвоения, восстановление серозно-мышечного слоя
Лапароскопия. Тотальное иссечение удвоения
Лапароскопия. Иссечение удвоения
Лапароскопия. Иссечение удвоения с перевязкой (клипированием) сообщения с протоком ПЖ
Прямая кишка
Не сообщается с просветом
Сообщается с просветом, добавочный анус
Заднесагиттальный доступ. Иссечение удвоения. При необходимости лапароскопическая ассистенция
Заднесагиттальная аноректопластика. Лапароскопическая ассистенция
Рис. 4. Алгоритм выбора вида оперативного вмешательства при УПТ.
вильный диагноз удалось установить у 51 (76,1%) больного, в остальных случаях наличие УПТ был подтверждено только в ходе торако- или лапароскопии.
При определении показаний к хирургическому лечению, если отсутствуют такие жизнеугрожающие состоянии, как полная кишечная непроходимость, активное желудочно-кишечное кровотечение, перитонит, и нет препятствий для кормления ребенка, иссечение удвоения проводится в плановом порядке. При этом следует принимать во внимание доношенность ребенка, его функциональную зрелость и наличие сочетанных пороков развития, коррекция которых может потребоваться в первую очередь [10].
В настоящее время при всех видах удвоений пищеварительной трубки предпочитают использовать методы минимально инвазивной хирургии - торако- и лапароскопические, лапароскопически-ассистированные и вну-трипросветные вмешательства. Подобные оперативные вмешательства должны отвечать принципам радикальной
хирургии: удвоение должно быть удалено полностью, а при невозможности этого необходимо полное иссечение слизистой оболочки.
Выбор оперативного доступа и вида вмешательства (энуклеации, фенестрации, резекции) определяется следующими критериями: локализацией удвоения, мобильностью несущего сегмента, отношением к просвету сегмента ЖКТ (экстра-, интралюминарное расположение), типом кровоснабжения (параллельный или внутрибры-жеечный), возрастом пациента и размерами брюшной полости.
Тотально эндовидеохирургические операции наиболее подходят для маломобильных участков пищеварительной трубки, например пищевода, желудка, ДПК. В случае мобильных сегментов кишки можно использовать лапа-роскопически-ассистированный вариант операции [1]. С помощью лапароскопически-ассистированной методики можно выполнить резекцию удвоения с участком несущей кишки при удвоениях больших размеров, интралю-
минарном расположении кистозных удвоений, некрозе участка кишки при инвагинациях, в случае малых размеров брюшной полости ребенка.
Нами предложен следующий алгоритм выбора вида оперативного вмешательства при УПТ различной локализации (рис. 4).
Полная энуклеация с восстановлением серозно-мы-шечного слоя применима для кистозных удвоений пищевода и желудка [16]. Изолированные энтерогенные кисты средостения и кистозные удвоения желудка с забрюшин-ной локализацией могут быть полностью удалены в ходе лапароскопии.
Лапароскопически энуклеацию удвоений ДПК удается выполнить редко из-за сложных топографо-анато-мических взаимоотношений и отсутствия мобильности органа, поэтому оптимальным объемом оперативного вмешательства может быть широкая фенестрация кисты с демукозацией (рис. 5, см. на вклейке). Парафатериальные удвоения ДПК могут быть иссечены через дуоденотомию в ходе лапаротомии или лапароскопии, при этом особое внимание следует уделять сохранению ампулы большого дуоденального сосочка.
В литературе описан внутрипросветный эндоскопический метод коррекции парафатериального кистозного удвоения ДПК [15]. Авторы после визуализации образования через инструментальный канал дуоденоскопа вводили папиллотом, с помощью которого производили продольное рассечение стенки удвоения.
При локализации удвоений желудка в поджелудочной железе возможно тотальное иссечение кисты лапароскопическим доступом [17, 18]. В редких случаях сообщения кистозных удвоений желудка с протоковой системой поджелудочной железы мобилизцию кисты завершают перевязкой (клипированием) дренирующего протока, что ранее было описано К. Rao и соавт. [19].
Операции при удвоениях тощей и подвздошной кишки могут быть выполнены тотально лапароскопически или в лапароскопически-ассистированном варианте [20]. В связи с хорошей мобильностью сегмента кишки при данной локализации предпочтительным является лапа-роскопически-ассистированный вариант вмешательства (рис. 6, см. на вклейке) [21]. Положительными моментами видео ассистированной операции являются упрощение техники вмешательства, сокращение времени энуклеации кисты и возможность выполнения резекции участка кишки, несущего удвоение, с наложением межкишечного анастомоза.
