CC BY
558
ных в стандарте, по отношению к общему их числу. Эти коэффициенты определяются отношением числа случаев с достигнутым результатом к общему количеству оцениваемых случаев. Медицинская результативность и удовлетворенность пациента санаторно-курортным лечением являются главными индикаторами качества работы всего персонала и должны подтверждаться подписью больного в медицинской карте. Это значительно упрощает экспертизу, объективизирует результаты, повышает заинтересованность врача в достижении лучших показателей.
Одним из ключевых звеньев обеспечения эффективной деятельности СКО является повышение мотивации труда медицинских работников, дифференцированная оплата труда, адекватная объёму и качеству выполненной работы. Удивительно, что, уделяя большое внимание различным аспектам рыночных отношений, повышению КМП, этот ведущий социальный аспект обходится стороной. Отношение медицинского персонала к своей работе зависит от таких основных факторов как зарплата, условия труда, обстановка в коллективе, уверенность в завтрашнем дне. Низкий уровень доходов персонала является одним из самых главных факторов, влияющих на морально-психологическое состояние работников и климат в коллективе. Не вызывает сомнения, что политика, при которой медперсонал по доходам находится на низком уровне, направлена против системы качественного оказания медицинской помощи населению.
Важным фактором, характеризующим отношение в коллективе, является взаимоотношения между руководителями и подчиненными. Для руководителя любого ранга важно иметь чувство ответственности не только перед вышестоящим руководством за качество работы учреждения, но и перед коллективом, которым он руководит. Создать эффективно работающий коллектив является важнейшей задачей каждого управленца. Из этого следует, что повышение КМП пациентам можно
достичь не только посредством структурных и организационных преобразований, но и путем получения социологической информации, позволяющей оценить медицинские, экономические и социальные проблемы.
При определении индивидуальных доплат не следует учитывать формальные признаки квалификации (категория, должность, ученая степень и т.д.) поскольку это противоречит самой идеи оценочной деятельности. Оценке подлежат истинный профессионализм и высокие показатели производственной деятельности.
В качестве основных параметров в оценочной системе могут быть использованы показатели медицинской результативности от проведенного лечения, удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, соблюдение технологии диагностики и лечения, соответствие фактических и плановых финансовых затрат на лечебно-диагностические услуги, данные анонимного анкетирования пациентов и др.
Использование этих простых, но информативных показателей, характеризующих основные направления деятельности СКО, позволяет с единых позиций оценить работу медицинского персонала различных лечебных подразделений, сделать решительный шаг в совершенствовании управления производственным процессом, повысить заинтересованность работников в результатах своего труда.
Основными признаками надвигающегося банкротства СКО является рост цен на услуги при снижении спроса на них, снижение показателей медицинской результативности и удовлетворенности пациентов лечением, ухудшение морально-психологического климата в коллективе.
Таким образом, основными целями преобразований деятельности СКО должны стать высокое качество услуг, удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием, эффективное использование ресурсов, а следовательно и стабильная работа СКО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробъёв П.А., Авксентьева Л.В., Юрьев А.С. Клиникоэкономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). — М.: Ньюдиа — мед. — 2004. — 404 с.
2. Вялков А.И., Воробьёв П.А. Трудности и ошибки реализации программы управления качеством в здравоохранении. — 2006. — №1. — С. 3-7.
3. Карташов В.Г Качество медицинской помощи: ожида-
ние и действительность // Здравоохранение. — 2008. — №5. — С. 29-38.
4. Новослободский В.М., Юрьев А.С. Роль уполномоченных по качеству в здравоохранении в период модернизации отрасли // Главврач. — 2005 — №9. — С. 17-19.
5. Серегина И.Ф. Об организации контроля качества медицинской помощи населению // Здравоохранение. — 2008. — №12. — С. 29-36.
Адрес для переписки: Иркутск, 664079, Юбилейный 100, Иркутский ГИУВ.
