CC BY
337
Вертеброгенные болевые синдромы
JI. С. Манвелов
Проблема болевых синдромов, связанных с патологией позвоночника, остается одной из наиболее актуальных в клинической медицине. Вертеброгенные боли - ведущая неврологическая причина временной нетрудоспособности среди наиболее активной части взрослого населения. Считается, что к 50 годам заболеваниями позвоночника страдает около 80% мужчин и 60% женщин, а с соответствующими болевыми синдромами (среди которых основная часть приходится на боли пояснично-крестцовой локализации) на протяжении жизни сталкивается каждый второй человек. Все вышесказанное подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы.
Между тем, в современной неврологии найдется не так много разделов, которые на протяжении последних 20 лет претерпели столь значимую трансформацию существующих представлений об этиологии, патогенезе и клинической феноменологии, как это произошло с группой вертеброгенных болевых синдромов. До настоящего времени, к сожалению, в клинической практике сохраняют хождение упро-щенно-традиционные взгляды на вертеброгенные заболевания в рамках глубоко устаревших концепций “пояс-нично-крестцового радикулита”, “вторичного корешкового синдрома” и т.п., что следует признать не соответствующим современному уровню развития вертеброневрологии. Практические врачи нередко игнорируют тот очевидный факт, что вертеброгенные заболевания нервной системы -это чрезвычайно гетерогенная группа самостоятельных синдромов, различающихся по своим патогенетическим механизмам, закономерностям развития и клиническим проявлениям, а сами источники вертеброгенной боли отнюдь не исчерпываются поражением собственно чувствительных корешков. Существенно видоизменились как классификация этих заболеваний,
так и соответствующий терминологический арсенал. Следует добавить, что этот вопрос носит отнюдь не академический характер, поскольку в основе формулировки диагноза, выработки любой лечебной тактики и комплекса профилактических мероприятий, определения прогноза болезни и экспертизы трудоспособности должен лежать строго дифференцированный подход к оценке конкретного патологического состояния (конкретного “вертеброгенного” синдрома).
Целью данной статьи, ориентированной на практических врачей-не-врологов, является представление в форме четкого алгоритма ряда современных базовых понятий, касающихся вертеброгенных болевых синдромов.
А. ЭТИОЛОГИЯ вертеброгенных болевых синдромов
I. Дегенеративно-дистрофичес-кие процессы позвоночника
1. Остеохондроз - изменение хрящей межпозвонковых дисков, обусловленное нарушением химического состава и упругих свойств студенистого ядра, проявляющееся секвестрацией ядра, снижением высоты диска, нарушением целостности фиброзного кольца, выпячиванием (протрузией) и пролапсом (грыжей) диска. Локализация грыж диска: боковые грыжи позвоночного канала; срединные грыжи позвоночного канала; грыжи тел позвонков (грыжи Шморля).
2. Спондилез - краевые “разрастания” тел смежных позвонков (остеофиты), обусловленные реактивными изменениями костной ткани, обызвествлением фиброзных колец дисков и связочного аппарата.
3. Сочетанные изменения других образований, принимающих участие в функционировании позвоночной “оси”, - рефлекторное напряжение сегментарных (межостистых и меж-поперечных) мышц, травматизация и утолщение желтой связки, формирование “мышечного корсета” за счет напряжения длинных мышц спины, сколиоз.
II. Аномалии позвоночника
1. Сужение позвоночного канала и/или межпозвонковых отверстий (поясничный стеноз) - может как носить врожденный характер, так и проявляться на фоне дегенеративно-дистро-фических изменений позвоночника.
2. Люмбализация либо сакрализация - выщепление дополнительного поясничного позвонка либо сращение каудального поясничного позвонка с крестцом.
3. Spina bifida, асимметрия суставных щелей дугоотростчатых суставов и др.
Необходимо отметить, что указанные аномалии позвоночника, как правило, приводят к появлению вертеброгенной боли не сами по себе, а чаще в сочетании с возрастными дегенеративными изменениями, усиливая и ускоряя развитие последних.
III. Остеопороз костной ткани позвоночника
1. У женщин в период менопаузы.
2. У лиц пожилого возраста (сенильный остеопороз).