Мы считаем, что в зависимости от экстра- или интра-люминарного расположения удвоений можно применять либо энуклеацию экстралюминарных удвоений, либо экономную резекцию сегмента кишки, несущего удвоение, с формированием межкишечного анастомомза. По нашим данным, энуклеация УПТ была успешной у 57 (87,5%) больных, что позволило избежать травматичных операций - резекции тонкой кишки при удвоениях последней или резекции илеоцекального угла при удвоениях бауги-ниевой заслонки [22].
Торакоабдоминальные удвоения обычно удаляются в несколько этапов через отдельные открытые торакальные и абдоминальные доступы, хотя в литературе описано наблюдение одномоментного удаления торакоабдо-минальных удвоений при торако- и лапароскопии [23]. Однако открытые оперативные вмешательства более оправданны у данной категории больных, так как удвоения у них имеют сложные топографо-анатомические взаимоотношения, и часто отмечаются сочетанные пороки развития. При торакоабдоминальных удвоениях возможна первичная ревизия кистозных образований с помо-
щью торако- и лапароскопии с дальнейшей конверсией для выполнения основного этапа операции, что имело место в наших наблюдениях.
Заключение
Таким образом, для топической диагностики УПТ необходим весь спектр современных диагностических методов от неинвазивного УЗИ до диагностической торако- и лапароскопии. Выбор оперативного доступа и вида вмешательства (энуклеация, фенестрация, резекция) определяются локализацией удвоения, его видом, отношением к просвету несущего органа, типом кровоснабжения и мобильностью сегмента ЖКТ. Большинство УПТ могут быть скорригированы в ходе эндовидеохирургических вмешательств. Операцией выбора следует считать торако-лапароскопическую или лапароскопически-ассистиро-ванную энуклеацию кисты без вскрытия просвета органа. Для маломобильных участков кишечной трубки, таких как желудок и ДПК, целесообразна широкая фенестрация стенки удвоения с демукозацией. Мини-инвазивные технологии могут быть применены у детей любого возраста с УПТ различной локализации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Guérin F., Podevin G., Petit T. et al. Outcome of alimentary tract duplications operated on by minimally invasive surgery: A retrospective multicenter study by the GECI (Groupe d'Etude en Coeliochirurgie Infantile). Surg. Endosc. 2012; 26: 2848-55.
2. Pal K. A treatise on intestinal duplications. Saudi J. Med. Med. Sci. 2015; 3 (1): 8-15.
3. Holcomb G.W., Murphy J.P., Ostlie D.J. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6th Ed. London: Saunders; 2014.
4. Rodríguez C.R., Eire P.F., Lopez G.A., Alvarez E.M., Sánchez F.M. Asymptomatic gastric duplication in a child: report of a new case and review of the literature. Pediatr. Surg. Int. 2005; 21 (5): 421-2.
5. Erginel B., Soysal F.G., Salman T. Enteric duplication cysts in children: A single-institution series with forty patients in twenty-six years. World J. Surg. 2016: 217-8.
6. Mayer J.P., Bettolli M. Alimentary tract duplications in newborns and children: Diagnostic aspects and the role of laparoscopic treatment. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (39): 14 263-71.
7. Kashiwagi Y., Suzuki S., Watanabe K., Nishimata S., Kawashima H., Takekuma K., Hoshika A. Sudden unexpected death associated with ileocecal duplication cyst and clinical review. Clin. Med. Insights Pediatr. 2010; 4: 25-8.
8. Hata H., Hiraoka N., Ojima H., Shimada K., Kosuge T., Shimoda T. Carcinoid tumor arising in a duplication cyst of the duodenum. Pathol. Int. 2006; 56: 272-8.
9. Seeliger B., Piardi T., Marzano E., Mutter D., Marescaux J., Pes-saux P. Duodenal duplication cyst: a potentially malignant disease. Ann. Surg. Oncol. 2012; 19: 3753-4.
10. Azzie G., Beasley S. Diagnosis and treatment of foregut duplications. Semin. Pediatr. Surg. 2003; 12: 46-54.
11. Li L., Zhang J.Z., Wang Y.X. Vascular classification for small intestinal duplications: Experience with 80 cases. J. Pediatr. Surg. 1998; 33: 1243-5.
12. Watanobe I., Ito Y., Akimoto E. et al. Laparoscopic resection of an intra-abdominal esophageal duplication cyst: a case report and literature review. Case Rep. Surg. 2015.
13. Okamoto T., Takamizawa S., Yokoi A., Satoh S., Nishijima E. Completely isolated alimentary tract duplication in a neonate. Pediatr. Surg. Int. 2008; 24: 1145-7.
14. Catalano P., Di Pace M.R., Caruso A.M., De Grazia E., Cimador M. Ileocecal duplication cysts: is the loss of the valve always necessary? J. Pediatr. Surg. 2014; 49 (6): 1049-51.