Тел.: 465326 (приёмная ректора), т. 390630 (кафедра физиотерапии).
Федотченко Александр Александрович — профессор кафедры физиотерапии и курортологии
Иркутского ГИДУВа, д.м.н.
Холмогоров Николай Анатольевич — генеральный директор, главный врач клинического курорта «Ангара», к.м.н.
© ЛЕНОК Г.В. — 2009
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ — СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Г.В. Ленок
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах; кафедра инфекционных болезней, зав. — к.м.н., доц. Г.В. Ленок)
Резюме. ВИЧ-инфекции, с ежегодным ростом числа новых случаев инфицирования, накопление числа живущих с ВИЧ-инфекцией из-за отсутствия возможности выздоровления создает трудности для системы здравоохранения. В оказании медицинской помощи инфицированным ВИЧ требует участия всех специалистов и полидисциплинар-ный подход требуется к подготовке специалистов по основным вопросам ВИЧ-инфекции и сопровождающих её оппортунистических заболеваний и опухолей, вопросы профилактики.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, социально-экономическая характеристика, психоактивные вещества, подготовка специалистов, полидисциплинарный подход.
HIV-INFECTION — A MODERN STATE OF THE PROBLEM
G.V. Lenok
(Irkutsk State Institute of Continuing Medical Education)
Summary. The HIV-infection pandemic, with annual growth of number of new cases of infecting, accumulation of number of people living with HIV-infection because of the absence of recovery possibility create difficulties for system of public health services and cause economy destabilization, enters into number of socially — significant diseases. Training should be based on the polydisciplinary approach to the given problem and training of experts on the basic questions of a HIV-infection and opportunistic diseases accompanying it and tumours, including preventive measures questions.
Key words: HIV-infection, the social and economic characteristic, psychoactive substances, training of experts, the polydisciplinary approach.
ВИЧ-инфекция стремительно распространяется по земному шару, приобретая масштаб пандемии. Неизвестная еще четверть века назад инфекция в настоящее время является основной причиной смерти и потерянных лет продуктивной жизни людей в мире [1-7].
С двадцатого мая 1983 года прошло уже более 25 лет — а именно в этот день появилась в американском журнале «Science» публикация, речь в которой шла об открытии новейшей угрозы человечеству — вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего болезнь — ВИЧ-инфекцию. Считалось, что вскоре будет создана вакцина, инфекцию устранят или она станет управляемой. Но быстрое распространение нового вируса не привело к быстрой разработке эффективной вакцины и не позволило быстро решить вопрос с ВИЧ-инфекцией. Отсутствие вакцины объясняется тем, что вирус оказался невообразимо живучим и постоянно мутирующим патогеном, который, как полагают, останется «самым неуловимым» в истории человечества [2-6].
Если к моменту исторического открытия в мире насчитывалось всего около 3 тыс. известных случаев СПИДа, но на сегодняшний день болезнь уже унесла более 25 млн. человеческих жизней, свыше 11 млн. детей лишились одного или обеих родителей. Увеличение детской смертности, снижение продолжительности жизни, рост числа сирот создает трудности для системы здравоохранения и ведет к дестабилизации экономики. За весь период эпидемии и инфицировано более 65 миллионов человек, а это больше 1% населения планеты (из них более 2 миллионов дети). В отдельных странах южной Африки ВИЧ-инфекция является основной причиной смерти. В странах, где эпидемия началась в 1981 г., на сегодняшний день 2/3 больных находятся в стадии СПИД [2,6].
Первый случай ВИЧ-инфекции в нашей стране был выявлен в начале 80-х годов В.И. Покровским. В дальнейшем в литературе был описан первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР в 1987 г., первый случай смерти от СПИДа в 1989 году, в 1988-1989 годах внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции в Элисте, Волгограде, Ростове-на-Дону, Шахты. С 1990 по 1995 год отмечается медленный рост числа ВИЧ-инфицированных, заражение в этот период происходило в основном половым путем. С 1987 по 1995гг. в СССР было зарегистрировано 1050 случаев ВИЧ-инфекции [2,6]
По мнению В.В. Покровского, низкий уровень распространенности ВИЧ в стране был связан и с тем, что общество было ориентировано на осуждение добрачных и внебрачных сексуальных контактов, сексуальных контактов с иностранцами, преследовалась проституция, употребление инъекционных психоактивных веществ[4].