3. У больных на фоне длительной терапии кортикостероидами.
4. У больных эндокринными (тиреотоксикоз, гиперкортицизм, гиперпа-ратиреоз и др.) или онкологическими заболеваниями (миеломная болезнь).
5. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта с нарушенным всасыванием кальция.
IV. Объемные и деструктивные процессы, вовлекающие позвоночник
1. Переломы позвонков (со смещением и без смещения).
2. Опухоли и мальформации (метастазы рака различной локализации в позвонки, эпидуральный липоматоз, сосудистые мальформации и т.д.).
3. Воспалительные процессы (туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс и т.д.).
V. Некоторые редкие заболевания костной ткани
1. Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия) - неупорядоченная перестройка костей (таза, позвоночника, бедренных костей, черепа), манифестирующая после 40 лет и
Лев Сергеевич Манвелов - канд. мед. наук, ГУ НИИ неврологии РАМН, Москва.
42 АтимсферА. Нервные болезни 3*2004 www.atmosphere-ph.ru
Nota bene
________________ V.
проявляющаяся деформациями и болями в костях, гиперостозами и кистами, патологическими переломами, компрессией корешков и др.
2. Болезнь Бехтерева (анкилозиру-ющий спондилоартрит) - аутоиммунное заболевание с поражением суставов позвоночника, таза и др., приводящее к медленному формированию суставных анкилозов, упорным болям в позвоночнике и области крестцово-подвздошных сочленений, прогрессирующей обездвиженности различных двигательных сегментов.
Б. Источники и причины вертеброгенной боли
1. Натяжение и сдавление чувствительных корешков (грыжей, утолщенной желтой связкой и т.п.).
2. Ишемия и отек корешков.
3. Раздражение болевых рецепторов связочного аппарата, фиброзного кольца диска, сегментарных мышц и капсул суставов.
4. Напряжение поверхностных (длинных) мышц спины.
5. Отдаленные (“отраженные”) спондилогенные боли, связанные с нарушением сенсорной афферента-ции и гипервозбудимостью спинальных нейронов.
В. Характер вертеброгенного болевого синдрома
I. Компрессионный болевой синдром - обусловлен сдавлением и натяжением чувствительного корешка либо кровоснабжающего его сосуда, что, помимо прямого воздействия на чувствительные волокна, сопровождается ишемией и отеком корешка. Компрессионные болевые синдромы, связанные с непосредственным воздействием на нервную ткань объемных позвоночных образований (например, грыжи диска), необходимо дифференцировать с компрессией нерва, обусловленной рефлекторными реакциями скелетных мышц (см. ниже): так, например, синдром грушевидной мышцы, при котором имеет место компрессия седалищного нерва и нижней ягодичной артерии, относится к рефлекторным и вызывается тонической контрактурой грушевидной мышцы.
II. Рефлекторный болевой синдром - специфические мышечно-тони-ческие феномены, обусловленные раздражением многочисленных ре-
цепторов связочного аппарата и фиброзного кольца межпозвонкового диска, сегментарных мышц и капсул межпозвонковых суставов; повышенная болевая афферентация, в свою очередь, сопровождается повышением активности спинальных мотонейронов, повышением тонуса сегментарных мышц, нарушением сосудистого тонуса и трофики мышц. Воздействие на симпатические периартериальные сплетения также сопровождается специфическими вазомоторными и дистрофическими реакциями. К наиболее известным рефлекторным вертебро-генным болевым синдромам относятся: синдром передней лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы, синдром “плечо-кисть”, задний шейный симпатический синдром, люмбаго, люмбалгия, различные клинические варианты люмбоишиалгий (синдром грушевидной мышцы, подколенный синдром, кокцигодиния).
Г. Формулировка диагноза
I. В первом блоке диагноза формулируются этиология и топика вертеброгенного болевого синдрома. Например: “Остеохондроз на уровне поясничных межпозвонковых дисков 12-13,13-14,14-15 с боковой грыжей 1_4-1_5 диска размером 0,8 см. Умеренно выраженный спондилез нижнепоясничного отдела позвоночника с единичными задними остеофитами краевых пластинок тел 1_4, 1_5 позвонков, направленными в позвоночный канал. Гипертрофия и оссификация желтой связки”. Важным является уточнение всех возможных форм вовлечения структур позвоночного канала (состояние субарахноидального пространства и проходимость ликвор-ных путей, различные варианты позвоночного стеноза, люмбализация, сакрализация и т.п.).