15. Romeo E., Torroni F., Foschia F., De Angelis P., Caldaro T., Santi M.R. et al. Surgery or endoscopy to treat duodenal duplications in children. J. Pediatr. Surg. 2011; 46: 874-8.
16. Benedict L.A., Bairdain S., Paulus J.K., Jackson C.C., Chen C., Kelleher C. Esophageal duplication cysts and closure of the muscle layer. J. Surg. Res. 2016; 206 (1): 231-4.
17. Hunter C.J., Connelly M.E., Ghaffari N., Anselmo D., Gonzalez I., Shin C. Enteric duplication cysts of the pancreas: a report of two cases and review of the literature. Pediatr. Surg. Int. 2008; 24 (2): 227-33.
18. Kohno M., Ikawa H., Konuma K., Masuyama H., Fukumoto H., Oga-wa E., Takahashi S. Laparoscopic enucleation of a gastroenteric duplication cyst arising in a pancreatic tail that did not communicate with the pancreatic duct: report of a case. Surg. Today. 2010; 40: 281-4.
Original article
19. Rao K.L.N., Sunil I., Pimpalwar A., Vaiphei K., Chowdhary S. Intrapancreatic gastric duplication cyst presenting as lower gastrointestinal bleedings. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 243-4.
20. Foley P.T., Sithasanan N., McEwing R., Lipsett J., Ford W.D., Furness M. Enteric duplications presenting as antenatally detected abdominal cysts: is delayed resection appropriate? J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 1810-3.
21. Gorecki W., Bogusz B., Zajqc A., Soltysiak P. Laparoscopic and laparoscopy-assisted resection of enteric duplication cysts in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2015; 25 (10): 838.
22. Martinez-Ferro M., Laje P., Piaggio L. Combined thoraco-lapa-roscopy for trans-diaphragmatic thoraco-abdominal enteric duplications. J. Pediatr. Surg. 2005; 40: E37-40.
Поступила 05 января 2017 Принята в печать 16 января 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.33/.34-003.6-08]:005
Донской Д.В.1, Ионов Д.В.2, Коровин С.А.3, ВоробьевВ.В.2, СолововаВ.П.2, Туманян Г.Т.1, СоколовЮ.Ю.1
КЛАССИФИКАЦИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
:Кафедра детской хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 123995, г. Москва; 2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ, 107014, г. Москва; 3ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗМ, 125373, г. Москва
В работе представлен опыт лечения 508 детей, поступивших в детскую городскую клиническую больницу св. Владимира и детскую городскую клиническую больницу им З.А. Башляевой с инородными телами желудочно-кишечного тракта за период с 2005 по 2015 г. Предложена оригинальная систематизация инородных тел в зависимости от их патологического воздействия на стенку органов. На основании предложенной классификации разработаны алгоритмы действий, позволяющие дифференцированно применять различные методы удаления.
Ключевые слова: инородные тела; желудочно-кишечный тракт; эндоскопия; лапароскопия; лапаротомия; дети.
Для цитирования: Донской Д.В., Ионов Д.В., Коровин С.А., Воробьев В.В., Соловова В.П., Туманян Г.Т., Соколов Ю.Ю. Классификация и лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей. Детская хирургия. 2017; 21(3): 127-130. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-127-130
Для корреспонденции: Донской Дмитрий Владимирович, канд. мед. наук, доц. каф. детской хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 123995, г. Москва. E-mail: [email protected]
Donskoy D.V.1, Ionov D.V.2, Korovin S.A.3, Vorob'ev V.V.2, Solovova V.L.2, Tumanyan G.E.1, Sokolov Yu.Yu.1 CLASSIFICATION AND TREATMENT OF FOREIGN BODIES IN THE GASTROINTESTINAL TRACT
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, 123995;
2St.Vladimir Children's City Hospital, Moscow, 107014;
3Z.A.Bashlyaeva Children's City Hospital, Moscow125373
The study included 508 children with foreign bodies in the gastrointestinal tract admitted to St.Vladimir Children's City Hospital and Z.A.Bashlyaeva Children's City Hospital in 2005-2015. An original classification of such inclusions is proposed based on their pathological effect on the luminal walls. It was used to develop algorithms for differential application of the methods for their removal. Keywords: foreign bodies in the gastrointestinal tract; endoscopy; laparoscopy; laparotomy; children.
For citation: Donskoy D.V., Ionov D.V., Korovin S.A., Vorob'ev V.V., Solovova V.L., Tumanyan G.T, Sokolov Yu.Yu. Classification and treatment of foreign bodies in the gastrointestinal tract. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(3): 127-130. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-3-127-130
For correspondence: Donskoy Dmitry Vladimirovich, cand. med. sci., assistant prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow,123995, Russian Federation. E-mail: [email protected]»
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 20 November 2016 Accepted 28 November 2016