Распространение инфекционных болезней в значительной степени зависит от социально-экономических характеристик и национальных традиций. Именно с экономическим спадом в России после распада СССР связан рост в 1996г. (по сравнению с 1990 г.) смертности от инфекционных болезней, заболеваемости туберкулезом, сифилисом, а также инфекциями, передающимися
половым путем. Постановлением правительства РФ № 715 от 1 декабря 2004 г. утвержден перечень социально значимых заболеваний, представляющих угрозу дальнейшему социально-экономическому развитию страны, ВИЧ-инфекция входит в этот перечень [7].
Существующие социальные, экономические, политические изменения в России в конце ХХ века сопровождались обострением социальных проблем, одна из которых — рост различных форм девиантного поведения, прежде всего распространения наркомании среди молодежи[3,4,5].
С 1996г. начался эпидемический подъем заболеваемости ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей психоактивных веществ [6].
На интенсивность распространения эпидемии оказывает вовлечение в эпидемический процесс инъекционных потребителей психоактивных веществ, больных туберкулезом, венерическими заболеваниями[2-6].
Пользование общим нестерильным инъекционным инструментарием превратилось в один из основных факторов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России, в настоящее время распространение в результате передачи ВИЧ половым путем от инфицированных инъекционных потребителей психоактивных веществ людям, к не употребляющим инъекционные психоактивные вещества, а также в результате передачи вируса новорожденным в перинатальный период[6].
Таким образом, обращение вспять процесса роста ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных психоактивных веществ превратилось в неотложную глобальную проблему общественного здравоохранения, проблему, которая в основном остается нерешенной [1-7].
За несколько лет распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ проблема наркомании переплелась с проблемой ВИЧ-инфекции [2-7].
Количество инфицированных и больных ВИЧ-инфекцией в стране за период с 1987 по 2008 гг. превысило 400 тыс. человек. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Российской Федерации вышла за пределы групп повышенного риска в общую популяцию [4,5].
Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Иркутской области в целом повторяет картину распространения эпидемии ВИЧ в России, но с некоторым запозданием. Первый случай ВИЧ-инфекции у жителя Иркутской области был зарегистрирован в 1991 г. и с 1991 по 1998г. было зарегистрировано 34 случая ВИЧ-инфекции. Существенный рост заболеваемости начался с 1999г. (94,8% инъекционные потребители психоактивных веществ), к 2000 г. ВИЧ-инфекция вошла в группу инфекционных заболеваний, лидирующих в регионе. Среди мужчин в области в возрасте 18-24 лет 6,3% живут с диагнозом ВИЧ-инфекция. С каждым годом растет количество женщин вовлеченных в эпидемический процесс с 20,2 в 1999 году до 47,3% в 2007 г. и составляет более 40% среди всех ВИЧ-инфицированных. Увеличение числа ВИЧ-инфицированных женщин происходит преимущественно за счет наиболее активных в репродуктивном отношении возрастов от 18-19 до 2529 лет (76,6%).
Социальное расслоение общества, пропаганда эротической и порнографической продукции, «сексуальные свободы», коммерциализация интимной сферы не позволяет надеяться на снижение заболеваемости венерическими заболеваниями, сексуальные услуги зачастую оплачиваются наркотиками, происходит заражение половых партнеров, после чего инфекция может передаваться от инфицированной матери к ребенку.