II. Во втором блоке диагноза дается конкретная характеристика вертеброгенного болевого синдрома на основании клинической картины и данных вертебровизуализации. Например: “Острый компрессионный болевой синдром в дерматомных зонах иннервации корешков 1_4-1_5 справа, обусловленный сдавлением (натяжением) корешков боковыми межпозвонковыми грыжами” или “Рефлекторный болевой синдром -люмбоишиалгия левосторонней лока-
лизации; синдром грушевидной мышцы слева” и т.д.
III. В третьем блоке должны быть отражены дополнительные нервно-мышечные и сосудистые изменения, сопутствующие данному болевому синдрому. Например: “Тоническое напряжение паравертебральных мышц и болезненность при пальпации остистых отростков в нижнепоясничном сегменте. Уплощение поясничного лордоза, функциональный левосторонний сколиоз с фиксацией поясничного отдела позвоночника”, или “Симпаталги-ческие и вегетативно-трофические изменения в области голени и стопы слева”, или “Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты” и т.д. При наличии симптомов выпадения со стороны двигательной порции нервов они также отражаются в диагнозе (мы, однако, не останавливаемся подробно на этих проявлениях, поскольку статья посвящена преимущественно болевым вертеброгенным синдромам).
IV. В конце диагноза дается функциональная оценка состояния больного (степень ограничения самообслуживания, характер нетрудоспособности).
Д. Подходы к лечению
Разумеется, при наличии таких “дискретных” этиологических факторов, как объемный процесс, позвоночный стеноз либо туберкулезный спондилит лечение направлено, главным образом, на устранение основной причины болезни с использованием соответствующих хирургических и специфических консервативных подходов. В данном разделе представлен возможный терапевтический алгоритм для наиболее частых вертебро-генных болей, обусловленных дегене-ративно-дистрофическими изменениями позвоночника и остеопорозом.
I. Режим
1. В острой стадии - постельный, лежа на твердой поверхности (тонкий матрас, уложенный на деревянный щит); далее - режим с ограничением нагрузок на позвоночник (ходьба на костылях, исключение подъема тяжестей и наклонов) и избегание длительного сидения.
2. Сухое тепло на пораженную область.
3. Может быть рекомендовано ношение специального эластичного шерстяного пояса либо (кратковре-
Атм усферА. Нервные болезни 43
www.atmosphere-ph.ru
менно) различных ортезов - таких как пояс штангиста, защитные корсеты, реклинаторы, бандажи и т.п.
II. Противовоспалительная и анальгезирующая терапия
1. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ди-клофенак, ибупрофен, целебрекс, мо-валис и др.) - в стандартных дозировках внутрь, внутримышечно либо рек-тально в свечах.
2. Анальгетики (баралгин, спазган, трамал, витамин В12, местные анальге-зирующие мази и гели, аппликации димексида с новокаином и др.) - в качестве дополнительного средства при инвалидизирующем болевом синдроме.
3. Антацидные препараты (профилактика язвенного поражения слизистой оболочки желудка).
III. Противоотечная терапия (при выраженном компрессионноишемическом синдроме)
1. Салуретики (лазикс, гипотиа-зид), ацетазоламид (диакарб), осмотические диуретики (маннитол).
2. Коротким курсом могут быть назначены кортикостероиды (с быстрой отменой сразу по достижении аналь-гетического эффекта).
IV. Воздействие на рефлекторный мышечно-тонический компонент боли
1. Миорелаксанты (тизанидин, баклофен, миолгин и др.).
2. Местные блокады триггерных точек хлорэтилом, инъекциями раствора новокаина (лидокаина) и кортикостероида, паравертебральные но-вокаиновые блокады дугоотростчатых суставов.
3. Постизометрическая релаксация, точечный массаж.
4. Эпидуральные блокады, мышечные инъекции ботулинического токсина (указанные методы лечения требуют специальных навыков и могут использоваться только в стационарных условиях).