В динамике заболеваемости ВИЧ-инфекцией наблюдается стойкая тенденция к росту числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Всего в Иркутской области от ВИЧ-позитивных женщин за весь период эпидемии родилось 3437 детей. Состоит на диспансерном учете на 01.01.2009г. — 1622 ребенка, 263 детям выставлен диагноз «ВИЧ-инфекция». Снято с диспансерного учета 1685 детей.
Из 651 ребенка, год рождения 2007, 8 детям выставлен диагноз ВИЧ-инфекция, из них 7 детям по клиническим и лабораторным показаниям назначена антиретровирусная терапия.
Всего по области с нарастающим итогом зарегистрировано 265 (142 по городу) детей с установленным диагнозом (в т.ч. и подростки). Пути передачи среди них распределились таким образом: 93% приходится на вертикальный путь инфицирования (преимущественно это дети 0-14 лет) 247 человек, 5% приходится на половой путь (13 чел.), 2% (5 человек) на парентеральный путь. Половой и парентеральный пути актуальны для детей — подростков 15-17 лет.
По состоянию на 01.01.2009 г. В Иркутской области проживало 265 ВИЧ-инфицированных детей. Основную долю детей, статус которых определен, составляют дети 1-7 лет — 74,3%, 15,8% приходится на детей 8-14 лет, 3,0% — дети 1-го года жизни, дети 15-17лет (подростки) составляют 6,8%.
Только 67 % ВИЧ-инфицированных детей проживает в родной семье. Из 97 женщин, отказавшихся от детей в 2008 году: родили по третьему ребенку — 6 человек, по второму — 18 человек.
Всего на 01.01.09г. на диспансерном наблюдении находится 197 детей, оставшихся без попечения родителей, из них: 103 ребенка из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, 94 с диагнозом ВИЧ-инфекция, один ВИЧ-инфицированный ребенок с 2006 года после возврата в семью проживает с родителями.
Тенденции эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Иркутской области представлены следующим образом: показатель распространенности ВИЧ-инфекцией в Иркутской области превышает российский показатель в 3,5 раза, среди территорий Сибирского Федерального округа по показателям распространенности Иркутская область занимает первое место (40,6 % выявленных случаев ВИЧ-инфекции), в целом показатель пораженности ВИЧ-инфекцией только жителей Иркутской области составил — 0,9%, уровень пораженности группы риска наркопотребителей по итогам 2008 г. составил 7,6%.
Распределение ВИЧ-инфицированных по возрасту на 01.01.2009г. выглядит следующим образом: преобладают взрослые — до 96%, на долю детей от 0 до 17 лет приходится — 4% . Из группы детей от 0 до 17 лет, до 61% — это дети до 14 лет. На долю детей из перинатального контакта в структуре инфицированных до 14 лет приходится до 95% случаев.
Удельный вес подростков 15-17 лет в структуре инфицированных за прошедшие годы оставляет в разные годы от 1,2 до 1,5%.
Общее число людей в области с диагнозом ВИЧ-инфекция составляет более 25 тыс. человек. Теоретически — продолжительность жизни в среднем 10-15 лет после инфицирования. В Иркутской области из 2499 пациентов, выявленных в 1999 г., известно, что умерли 517 (20,1%). В Иркутской области в 2007 г. зарегистрировано 289, а в 2008 г. — 1105 умерших с диагнозом ВИЧ-инфекция.
Если в 1999-2006гг. большую часть инфицирован-
ных составляли молодые люди в возрасте от 16 до 29 лет, то в 2007г на возраст 20-34 года приходится 77%. Учитывая медленное течение инфекции, клинической стадии ВИЧ-инфекции преобладают лица в возрасте от 29 до 35 лет.
Уже в 90-х гг. прошлого столетия утверждалось, что ВИЧ-инфекция внесёт коррективу в структуру населения стран, пострадавших от вируса ВИЧ. Эпидемия этого нового заболевания скажется не только на численности так называемых «уязвимых» групп, но и изменит структуру населения некоторых стран. Структура населения может быть представлена как пирамида, которая имеет широкое основание, постепенно сужаясь с увеличением возраста. Это означает, что высока не только рождаемость, но и смертность. В более развитых странах пирамида приобретает форму столба, так как на фоне снижения деторождаемости старшие возрастные группы увеличиваются по отношению к младшим [3,5,7,8].