V. Воздействие на рефлекторный симпатический, вегетативнотрофический и сосудистый синдром
1. Трициклические антидепрессанты.
2. Противосудорожные препараты (карбамазепин, диазепам и др.), обеспечивающие сочетанное действие в отношении как пароксизмального симпатического компонента боли, так и мышечно-тонических феноменов.
3. Препараты, воздействующие на микроциркуляцию и сосудистый тонус (трентал, сермион и др. - в том числе внутривенно капельно).
VI. Физическая терапия
1. Постизометрическая релаксация, массаж.
2. Электрофорез с анальгетиками и миорелаксантами, чрескожная электроанальгезия, синусоидально-моду-лированные и диадинамические токи.
3. Бальнеотерапия (хлоридно-на-триевые, радоновые, сульфидные, йодобромные ванны); нафталан; грязевые аппликации невысоких температур.
4. Игло- и электроакупунктура (особенно при наличии рефлекторных мышечно-тонических феноменов).
5. Лечебная гимнастика (вне острой стадии), направленная на укрепление мышц спины и живота, а также на растяжение спазмированных мышечных сегментов.
6. Мануальная и тракционная терапия. Отношение к этим методам остается весьма неоднозначным; они противопоказаны при наличии комприми-рующих грыж межпозвонковых дисков, нестабильности позвонков и спондилолистезе, с особой осторожностью следует относиться к любым мануальным манипуляциям на шейном уровне.
VII. Специфическая терапия ос-теопороза
В настоящее время существует достаточное число препаратов, применение которых обосновано при болях в спине остеопоротического генеза. Лекарственные препараты, применяемые для лечения и профилактики осложнений остеопороза, могут быть условно разделены натри большие группы:
1) препараты, тормозящие резорбцию кости (кальцитонин лосося, бифосфонаты, эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и др.);
2) стимуляторы костеобразования (фториды, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон и др.);
3) препараты комплексного действия (витамин D и его активные производные, оссеин-гидроксиапатитный комплекс).
Показано, что синтетический кальцитонин лосося (Миакальцик, Novartis, США) в 40 раз активнее, чем кальцитонин человека - гормон, секретируемый парафолликулярными клетками щито-
видной железы. Основной функцией кальцитонина в организме человека является поддержание гомеостаза кальция. Известно, что кальций подавляет резорбцию кости. Препарат взаимодействует со специфическими рецепторами на остеокластах, снижает активность этих клеток, подвижность, что постепенно приводит к исчезновению складчатого гофрированного края. Все это в сумме способствует снижению скорости резорбции кости.
Наряду с указанными эффектами, Миакальцик может контролировать активность остеобластов, развитие и синтез белкового матрикса кости, подавляет распад коллагена. Кроме того, важным достоинством препарата является его анальгетический эффект. Предполагается, что болеутоляющее действие кальцитонина лосося связано с прямым центральным анальгети-ческим эффектом и осуществляется через специфические рецепторы ЦНС. Миакальцик, таким образом, показан как для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе, так и для купирования острых болей, связанных с остеопоротическими переломами позвоночника. Он может использоваться и при сочетании дегенеративно-дис-трофических изменений позвоночника с сенильным остеопорозом.
VIII. Хирургическое лечение. Профилактика
Хирургическое лечение показано в случаях, когда, несмотря на проводимое в течение 3-4 мес лечение, у больного сохраняются интенсивные инвалидизирующие боли. Дополнительные показания к операции включают различные компрессионные осложнения, выходящие за пределы темы настоящей статьи.
Большое значение в долечивании и профилактике обострений имеет са-наторно-курортное лечение в санаториях для больных с заболеваниями органов движения и периферической нервной системы. Профилактика вер-теброгенных синдромов заключается в исключении соответствующих предрасполагающих факторов (переохлаждение, повторные травмы, длительное нахождение в неудобной статичной позе и др.). Необходимы рациональное трудоустройство, разумный образ жизни с соблюдением режима труда, отдыха и физических нагрузок, проведение специальной гимнастики, закаливание.
\
44 Атмосфер А. Н
www.atmosphere-ph.ru