Пандемия ВИЧ-инфекции способствовала появлению диаграммы «демографическая (каминная) труба». В этом случае основание пирамиды уменьшается, ведь часть детей, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей, инфицированы и умрут, не дожив до подросткового возраста. Кроме того, многие ВИЧ-инфицированные женщины умирают, теряют способность к деторождению, или просто отказываются от него в силу моральноэтических соображений ещё до окончания своего репродуктивного возраста [3,5,7,8]. Основные изменения в этой пирамиде наблюдаются через 10-15 лет после наступления возраста половой активности — срока, когда инфицированные люди начнут умирать [5,7,8]. Это является следствием того, что молодые люди склонны к экспериментам в сфере половых отношений и очень мало заботятся о сохранении собственного здоровья. До старшего возраста доживают люди, не инфицированные ВИЧ, и пирамида превращается в «каминную трубу». Значительная смертность молодых людей всех слоёв общества приводит к тому, что группа населения, которая обычно обеспечивает уход и поддержку детям, теряет свою численность. Преждевременная смерть взрослого населения, когда люди начинают формировать семьи, ведут экономически продуктивную деятельность, оказывает воздействие на все аспекты социальноэкономической жизни страны [4,5,6].
Проведённый анализ современного состояния проблемы ВИЧ-инфекции и воздействия данного заболевания на популяцию доказывает влияние данного заболевания, как на конкретного человека, так и на состояние здравоохранения в целом.
Национальные расходы на здравоохранение будут расти. Основное количество ВИЧ-инфицированных относится к группе от 14 до 50 лет, в которой в обычных условиях смертность самая низкая, но самая высокая доля суммарного спроса на медицинскую помощь. Ожидаемая высокая смертность среди молодёжи, которая в основном поражена ВИЧ, приведёт в ближайшем будущем к дефициту рабочей силы. Снижение производительности труда, уменьшение инвестиций, отчислений в пенсионный фонд и другие экономические последствия заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции также несут негативный вклад в экономику страны, что в итоге может отразиться на уровне жизни всего населения.
Большие изменения ВИЧ-инфекция вносит в структуру оказания госпитальной помощи. В структуре госпитализированных больных большую долю составляют ВИЧ-позитивные пациенты, а в дальнейшем этой категории больных потребуется всё большее количество мест в стационаре, и именно они будут потреблять всё большее количество ресурсов здравоохранения.
Учитывая, что период времени от заражения до появления клинических форм заболевания составляет в среднем 10-15 лет, в ближайшие годы следует ожидать резкого увеличения численности больных СПИДом.
Создавшуюся ситуацию по ВИЧ-инфекции можно назвать критической, так как значительные экономические и людские потери неизбежны.
Для решения данного вопроса необходим дифференцированный подход к обучению медицинских кадров с использованием инновационных методов. Обучение должно быть основано на полидисципли-нарном подходе к данной проблеме и рассчитано на
подготовку специалистов по основным вопросам ВИЧ-инфекции и сопровождающих её оппортунистических заболеваний и опухолей. Вопросы профилактики должны включать навыки дотестового и послете-стового консультирования, навыки клинической и лабораторной диагностики ВИЧ по месту обследования, установление первичного диагноза, а также вопросы первичной профилактики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голиусов А.Т. Как жить с ВИЧ в России? //Шаги профессионал. №1, 2008. С.2-9.
2. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. — М.:ГЭОТАР-МЕД., 2003. — 483 с.
3. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России — куда идешь? //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С. 4-6.
4. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция в России: прогноз.// Вопросы вирусологии. —2004. — №3. — С. 31-35.
5. Покровский В.В. Число ВИЧ-инфицированных в нашей
стране может приблизиться к миллиону. //Шаги профессионал. №1, 2008. — С.14-16.
6. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронов Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. — СПб.: ООО «Двадцать первый век», 2004. — 696 c.
7. Редько Н.А. Социально опасная патология как проблема общественного здоровья и здравоохранения. Автореф. дис. док. мед. наук. — М., 2006. — 51 с.
8. Dugar M, Mathai D, Abraham O.C., Thomas K. Pattern of opportunistic infections (OI) in HIV infected individuals // XV International AIDS Conference, Thailand, July 11-16, 2004. — Abstr. 4693.
Адрес для переписки: Ленок Галина Викторовна — заведующая кафедрой инфекционных болезней Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
Телефон мобильный: 8 (914)9267867. E-mail: galena-lenok@mail.ru
© КИЦУЛ И.С., АРУТЮНОВ С.Д., БОКУЧАВА Э.Г., ЗОТОВ П.П., ОНИАШВИЛИ М.Н. — 2009
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА РЕСТАВРАЦИИ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ
И.С. Кицул, С.Д. Арутюнов, Э.Г. Бокучава, П.П. Зотов, М.Н. Ониашвили (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — проф. В.В. Шпрах; Московский медико-стоматологический университет, ректор — проф. О.О. Янушевич)
Резюме. В работе представлены результаты разработки системы оценки качества реставрации разрушенных зубов. Дано обоснование структурным элементам системы, механизмам их взаимодействия для внедрения ее в деятельность стоматологических организаций разных форм собственности.
Ключевые слова: оценка качества, критерии, показатели, разрушенные зубы, реставрация.
THE APPROACHES TO THE EVALUATION OF DESTROYD TEETH RESTORATION
I.S. Kitsul, S.D. Arutyunov, E.G. Bokuchava, P.P. Zotov, M.N.
(Oniashvili Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. The article presents the results of quality assessment of restoration of destroyed teeth. It has been given the basis for structural elements of the system, the mechanisms of their interaction for its inculcation in the activity of stomatological organizations of various forms of property.
Key words: quality assessment, criteria, indices, destroyed teeth, restoration.
Повышение качества медицинского обслуживания является одним из наиболее приоритетных направлений развития отрасли здравоохранения и ее отдельных подотраслей, в том числе и стоматологии. Важность изучения вопросов, связанных с качеством оказания стоматологических услуг определяется все возрастающими требованиями со стороны потребителей, часто приводящими к конфликтным ситуациям, жалобам, претензиям и в ряде случаев к судебным разбирательствам. По данным отдельных исследований стоматология находится на первом месте по числу судебных исков. Стремительное развитие рынка стоматологических услуг способствует увеличению числа организаций различных форм собственности, качество оказания услуг в которых существенно разнится между собой. Выраженные различия отмечаются и при гарантиях качества. Это связано с материально-техническими условиями, квалификацией кадров, наличием современных технологий, доступностью услуг и многими другими факторами. Наибольший объем стоматологических
услуг оказывается на терапевтическом приеме при лечении патологии твердых тканей зубов.
Наиболее частой причиной образования дефектов твердых тканей зубов является кариес. Длительное время в стоматологии осуществлялся поиск наиболее эффективных способов восстановления поврежденных и разрушенных тканей зубов с тем, чтобы они удовлетворяли не только клиническим и функциональным, но и эстетическим свойствам. Наиболее распространенным и простым способом восстановления поверхностей зубов являлось пломбирование. Врач-стоматолог при этом преследовал одну главную цель — изоляция дентина и пульпы зуба от воздействия внешних факторов. Организационно-технические основы такой работы не требовали особенных условий, пломбирование зубов могло осуществляться на обычном поликлиническом приеме с использованием любых пломбировочных материалов в однослойной технике. Следует отметить, что данный подход к лечению патологии твердых тканей зубов используется и по сей день преимущественно в
